Carbúnculo do rim

Carbúnculo renal é uma lesão purulento-necrótica com formação de infiltrado limitado no córtex renal.

A incidência de carbúnculo renal aumentou significativamente nos últimos anos.

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Causas carbúnculo do rim

O carbúnculo renal é uma forma de pielonefrite purulenta ou ocorre como resultado da penetração hematogênica de infecção no córtex renal na presença de quaisquer focos purulentos no corpo. O carbúnculo renal é frequentemente precedido por doenças do trato respiratório superior, lesões cutâneas pustulares, furunculose, carbúnculo, panarício, mastite, abscesso peritonsilar, etc. Quando o rim é afetado, os pacientes frequentemente se esquecem do foco purulento primário. Rins saudáveis geralmente estão envolvidos no processo. O carbúnculo pode ocorrer devido à passagem prejudicada da urina devido à obstrução do ureter por um cálculo, câncer de bexiga e câncer uretral, adenoma de próstata, gravidez, estenose uretral. Câncer de ovário e útero.

Existem vários mecanismos para a formação de um carbúnculo renal:

• um êmbolo séptico entra na artéria renal, causando um infarto renal séptico e carbúnculo;
• um ramo da artéria renal pode não estar completamente obstruído por um êmbolo, mas no qual uma infecção ainda mais disseminada se desenvolve;
• A infecção é localizada em um local, de onde se espalha para o tecido renal, causando necrose e supuração.

Portanto, não é necessário um grande êmbolo microbiano bloqueando um grande vaso renal para a formação de um carbúnculo. Um processo inflamatório ocorre na área ao redor da área afetada, com a formação de uma crista protetora de granulação. O infiltrado se estende até a área dos cálices ou da pelve renal. Edema reativo se desenvolve no tecido perirrenal, seguido por inflamação purulenta, frequentemente com a formação de um abscesso paranefrítico. A inflamação pode não se dissolver por muito tempo, resultando na saturação do tecido renal, morto devido a um infarto extenso com infiltração ao redor da circunferência, com pus. O mesmo quadro se desenvolve com um carbúnculo da pele. Foi isso que deu a Israel (1881) a base para chamar a lesão descrita de carbúnculo renal. Um carbúnculo renal tem tamanhos diferentes - de um grão de lentilha a um ovo de galinha.

Os patógenos mais comuns dos carbúnculos renais são bactérias gram-negativas (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) e flora mista. Após o conteúdo infectado dos túbulos convolutos de segunda ordem penetrar no tecido conjuntivo renal, inicia-se a inflamação do tecido intersticial. O processo é de natureza focal pronunciada. Infiltrados leucocitários e a formação de "capas" leucocitárias ao redor dos túbulos coletores podem ser observados no tecido conjuntivo renal. Um grande número de microrganismos é encontrado nos lúmens dos túbulos e cápsulas dos glomérulos, o que indica agressão contínua. Com assistência oportuna, o processo inflamatório pode regredir. Se a inflamação não for tratada, ocorre infiltração inflamatória das paredes das artérias intra-orgânicas que passam pelos focos de inflamação, ocorrendo elastofirose, causando trombose das arteríolas com interrupção completa do fluxo sanguíneo. Como resultado, a área do rim irrigada pela artéria afetada fica sujeita à isquemia aguda, podendo chegar até o infarto.

No curso normal da pielonefrite aguda, a área isquêmica (necrótica) diminui e uma das cicatrizes retráteis aparece no parênquima renal.

No entanto, outro curso é possível, levando diretamente ao desenvolvimento de um carbúnculo renal. Nesse estágio, ocorre a superinfecção da área isquêmica (necrótica) do rim. Bactérias que penetraram em tecidos necróticos ou com isquemia acentuada recebem condições favoráveis para reprodução.

O início do processo purulento-necrótico leva à formação de uma área de decomposição purulento-necrótica do carbúnculo em forma de cone (repetindo a estrutura da zona isquêmica do rim), delimitada do tecido renal circundante.

De grande importância na etiologia do carbúnculo é dada aos agentes causadores da inflamação necrosante. Penetrando em tecidos fortemente isquêmicos, Proteus e Pseudomonas aeruginosa causam sua decomposição purulenta-necrótica final.

De acordo com dados da literatura, o carbúnculo renal localiza-se duas vezes mais frequentemente no lado direito (principalmente no segmento superior). O processo inflamatório em 95% dos pacientes desenvolve-se em um rim, mas também pode ser bilateral. Às vezes, múltiplos carbúnculos são encontrados em um rim.

Em 84% dos pacientes, o carbúnculo renal ocorre no contexto de várias doenças concomitantes que enfraquecem as defesas do corpo (diabetes mellitus, doença cardíaca coronária (DCC), cardiosclerose, aterosclerose generalizada, colecistopancreatite crônica, inflamação crônica dos órgãos genitais internos em mulheres, etc.)

