Neuroblastoma

Neuroblastoma é um tumor congênito que se desenvolve a partir dos neuroblastos embrionários do sistema nervoso simpático.

Código ICD-10

C47. Neoplasia maligna de nervos periféricos e sistema nervoso autônomo.

O termo "neuroblastoma" foi introduzido por James Wright em 1910. No presente, o neuroblastoma é entendido como um tumor de tipo embrionário proveniente das células progenitoras do sistema nervoso simpático. Uma das características de diagnóstico diferencial importantes do tumor é o aumento da produção de catecolaminas e a excreção de seus metabólitos com urina.

Neuroblastoma epidemiológico

Neuroblastoma é responsável por 7-11% de todos os tumores malignos em crianças, ocupa o quarto lugar na freqüência de ocorrência de neoplasias sólidas da infância. A incidência é de 0,85-1,1 por 100 000 crianças menores de 15 anos. Dependendo da idade, este indicador varia consideravelmente: no primeiro ano de vida são 6: 100 000 crianças (o tumor mais comum em crianças com menos de um ano de idade), com a idade de 1-5 anos - 1,7: 100 000. Com a idade de 5-10 anos - 0,2 : 100 000, entre crianças com mais de 10 anos, a incidência é reduzida para 0,1: 100 000.

A incidência de neuroblastoma é de 6-8 pessoas por 1 milhão de crianças por ano, ou 10 casos por 1 milhão de nascidos vivos. Na autópsia de crianças que morreram por outras causas antes dos 3 meses de idade, neuroblastomas são detectados em 1 caso para 259 autópsias.

A idade típica da manifestação da doença é de cerca de 2 anos, embora o neuroblastoma possa ser diagnosticado começando com o período do recém nascido. Em 2/3 dos casos, neuroblastoma é diagnosticado antes dos 5 anos de idade.

Quanto a outros tumores congênitos, o neuroblastoma é caracterizado por uma combinação com malformações. Com este tumor, são possíveis anormalidades cromossômicas - aneuploidia do DNA tumoral e amplificação do oncogene N-myc em células tumorais. Aneuploidia do DNA do tumor está associada a um prognóstico relativamente favorável, especialmente no grupo etário mais jovem, enquanto a amplificação do N-myc indica um mau prognóstico em todas as faixas etárias.

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Como o neuroblastoma se manifesta?

Hormonas tumor sintetizar capazes de segregar catecolaminas - - neuroblastoma epinefrina, norepinefrina e dopamina e seus metabolitos - vanilinmindalnoy (VMA) e ácidos homovanílico (HVA). Em 95% dos casos de neuroblastoma actividade hormonal maior, quanto maior for o seu grau de malignidade. Efeitos de hormônios excretados causam sintomas clínicos específicos de neuroblastoma - crises no aumento de arterial

Neuroblastoma desenvolve campo localização gânglios do sistema nervoso simpático, localizados em cada lado da coluna vertebral e ao longo do eixo do corpo a partir da medula adrenal, e o neuroblastoma localização adrenal reflecte células embriogénese ganglionares comuns do sistema nervoso simpático e hromaffinotsitov medula adrenal.

Frequência de localizações de neuroblastoma

• Adrenal - 30%
• Espaço de ilhéus paravertebral - 30%
• Mediastino posterior - 15%
• Área pélvica - 6%
• Área do pescoço - 2%
• Outras localizações - 17%.

Na maioria das vezes, os tumores neurogênicos originam-se da glândula adrenal, espaço retroperitoneal paravertebral e mediastino posterior. Quando localizado no pescoço, o primeiro sinal de um tumor pode ser a síndrome de Bernard-Horner e o opcoclonus-manycone. Ou a síndrome dos "olhos dançantes". O último é uma hipercinesia de globos oculares na forma de movimentos rápidos, irregulares e não uniformes em amplitude, geralmente no plano horizontal, mais pronunciados no início da fixação do relance. Acredita-se que a base do olskolonus-myocllon é o mecanismo imunológico. Os pacientes com mioclonia opsonkilusom, como regra, são detectados tumores de baixo grau de malignidade e um prognóstico relativamente favorável. O myclo-nosone é frequentemente combinado com distúrbios neurológicos, incluindo o desenvolvimento psicomotor tardio.

Neuroblastoma é caracterizado por hematógenos (nos pulmões, medula óssea, ossos, fígado, outros órgãos e tecidos) e vias linfóides de metástase. Quando localizado no espaço mediastino posterior e retroperitoneal, em alguns casos, o tumor cresce através das aberturas intervertebrais para o canal vertebral, o que leva à compressão da medula espinhal com o desenvolvimento de paresia dos membros e comprometimento das funções dos órgãos pélvicos. Às vezes, a paralisia é o primeiro sinal da doença. Em vários casos, os tumores toracoabdominais desenvolvem - com germinação paravertebral de neuroblastoma do espaço retroperitoneal para o mediastino ou vice-versa.

O quadro clínico do neuroblastoma depende da localização e prevalência, do grau de malignidade e da intoxicação tumoral. A dificuldade de diagnóstico oportuno do neuroblastoma é a presença de um grande número de máscaras nesta doença.

Máscaras de Neuroblastoma Clínico

• "Raquitismo" - aumento do abdômen, deformação do tórax, intoxicação, diminuição do apetite, perda de peso, transpiração.
• Infecção intestinal - gastroenterocolite, pancreatite, diarréia e vômitos, intoxicação, hipertermia, perda de peso
• Distonia vegetativo-vascular em tipo simpático - Hipertermia, crises de aumento da pressão arterial, taquicardia, pele seca, labilidade emocional
• Asma brônquica, bronquite, SARS, pneumonia - ataques de disnea, sibilos nos pulmões
• Meningite, paralisia cerebral - paralisia de membros, disfunção de órgãos pélvicos

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Estágio clínico

O mais utilizado atualmente é o estadiamento do neuroblastoma de acordo com o sistema INSS.

• Estágio 1 - localizado, removido macroscopicamente completamente, sem ou com detecção de células tumorais ao longo da linha de ressecção. Os nódulos linfáticos ipsilaterais identificados não são microscopicamente afetados. Imediatamente adjacentes aos linfonodos do tumor, removidos juntamente com o tumor primário, podem ser afetados por células malignas.
• Estágio 2A - localizado, removido macroscopicamente não completamente. Os linfonodos ipsilaterais que não aderem diretamente ao tumor não são microscopicamente afetados por células malignas.
• Estágio 2B - localizado com ou sem remoção macroscopicamente completa. Os linfonodos ipsilaterais que não aderem diretamente ao tumor são microscopicamente afetados por células malignas. Os gânglios linfáticos contralaterais ampliados não são microscopicamente afetados pelo tumor.
• Passo 3:
  • o primário inalterado, passando pela linha do meio
  • um tumor primário localizado que não passa pela linha média,
  • quando o tumor afeta os linfonodos contralaterais;
  • Um tumor localizado ao longo da linha média e germinando bilateralmente
  • no tecido (não remanescível), ou com lesão do tumor dos linfonodos.
• Fase 4 - qualquer tumor primário com disseminação para linfonodos distantes, ossos, medula óssea, fígado, pele e / ou outros órgãos, exceto nos casos que se enquadram na definição do estágio 4S.
• O estágio 4S é um neuroblastoma primário localizado (conforme definido para os estágios 1, 2A, 2B), com disseminação limitada à pele, fígado e / ou medula óssea. Este estágio é estabelecido apenas para crianças menores de 1 ano, com a proporção de células malignas no aspirado da medula óssea não superior a 10% de todos os elementos celulares. Uma lesão mais massiva é avaliada como estágio 4. Os resultados da cintilografia MIBG devem ser negativos em pacientes com metástases detectadas na medula óssea.

