Estudo da força muscular

A força muscular é uma medida quantitativa que expressa a capacidade de um músculo se contrair enquanto resiste a uma força externa, incluindo a gravidade. O exame clínico da força muscular revela principalmente sua diminuição. Uma avaliação preliminar e aproximada da força muscular começa com a determinação de se o indivíduo consegue realizar movimentos ativos em todas as articulações e se esses movimentos são realizados de forma completa.

Após a detecção de limitações, o médico realiza movimentos passivos nas articulações correspondentes para excluir lesões locais do sistema musculoesquelético (contraturas musculares e articulares). A limitação dos movimentos passivos em uma articulação causada por patologia óssea e articular não exclui a possibilidade de o paciente apresentar redução da força muscular. Ao mesmo tempo, a ausência ou limitação de movimentos voluntários ativos com amplitude completa de movimentos passivos em um paciente acordado e cooperativo indica que a causa do distúrbio é provavelmente uma patologia do sistema nervoso, das junções neuromusculares ou dos músculos.

O termo " paralisia " (plegia) denota uma ausência completa de movimentos ativos causada por uma interrupção na inervação dos músculos correspondentes, e o termo "paresia" denota uma diminuição da força muscular. A paralisia dos músculos de um membro é chamada de monoplegia; a paralisia dos músculos faciais inferiores, braço e perna do mesmo lado do corpo, é chamada de hemiplegia; a paralisia dos músculos de ambas as pernas é chamada de paraplegia; a paralisia dos músculos dos quatro membros é chamada de tetraplegia.

Paralisia/paresia pode resultar de danos ao neurônio motor central (superior) ou periférico (inferior). Assim, existem dois tipos de paralisia: a paralisia periférica (flácida) ocorre como resultado de danos ao neurônio motor periférico; a paralisia central (espástica) ocorre como resultado de danos ao neurônio motor central.

Danos ao neurônio motor central (por exemplo, em um acidente vascular cerebral ) afetam os músculos dos membros em graus variados. No braço, os abdutores e extensores são predominantemente afetados, e na perna, os flexores. Danos ao sistema piramidal ao nível da cápsula interna (onde os axônios das células piramidais de Betz estão localizados de forma muito compacta) são caracterizados pela formação da postura patológica de Wernicke-Mann: o braço do paciente é dobrado e trazido para o corpo, e a perna é esticada e, ao caminhar, é abduzida para o lado, de modo que o pé se move em um arco ("o braço pede, a perna aperta os olhos").

Na patologia do neurônio motor periférico, cada nível de dano (envolvendo os cornos anteriores da medula espinhal, a raiz nervosa espinhal, o plexo ou o nervo periférico) apresenta um tipo característico de distribuição de fraqueza muscular (miótomo, neurótomo). A fraqueza muscular não é apenas neurogênica: também ocorre em danos musculares primários (miopatia) e em patologias da sinapse neuromuscular ( miastenia ). Danos articulares podem ser acompanhados por limitação significativa de movimento devido à dor; portanto, em caso de síndrome dolorosa, deve-se ter cautela ao avaliar a fraqueza muscular e a presença de patologia neurológica.

Avaliação da força muscular

Para avaliar a força muscular, o paciente é solicitado a realizar um movimento que exija a contração de um ou mais músculos específicos, fixar a postura e manter o músculo na posição de contração máxima, enquanto o examinador tenta superar a resistência do sujeito e alongá-lo. Assim, ao examinar a força muscular na prática clínica, o princípio de "tensão e superação" é o mais frequentemente utilizado: o médico resiste à tensão exercida pelo paciente sobre o músculo examinado e determina o grau de esforço necessário para isso. Diferentes músculos ou grupos musculares são examinados sucessivamente, comparando os lados direito e esquerdo (isso facilita a detecção de pequenas fraquezas musculares).

