Polimialgia reumática

A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumática caracterizada por dor e rigidez no pescoço, ombros e quadris. A doença é mais comum em adultos com mais de 50 anos de idade. É uma condição inflamatória associada à elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C-reativa (PCR). A arterite de células gigantes (ACG) pode coexistir e/ou se desenvolver em pacientes com polimialgia reumática. Alguns autores consideram a arterite de células gigantes uma manifestação extrema do mesmo espectro de doenças da polimialgia reumática. Os desafios no manejo da PMR incluem o diagnóstico adequado da doença e o tratamento adequado, o que requer um período de acompanhamento de longo prazo. Este artigo analisa as causas, a fisiopatologia e as manifestações da polimialgia reumática. [ 1 ]

Epidemiologia

A incidência anual de polimialgia reumática por 100.000 habitantes com 50 anos ou mais foi encontrada entre 58 e 96 em populações predominantemente brancas. As taxas de incidência aumentam com a idade até 80 anos.[ 2 ],[ 3 ] A polimialgia reumática (PMR) é considerada a segunda doença reumática autoimune inflamatória mais comum, depois da artrite reumatoide, em algumas populações predominantemente brancas. A polimialgia reumática é muito menos comum em populações negras, asiáticas e hispânicas.

Causas polimialgia reumática

A etiologia da polimialgia reumática não é bem compreendida.

A agregação familiar de PMR sugere uma predisposição genética.[ 4 ] Os alelos HLA de classe II estão associados à PMR e, entre eles, o alelo mais frequentemente correlacionado é o HLA-DRB1*04, observado em até 67% dos casos.[ 5 ] Polimorfismos genéticos dos receptores ICAM-1, RANTES e IL-1 também parecem desempenhar um papel na patogênese da PMR em algumas populações.[ 6 ]

Houve relatos de aumento da incidência de PMR juntamente com GCA durante epidemias de pneumonia por micoplasma e parvovírus B19 na Dinamarca, sugerindo um possível papel da infecção na etiopatogenia.[ 7 ] O vírus Epstein-Barr (EBV) também foi sugerido como um possível gatilho para polimialgia reumática.[ 8 ] No entanto, vários outros estudos não apoiaram a hipótese da etiologia infecciosa.[ 9 ],[ 10 ]

Há também relatos de uma associação entre PMR e diverticulite, o que pode sugerir um papel da microbiota alterada e da inflamação intestinal crônica na imunopatogênese da doença.[ 11 ]

Há também uma série de casos de pacientes previamente saudáveis que desenvolveram GCA/PMR após a vacinação contra a gripe.[ 12 ] Os adjuvantes da vacina podem induzir reações autoimunes causando síndrome autoimune/inflamatória induzida por adjuvante (ASIA), que pode ter características clínicas semelhantes à polimialgia reumática.

Patogênese

A polimialgia reumática é uma doença imunomediada e marcadores inflamatórios elevados são uma das características mais comuns. A IL-6 parece desempenhar um papel central na mediação da inflamação. [ 13 ] O interferon (IFN) pode estar presente na biópsia da artéria temporal em pacientes com ACG, mas não em pacientes com PMR, sugerindo seu papel no desenvolvimento de arterite. [ 14 ] Níveis elevados de IgG4 foram encontrados em pacientes com PMR, mas com menos frequência em pacientes com ACG. [ 15 ] O mesmo estudo encontrou um número maior de pacientes com características de polimialgia reumática e sem níveis elevados de IgG4 que também tinham ACG.

