Síndrome dos ovários emaciados

A hipofunção ovariana primária dos ovários inclui a chamada síndrome dos ovários esgotados. Muitos termos foram propostos para caracterizar essa condição patológica: "menopausa precoce", "menopausa precoce", "falência ovariana precoce", etc. Segundo V.P. Smetnik, o termo "síndrome dos ovários esgotados" é o mais aceitável, pois indica a gênese ovariana da doença e a irreversibilidade do processo.

Epidemiologia

A síndrome de exaustão ovariana é um complexo de sintomas patológicos (amenorreia, infertilidade, ondas de calor na cabeça, aumento da sudorese, etc.). É uma doença bastante rara, cuja frequência exata ainda não foi estabelecida. Ocorre em mulheres com menos de 37-38 anos, que tiveram funções menstruais e reprodutivas normais no passado.

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Causas síndrome do ovário empobrecido

Foi estabelecido que muitos fatores, tanto ambientais quanto hereditários, desempenham um papel no desenvolvimento desta doença. Mais de 80% dos pacientes foram expostos a fatores desfavoráveis durante o período de desenvolvimento intrauterino, nos períodos pré e puberal: toxicose da gravidez e patologia extragenital na mãe, um alto índice infeccioso na infância. A análise de dados genealógicos mostrou que em 46% dos casos, parentes de primeiro e segundo graus de parentesco apresentaram disfunção menstrual e, comparativamente frequentemente, menopausa precoce (38-42 anos). Aparentemente, no contexto de um genoma inferior, quaisquer efeitos exógenos (infecções, intoxicações, estresse, etc.) podem contribuir para a atresia do aparelho folicular dos ovários.

A cromatina sexual oscila entre 14 e 25%. A maioria das pacientes apresenta cariótipo feminino normal de 46/XX, e um conjunto de cromossomos em mosaico raramente é detectado. Uma das causas da falência ovariana precoce pode ser mutações genéticas, herdadas ou que ocorrem de novo. A possibilidade de doenças autoimunes não é descartada. Em última análise, a patogênese da doença está associada à destruição pré e pós-puberal de células germinativas ovarianas.

Anatomia patológica da síndrome de insuficiência ovariana

Ovários hipoplásicos são típicos da síndrome dos ovários esgotados. São pequenos em tamanho (1,5-2 x 0,5 x 1-1,5 cm), pesando não mais que 1-2 g cada. Tais ovários são formados corretamente, as camadas do córtex ou medula são claramente distintas neles, mas o número de folículos primordiais na primeira camada é drasticamente reduzido. Esses folículos geralmente são suficientes para 5 a 15 anos de vida reprodutiva. Os folículos primordiais existentes passam por crescimento e desenvolvimento normais.

Eles atingem o estágio de folículo de Graaf maduro e ovulam com a formação de corpos amarelos, em sua maioria completos, e depois brancos. Os folículos que não atingiram o estágio de folículos de Graaf maduros estão sujeitos, como em condições fisiológicas, à atresia cística e, em seguida, à atresia fibrosa. Ao final da função reprodutiva dos ovários, um córtex estéril com tecido intersticial atrófico é encontrado neles, uma vez que os destinos de suas células e dos folículos estão interligados. O desaparecimento destes últimos é acompanhado por uma diminuição acentuada do número de células no tecido intersticial.

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Sintomas síndrome do ovário empobrecido

Via de regra, a menarca em pacientes com síndrome de depleção ovariana ocorre pontualmente, e as funções menstruais e reprodutivas não são prejudicadas por 12 a 20 anos. A doença inicia-se com amenorreia ou oligopsomenorreia, com duração de 6 meses a 3 anos. Um a dois meses após a cessação da menstruação, surgem ondas de calor na cabeça, seguidas de fraqueza, dores de cabeça, fadiga rápida, dor no coração e diminuição da capacidade de trabalho. Distúrbios no metabolismo lipídico, via de regra, não são observados. Todas as pacientes com síndrome de depleção ovariana apresentam físico normal. A antropometria revela fenótipo feminino. Não se observa hipoplasia das glândulas mamárias. O exame ginecológico revela hipoplasia uterina grave, diminuição da resposta estrogênica das mucosas e ausência do sintoma de "pupila".

