Hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada

Ocorre como resultado da estimulação insuficiente da função ovariana pelos hormônios gonadotrópicos (GH) da hipófise. A secreção reduzida ou inadequada de GH pela hipófise pode ser observada quando seus gonadotrofos estão danificados ou quando a estimulação dos gonadotrofos pelo hormônio luteinizante do hipotálamo é reduzida, ou seja, a hipofunção ovariana secundária pode ser de origem hipofisária, hipotalâmica e, mais frequentemente, mista - hipotálamo-hipofisária. A diminuição da função gonadotrópica do sistema hipotálamo-hipofisário (SHP) pode ser primária ou dependente, ou seja, surgir no contexto de outras doenças endócrinas e não endócrinas.

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Causas de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada

Com a diminuição primária da função gonadotrópica da SGH, forma-se um complexo de sintomas clínicos denominado hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada (OHGI). A frequência dessa doença é baixa. Mulheres jovens são mais frequentemente afetadas.

Causa e patogênese da hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada. A hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada pode ser congênita ou adquirida. IG Dzenis e EA Bogdanova revelaram um papel significativo de fatores hereditários. Ao analisar dados genealógicos e de anamnese inicial, foi demonstrado que, em meninas com várias formas de hipogonadismo, em 76,9% dos casos, as mães sofriam de distúrbios do sistema reprodutivo; os mesmos distúrbios foram observados com alta frequência em parentes de segundo ou terceiro grau, tanto do lado materno quanto paterno.

Uma diminuição nos níveis de LH pode estar associada a um distúrbio na regulação das catecolaminas no sistema nervoso central. A médica de família Koreneva acredita que, em pacientes com baixa excreção de LH, mas com secreção aumentada de dopamina, pode-se presumir a presença de um distúrbio primário nas células neurossecretoras do hipotálamo, que não respondem a estímulos dopaminérgicos suficientes, ou de um distúrbio na hipófise.

O papel da inibina na patogênese das formas centrais de hipofunção ovariana ainda não foi totalmente estudado. As inibinas são peptídeos isolados do fluido folicular e das células da granulosa, que inibem a síntese e a secreção de FSH na hipófise e a secreção de luliberina no hipotálamo.

A cromatina sexual em pacientes com hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada é positiva, cariótipo 46/XX.

Anatomia patológica da hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada. A hipofunção hipogonadotrópica secundária é caracterizada pela presença de ovários corretamente formados com um número normal de folículos primordiais, os quais, se desenvolvem, apenas até o estágio de pequenas formas em maturação com 1-2 fileiras de células da granulosa. A formação de folículos císticos, que sofrem atresia rapidamente, é extremamente rara. Corpos amarelos e brancos geralmente não são detectados. No tecido intersticial do córtex, há uma diminuição no número de elementos celulares. Todas essas características levam à hipoplasia ovariana. Com uma deficiência predominantemente de LH, a hipoplasia é expressa em menor extensão do que com a insuficiência de ambos os TGs; folículos císticos e atrésicos são encontrados neles.

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Sintomas de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada

Sintomas de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada. As queixas das pacientes limitam-se à amenorreia primária ou secundária, com consequente infertilidade. Geralmente não são observadas ondas de calor. Anormalidades somáticas não são detectadas. As pacientes são de estatura média ou alta. Apresentam constituição feminina, raramente com proporções eunucoides.

Ao exame ginecológico, a genitália externa apresenta estrutura normal, às vezes com sinais de hipoplasia. O útero e os ovários apresentam tamanho reduzido, o que é confirmado por métodos objetivos de pesquisa (pneumopelvigrafia, ultrassonografia). As características sexuais secundárias são bem desenvolvidas, sendo raramente observada hipoplasia das glândulas mamárias. O peso corporal geralmente é normal.

As características do curso da doença são determinadas principalmente pelo tempo de desligamento da função gonadotrópica e pelo grau de diminuição do GG. Na variante pré-puberal da síndrome de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada, os sintomas de hipogonadismo são mais pronunciados, até eunucoidismo, ausência de desenvolvimento de características sexuais secundárias e osteoporose. Na manifestação tardia da doença, os sintomas clínicos, via de regra, são leves. Ao mesmo tempo, tanto o grau de hipoestrogenismo quanto o grau de diminuição do nível de GG também são menos pronunciados. Essas diferenças determinam em grande parte as táticas de tratamento e o prognóstico da doença. Não são observadas complicações que levem à diminuição da capacidade de trabalho.