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Classificação

Estrutura histológica e classificação histológica

O marcador histológico do tumor é a detecção de "rosetas" típicas formadas por células malignas.

Existem cinco graus de malignidade de tumores provenientes do tecido nervoso - quatro malignos e um benigno.

Formas malignas de tumores neurogênicos (na ordem decrescente do atipismo celular):

• neuroblastoma indiferenciado:
• neuroblastoma de baixo grau;
• neuroblastoma diferenciado;
• ganglioneyroblasgoma.

Uma variante benigna é ganglioneuroma.

Na prática doméstica, a gradação tradicional de quatro graus de tumores neurogênicos para sua malignidade ainda mantém sua significância. Nesse caso, as formas malignas são representadas (à medida que a malignidade diminui) pelas seguintes variedades de neuroblastoma:

• simpatia:
• sympatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Uma variante benigna é ganglioneuroma.

Uma característica única do neuroblastoma é a habilidade em casos raros espontaneamente, e mais frequentemente sob a influência da quimioterapia para "amadurecer", passando de ganglioneurom maligno a maligno e até mesmo benigno. Às vezes, o exame histológico do material cirúrgico no tecido do ganglioneuroblastoma revela apenas 15-20% das células malignas, o resto é representado pela ganglionoporpatia. No entanto, mesmo um ganglioneuroblastoma "maduro" continua a ser um tumor maligno capaz de metástase à distância e requer tratamento antitumoral.

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Como o neuroblastoma é reconhecido?

O diagnóstico de neuroblastoma baseia-se na verificação morfológica do diagnóstico. O exame conservador anterior baseia-se nas seguintes etapas.

• Diagnóstico do foco do tumor primário (ultra-som, radiografia, RCC e ressonância magnética da lesão, urografia excretora).
• Avaliação da sua actividade biológica: definição de kateholamnnov excreção na urina, deve-se ter em mente que, embora o teor de ácidos homovanilico e vanilinmindalnoy tem um valor de diagnóstico importante, na prática doméstica de medição mais disponível da adrenalina, noradrenalina e teor de dopamina no soro sanguíneo neurónio enolase (NSE).
• Diagnóstico de possíveis metástases: CT do peito, o estudo de mielograma, estudo radioisótopo de cintilografia óssea metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultra-som da cavidade abdominal, espaço retroperitoneal, outras regiões a possibilidade de localizar metástases.

Estudos obrigatórios e adicionais em pacientes com suspeita de tumor de natureza neurogênica

Testes de diagnóstico obrigatórios

• Exame físico completo com avaliação do status local
• Análise clínica da urina
• Teste de sangue biotico (eletrólitos, proteína total, testes de fígado, creatinina, ureia, desidrogenado de lalato, fosfato alcalino, metabolismo fosfato e cálcio) Coagulogramia
• Ultrassom da área afetada
• Ultra-som da cavidade abdominal
• PICT (MPT) áreas de lesão
• Radiografia da cavidade torácica em cinco projeções (retas, duas laterais, duas oblíquas)
• Análise de urina para a excreção de homovanilina, ácidos vailymiindalic, epinefrina, norepinefrina, dopamina
• Determinação do conteúdo da enolase específica de neurônio
• Punção óssea de dois pontos
• Exame radioisotópico do esqueleto
• MIBG-cintilografia
• ECG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• O passo final é uma biópsia (ou remoção completa) para verificar o diagnóstico histológico. É aconselhável fazer impressões de biópsia para exame citológico

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Pesquisa adicional

• Se houver suspeita de metástase pulmonar, o RVT da cavidade torácica
• Se houver suspeita de metástase cerebral - EchoEG e PKT do cérebro Radiologia de observação de ossos com suspeita de metástase óssea
• Digitalização duplex em cores ultra-som da área afetada
• Angiografia
• Consulta de um neurocirurgião e neurologista com germinação do tumor no canal espinhal e / ou distúrbios heteroelógicos

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Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial do espaço retroperitoneal neuroblastoma deve prestar atenção a tais distinguindo-a de sinais nephroblastoma reveladas pela urografia excretora como a preservação do sistema pielocalicial contraste, expulsando educação surround de rim, expulsando a formação de tumores ureteral, a falta de comunicação com renal-los e, em alguns casos - fronteira visível entre o rim e a formação do tumor.