Diagnósticos síndrome do ovário empobrecido

Ao estudar a função ovariana, revela-se uma diminuição acentuada: o sintoma "pupilar" é sempre negativo, o exame colpocitológico (IC) está entre 0-10%, e as células basais e parabasais do epitélio vaginal estão presentes no exame de muco (EM). A temperatura retal é monofásica.

A pneumopelvigrafia ou ultrassonografia revela uma redução acentuada do tamanho do útero e dos ovários. Esse dado pode ser confirmado pela laparoscopia, que revela ovários pequenos, enrugados e amarelados, ausência de corpos lúteos e ausência de folículos visíveis. O exame histológico das biópsias ovarianas não revela folículos.

O exame hormonal mostra níveis baixos de estrogênio (geralmente menores do que na fase folicular inicial). Ao determinar os hormônios gonadotrópicos, observa-se um aumento perceptível no FSH, cujo conteúdo é 3 vezes maior que o nível ovulatório e 15 vezes maior que o nível basal desse hormônio em mulheres saudáveis da mesma idade. O conteúdo de LH em pacientes com síndrome dos ovários exaustos se aproxima de seu nível durante o pico ovulatório e é 4 vezes maior que o nível de secreção basal do hormônio luteinizante. O nível de prolactina é reduzido em 2 vezes em comparação com seu conteúdo em mulheres saudáveis. O teste de progesterona é negativo em todas as pacientes, o que reflete estimulação estrogênica insuficiente do endométrio. Em relação ao teste estrogênio-gestagênio, todas as pacientes apresentam melhora no bem-estar e o aparecimento de uma reação semelhante à menstrual 3 a 5 dias após sua conclusão. Esses dados indicam hipofunção ovariana pronunciada e preservação da sensibilidade e atividade funcional do endométrio.

Um teste com clomifeno (100 mg por 5 dias) não leva à estimulação da função ovariana. Ao introduzir MCG (gonadotrofina humana da menopausa) ou hCG (gonadotrofina coriônica), a ativação também não é observada.

Para determinar a capacidade de reserva do sistema hipotálamo-hipofisário, é realizado um teste com LH-RH (100 mcg por via intravenosa). Quando LH-RH é administrado, observa-se um aumento nos níveis inicialmente elevados de FSH e LH, o que indica a preservação da capacidade de reserva do sistema hipotálamo-hipofisário na síndrome dos ovários exaustos.

Durante o estudo da natureza da atividade elétrica cerebral em pacientes com síndrome dos ovários exaustos, observa-se uma redução do ritmo alfa. Em alguns deles, observam-se anormalidades no EEG, características da patologia dos núcleos hipotalâmicos. Ao analisar as radiografias, não são reveladas alterações pronunciadas no crânio e na sela túrcica.

O teste de estrogênio permite esclarecer os mecanismos patogênicos do distúrbio da secreção de hormônios gonadotrópicos. Seus resultados indicam a preservação e o funcionamento dos mecanismos de feedback entre as estruturas hipotálamo-hipofisárias e os esteroides sexuais, uma vez que após a introdução de estrogênios, observa-se uma diminuição regular no nível de gonadotrofinas. Com a introdução de estrogênios, a natureza da atividade elétrica do cérebro é restaurada mesmo com um curso bastante longo da doença. Em algumas pacientes, de acordo com os mesmos autores, o esgotamento da função ovariana pode ser consequência do aumento da atividade neuro-hormonal das estruturas hipotalâmicas produtoras de LH-RH. Sua causa é obviamente a insensibilidade dos mecanismos receptores aos estrogênios, por um lado, e aos hormônios gonadotrópicos, por outro.

Segundo a GP Korneva, pacientes com insuficiência ovariana primária, juntamente com um aumento nos hormônios gonadotrópicos, apresentam níveis reduzidos de dopamina (DA) no sangue e níveis ligeiramente aumentados de serotonina (ST). O coeficiente DA/ST é 1.