Na radiografia de crânio, a patologia não é revelada ou são detectados sinais de aumento da pressão intracraniana e endocrinose na forma de áreas de calcificação da dura-máter na região fronto-parietal e atrás da sela túrcica, seu pequeno tamanho e a retidão das costas ("juvenilização"). O sinal radiográfico mais comum de hipogonadismo é a osteoporose hipertrófica, que geralmente é encontrada nos ossos da articulação do punho e da coluna vertebral.

O EEG revela sinais de patologia cerebral orgânica, distúrbios diencefálicos e características de imaturidade. No entanto, a ausência de alterações no EEG não exclui o diagnóstico de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada.

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Diagnósticos de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada

Diagnóstico de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada. O exame do muco cervical revela hipoestrogenismo, o sintoma pupilar é negativo e fracamente expresso. O IC oscila de 0 a 10%, o IS revela principalmente células intermediárias do epitélio vaginal, sendo encontradas células basais e parabasais (por exemplo, 10/90/0). A temperatura retal é monofásica.

O exame hormonal revela hipoestrogenismo moderado, menos frequentemente pronunciado. Os níveis de estrogênio são baixos e monótonos. Os níveis de HG (LH e FSH) estão reduzidos ou estão no limite inferior do nível basal normal e são monótonos. Os níveis de prolactina permanecem inalterados.

O teste de progesterona geralmente é negativo, indicando o grau de hipoestrogenismo. O teste com estrogênio-gestagênio é positivo e indica a preservação funcional do endométrio.

Os testes hormonais que estimulam a função ovariana são positivos. A administração de 75-150 U de MCG por via intramuscular ou 1500 U de hCG por via intramuscular durante 2-3 dias causa um aumento nos níveis de estrogênio no sangue, um aumento no IC, um desvio para a direita do SI (aparecimento de células superficiais) e o sintoma de "pupila" e a formação de fetos são observados. Uma reação subjetiva também pode ocorrer na forma de sensação de peso e dor na região ovariana e aumento da leucorreia.

Teste de clomifeno positivo (100 mg/dia por 5 dias). Junto com o aumento dos níveis de estrogênio, é detectado um aumento nos níveis de LH e FSH no sangue. No entanto, na forma grave da doença, com queda acentuada dos níveis de estrogênio, LH e FSH, o teste de clomifeno apresenta um resultado negativo.

Para o diagnóstico de dano hipotalâmico ou hipofisário em casos de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada, propõe-se um teste com LH-RH (luliberina) de 100 mcg por via intravenosa, por jato de água. Um aumento nos níveis de LH e FSH em resposta à sua administração deve indicar a gênese hipotalâmica da doença, enquanto a ausência de resposta gonadotrópica indica a gênese hipofisária. No entanto, sabe-se que a reação gonadotrópica da hipófise é determinada por muitos fatores e depende em grande parte do estado funcional dos ovários, em particular do nível de estrogênios no sangue. Essa circunstância nos permite considerar que, em caso de hipoestrogenismo profundo, a ausência de aumento na secreção de hormônios gonadotróficos após a administração de luliberina não é um indicador confiável de dano à função gonadotrófica em nível de gonadotrofos.

Em alguns casos, a laparoscopia com biópsia ovariana é usada para esclarecer o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial. A síndrome de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada deve, antes de tudo, ser diferenciada da hipofunção ovariana secundária em relação a diversas doenças endócrinas (hipotireoidismo, adenomas hipofisários, síndrome de Sheehan, formas funcionais de insuficiência intersticial-hipofisária, etc.).

O chamado hipogonadismo hiperprolactinêmico, que inclui formas funcionais de hiperprolactinemia e tumores (micro e macroprolactinomas), apresenta um quadro clínico muito semelhante. O principal critério diagnóstico diferencial é o nível de prolactina e os métodos de exame radiológico.

Além disso, a síndrome de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada deve ser diferenciada de todas as formas de hipofunção ovariana primária. Aqui, o principal indicador diagnóstico é o nível de FSH e LH.