É importante seguir certas regras de exame. Assim, ao avaliar a força dos músculos abdutores do ombro, o médico deve ficar em pé em frente ao paciente e resistir ao movimento com apenas uma das mãos (mas não se inclinar sobre o paciente sentado, pressionando a mão do paciente com todo o peso do corpo). Da mesma forma, ao avaliar a força dos flexores dos dedos, o médico usa apenas o dedo, equivalente ao que está sendo testado, mas não aplica a força de toda a mão ou braço como um todo. Também é necessário fazer ajustes para a idade do paciente. A força muscular geralmente é avaliada em pontos, na maioria das vezes em um sistema de 6 pontos.

Critérios para avaliar a força muscular usando um sistema de 6 pontos

Pontuação	Força muscular
0	Não há contração muscular.
1	Contração visível ou palpável das fibras musculares, mas sem efeito locomotor
2	Os movimentos ativos só são possíveis quando a força da gravidade é eliminada (o membro é colocado sobre um suporte)
3	Movimentos ativos em toda a amplitude sob a ação da gravidade, diminuição moderada da força sob resistência externa
4	Movimentos ativos em toda a amplitude sob a ação da gravidade e outras resistências externas, mas são mais fracos do que no lado saudável
5	Força muscular normal

Ao examinar o estado neurológico, é necessário determinar a força dos seguintes grupos musculares.

• Flexores do pescoço: m. esternodeidomastóideo (n. acessórios, C ₂ -C ₃ - nn. cervicales).
• Extensores do pescoço: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Encolhimento de ombros: m. trapézio (n. acessórios, C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Abdução do ombro: m. deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. axilar).
• Flexão do braço supinado na articulação do cotovelo: m. bíceps braquial (C ₅ -C ₆ - n. musculocutâneo).
• Extensão do braço na articulação do cotovelo: m. tríceps braquial (C ₆ -C ₈ - n. radial).
• Extensão na articulação do punho: mm. extensores radial longo e curto do carpo (C ₅ -C ₆ - n. radial), m. extensor ulnar do carpo (C ₇ -C ₈ - n. radial).
• Oposição do polegar: m. oponente do polegar (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abdução do dedo mínimo: m. abdutor do dedo mínimo (C ₈ -T ₁ - n. ulnar).
• Extensão das falanges proximais dos dedos II-V: m. extensor comum dos dedos, m. extensor do mínimo do dedo, m. extensor indicador (C ₇ -C ₈ - n. profundo n. radial).

• Flexão da coxa na articulação do quadril: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n. femoralis).
• Extensão da perna na articulação do joelho: m. quadríceps femoral (L ₂ -L ₄ - n. femoral).
• Flexão da perna na articulação do joelho: m. bíceps femoral, m. semitendíneo, m. semimembranoso (L ₁ -S ₂ - n. isquiático).
• Extensão (dorsiflexão) do pé na articulação do tornozelo: m. tibial anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Flexão plantar do pé na articulação do tornozelo: m. tríceps sural (S ₁ -S ₂ - n. tibial).

Os grupos musculares acima são avaliados usando os seguintes testes.

• A flexão do pescoço é um teste para determinar a força dos músculos esternocleidomastoideo e escaleno. O paciente é solicitado a inclinar (mas não estender) a cabeça para o lado e virar o rosto para o lado oposto à inclinação da cabeça. O médico neutraliza esse movimento.
• A extensão do pescoço é um teste que nos permite determinar a força dos extensores da cabeça e do pescoço (a porção vertical do músculo trapézio, os músculos esplênios da cabeça e do pescoço, os músculos que levantam as escápulas, os músculos semiespinais da cabeça e do pescoço).

O paciente é solicitado a inclinar a cabeça para trás, resistindo a esse movimento.

O teste de encolher de ombros é um teste usado para determinar a força do músculo trapézio. O paciente é solicitado a "encolher os ombros" contra a resistência do médico.