A combinação de carbúnculo renal e pielonefrite apostematosa é observada em 38% dos pacientes.

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Sintomas carbúnculo do rim

A doença pode progredir de forma latente e rápida, com sintomas típicos de um carbúnculo renal. Os sintomas mais constantes de um carbúnculo renal são calafrios, temperatura corporal elevada, náuseas, vômitos, fadiga e perda de apetite. Os sintomas locais expressos ocorrem precocemente: dor incômoda e latejante na região lombar, sensibilidade à palpação, sinal de Pasternatsky positivo e, frequentemente, rim aumentado. Os sintomas de um carbúnculo renal dependem da gravidade do processo inflamatório, sua localização, estágio da doença, complicações do trato urinário, função renal e presença de doenças concomitantes. Se o carbúnculo estiver no segmento superior do rim, a infecção pode se espalhar pelos ductos linfáticos e atingir a pleura.

A irritação da cúspide posterior do peritônio parietal é acompanhada por sinais que podem simular o quadro clínico de abdome agudo. Se o carbúnculo estiver localizado no segmento superior do rim, o infiltrado inflamatório pode se espalhar para a glândula adrenal, causando a síndrome de hipofunção adrenal. Dor, tensão e edema na região lombar são sinais tardios da doença. Todos os pacientes apresentam contagem elevada de leucócitos (10-20x109/l). Em pacientes com carbúnculo primário, a urina é estéril nos estágios iniciais da doença. Piúria moderada aparece mais tarde. Os sintomas típicos de carbúnculo renal são raros. Formas apagadas e atípicas de carbúnculo renal ocorrem sem hipertermia e dor; sem alterações no hemograma ou com alterações que não são características de processos inflamatórios agudos; sem alterações na composição da urina ou com distúrbios atípicos; com predomínio de sintomas de distúrbios gerais e doenças ou condições prévias. Em muitos pacientes, o carbúnculo renal ocorre sob diferentes máscaras: doenças cardiovasculares, abdominais, gastrointestinais, pulmonares, neuropsicomórficas, nefro e hepatopáticas, tromboembólicas.

No caso do carbúnculo renal, que evolui de acordo com o tipo de doença cardiovascular, os sintomas de danos ao sistema cardiovascular vêm à tona. Assim, com tendência geral à taquicardia e hipotensão arterial, é possível um aumento da pressão arterial e bradicardia. Sintomas de distrofia miocárdica aguda e insuficiência ventricular direita são expressos.

Há distúrbios focais no suprimento sanguíneo miocárdico, na condução intracardíaca e é possível a ocorrência de edema periférico do tipo circulatório. Isso é observado principalmente em idosos e senis. Geralmente, eles são internados em serviços terapêuticos ou de cardiologia com diagnóstico de "insuficiência cardíaca aguda", "infarto do miocárdio", etc. Muitas vezes, o diagnóstico final só é estabelecido durante uma autópsia.

Pacientes com manifestações clínicas "abdominais" queixam-se principalmente de dor abdominal aguda, difusa ou localizada. Vômitos são comuns e sintomas peritoneais são expressos. Frequentemente, esses pacientes são internados inicialmente em departamentos de cirurgia geral.

Em pacientes com manifestações gastrointestinais, a doença do carbúnculo renal começa com dor na região epigástrica. Observa-se evacuação dolorosa frequente, acompanhada de náuseas e vômitos. As fezes contêm sangue e muco. Esses pacientes são frequentemente hospitalizados em departamentos de doenças infecciosas com o diagnóstico de "disenteria aguda".

Com diagnóstico tardio e tratamento inadequado, pneumonia, insuficiência pulmonar e edema pulmonar são frequentemente observados como resultado de lesão pulmonar tóxica-séptica hematogênica. Às vezes, os sintomas pulmonares podem adquirir significado independente, levando a diagnósticos e táticas de tratamento incorretos.

Sintomas neuropsicomórficos são possíveis. Nesses pacientes, predominam sintomas de excitação motora, delírio, convulsões tônicas e clônicas e sintomas de distúrbios do tronco encefálico. Somente uma análise qualificada dos sintomas neurológicos nos permite estabelecer sua gênese secundária (intoxicação).

Às vezes, com sintomas locais leves e sem alterações na composição da urina, surgem sintomas de lesão hepática grave – icterícia aguda e aumento do fígado. Lesão hepática tóxica-séptica grave é observada em pacientes idosos e debilitados com carbúnculos renais múltiplos e bilaterais. Nesses pacientes, os sintomas de insuficiência renal aguda ou hepatorrenal às vezes se manifestam.

Às vezes, ocorre tromboembolia séptica da artéria pulmonar ou do cérebro. Geralmente, esses pacientes morrem. O carbúnculo renal é encontrado apenas na autópsia.

