Prostatite crónica

Se a situação da prostatite infecciosa (ou, mais precisamente, bacteriana) é mais ou menos clara, então a prostatite crônica abacteriana ainda é um problema urológico sério, com muitas perguntas sem resposta. Talvez, sob a máscara de uma doença chamada prostatite crônica, exista toda uma gama de doenças e condições patológicas caracterizadas por diversas alterações orgânicas nos tecidos e distúrbios funcionais não apenas da próstata, dos órgãos do sistema reprodutor masculino e do trato urinário inferior, mas também de outros órgãos e sistemas em geral.

A falta de uma definição única de prostatite crônica afeta negativamente a eficácia do diagnóstico e do tratamento desta doença.

De acordo com a definição do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, o diagnóstico de prostatite crônica implica a presença de dor (desconforto) na região pélvica, períneo e órgãos geniturinários por pelo menos 3 meses. Nesse caso, a disúria, bem como a flora bacteriana na secreção prostática, podem estar ausentes.

O principal sinal objetivo da prostatite crônica é a presença de um processo inflamatório na próstata, confirmado pelo exame histológico do tecido prostático (obtido como resultado de uma biópsia por punção ou intervenção cirúrgica) e/ou exame microbiológico da secreção prostática; ou alterações características na próstata reveladas por ultrassom, sintomas de distúrbios urinários.

Códigos CID-10

• N41.1 Prostatite crônica.
• N41.8 Outras doenças inflamatórias da próstata.
• N41.9 Doença inflamatória da próstata, não especificada.

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Epidemiologia da prostatite crônica

A prostatite crônica é a doença inflamatória mais comum do sistema reprodutor masculino e uma das doenças masculinas mais comuns em geral. É a doença urológica mais comum em homens com menos de 50 anos. A idade média dos pacientes que sofrem de inflamação crônica da próstata é de 43 anos. Aos 80 anos, até 30% dos homens sofrem de prostatite crônica ou aguda.

A prevalência de prostatite crônica na população em geral é de 9%. Na Rússia, a prostatite crônica, segundo as estimativas mais aproximadas, é o motivo pelo qual homens em idade produtiva consultam um urologista em 35% dos casos. Em 7 a 36% dos pacientes, a doença é complicada por vesiculite, epididimite, distúrbios urinários e das funções reprodutiva e sexual.

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O que causa prostatite crônica?

A ciência médica moderna considera a prostatite crônica uma doença polietiológica. A ocorrência e a recorrência da prostatite crônica, além da ação de fatores infecciosos, são causadas por distúrbios neurovegetativos e hemodinâmicos, acompanhados por enfraquecimento da imunidade local e geral, processos autoimunes (efeito de imunomoduladores endógenos - citocinas e leucotrienos), hormonais, químicos (refluxo de urina para os ductos prostáticos) e bioquímicos (possível papel dos citratos), bem como aberrações dos fatores de crescimento peptídicos. Os fatores de risco para o desenvolvimento de prostatite crônica incluem:

• fatores de estilo de vida que causam infecção do aparelho geniturinário (relações sexuais promíscuas sem proteção e higiene pessoal, presença de processo inflamatório e/ou infecções dos órgãos urinários e genitais no parceiro sexual):
• realização de manipulações transuretrais (incluindo RTU da próstata) sem terapia antibacteriana profilática:
• a presença de um cateter uretral permanente:
• hipotermia crônica;
• estilo de vida sedentário;
• vida sexual irregular.

Entre os fatores de risco etiopatogenéticos da prostatite crônica, os distúrbios imunológicos são de grande importância, em particular o desequilíbrio entre vários fatores imunocompetentes. Em primeiro lugar, isso se aplica às citocinas – compostos de baixo peso molecular de natureza polipeptídica, sintetizados por células linfoides e não linfoides e que têm efeito direto na atividade funcional das células imunocompetentes.

Grande importância é atribuída ao refluxo intraprostático de urina como um dos principais fatores no desenvolvimento da chamada prostatite química não bacteriana.

O desenvolvimento do diagnóstico funcional permitiu um estudo mais detalhado do sistema nervoso e o diagnóstico de distúrbios neurogênicos dos órgãos pélvicos e da próstata. Isso afeta principalmente os músculos do assoalho pélvico e os elementos musculares lisos da parede da bexiga, uretra e próstata. A disfunção neurogênica dos músculos do assoalho pélvico é considerada uma das principais causas da forma não inflamatória da prostatite crônica abacteriana.