Assim, o diagnóstico da síndrome de depleção ovariana baseia-se na ocorrência de amenorreia em mulheres em idade reprodutiva, infertilidade, ondas de calor na cabeça e aumento da sudorese. Alguns dos principais critérios diagnósticos para a síndrome de depleção ovariana são um aumento significativo nos níveis de gonadotrofina, especialmente FSH, uma queda acentuada nos níveis de estrogênio, uma diminuição no tamanho do útero e dos ovários e a ausência de folículos. Os testes de progesterona e de estimulação da função ovariana com clomifeno, MCG e hCG são negativos. Uma característica distintiva da doença é a melhora do estado geral das pacientes durante o tratamento com medicamentos estrogênicos.

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Diagnóstico diferencial

A síndrome de exaustão ovariana deve ser diferenciada de doenças que apresentam sintomas semelhantes. Os principais métodos para descartar um tumor hipofisário são a craniografia, além de exames oftalmológicos e neurológicos.

Ao contrário de mulheres com síndrome de depleção ovariana, pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico apresentam baixos níveis de gonadotrofinas e não apresentam distúrbios vasomotores. Ao usar agentes que estimulam a função ovariana (gonadotrofinas, clomifeno), observa-se sua ativação, o que não é observado em pacientes com síndrome de depleção ovariana. Durante a laparoscopia, os ovários são pequenos, mas os folículos são visíveis; eles também são detectados durante o exame histológico de amostras de biópsia ovariana.

A síndrome dos ovários esgotados deve ser diferenciada da síndrome dos ovários resistentes ou refratários, que também se caracteriza por amenorreia primária ou secundária, infertilidade, desenvolvimento normal das características sexuais secundárias, estado hipergonadotrópico e hipoestrogenismo moderado. A síndrome é rara. Morfologicamente, nessa síndrome, os ovários são hipoplásicos, embora corretamente formados: o córtex e a medula são claramente distinguíveis; no córtex, há um número suficiente de folículos primordiais e pequenos folículos únicos em maturação com 1 a 2 fileiras de células da granulosa. Folículos cavitários e atrésicos, corpos amarelos e brancos são praticamente inexistentes. O tecido intersticial contém mais células do que, por exemplo, no hipogonadismo hipogonadotrópico.

Presume-se a natureza autoimune da doença, com a formação de anticorpos contra receptores de gonadotrofina. Descreve-se uma forma idiopática de insuficiência ovariana primária com níveis elevados de FSH e presença de folículos no ovário. Os sintomas são heterogêneos.

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Tratamento síndrome do ovário empobrecido

O tratamento da síndrome de exaustão ovariana consiste na terapia de reposição hormonal. Em caso de amenorreia inicial ou prolongada, deve-se iniciar a estrogenização. Microfollin 0,05 mg por dia em ciclos de 21 dias com intervalos de sete dias. Como regra, ocorre uma reação semelhante à menstrual após o primeiro ciclo. Após 2 a 3 ciclos de microfollin ou outros estrogênios, pode-se mudar para medicamentos combinados de estrogênio-gestagênio, como bisecurina (nonovlon, rigevidon, ovidon). Os sintomas vegetativos (ondas de calor, sudorese) são rapidamente aliviados e o bem-estar geral melhora. O tratamento deve ser realizado com doses mínimas que tenham um efeito positivo. Segundo V.P. Smetnik, geralmente 1/4 de um comprimido dos medicamentos indicados é suficiente; não se deve obter uma reação semelhante à menstrual, mas apenas se esforçar para reduzir a gravidade dos distúrbios vegetativos-vasculares. O tratamento deve ser realizado até a idade da menopausa natural. Nos meses de primavera, são recomendados ciclos de terapia vitamínica. O tratamento de pacientes com insuficiência ovariana primária é uma espécie de prevenção da aterosclerose, infarto do miocárdio e osteoporose.

Prevenção

A prevenção da síndrome de exaustão ovariana consiste em evitar o impacto de fatores desfavoráveis, como intoxicação gestacional e patologia extragenital na mãe, além de doenças infecciosas na infância. É necessário levar em consideração fatores genéticos.

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