A abdução do ombro é um teste para determinar a força do músculo deltoide. A pedido do médico, o paciente abduz o ombro horizontalmente; recomenda-se que o braço seja flexionado na altura do cotovelo. Resista ao movimento tentando abaixar o braço. Deve-se levar em consideração que a capacidade do músculo deltoide de manter o ombro em posição de abdução é prejudicada não apenas quando este músculo está fraco, mas também quando as funções do trapézio, do serrátil anterior e de outros músculos que estabilizam a cintura escapular estão comprometidas.

O teste de flexão do cotovelo supinado é um teste desenvolvido para determinar a força do bíceps braquial. O bíceps braquial está envolvido na flexão e supinação simultâneas do antebraço. Para testar a função do bíceps braquial, o médico solicita ao sujeito que supine o punho e dobre o braço na altura do cotovelo, resistindo a esse movimento.

O teste de extensão do cotovelo é um teste usado para determinar a força do músculo tríceps braquial. O examinador fica atrás ou ao lado do paciente, pede que ele estenda o braço na altura do cotovelo e resiste a esse movimento.

• A extensão do punho é um teste que ajuda a determinar a força dos extensores radial e ulnar do punho. O paciente estende e aduz o punho com os dedos esticados, e o médico impede esse movimento.
• A oposição do polegar é um teste para determinar a força do músculo que se opõe ao polegar. O sujeito é solicitado a pressionar firmemente a falange distal do polegar contra a base da falange proximal do dedo mínimo da mesma mão e resistir à tentativa de endireitar a falange principal do polegar. Um teste com uma tira de papel grosso também é utilizado: o sujeito é solicitado a apertá-la entre o 1º e o 5º dedos e a força de pressão é testada.
• A abdução do dedo mínimo é um teste para determinar a força do músculo que abduz o dedo mínimo. O médico tenta aproximar o dedo mínimo abduzido do paciente dos outros dedos, contra sua resistência.
• A extensão das falanges principais dos dedos II-V é um teste usado para determinar a força do extensor geral dos dedos, do extensor do dedo mínimo e do extensor do dedo indicador. O paciente estende as falanges principais dos dedos II-V quando os dedos médio e ungueal estão flexionados; o médico supera a resistência desses dedos e imobiliza a articulação do punho do paciente com a outra mão.

A flexão do quadril é um teste para determinar a força dos músculos ilíacos, lombares grandes e pequenos. O paciente é solicitado a dobrar o quadril (trazê-lo para o estômago) enquanto está sentado e, ao mesmo tempo, ao resistir a esse movimento, o terço inferior da coxa é afetado. A força da flexão do quadril também pode ser testada com o paciente deitado de costas. Para fazer isso, ele é solicitado a levantar a perna esticada e mantê-la nessa posição, superando a pressão descendente da palma da mão do médico, apoiada na metade da coxa do paciente. Uma diminuição na força desse músculo é considerada um sintoma precoce de dano ao sistema piramidal. A extensão da perna na articulação do joelho é um teste para determinar a força do quadríceps femoral. O teste é realizado com o paciente deitado de costas, a perna flexionada nas articulações do quadril e do joelho. Ele é solicitado a esticar a perna, levantando a canela. Ao mesmo tempo, uma mão é colocada sob o joelho do paciente, mantendo sua coxa semiflexionada. Com a outra mão, aplica-se pressão na canela para baixo, impedindo sua extensão. Para testar a força desse músculo, o paciente, sentado em uma cadeira, é solicitado a esticar a perna na articulação do joelho. Com uma das mãos, resiste-se a esse movimento e, com a outra, palpa-se o músculo em contração.