A síndrome da dor pélvica crônica também pode estar associada à formação de pontos-gatilho miofasciais localizados nos locais de inserção dos músculos nos ossos e na fáscia da pelve. O impacto nesses pontos-gatilho, localizados próximos ao sistema geniturinário, causa dor que se irradia para a região suprapúbica, períneo e outras zonas de projeção dos genitais. Via de regra, esses pontos se formam durante doenças, lesões e intervenções cirúrgicas nos órgãos pélvicos.

Sintomas de prostatite crônica

Os sintomas da prostatite crônica incluem dor ou desconforto, distúrbios urinários e disfunção sexual. O principal sintoma da prostatite crônica é dor ou desconforto na região pélvica com duração de 3 meses ou mais. O local mais comum da dor é o períneo, mas o desconforto também pode ocorrer nas regiões suprapúbica, inguinal, ânus e outras áreas da pelve, na parte interna das coxas, bem como no escroto e na região lombossacral. Dor testicular unilateral geralmente não é sinal de prostatite. Dor durante e após a ejaculação é mais específica para prostatite crônica.

A função sexual é prejudicada, incluindo supressão da libido e deterioração da qualidade das ereções espontâneas e/ou adequadas, embora a maioria dos pacientes não desenvolva impotência grave. A prostatite crônica é uma das causas da ejaculação precoce (EP), mas nos estágios mais avançados da doença, a ejaculação pode ser lenta. É possível uma mudança ("apagamento") da coloração emocional do orgasmo.

Os distúrbios urinários manifestam-se mais frequentemente por sintomas irritativos e menos frequentemente por sintomas de incontinência urinária.

Na prostatite crônica também podem ser detectados distúrbios quantitativos e qualitativos da ejaculação, que raramente são causa de infertilidade.

A prostatite crônica é uma doença em ondas, com aumento e diminuição periódicos. Em geral, os sintomas da prostatite crônica correspondem aos estágios do processo inflamatório.

A fase exsudativa é caracterizada por dor no escroto, na virilha e na região suprapúbica, micção frequente e desconforto ao final da micção, ejaculação acelerada, dor ao final ou após a ejaculação, ereções adequadas aumentadas e dolorosas.

No estágio alternativo, o paciente pode sentir dor (sensações desagradáveis) na região suprapúbica, com menos frequência no escroto, região inguinal e sacro. A micção geralmente não é prejudicada (ou é mais frequente). Em um contexto de ejaculação acelerada e indolor, observa-se uma ereção normal.

A fase proliferativa do processo inflamatório pode se manifestar por um enfraquecimento da intensidade do jato urinário e micção frequente (durante as exacerbações do processo inflamatório). A ejaculação nesta fase não é prejudicada ou é ligeiramente retardada, a intensidade das ereções adequadas é normal ou moderadamente reduzida.

Na fase de alterações cicatriciais e esclerose da próstata, os pacientes são incomodados por sensação de peso na região suprapúbica, no sacro, micção frequente dia e noite (polaciúria total), jato urinário fraco e intermitente e vontade imperiosa de urinar. A ejaculação é lenta (até mesmo ausente), adequada e, às vezes, as ereções espontâneas são enfraquecidas. Muitas vezes, nesta fase, a atenção é atraída para o orgasmo "apagado".

É claro que o estadiamento rigoroso do processo inflamatório e a correspondência dos sintomas clínicos a ele nem sempre se manifestam e não em todos os pacientes, assim como a diversidade de sintomas da prostatite crônica. Mais frequentemente, observam-se um ou dois sintomas inerentes a diferentes grupos, por exemplo, dor no períneo e micção frequente ou impulsos imperativos com ejaculação acelerada.

O impacto da prostatite crônica na qualidade de vida, de acordo com a escala unificada para avaliação da qualidade de vida, é comparável ao impacto do infarto do miocárdio, da angina de peito ou da doença de Crohn.

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Classificação da prostatite crônica

Ainda não existe uma classificação unificada para prostatite crônica. A mais conveniente é a classificação proposta em 1995 pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA.