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Como o tratamento com neuroblastoma é tratado?

O tratamento complexo moderno do neuroblastoma inclui quimioterapia, radioterapia no tumor primário e metástases e a remoção cirúrgica do neuroblastoma primário e metástases se forem resecáveis.

No neuroblastoma manifestação clínica com distúrbios neurológicos (paraparesia flácida inferior, disfunção dos órgãos pélvicos) a necessidade de descompressão rápida da medula espinhal, desde algumas semanas após o início dos sintomas neurológicos de mudanças irreversíveis na medula espinhal, e é impossível restaurar as funções neurais perdidos. Existem duas estratégias diferentes para a descompressão da medula espinhal. Um deles prevê a rápida implementação da laminectomia com a remoção do componente tumoral do canal vertebral, enquanto que, com base no exame histológico do material operacional, confirma o diagnóstico de neuroblastoma. A desvantagem do método cirúrgico de descompressão é o risco de trauma da medula espinhal, instabilidade espinhal e o desenvolvimento de cifoescoliose. Uma estratégia alternativa é a biópsia / remoção do principal componente do tumor e a realização, na presença de confirmação morfológica do diagnóstico de neuroblastoma. Curso de quimioterapia para obter regressão do componente intravertebral do tumor e restauração das funções das extremidades inferiores e órgãos pélvicos. No entanto, a descompressão com a ajuda da quimioterapia pode revelar-se ineficaz em caso de resistência tumoral individual a citostáticos.

Quando o neuroblastoma é localizado, a toracotomia anterior ou posterolateral é realizada na região do mediastino posterior superior, no caso de localização no espaço retroperitoneal, uma lalarotomia medial com possíveis incisões adicionais. Quando o tumor está localizado na glândula adrenal, em alguns casos, a laparotomia transversal é mais conveniente. A região pré-sacra neuroblástica é removida da abordagem perineal ou perineal-perineal.

Ao remover o neuroblastoma, você precisa prestar atenção às "pernas" do tumor - os fios que vão dele para as aberturas intervertebrais. As "pernas" devem ser isoladas e removidas o mais longe possível do tumor. As metástases pulmonares do neuroblastoma, quando resecáveis, são removidas da toracotomia ou do acesso à esternotomia.

Nos casos de tumores mal sucedidos, as táticas corretas que proporcionam um resultado favorável serão a realização de quimiorradioterapia radical e a realização de uma operação no volume de ressecção subtotal ou uma biópsia prolongada.

Neuroblastoma poliquimioterapia realizada utilizando agentes quimioterapêuticos, tais como vincristina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatina, carboplatina, etopoznd, doxorubicina, dacarbazina. Com recorrência de neuroblastoma, metástase tumoral no osso e medula óssea, a presença de amplificação do gene NMYC, os pacientes recebem quimioterapia de alta dose com transplante de medula óssea.

Previsão

O prognóstico para o neuroblastoma depende de vários fatores. O prognóstico é melhor para variantes morfológicas mais maduras, em crianças menores de 2 anos, na ausência de amplificação do gene NMYC. Dependendo do estágio, os melhores resultados são observados com formas localizadas de neuroblastoma: no estágio I 90% dos pacientes sobrevivem, enquanto II - 70%. Em III - 50%. Na fase IV, os pacientes solteiros sobrevivem. Nos estádios III e IV da doença, o melhor prognóstico em crianças menores de 1 ano. No estágio 4S, a taxa de sobrevivência ultrapassa os 90%.

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