• A flexão do joelho é um teste necessário para determinar a força dos músculos da parte posterior da coxa (músculos isquiocrurais). O estudo é realizado com o paciente deitado de costas, com a perna flexionada na altura do quadril e do joelho, e o pé firmemente em contato com o sofá. Tenta-se esticar a perna do paciente, tendo-lhe sido previamente instruído a não levantar o pé do sofá.
• A extensão do tornozelo (dorsiflexão) é um teste que ajuda a determinar a força do músculo tibial anterior. O paciente, deitado de costas com as pernas esticadas, é solicitado a puxar os pés em sua direção, aduzindo levemente as bordas internas dos pés, enquanto o médico resiste a esse movimento.
• A flexão plantar do tornozelo é um teste usado para determinar a força dos músculos tríceps sural e plantar. O paciente, deitado de costas com as pernas esticadas, realiza a flexão plantar dos pés contra a resistência das palmas das mãos do examinador, que aplicam pressão nos pés na direção oposta.

Métodos mais detalhados para estudar a força dos músculos individuais do tronco e dos membros são descritos em manuais sobre diagnósticos tópicos.

Os métodos acima para avaliar a força muscular devem ser complementados com alguns testes funcionais simples, que visam verificar a função de todo o membro, em vez de medir a força de músculos individuais. Esses testes são importantes para detectar fraqueza muscular leve, difícil de ser percebida pelo médico ao se concentrar em músculos individuais.

• Para detectar fraqueza nos músculos do ombro, antebraço e mão, o paciente é solicitado a apertar três ou quatro dedos da mão o mais forte possível e tentar soltá-los durante a compressão. O teste é realizado simultaneamente na mão direita e esquerda para comparar a força de cada um. Deve-se levar em consideração que a força da compressão depende em grande parte da integridade dos músculos do antebraço; portanto, se os músculos menores da mão estiverem fracos, o aperto de mão pode permanecer bastante forte. A força da compressão da mão pode ser medida com precisão usando um dinamômetro. O teste de compressão da mão pode detectar não apenas a fraqueza dos músculos da mão, mas também o fenômeno da miotonia de ação, observado em doenças neuromusculares hereditárias, como a miotonia distrófica e congênita. Após apertar fortemente a mão em punho ou apertar fortemente a mão de outra pessoa, um paciente com o fenômeno da miotonia de ação não consegue abrir a mão rapidamente.
• Para detectar fraqueza nas partes proximais das pernas, o sujeito deve levantar-se a partir de uma posição agachada, sem usar as mãos. Em crianças, é necessário observar como elas se levantam a partir da posição sentada no chão. Por exemplo, na distrofia muscular de Duchenne, a criança recorre a técnicas auxiliares para se levantar ("subir sozinho").
• Para identificar fraqueza nas partes distais das pernas, o paciente é solicitado a ficar de pé e andar sobre os calcanhares e pontas dos pés.
• A paresia central (piramidal) dos braços pode ser detectada pedindo-se ao paciente que mantenha os braços esticados, com as superfícies palmares quase se tocando ligeiramente acima do nível horizontal, e com os olhos fechados (teste de Barré para os membros superiores). O braço do lado da paresia começa a cair, enquanto a mão flexiona o punho e gira para dentro ("desvio do pronador"). Esses distúrbios posturais são considerados sinais muito sensíveis de paresia central, permitindo sua detecção mesmo quando o exame direto da força muscular não revela quaisquer distúrbios.
• Em pacientes com suspeita de miastenia, é importante determinar se a fraqueza muscular da cabeça, tronco e membros aumenta com o esforço. Para isso, eles esticam os braços à frente e olham para o teto. Normalmente, a pessoa consegue permanecer nessa posição por pelo menos 5 minutos. Outros testes que provocam fadiga muscular também são utilizados (agachamentos, contagem em voz alta até 50, abertura e fechamento repetidos dos olhos). A fadiga miastênica pode ser detectada de forma mais objetiva com um dinamômetro: mede-se a força de fechamento da mão em punho, depois o paciente realiza rapidamente 50 cerramentos intensos de ambas as mãos em punho, após o que a dinamometria das mãos é realizada novamente. Normalmente, a força de fechamento das mãos permanece praticamente a mesma antes e depois dessa série de cerramentos. Na miastenia, após esforço físico dos músculos da mão, a força de fechamento no dinamômetro diminui em mais de 5 kg.

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