• Tipo I - prostatite bacteriana aguda.
• Tipo II - prostatite bacteriana crônica, encontrada em 5-1 casos.
• Tipo III - prostatite crônica abacteriana (síndrome da dor pélvica crônica), diagnosticada em 90% dos casos;
• Tipo IIIA (forma inflamatória) - com aumento do número de leucócitos na secreção da próstata (mais de 60% do número total de prostatite crônica;
• Tipo IIIB (forma não inflamatória) - sem aumento do número de leucócitos na secreção da próstata (cerca de 30%);
• Tipo IV - inflamação assintomática da próstata, detectada acidentalmente durante o exame para outras doenças, com base nos resultados da análise da secreção prostática ou de sua biópsia (prostatite histológica). A frequência desta forma da doença é desconhecida.

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Diagnóstico de prostatite crônica

O diagnóstico da prostatite crônica manifesta não é difícil e baseia-se na tríade clássica de sintomas. Considerando que a doença frequentemente evolui de forma assintomática, é necessário o uso de um conjunto de métodos físicos, laboratoriais e instrumentais, incluindo a determinação do estado imunológico e neurológico.

Questionários são de grande importância na avaliação das manifestações subjetivas da doença. Diversos questionários foram desenvolvidos para serem preenchidos pelo paciente e que auxiliam o médico a ter uma ideia da frequência e intensidade da dor, dos distúrbios urinários e sexuais, da atitude do paciente em relação a essas manifestações clínicas da prostatite crônica e também a avaliar o estado psicoemocional do paciente. O questionário mais popular atualmente é a Escala de Sintomas de Prostatite Crônica (NIH-CPS). O questionário foi desenvolvido pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA e é uma ferramenta eficaz para identificar os sintomas da prostatite crônica e determinar seu impacto na qualidade de vida.

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Diagnóstico laboratorial da prostatite crônica

É o diagnóstico laboratorial da prostatite crônica que nos permite fazer o diagnóstico de “prostatite crônica” (desde 1961, quando Farman e McDonald estabeleceram o “padrão ouro” no diagnóstico da inflamação da próstata - 10-15 leucócitos no campo de visão) e realizar um diagnóstico diferencial entre suas formas bacterianas e não bacterianas.

O diagnóstico laboratorial também nos permite detectar possível infecção da próstata por flora bacteriana e fúngica atípica e inespecífica, bem como por vírus. A prostatite crônica é diagnosticada se a secreção prostática ou quatro amostras de urina (amostras de 3 a 4 amostras de vidro foram propostas por Meares e Stamey em 1968) contiverem bactérias ou mais de 10 leucócitos no campo de visão. Se não houver crescimento bacteriano na secreção prostática com aumento do número de leucócitos, é necessário realizar um estudo para clamídia e outras ISTs.

Durante o exame microscópico da secreção da uretra, são determinados o número de leucócitos, muco, epitélio, bem como tricomonas, gonococos e flora inespecífica.

Ao examinar uma raspagem da membrana mucosa da uretra usando o método PCR, é determinada a presença de microrganismos causadores de doenças sexualmente transmissíveis.

O exame microscópico da secreção da próstata determina o número de leucócitos, grãos de lecitina, corpos amiloides, corpos de Trousseau-Lallemand e macrófagos.

É realizado um estudo bacteriológico da secreção prostática ou da urina obtida após a massagem. Com base nos resultados desses estudos, determina-se a natureza da doença (prostatite bacteriana ou abacteriana). A prostatite pode causar um aumento na concentração de PSA. A coleta de sangue para determinar a concentração de PSA no soro deve ser realizada no máximo 10 dias após o exame retal digital. Apesar disso, com uma concentração de PSA acima de 4,0 ng/ml, é indicado o uso de métodos diagnósticos adicionais, incluindo uma biópsia da próstata para descartar câncer de próstata.

De grande importância no diagnóstico laboratorial da prostatite crônica é o estudo do estado imunológico (o estado da imunidade humoral e celular) e do nível de anticorpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) na secreção prostática. A pesquisa imunológica ajuda a determinar o estágio do processo e monitorar a eficácia do tratamento.

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Diagnóstico instrumental da prostatite crônica

A ultrassonografia transuretral da próstata na prostatite crônica apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade. O estudo permite não apenas realizar diagnósticos diferenciais, mas também determinar a forma e o estágio da doença, com monitoramento subsequente ao longo do tratamento. A ultrassonografia permite avaliar o tamanho e o volume da próstata, a ecoestrutura (cistos, cálculos, alterações fibroescleróticas no órgão, abscessos, áreas hipoecoicas na zona periférica da próstata), o tamanho, o grau de expansão, a densidade e a ecohomogeneidade do conteúdo das vesículas seminais.