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Diagnósticos carbúnculo do rim

O diagnóstico de carbúnculo renal é difícil, visto que não há sinais clínicos patognomônicos. Na maioria dos casos, o diagnóstico é presuntivo, com base no início séptico e agudo da doença, na presença de dor local e em dados de radiografia e ultrassonografia.

Frequentemente, os pacientes são inicialmente diagnosticados com broncopneumonia, tumor renal, colecistite, pancreatite, apendicite, urolitíase, pionefrose e pielonefrite aguda. No caso de um único carbúnculo renal primário, a urina é normal ou apresenta alterações comuns a processos inflamatórios agudos do trato urinário (proteinúria, leucocitúria, bacteriúria, microhematúria). Alterações características de um processo inflamatório inespecífico são observadas no sangue – leucocitose elevada, VHS aumentada, anemia hipocrômica e hipoproteinemia. O diagnóstico é facilitado pela comunicação do abscesso com a pelve e os cálices renais, uma vez que isso causa leucocitúria maciça.

As maiores dificuldades são observadas nos casos em que o abscesso está localizado no córtex renal e a permeabilidade do trato urinário superior não está prejudicada.

Os métodos diagnósticos mais objetivos são considerados a cintilografia renal, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.

Em uma radiografia geral, pode-se detectar aumento no tamanho de um dos segmentos renais, desaparecimento do contorno muscular lombar no lado afetado e sombras de cálculos urinários. Sinais indiretos incluem diminuição da excursão respiratória do diafragma e, às vezes, derrame no seio diafragmático.

A urografia excretora revela diminuição da função do rim correspondente em 6% dos pacientes. Deformação e estreitamento da pelve renal são visíveis e, em alguns pacientes, deslocamento e apagamento do contorno dos cálices. Às vezes, sinais característicos de um tumor renal são revelados em uma radiografia. Em tomografias computadorizadas, um carbúnculo renal aparece como uma área de densidade igual ao tecido circundante ou com transparência aumentada. Em uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste, áreas de estrutura heterogênea são determinadas, nas quais não há acúmulo de agente de contraste, circundadas por uma borda de densidade aumentada ao longo da periferia. Ao realizar uma ultrassonografia, os seguintes sinais de um carbúnculo renal são distinguidos:

• aumento da espessura da camada cortical na área de formação do carbúnculo;
• irregularidade e abaulamento do contorno do rim no local de formação do carbúnculo;
• espessamento das paredes da pelve renal, córtex e medula;
• excursão renal diminuída.

O exame Doppler revela uma depleção significativa do padrão vascular na lesão ou uma zona avascular ao redor do carbúnculo em formação.

O carbúnculo renal deve ser diferenciado de processos infecciosos. Tumores do parênquima renal, cisto renal solitário supurante, colecistite aguda, abscesso subdiafragmático, pancreatite e tuberculose renal. Em situações pouco claras, a TC renal auxilia no diagnóstico diferencial.

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Tratamento carbúnculo do rim

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Tratamento cirúrgico do carbúnculo renal

Uma cirurgia de emergência é indicada. Ela começa com lombotomia, liberação e exame do rim. A intervenção cirúrgica depende da natureza das alterações patológicas, do estado geral do paciente e da função do rim oposto. Na maioria dos pacientes, o carbúnculo é aberto e drenado. A área do carbúnculo é cortada com uma incisão em forma de cruz até que sangue fresco apareça na profundidade da ferida. Em casos de destruição de uma grande área do rim ou lesões múltiplas, é realizada uma nefrectomia.

O tratamento antibacteriano intensivo do carbúnculo renal como método independente pode ser recomendado apenas no estágio inicial da doença, sob observação ativa de um urologista.

Foi desenvolvido um método de uso combinado de terapia antibacteriana com a introdução de crioprecipitado. Sua introdução promove um aumento na concentração de fibronectina no sangue, o que, por sua vez, leva à restauração do fluxo sanguíneo na zona isquêmica, à penetração de agentes antibacterianos no foco da inflamação e à reversão gradual do processo inflamatório no rim.

Este método de tratamento em pacientes com carbúnculo permite obter resultados clínicos positivos em 84,1%. De acordo com dados ultrassonográficos, o fluxo sanguíneo na área do carbúnculo é restaurado e os sinais de isquemia renal desaparecem.

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Prevenção

O carbúnculo renal pode ser prevenido se a pielonefrite aguda e os processos inflamatórios purulentos de diversas localizações forem tratados rápida e adequadamente. Em pacientes com carbúnculo único e urodinâmica sem comprometimento, o prognóstico é favorável com intervenção cirúrgica oportuna. Após a cirurgia, os pacientes precisam de observação em ambulatório.

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