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Tratamento de hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada

O tratamento da hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada consiste na estimulação do sistema hipotálamo-hipofisário para ativar a função gonadotrópica. Para avaliar o grau de estrogenização endógena, o tratamento deve ser iniciado com um teste de progesterona: preparação a 1%, 1 ml por via intramuscular durante 6 dias. A reação semelhante à menstrual subsequente indica um nível suficiente de estrogênios no corpo e a possibilidade de uso eficaz de clostilbegyt. O uso de gestagênios como monoterapia para hipofunção ovariana hipogonadotrópica isolada geralmente é ineficaz.

Deve-se observar que o uso de medicamentos sintéticos de estrogênio-gestagênio, como a bisecurina, com teste de progesterona positivo e expectativa de efeito rebote, também não leva à restauração da função ovulatória ovariana. A terapia com esses medicamentos é indicada com teste de progesterona negativo para a preparação dos receptores endometriais e do sistema hipotálamo-hipofisário. Para a preparação do aparelho receptor de estrogênio, pode-se usar microfolina na dose de 0,05 mg (1/2 a 1/4 comprimido por dia) do 5º ao 25º dia do ciclo induzido.

Geralmente, são realizados de 3 a 6 ciclos, após os quais é possível mudar para a terapia estimulante. Para isso, o clostilbegyt é o mais utilizado, administrado na dose de 100 a 150 mg/dia durante 5 a 7 dias, a partir do 5º dia do ciclo induzido. A eficácia do tratamento é monitorada por testes de diagnóstico funcional (TFD). A restauração da temperatura basal bifásica indica um efeito positivo. O aparecimento de uma reação semelhante à menstrual no contexto de uma temperatura monofásica e acentuadamente hipolútea indica um efeito parcial, que neste caso pode ser potencializado pela administração adicional de hCG na dose de 3.000 a 9.000 UI por via intramuscular durante o período de ovulação esperado, do 14º ao 16º dia do ciclo. O tratamento é continuado até que ciclos bifásicos completos sejam obtidos (até 6 ciclos podem ser realizados em sequência). Quando o efeito for alcançado, o tratamento deve ser interrompido e a manutenção do efeito deve ser monitorada pela temperatura retal. Em caso de recidiva, o tratamento é repetido.

Se a terapia com clostilbegit for ineficaz e o nível de HG estiver significativamente reduzido, é possível usar gonadotrofina humana menopausal ou seu análogo, pergonal-500. A partir do 3º dia do ciclo induzido, a HMG é administrada na dose de 75-300 UI por via intramuscular diariamente, durante 10-14 dias, até que o pico pré-ovulatório de estrogênios seja atingido em 1104-2576 pmol/l. O monitoramento da maturação folicular até o estágio folicular de Graaf por meio de ultrassom é eficaz. Paralelamente, o monitoramento é realizado por TFD (sintoma da "pupila", arborização, IC, IS).

Ao atingir a fase pré-ovulatória, faz-se uma pausa de um dia no tratamento, após a qual se administra uma dose elevada de hCG (4500-12000 UI), resultando na ovulação e na formação do corpo lúteo. O tratamento com MCCG apresenta algumas dificuldades, visto que pode ocorrer hiperestimulação ovariana, sendo necessários estudos hormonais ou ultrassonografia. Ao utilizar MCCG, é necessário o acompanhamento ginecológico diário. A eficácia da estimulação da ovulação atinge 70-90% e a da restauração da fertilidade, 30-60%. É possível haver gestações múltiplas.

Um método promissor e mais eficaz para o tratamento da hipofunção ovariana hipogonadotrófica isolada é o uso de luliberina. Geralmente, 50 a 100 mcg do medicamento são administrados por via intramuscular ou intravenosa, sendo possível a administração intranasal. A luliberina é administrada por 10 a 14 dias antes da ovulação, cujo momento é determinado por TFD, ultrassonografia e estudos hormonais.

Previsão

O prognóstico é favorável. A capacidade de trabalho não é prejudicada. Os pacientes estão sujeitos a registro em dispensário para evitar a ocorrência de tumores do sistema hipotálamo-hipofisário e a detecção oportuna de processos hiperplásicos no sistema reprodutor durante a terapia hormonal. Em caso de gravidez, são incluídos no grupo de risco para a sua ocorrência.

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