Pacientes com polimialgia reumática apresentam menor número de células B circulantes em comparação a adultos saudáveis. O número de células B circulantes é inversamente correlacionado com VHS e PCR. Essa distribuição alterada de células B pode contribuir para a resposta da IL-6 na PMR. [ 16 ] Autoanticorpos, que desempenham um papel importante na patogênese, não são uma característica da polimialgia reumática. Pacientes com PMR apresentam diminuição do número de células Treg e Th1 e aumento do número de células TH 17. [ 17 ] O aumento da expressão dos receptores Toll-like 7 e 9 em monócitos do sangue periférico também sugere um papel da imunidade inata na patogênese. [ 18 ]

Sintomas polimialgia reumática

A polimialgia reumática é caracterizada por dor e rigidez simétricas nos ombros, pescoço e cintura escapular. A dor e a rigidez pioram pela manhã e também após repouso ou inatividade prolongada. A amplitude de movimento limitada do ombro é comum. Os pacientes frequentemente se queixam de dor e rigidez nos antebraços, quadris, coxas, parte superior e inferior das costas. Os sintomas surgem rapidamente, geralmente dentro de um dia a duas semanas. Isso afeta a qualidade de vida, pois a dor pode interferir no sono noturno e nas atividades da rotina diária, como levantar da cama ou de uma cadeira, tomar banho, pentear o cabelo, dirigir, etc.

A dor e a rigidez associadas à polimialgia reumática são provavelmente devidas à inflamação das articulações do ombro e do quadril e, na extremidade superior, das bursas subacromial, subdeltoide e trocantérica.[ 19 ] Quase metade dos pacientes apresenta sintomas sistêmicos como fadiga, mal-estar, anorexia, perda de peso ou febre baixa.[ 20 ] Febre alta persistente é incomum na polimialgia reumática e deve levantar suspeita de arterite de células gigantes.[ 21 ]

O envolvimento periférico também é comum na artrite, ocorrendo em até um quarto dos pacientes. Outras características periféricas, como síndrome do túnel do carpo, edema distal dos membros com depressões e tenossinovite distal, podem estar presentes. A artrite não leva a erosões, deformidades ou ao desenvolvimento de artrite reumatoide.[ 22 ] O edema distal dos membros com depressões responde rapidamente aos glicocorticoides.[ 23 ]

Ao exame físico, a sensibilidade difusa geralmente está presente em todo o ombro, sem localização em estruturas específicas. A dor geralmente limita a amplitude de movimento ativa do ombro, e a amplitude de movimento passiva pode ser normal em um exame cuidadoso. A limitação dos movimentos do pescoço e do quadril devido à dor também é comum. Sensibilidade muscular no pescoço, braços e coxas pode estar presente. Embora o paciente possa se queixar de fraqueza inespecífica, a força muscular geralmente é normal em um exame mais detalhado.

Arterite de células gigantes e polimialgia reumática

PMR e ACG são frequentemente comórbidas, e 20% dos pacientes com PMR terão um diagnóstico posterior de ACG. Na arterite de células gigantes comprovada por biópsia, características de polimialgia reumática estão presentes em até 50% dos casos.

Em um estudo de pacientes com polimialgia reumática com persistência dos sintomas clássicos, mas sem sintomas semelhantes aos da ACG craniana, as tomografias por emissão de pósitrons (PET/CT) foram positivas para vasculite de grandes vasos em 60,7%. Dor inflamatória na região lombar, cintura pélvica e dor difusa nas extremidades inferiores também foram preditores de uma tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) positiva nesses pacientes. [ 24 ] Em outro estudo, entre os pacientes que necessitaram de doses mais altas de esteroides ou aqueles com características atípicas, como febre baixa e perda de peso, entre outras, 48% apresentaram vasculite de grandes vasos na PET/CT. Valores elevados de PCR foram encontrados para correlacionar com vasculite de grandes vasos. [ 25 ]

Em um estudo no qual foi selecionada uma amostra aleatória de 68 pacientes com polimialgia reumática "pura", o exame histológico de biópsias da artéria temporal revelou alterações inflamatórias em apenas três pacientes (4,4%).[ 26 ]

Pacientes com polimialgia reumática devem ser avaliados quanto a sinais sugestivos de arterite de células gigantes em cada consulta. Biópsia de rotina da artéria temporal não é recomendada. Sinais como cefaleia recente, sintomas visuais e mandibulares, sensibilidade e ausência de pulso na artéria temporal, ausência de pulso periférica, marcadores inflamatórios persistentes, febre alta e refratariedade aos sintomas clássicos são sinais de alerta que devem levar à avaliação urgente de arterite de células gigantes.

