Síndrome antifosfolipídica e lesões renais

A síndrome antifosfolipídica (SAF) é um complexo de sintomas clínicos e laboratoriais associado à síntese de anticorpos contra fosfolipídios (AAF) e caracterizado por tromboses venosas e/ou arteriais, abortos espontâneos habituais e trombocitopenia. A síndrome antifosfolipídica foi descrita pela primeira vez por G. Hughes em 1983 em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e, no final da década de 1990 do século XX, foi denominada "síndrome de Hughes" em reconhecimento ao papel dos cientistas no estudo dessa patologia.

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Epidemiologia

A síndrome antifosfolipídica, assim como o lúpus eritematoso sistêmico, desenvolve-se predominantemente em idade jovem, sendo 4 a 5 vezes mais comum em mulheres do que em homens. No entanto, recentemente, observou-se uma tendência de aumento na incidência da síndrome antifosfolipídica primária nestes últimos. A verdadeira prevalência da síndrome antifosfolipídica na população ainda não foi totalmente estabelecida. A frequência de detecção de anticorpos contra fosfolipídios em pessoas saudáveis é, em média, de 6 (0-14)%; no entanto, seus altos títulos, associados ao desenvolvimento de trombose, são registrados em menos de 0,5% das pessoas saudáveis.

Em mulheres com patologia obstétrica recorrente, esses anticorpos são detectados em 5 a 15% dos casos. Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, a frequência de detecção de anticorpos contra fosfolipídios é, em média, de 40 a 60%; no entanto, as manifestações clínicas da síndrome antifosfolipídica se desenvolvem com menos frequência: a frequência de complicações trombóticas em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos contra fosfolipídios atinge 35 a 42%, enquanto na ausência deles não ultrapassa 12%.

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Causas síndrome antifosfolipídica

As causas da síndrome antifosfolipídica são desconhecidas. Mais frequentemente, a síndrome antifosfolipídica se desenvolve em doenças reumáticas e autoimunes, principalmente no lúpus eritematoso sistêmico.

Um aumento no nível de anticorpos contra fosfolipídios também é observado em infecções bacterianas e virais ( estreptococos e estafilococos, mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite C e B e outros microrganismos, embora raramente se desenvolva trombose em tais pacientes), neoplasias malignas e uso de certos medicamentos (hidralazina, isoniazida, anticoncepcionais orais, interferons).

Os anticorpos antifosfolipídeos são uma população heterogênea de anticorpos contra determinantes antigênicos de fosfolipídios com carga negativa (aniônicos) e/ou proteínas plasmáticas de ligação a fosfolipídios (cofatores). A família de anticorpos antifosfolipídeos inclui anticorpos que causam uma reação de Wasserman falso-positiva; anticoagulantes lúpicos (anticorpos que prolongam o tempo de coagulação sanguínea in vitro em testes de coagulação dependentes de fosfolipídios); anticorpos que reagem com cardiolipina aPL e outros fosfolipídios.

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Sintomas síndrome antifosfolipídica

Os sintomas da síndrome antifosfolipídica são bastante diversos. O polimorfismo das manifestações clínicas é determinado pela localização dos trombos em veias, artérias ou pequenos vasos intra-orgânicos. Via de regra, as tromboses recorrem tanto no leito venoso quanto no arterial. A combinação de oclusão trombótica de vasos periféricos e vasos do leito microcirculatório forma um quadro clínico de isquemia de múltiplos órgãos, levando à falência múltipla de órgãos em alguns pacientes.

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Formulários

Atualmente, distingue-se a síndrome antifosfolipídica secundária, associada principalmente ao lúpus eritematoso sistêmico, e a primária, que se desenvolve na ausência de qualquer outra doença e, aparentemente, é uma forma nosológica independente. Uma variante especial da síndrome antifosfolipídica é considerada catastrófica, causada por dano trombo-oclusivo agudo principalmente aos vasos da microcirculação de órgãos vitais (pelo menos três de cada vez), com o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos em um período de vários dias a várias semanas. A síndrome antifosfolipídica primária representa 53%, a secundária, 47%.

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Diagnósticos síndrome antifosfolipídica

As características da síndrome antifosfolipídica são trombocitopenia, geralmente moderada (contagem de plaquetas de 100.000 a 50.000 em 1 μl) e não acompanhada de complicações hemorrágicas, e anemia hemolítica Coombs-positiva. Em alguns casos, observa-se uma combinação de trombocitopenia e anemia hemolítica (síndrome de Evans). Em pacientes com nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica, especialmente na síndrome antifosfolipídica catastrófica, pode ocorrer anemia hemolítica Coombs-negativa (microangiopática). Em pacientes com anticoagulante lúpico no sangue, pode haver aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada e do tempo de protrombina.

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Tratamento síndrome antifosfolipídica

O tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e da lesão renal não está claramente definido, pois até o momento não existem grandes estudos comparativos controlados que avaliem a eficácia de diferentes regimes de tratamento para essa patologia.

• No tratamento de pacientes com síndrome antifosfolipídica secundária no contexto de lúpus eritematoso sistêmico, glicocorticoides e citostáticos são utilizados em doses determinadas pela atividade da doença. A supressão da atividade da doença subjacente, via de regra, leva ao desaparecimento dos sinais da síndrome antifosfolipídica. Na síndrome antifosfolipídica primária, glicocorticoides e citostáticos não são utilizados.
• Apesar de o tratamento com glicocorticoides e citostáticos levar à normalização do título de aPL e ao desaparecimento do anticoagulante lúpico no sangue, ele não elimina a hipercoagulação, e a prednisolona até a intensifica, o que mantém as condições para trombose recorrente em diferentes pools vasculares, incluindo o leito vascular renal. Nesse sentido, no tratamento da nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica, é necessário prescrever anticoagulantes como monoterapia ou em combinação com agentes antiplaquetários. Ao eliminar a causa da isquemia renal (oclusão trombótica dos vasos intrarrenais), os anticoagulantes são capazes de restaurar o fluxo sanguíneo renal e levar à melhora da função renal ou retardar a progressão da insuficiência renal, o que, no entanto, requer confirmação no decorrer de estudos que avaliem a eficácia clínica dos anticoagulantes diretos e indiretos em pacientes com nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica.