Polimialgia reumática

A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumática caracterizada por dor e rigidez no pescoço, ombros e quadris. Esta doença é mais comum em adultos com mais de 50 anos. É uma condição inflamatória associada ao aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR). Pacientes com polimialgia reumática podem coexistir e / ou desenvolver arterite de células gigantes (ACG). Alguns autores acreditam que a arterite de células gigantes é uma manifestação extrema do mesmo espectro de doenças da polimialgia reumática. Os desafios no manejo da PMR estão no diagnóstico correto da condição e no tratamento adequado, o que requer um longo período de acompanhamento. Este artigo examina as causas, a fisiopatologia e as manifestações da polimialgia reumática. [1]

Epidemiologia

Foi descoberto que a incidência anual de polimialgia reumática por 100.000 habitantes com mais ou igual a 50 anos de idade varia de 58 a 96 em uma população predominantemente branca. As taxas de incidência aumentam com a idade até 80 anos. [2],  [3]  PMR é considerada a segunda doença reumática inflamatória autoimune mais comum após a artrite reumatoide em algumas populações predominantemente brancas. A polimialgia reumática é muito menos comum em negros, asiáticos e hispânicos.

Causas polimialgia reumática

A etiologia da polimialgia reumática não é bem compreendida.

A agregação familiar de PMR sugere uma predisposição genética. [4]Os alelos HLA de classe II estão associados ao PMR, e entre eles o alelo mais frequentemente correlacionado é o HLA-DRB1 * 04, observado em até 67% dos casos. [5]O polimorfismo genético dos receptores ICAM-1, RANTES e IL-1 também parece desempenhar um papel na patogênese do PMR em algumas populações. [6]

Houve relatos de aumento da incidência de PMR junto com GCA durante epidemias de pneumonia por micoplasma e parvovírus B19 na Dinamarca, indicando um possível papel da infecção na etiopatogênese. [7] O vírus Epstein-Barr (EBV) também foi sugerido como um possível gatilho para a polimialgia reumática. [8]No entanto, vários outros estudos falharam em apoiar a hipótese da etiologia infecciosa.[9], [10]

Também há relatos de associação entre PMR e diverticulite , o que pode indicar um papel das alterações da microbiota e da inflamação intestinal crônica na imunopatogênese da doença. [11]

Há também uma série de casos em pacientes previamente saudáveis que desenvolveram GCA / PMR após a vacinação contra influenza . [12]Os adjuvantes vacinais podem induzir reações autoimunes, resultando em uma Síndrome Induzida por Adjuvante Autoimune / Inflamatório (ASIA), que pode ter características clínicas semelhantes à polimialgia reumática.

Patogênese

A polimialgia reumática é uma doença imunomediada, e marcadores elevados de inflamação são uma das características mais comuns. A IL-6 parece desempenhar um papel central na mediação da inflamação. [13]O interferon (IFN) pode estar presente nas biópsias da artéria temporal em pacientes com ACG, mas não em pacientes com PMR, sugerindo um papel no desenvolvimento de arterite. [14]Níveis elevados de IgG4 foram encontrados em pacientes com PMR, mas com menos frequência em pacientes com GCA. [15]O mesmo estudo encontrou um aumento no número de pacientes com características de polimialgia reumática e sem um aumento nos níveis de IgG4 que foram observados simultaneamente com GCA. 

Pacientes com polimialgia reumática têm menos células B circulantes em comparação com adultos saudáveis. O número de células B circulantes é inversamente correlacionado com ESR e CRP. Esta distribuição alterada de células B pode contribuir para a resposta de IL-6 no PMR. [16]  Os autoanticorpos, que desempenham um papel importante na patogênese, não são um sinal de polimialgia reumática. Os pacientes com PMR apresentam diminuição das células Treg e Th1 e aumento das células TH 17. O  [17]aumento da expressão dos receptores toll-like 7 e 9 em monócitos do sangue periférico também sugere um papel da imunidade inata na patogênese. [18]

Sintomas polimialgia reumática

A polimialgia reumática é caracterizada por dor simétrica e rigidez nos ombros, pescoço e cintura do quadril e ao redor dela. A dor e a rigidez pioram pela manhã e também pioram após repouso ou inatividade prolongada. A amplitude limitada de movimento do ombro é comum. Os pacientes frequentemente se queixam de dor e rigidez nos antebraços, quadris, coxas e parte superior e inferior das costas. Os sintomas aparecem rapidamente, geralmente de um dia a 2 semanas. Isso afeta a qualidade de vida, pois a dor pode prejudicar o sono à noite e as rotinas diárias, como levantar da cama ou das fezes, tomar banho, escovar os cabelos, dirigir um carro, etc.

Dor e rigidez associadas à polimialgia reumática estão mais provavelmente associadas à inflamação das articulações do ombro e do quadril e, no membro superior, a bursa subacromial, subdeltoide e trocantérica. [19]  Quase metade dos pacientes apresenta sintomas sistêmicos, como fadiga, mal-estar, anorexia, perda de peso ou febre baixa. [20]A febre persistente é rara na polimialgia reumática e deve indicar a suspeita de arterite de células gigantes.[21]

O envolvimento periférico também é comum na artrite em um quarto dos pacientes. Outras características periféricas, como síndrome do túnel do carpo, edema distal dos membros com edema pontual e tenossinovite distal, podem estar presentes. A artrite não corrói, deforma ou desenvolve artrite reumatóide. [22]O inchaço do membro distal com edema pontilhado responde rapidamente aos glicocorticóides.[23]

No exame físico, a sensibilidade difusa geralmente aparece sobre o ombro, sem localização em estruturas específicas. A dor geralmente limita a amplitude de movimento ativo do ombro, e a amplitude de movimento passivo pode ser normal em um exame cuidadoso. A restrição dos movimentos do pescoço e do quadril devido à dor também é comum. Dor muscular no pescoço, braços e coxas podem estar presentes. Mesmo que o paciente possa se queixar de fraqueza inespecífica, a força muscular geralmente permanece inalterada após um exame mais detalhado.

Arterite de células gigantes e polimialgia reumática

PMR e GCA são comorbidades comuns, e GCA será diagnosticado posteriormente em 20% dos pacientes com PMR. Na arterite de células gigantes confirmada por biópsia, os sinais de polimialgia reumática estão presentes em até 50% dos casos.

Em um estudo de pacientes com polimialgia reumática com persistência dos sintomas clássicos, mas sem sintomas semelhantes aos da ACG craniana, a PET / TC foi positiva para vasculite de grandes vasos em 60,7%. Dor inflamatória na região lombar, cintura pélvica e dor difusa nas extremidades inferiores também foram preditores de PET / TC positivo nesses pacientes. [24]Em outro estudo, entre os pacientes que requerem doses mais altas de esteroides ou pacientes com características atípicas, como febre baixa e perda de peso, entre outros, 48% apresentaram vasculite de grandes vasos na PET / CT. Os valores elevados de PCR estão correlacionados com a vasculite de grandes vasos. [25]

Em um estudo que selecionou uma amostra aleatória de 68 pacientes com polimialgia reumática "pura", o exame histológico de biópsias da artéria temporal revelou alterações inflamatórias em apenas três pacientes (4,4%). [26]

Pacientes com polimialgia reumática devem ser examinados para sinais sugestivos de arterite de células gigantes em cada consulta. A biópsia de artéria temporal de rotina não é recomendada. Sinais como o aparecimento de uma nova dor de cabeça, sintomas visuais e mandibulares, dor e ausência de pulso na artéria temporal, ausência de pulso na periferia, persistência de marcadores inflamatórios, febre alta e refratariedade dos sintomas clássicos são sintomas alarmantes que devem requerer diagnóstico urgente de arterite de células gigantes.

Formulários

2012 Critérios preliminares para a classificação da polimialgia reumática: uma iniciativa conjunta da Liga Europeia Contra o Reumatismo / American College of Rheumatology [30]

Pacientes com 50 anos ou mais com dor bilateral no ombro e proteína C reativa anormal ou concentrações de ESR mais pelo menos quatro pontos (sem ultrassom) ou cinco ou mais pontos (com ultrassom):

• Rigidez matinal com duração superior a 45 minutos (dois pontos).
• Dor no quadril ou amplitude de movimento limitada (um ponto).
• Ausência de fator reumatóide ou anticorpos à proteína citrulinada (dois pontos).
• Nenhuma outra doença concomitante (um ponto).
• Se houver ultrassom disponível, pelo menos um ombro com bursite subdeltoide, tenossinovite do bíceps ou sinovite braquial (posterior ou axilar); e pelo menos um fêmur com sinovite ou bursite trocantérica (um ponto).
• Se a ultrassonografia estiver disponível, ambos os ombros com bursite subdeltoide, tendossinovite do bíceps ou sinovite braquial (um ponto).

“Pontuação = 4 teve sensibilidade de 68% e especificidade de 78% para discriminar todos os indivíduos comparados de polimialgia reumática. A especificidade foi maior (88%) para distinguir doenças do ombro de PMR e menor (65%) para diferenciar artrite reumatóide de polimialgia reumática. A adição do ultrassom, pontuação = 5, aumentou a sensibilidade para 66% e a especificidade para 81%. Esses critérios não se destinam a fins de diagnóstico. "[27]

Complicações e consequências

Pacientes com polimialgia reumática têm um risco aumentado de doença cardiovascular de 1,15 para 2,70, de acordo com vários estudos. A aterosclerose prematura resultante de inflamação crônica é a causa mais provável de doença arterial coronariana prematura.[28]

A ligação entre o câncer e a polimialgia reumática não é totalmente clara. [29]Em um estudo sobre um risco aumentado de linfoma linfoplasmocitário, a macroglobulinemia de Waldenstrom foi correlacionada com a polimialgia reumática com um OR de 2,9.[30]

Pacientes com polimialgia reumática têm maior chance de desenvolver artrite inflamatória . Características de sinovite de pequenas articulações, idade mais jovem e positividade anti-CCP positiva em pacientes com PMR foram encontradas associadas ao risco de desenvolver artrite inflamatória. [31]

Diagnósticos polimialgia reumática

O diagnóstico de polimialgia reumática só é possível após a exclusão de outras doenças que ocorram com sinais clínicos e laboratoriais semelhantes (oncopatologia, artrite reumatóide, etc.).

Pesquisa de laboratório

A ESR elevada é um sintoma comum de polimialgia reumática. A VHS acima de 40 mm é considerada pela maioria significativa dos autores. [32],  [33]  VHS abaixo de 40 mm / h está presente em 7-20% dos pacientes. Pacientes com baixa VHS geralmente apresentam menos sintomas sistêmicos, como febre, perda de peso e anemia. A resposta à terapia, a taxa de recorrência e o risco de desenvolver arterite de células gigantes nesses pacientes são comparáveis àqueles com VHS alto. [34], [35]A proteína C reativa também costuma estar elevada. Um estudo descobriu que a PCR é um indicador mais sensível da atividade da doença e a VHS é um melhor preditor de recidiva.[36]

Possível anemia normocítica e trombocitose. Às vezes, o nível das enzimas hepáticas e, especialmente, da fosfatase alcalina aumenta. Os testes sorológicos como anticorpos antinucleares (ANA), fator reumatoide (FR) e anticorpos antiproteínas citrulinadas (Anti-CCP AB) são negativos. O valor da creatina fosfoquinase (CPK) está dentro da faixa normal. 

Pesquisa visual

• Ultrassom

A ultrassonografia é útil no diagnóstico e monitoramento do tratamento, avaliando a extensão da bursite subacromial / subdeltoide, tendossinovite da cabeça longa do bíceps e sinovite braquial. Em um estudo, um sinal de Power Doppler (PD) na bursa subacromial / subdeltoide foi observado em um terço dos pacientes com polimialgia reumática. Um sinal positivo de PD no diagnóstico se correlacionou com um aumento da taxa de recidiva, mas a persistência dos resultados de PD não se correlacionou com recaída / recaída. [37]Os critérios de classificação ACR / EULAR PMR 2012 incluem ultrassom.

• Imagem de ressonância magnética (MRI)

A ressonância magnética pode ajudar a diagnosticar bursite, sinovite e tendossinovite da mesma forma que a ultrassonografia, mas é mais sensível aos resultados dos exames do quadril e da cintura pélvica. [38]A ressonância magnética pélvica frequentemente revela lesões periapicais bilaterais dos tendões da cintura pélvica e, às vezes, sinovite de quadril de baixa gravidade. Um aumento na origem proximal do reto femoral parece ser um achado altamente específico e sensível.[39]

• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)

PETs mostram captação de FDG pelos ombros, tubérculos isquiáticos, trocânteres maiores, ombro e articulações esternoclaviculares em pacientes com polimialgia reumática. [40]  O papel da PET no diagnóstico de vasculite de grandes vasos é descrito abaixo na discussão da arterite de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

A polimialgia reumática tem características inespecíficas que podem imitar muitas outras doenças. Outras entidades devem ser excluídas do estudo, se houver suspeita clínica, antes do diagnóstico de PMR. Algumas diferenças importantes estão listadas abaixo:[41]

• Artrite reumatóide.
• Arterite de células gigantes.
• Vasculite associada a anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA).
• Miosite inflamatória e miopatia induzida por estatinas.
• Doença de deposição de cristais de gota e pirofosfato de cálcio di-hidratado (CPPD).
• Fibromialgia
• Uso excessivo ou anormalidades degenerativas do ombro, como osteoartrite, tendinite do manguito rotador e ruptura de tendão, capsulite adesiva.
• Doenças da coluna cervical, por exemplo, osteoartrite, radiculopatia.
• Hipotireoidismo
• Apneia obstrutiva do sono.
• Depressão.
• Infecções virais como EBV, hepatite, vírus da imunodeficiência humana, parvovírus B19.
• Infecções bacterianas sistêmicas, artrite séptica.
• Câncer.
• Diabetes.

Tratamento polimialgia reumática

Glicocorticóides orais (GCs) são um tratamento bem estabelecido. Os principais pontos das diretrizes do EULAR-ACR 2015 para o tratamento estão resumidos a seguir:[42]

• 12,5 a 25 mg diários de prednisona equivalente à terapia inicial.
• Os níveis de glicocorticóide devem ser reduzidos gradualmente.
• Reduza a dose para 10 mg equivalente de prednisona diariamente por 4 a 8 semanas.
• Assim que a remissão for alcançada, reduza a prednisona oral diária em 1 mg a cada 4 semanas até parar de tomá-la. 
• Mínimo 12 meses de tratamento
• Em caso de recidiva, aumente a prednisona oral para a dose pré-recidiva e diminua gradualmente (ao longo de 4 a 8 semanas) para a dose em que ocorreu a recidiva.
• Faça um cronograma de redução de dose personalizado com base no monitoramento regular da atividade da doença do paciente, marcadores laboratoriais e eventos adversos.
• Considere a administração precoce de metotrexato (MT) além de glicocorticoides, especialmente em pacientes com alto risco de recidiva e / ou terapia de longo prazo, bem como em casos com fatores de risco, doenças concomitantes e / ou medicamentos concomitantes, quando efeitos colaterais associados com GC são mais pronunciados. Pode acontecer

Em ensaios clínicos, o metotrexato foi utilizado em doses orais de 7,5 a 10 mg por semana. A pesquisa mostra que a leflunomida é um agente poupador de esteróides eficaz que também pode ser usado para polimialgia reumática. [43]Esta pode ser uma alternativa se o paciente não puder tomar metotrexato por vários motivos. Existem poucos dados sobre a azatioprina para o tratamento da polimialgia reumática, e seu uso pode ser uma opção nos casos em que o metotrexato é contra-indicado. [44]As diretrizes do EULAR-ACR 2015 não recomendam o uso de agentes anti-TNF.

Uma série de observações e estudos abertos demonstraram que o tocilizumabe (TCZ) é benéfico na polimialgia reumática com resposta recorrente ou insuficiente ao HA. [45]Um estudo aberto mostrou que, quando usado em pacientes recém-diagnosticados com polimialgia reumática, a remissão sem recidiva sem tratamento com HA foi alcançada após 6 meses. [46]São necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar se o TCZ traz benefícios de rotina em alguns pacientes com PMR. 

Suplementos de vitamina D e cálcio são recomendações comuns para usuários de esteroides de longo prazo. A profilaxia com bisfosfonato é a opção recomendada para pacientes com risco moderado a alto de fratura, o que inclui pacientes com mais de 40 anos de idade com um escore FRAX> 1% e um risco de 10% de fratura de quadril e fratura osteoporótica importante, respectivamente.[47]

Observação cuidadosa é recomendada. As diretrizes publicadas pela BSR e BHPR recomendam o acompanhamento nas semanas 0,1–3 e 6, e então aos 3, 6, 9 e 12 meses do primeiro ano de vida (com visitas adicionais para recidiva ou efeitos colaterais). [48]Parece prudente monitorar os pacientes a cada 3 meses até a remissão e, a seguir, a cada 6 meses anualmente para monitorar a recidiva. As recidivas geralmente levam ao aumento da VHS e da PCR e à recorrência dos sintomas. O risco aumentado de recaída foi encontrado para correlacionar com uma dose inicial mais elevada de esteróides usados, uma diminuição rápida na dose de esteróide, HLA-DRB1 * 0401, e marcadores persistentemente elevados de inflamação. [49], [50]

Previsão

Quando o diagnóstico é feito a tempo e o tratamento adequado é iniciado, a polimialgia reumática tem prognóstico favorável. A taxa de mortalidade entre pessoas com polimialgia reumática não aumenta significativamente em comparação com a população em geral.