UDI (UFM, determinação do perfil de pressão uretral, estudo de pressão/fluxo, cistometria) e miografia dos músculos do assoalho pélvico fornecem informações adicionais se houver suspeita de distúrbios neurogênicos de micção e disfunção dos músculos do assoalho pélvico, bem como IVO, que frequentemente acompanha a prostatite crônica.

O exame radiográfico deve ser realizado em pacientes diagnosticados com OVI para esclarecer a causa de sua ocorrência e determinar as táticas de tratamento posterior.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética dos órgãos pélvicos são realizadas para diagnóstico diferencial com câncer de próstata, bem como em casos de suspeita de forma não inflamatória de prostatite bacteriana, quando é necessário excluir alterações patológicas na coluna e nos órgãos pélvicos.

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Diagnóstico diferencial da prostatite crônica

Estabelecer a natureza do processo patológico dominante na próstata é especialmente importante, visto que diversos distúrbios do trofismo, da inervação, das funções contráteis, secretoras e outras deste órgão se manifestam sob a "máscara" da prostatite crônica. Alguns deles podem ser atribuídos a manifestações da prostatite abacteriana, por exemplo, sua forma atônica.

A prostatite crônica abacteriana também deve ser diferenciada:

• com distúrbios psiconeurológicos - depressão, disfunção neurogênica da bexiga (incluindo dissinergia detrusor-esfincteriana), pseudodissinergia, distrofia simpática reflexa;
• com doenças inflamatórias de outros órgãos - cistite intersticial, osteíte da sínfise púbica;
• com disfunção sexual;
• com outras causas de disúria - hipertrofia do colo da bexiga, adenoma de próstata sintomático, estenose uretral e urolitíase;
• com doenças do reto.

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Tratamento da prostatite crônica

O tratamento da prostatite crônica, como qualquer doença crônica, deve ser realizado em conformidade com os princípios da consistência e de uma abordagem integrada. Primeiramente, é necessário mudar o estilo de vida, o pensamento e a psicologia do paciente. Eliminando a influência de muitos fatores prejudiciais, como inatividade física, álcool, hipotermia crônica e outros. Dessa forma, não apenas interrompemos a progressão da doença, mas também promovemos a recuperação. Isso, assim como a normalização da vida sexual, da dieta e muito mais, é a fase preparatória do tratamento. Em seguida, vem o tratamento principal e básico, que envolve o uso de vários medicamentos. Essa abordagem passo a passo para o tratamento da doença permite controlar sua eficácia em cada estágio, fazendo as mudanças necessárias, e também combater a doença de acordo com o mesmo princípio pelo qual ela se desenvolveu - dos fatores predisponentes aos fatores causadores.

Indicações para hospitalização

A prostatite crônica, via de regra, não requer hospitalização. Em casos graves de prostatite crônica persistente, a terapia complexa realizada em um hospital é mais eficaz do que o tratamento ambulatorial.

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Tratamento medicamentoso da prostatite crônica

É necessário usar vários medicamentos e métodos simultaneamente, atuando em diferentes elos da patogênese, a fim de eliminar o fator infeccioso, normalizar a circulação sanguínea nos órgãos pélvicos (incluindo a melhora da microcirculação na próstata), drenar adequadamente os ácinos prostáticos, especialmente nas zonas periféricas, e normalizar os níveis dos principais hormônios e as reações imunológicas. Com base nisso, é possível recomendar medicamentos antibacterianos e anticolinérgicos, imunomoduladores, AINEs, angioprotetores e vasodilatadores, bem como massagem prostática para prostatite crônica. Nos últimos anos, a prostatite crônica tem sido tratada com medicamentos que não eram usados anteriormente para esse fim: bloqueadores alfa1-adrenérgicos (terazosina), inibidores da 5-α-redutase (finasterida), inibidores de citocinas, imunossupressores (ciclosporina), medicamentos que afetam o metabolismo do urato (alopurinol) e citratos.

A base do tratamento da prostatite crônica causada por agentes infecciosos é o tratamento antibacteriano, realizado levando em consideração a sensibilidade de um patógeno específico a um medicamento específico. A eficácia da terapia antibacteriana não foi comprovada para todos os tipos de prostatite. Na prostatite bacteriana crônica, o tratamento antibacteriano é eficaz e leva à eliminação do patógeno em 90% dos casos, desde que os medicamentos sejam selecionados levando em consideração a sensibilidade dos microrganismos a eles, bem como as propriedades dos próprios medicamentos. É necessário selecionar corretamente a dose diária, a frequência de administração e a duração do tratamento.

Na prostatite crônica abacteriana e na síndrome inflamatória da dor pélvica crônica (quando o patógeno não é detectado por meio de métodos de diagnóstico microscópico, bacteriológico e imunológico), um curto período de tratamento antibacteriano empírico para prostatite crônica pode ser administrado e, se clinicamente eficaz, continuado. A eficácia da terapia antimicrobiana empírica em pacientes com prostatite bacteriana e abacteriana é de cerca de 40%. Isso indica a flora bacteriana indetectável ou o papel positivo de outros agentes microbianos (clamídia, micoplasma, ureaplasma, flora fúngica, tricomonas, vírus) no desenvolvimento do processo inflamatório infeccioso, o que não foi confirmado até o momento. A flora que não é determinada pelo exame microscópico ou bacteriológico padrão da secreção prostática pode, em alguns casos, ser detectada pelo exame histológico de amostras de biópsia de próstata ou outros métodos sutis.

Na síndrome da dor pélvica crônica não inflamatória e na prostatite crônica assintomática, a necessidade de terapia antibacteriana é controversa. A duração da terapia antibacteriana não deve ser superior a 2 a 4 semanas, após as quais, se os resultados forem positivos, ela é continuada por 4 a 6 semanas. Se não houver efeito, os antibióticos podem ser descontinuados e medicamentos de outros grupos podem ser prescritos (por exemplo, bloqueadores alfa1-adrenérgicos, extratos herbais de Serenoa repens).

Os medicamentos de escolha para o tratamento empírico da prostatite crônica são as fluoroquinolonas, pois apresentam alta biodisponibilidade e boa penetração no tecido glandular (a concentração de alguns deles na secreção prostática excede a do soro sanguíneo). Outra vantagem dos medicamentos desse grupo é sua atividade contra a maioria dos microrganismos gram-negativos, bem como contra clamídia e ureaplasma. Os resultados do tratamento da prostatite crônica não dependem do uso de nenhum medicamento específico do grupo das fluoroquinolonas.

Para prostatite crônica os mais comumente utilizados são:

• norfloxacino na dose de 400 mg 2 vezes ao dia durante 10-14 dias;
• pefloxacino na dose de 400 mg 2 vezes ao dia durante 10-14 dias;
• ciprofloxacino na dose de 250-500 mg 2 vezes ao dia durante 14-28 dias.

Se as fluoroquinolonas forem ineficazes, deve-se prescrever terapia antibacteriana combinada: amoxicilina + ácido clavulânico e clindamicina. As tetraciclinas (doxiciclina) não perderam sua importância, especialmente se houver suspeita de infecção por clamídia.

Estudos recentes mostraram que a claritromicina penetra bem no tecido da próstata e é eficaz contra patógenos intracelulares da prostatite crônica, incluindo ureaplasma e clamídia.

Medicamentos antibacterianos também são recomendados para a prevenção de recidivas de prostatite bacteriana.

Em caso de recidivas, o tratamento anterior com antibacterianos pode ser prescrito em doses únicas e diárias menores. A ineficácia da terapia antibacteriana geralmente se deve à escolha incorreta do medicamento, à sua dosagem e frequência, ou à presença de bactérias persistentes em ductos, ácinos ou calcificações, recobertas por uma membrana extracelular protetora.

Dado o importante papel do refluxo intraprostático na patogênese da prostatite crônica não bacteriana, se os sintomas obstrutivos e irritativos da doença persistirem após a terapia antibacteriana (e às vezes em conjunto com ela), os alfabloqueadores são indicados. Seu uso se deve ao fato de que até 50% da pressão intrauretral em humanos é mantida pela estimulação dos receptores alfa-1-adrenérgicos. A função contrátil da próstata também é controlada pelos receptores alfa-1-adrenérgicos, localizados principalmente nos elementos estromais da glândula. Os alfabloqueadores reduzem o aumento da pressão intrauretral e relaxam o colo da bexiga e a musculatura lisa da próstata, reduzindo o tônus do detrusor. Um efeito positivo ocorre em 48-80% dos casos, independentemente do uso de um medicamento específico do grupo dos alfabloqueadores.

Os seguintes bloqueadores alfa são utilizados:

• tansulosina - 0,2 mg/dia,
• terazosina - 1 mg/dia com aumento da dose para 20 mg/dia;
• alfuzosina - 2,5 mg 1-2 vezes ao dia.

No final da década de 1990, surgiram as primeiras publicações científicas sobre o uso da finasterida para prostatodinia. A ação desse fármaco baseia-se na supressão da atividade da enzima 5-α-redutase, que converte a testosterona em sua forma prostática, a 5-α-di-hidrotestosterona. Sua atividade nas células da próstata é 5 vezes ou mais superior à da testosterona. Os andrógenos desempenham um papel importante na ativação da proliferação de componentes estromais e epiteliais, relacionada à idade, e em outros processos que levam ao aumento da próstata. O uso de finasterida leva à atrofia do tecido estromal (após 3 meses) e glandular (após 6 meses de uso do fármaco), com o volume deste último na próstata diminuindo em cerca de 50%. A relação epitélio-estromal na zona de transição também diminui. Consequentemente, a função secretora também é inibida. Os estudos realizados confirmaram uma diminuição na intensidade da dor e dos sintomas irritativos na prostatite crônica não bacteriana e na síndrome da dor pélvica crônica. O efeito positivo da finasterida pode ser devido à diminuição do volume da próstata, acompanhada pela diminuição da gravidade do edema do tecido intersticial, diminuição da tensão da glândula e, consequentemente, diminuição da pressão sobre sua cápsula.

Dor e sintomas irritativos são uma indicação para a prescrição de AINEs, que são usados tanto em terapia complexa quanto como um alfa-bloqueador sozinho quando a terapia antibacteriana é ineficaz (diclofenaco na dose de 50-100 mg/dia).

Alguns estudos demonstraram a eficácia da fitoterapia, mas essas descobertas não foram confirmadas por estudos multicêntricos controlados por placebo.

Em nosso país, as preparações medicinais mais difundidas são aquelas à base de Serenoa repens (palmeira-de-sabal). De acordo com dados modernos, a eficácia dessas preparações medicinais é garantida pela presença de fitoesteróis em sua composição, que têm um efeito anti-inflamatório complexo no processo inflamatório da próstata. Esse efeito da Serenoa repens se deve à capacidade do extrato de suprimir a síntese de mediadores inflamatórios (prostaglandinas e leucotrienos), inibindo a fosfolipase A2, que está ativamente envolvida na conversão de fosfolipídios da membrana em ácido araquidônico, bem como inibindo a ciclooxigenase (responsável pela formação de prostaglandinas) e a lipoxigenase (responsável pela formação de leucotrienos). Além disso, as preparações de Serenoa repens têm um efeito antiedematoso pronunciado. A duração recomendada do tratamento para prostatite crônica com preparações à base de extrato de Serenoa repens é de pelo menos 3 meses.

Se os sintomas clínicos da doença (dor, disúria) persistirem após o uso de antibióticos, alfabloqueadores e AINEs, o tratamento subsequente deve ter como objetivo aliviar a dor, resolver problemas de micção ou corrigir ambos os sintomas acima.

Em caso de dor, os antidepressivos tricíclicos têm efeito analgésico devido ao bloqueio dos receptores de histamina H1 e à ação anticolinesterásica. Amitriptilina e imipramina são os mais prescritos. No entanto, devem ser tomados com cautela. Os efeitos colaterais incluem sonolência e boca seca. Em casos extremamente raros, analgésicos narcóticos (tramadol e outros medicamentos) podem ser usados para aliviar a dor.

Se a disúria predominar no quadro clínico da doença, deve-se realizar a UDI (UFM) e, se possível, o estudo urodinâmico por vídeo antes de iniciar a terapia medicamentosa. O tratamento adicional é prescrito dependendo dos resultados obtidos. Em caso de aumento da sensibilidade (hiperatividade) do colo vesical, o tratamento é realizado como na cistite intersticial, ou seja, são prescritos amitriptilina, anti-histamínicos e instilações de soluções antissépticas na bexiga. Em caso de hiperreflexia do detrusor, são prescritos medicamentos anticolinesterásicos. Em caso de hipertonicidade do esfíncter externo da bexiga, são prescritos benzodiazepínicos (p. ex., diazepam) e, se a terapia medicamentosa for ineficaz, são prescritos fisioterapia (alívio do espasmo) e neuromodulação (p. ex., estimulação sacral).

Com base na teoria neuromuscular da etiopatogenia da prostatite crônica abacteriana, podem ser prescritos antiespasmódicos e relaxantes musculares.

Nos últimos anos, com base na teoria do envolvimento das citocinas no desenvolvimento da inflamação crônica, tem sido considerada a possibilidade de utilização de inibidores de citocinas na prostatite crônica, como anticorpos monoclonais para fator de necrose tumoral (infliximabe), inibidores de leucotrienos (zafirlucaste, que pertence a uma nova classe de AINEs) e inibidores do fator de necrose tumoral.

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Tratamento não medicamentoso da prostatite crônica

Atualmente, grande importância é atribuída à aplicação local de métodos físicos, que permitem não exceder as doses terapêuticas médias de medicamentos antibacterianos devido à estimulação da microcirculação e, como consequência, ao aumento do acúmulo de medicamentos na próstata.

Os métodos físicos mais eficazes para tratar a prostatite crônica:

• hipertermia transretal por micro-ondas;
• fisioterapia (terapia a laser, terapia com lama, fono e eletroforese).

Dependendo da natureza das alterações no tecido prostático, da presença ou ausência de alterações congestivas e proliferativas, bem como de adenoma prostático concomitante, são utilizados diversos regimes de temperatura para a hipertermia por micro-ondas. A uma temperatura de 39-40 °C, os principais efeitos da radiação eletromagnética por micro-ondas, além dos já mencionados, são a ação anticongestiva e bacteriostática, bem como a ativação da ligação celular da imunidade. A uma temperatura de 40-45 °C, predominam os efeitos esclerosantes e neuroanalgésicos, sendo o efeito analgésico devido à supressão das terminações nervosas sensíveis.

A terapia com laser magnético de baixa energia tem um efeito na próstata semelhante à hipertermia por micro-ondas a 39-40 °C, ou seja, estimula a microcirculação, tem um efeito anticoesivo, promove o acúmulo de fármacos no tecido prostático e a ativação da ligação celular da imunidade. Além disso, a terapia a laser tem um efeito bioestimulante. Este método é mais eficaz quando predominam alterações congestivas-infiltrativas nos órgãos do sistema reprodutor e, portanto, é utilizado no tratamento de prostatovesiculite e epididimorquite agudas e crônicas. Na ausência de contraindicações (cálculos prostáticos, adenoma), a massagem prostática não perdeu seu valor terapêutico. O tratamento em sanatório e a psicoterapia racional são utilizados com sucesso no tratamento da prostatite crônica.

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Tratamento cirúrgico da prostatite crônica

Apesar de sua prevalência e das dificuldades conhecidas de diagnóstico e tratamento, a prostatite crônica não é considerada uma doença com risco de morte. Isso é comprovado por casos de terapia prolongada e frequentemente ineficaz, que transformam o processo de tratamento em um empreendimento puramente comercial com risco mínimo para a vida do paciente. Um perigo muito mais grave são suas complicações, que não apenas interrompem o processo de micção e afetam negativamente a função reprodutiva do homem, mas também levam a graves alterações anatômicas e funcionais no trato urinário superior – esclerose da próstata e do colo da bexiga.

Infelizmente, essas complicações ocorrem frequentemente em pacientes jovens e de meia-idade. É por isso que o uso da eletrocirurgia transuretral (como uma operação minimamente invasiva) está se tornando cada vez mais relevante. Em caso de OVI orgânico grave causado por esclerose do colo vesical e esclerose da próstata, a incisão transuretral é realizada às 5, 7 e 12 horas no mostrador de relógio convencional, ou eletrorressecção econômica da próstata. Nos casos em que o desfecho da prostatite crônica é esclerose da próstata com sintomas graves que não respondem à terapia conservadora, a eletrorresecção transuretral mais radical da próstata é realizada. A eletrorresecção transuretral da próstata também pode ser usada para prostatite calculosa banal. Calcificações localizadas nas zonas central e transitória interrompem o trofismo tecidual e aumentam a congestão em grupos isolados de ácinos, levando ao desenvolvimento de dor de difícil tratamento conservador. Nesses casos, a eletrorresecção deve ser realizada até que as calcificações sejam removidas o mais completamente possível. Em algumas clínicas, o TRUS é usado para controlar a ressecção de calcificações nesses pacientes.

Outra indicação para cirurgia endoscópica é a esclerose do tubérculo seminal, acompanhada de oclusão dos ductos ejaculatórios e excretores da próstata. Esses pacientes, via de regra, procuram atendimento médico com queixas de natureza sexual: palidez emocional do orgasmo, até a completa ausência de sensações, dor durante a ejaculação ou ausência de espermatozoides (síndrome anejaculatória). A obstrução dos ductos de drenagem da próstata dificulta a evacuação da secreção prostática, causando sua estagnação nos ácinos e, assim, piorando não apenas a função secretora da glândula (produção de ácido cítrico, zinco, enzimas líticas e outras substâncias), mas também a função de barreira. Como resultado, a síntese de fatores de defesa humorais e celulares diminui, o que afeta o estado da imunidade local. Nesses casos, para restaurar a permeabilidade dos ductos deferentes e ductos prostáticos, uma das opções é a ressecção do tubérculo seminal, incisão dos ductos ejaculatórios e vesículas seminais.

Outro problema é o diagnóstico e o tratamento da prostatite crônica em pacientes com adenoma de próstata submetidos à cirurgia. O curso do adenoma de próstata é complicado por prostatite crônica de gravidade variável em 55,5% a 73% dos pacientes. Desse grupo de pacientes, apenas 18% a 45% são diagnosticados com prostatite crônica na fase pré-hospitalar, durante exames ambulatoriais, e outros 10% a 17% são diagnosticados no hospital como parte de um exame pré-operatório de rotina. Os pacientes restantes são operados com prostatite crônica previamente não diagnosticada, frequentemente na fase aguda, com alterações inflamatórias pronunciadas no parênquima e nos ácinos, que se tornam achados cirúrgicos.

Frequentemente, durante a eletrorressecção transuretral da próstata, o conteúdo dos ductos e seios prostáticos abertos durante a ressecção é liberado, podendo apresentar consistência espessa e viscosa (no caso de um processo purulento na próstata) e ser liberado como uma "pasta de um tubo", ou líquido-seroso-purulento. E isso apesar do fato de que quaisquer manipulações endoscópicas transuretrais durante a exacerbação de processos inflamatórios crônicos dos órgãos do sistema reprodutor masculino são contraindicadas devido ao risco de desenvolver esclerose secundária da próstata e do colo vesical no período pós-operatório, bem como estenose da parte posterior da uretra. A solução para esse problema é dificultada pela dificuldade de obtenção de dados laboratoriais e instrumentais objetivos que confirmem a completa higienização da próstata após o tratamento. Em outras palavras, não basta detectar a presença de inflamação da próstata no período pré-operatório; também é necessário comprovar a eficácia da terapia antibacteriana e anti-inflamatória subsequente, o que pode ser um pouco mais difícil de realizar.

Se uma exacerbação do processo inflamatório crônico (secreção purulenta ou sero-purulenta dos seios prostáticos) for diagnosticada durante a intervenção transuretral, a operação deve ser concluída com a remoção de toda a glândula remanescente. A próstata é removida por eletrorressecção, seguida de coagulação pontual dos vasos sangrantes com um eletrodo de esfera e instalação de uma cistostomia com trocarte para reduzir a pressão intravesical e evitar a reabsorção de urina infectada nos ductos prostáticos.

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Qual é o prognóstico da prostatite crônica?

A cura da prostatite crônica, como qualquer doença crônica, significa alcançar uma remissão infinitamente longa. Os critérios para a cura de pacientes com diagnóstico de prostatite crônica, propostos por Dimming e Chittenham em 1938, ainda são relevantes. Eles incluem ausência completa de sintomas, nível normal de leucócitos na secreção prostática, ausência de concentração clinicamente significativa de bactérias patogênicas (e/ou oportunistas) em um estudo bacteriológico e em uma preparação nativa da secreção prostática, eliminação de todos os focos de infecção e nível normal ou próximo do normal de anticorpos.

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