Formulários

Critérios preliminares de classificação para polimialgia reumática de 2012: uma iniciativa conjunta da Liga Europeia contra o Reumatismo/Colégio Americano de Reumatologia [30]

Pacientes com 50 anos ou mais com dor bilateral no ombro e concentrações anormais de proteína C reativa ou VHS mais pelo menos quatro pontos (sem ultrassom) ou cinco pontos ou mais (com ultrassom):

• Rigidez matinal com duração superior a 45 minutos (dois pontos).
• Dor no quadril ou amplitude de movimento limitada (um ponto).
• Ausência de fator reumatoide ou anticorpos para proteína citrulinada (dois pontos).
• Nenhuma outra doença concomitante (um ponto).
• Se houver ultrassom disponível, pelo menos um ombro com bursite subdeltoide, tenossinovite do bíceps ou sinovite braquial (posterior ou axilar); e pelo menos um quadril com sinovite ou bursite trocantérica (um ponto).
• Se o ultrassom estiver disponível, ambos os ombros com bursite subdeltoide, tenossinovite do bíceps ou sinovite braquial (um ponto).

Uma pontuação de 4 apresentou sensibilidade de 68% e especificidade de 78% para distinguir todos os indivíduos comparáveis de polimialgia reumática. A especificidade foi maior (88%) para distinguir condições do ombro de PMR e menor (65%) para diferenciar artrite reumatoide de polimialgia reumática. A adição de ultrassom, com pontuação de 5, aumentou a sensibilidade para 66% e a especificidade para 81%. Esses critérios não se destinam a fins diagnósticos. [ 27 ]

Complicações e consequências

Pacientes com polimialgia reumática apresentam um risco aumentado de doença cardiovascular, variando de 1,15 a 2,70, de acordo com diversos estudos. A aterosclerose prematura, resultante de inflamação crônica, é a causa mais provável de DAC prematura. [ 28 ]

A associação do câncer com a polimialgia reumática não é totalmente clara.[ 29 ] Em um estudo de aumento do risco de linfoma linfoplasmocítico, a macroglobulinemia de Waldenstrom foi associada à polimialgia reumática com um OR de 2,9.[ 30 ]

Pacientes com polimialgia reumática têm maior probabilidade de desenvolver artrite inflamatória. Características de sinovite de pequenas articulações, idade mais jovem e positividade anti-CCP em pacientes com PMR estão associadas ao risco de desenvolver artrite inflamatória.[ 31 ]

Diagnósticos polimialgia reumática

O diagnóstico de polimialgia reumática só é possível após a exclusão de outras doenças que cursam com sinais clínicos e laboratoriais semelhantes (oncopatologia, artrite reumatoide, etc.).

Pesquisa de laboratório

A VHS elevada é uma característica comum da polimialgia reumática. VHS acima de 40 mm é considerada significativa pela maioria dos autores. [ 32 ], [ 33 ] VHS abaixo de 40 mm/h está presente em 7-20% dos pacientes. Pacientes com VHS baixa geralmente têm menos probabilidade de apresentar sintomas sistêmicos, como febre, perda de peso e anemia. A resposta à terapia, a taxa de recidiva e o risco de desenvolver arterite de células gigantes nesses pacientes são comparáveis aos daqueles com VHS alta. [ 34 ], [ 35 ] A proteína C-reativa também costuma estar elevada. Um estudo descobriu que a PCR é um indicador mais sensível da atividade da doença e a VHS é um melhor preditor de recidiva. [ 36 ]

Anemia normocítica e trombocitose podem estar presentes. As enzimas hepáticas, especialmente a fosfatase alcalina, às vezes estão elevadas. Testes sorológicos como anticorpos antinucleares (ANA), fator reumatoide (FR) e anticorpos antiproteína citrulinada (Anti-CCP AB) são negativos. A creatina fosfoquinase (CPK) está dentro dos limites normais.

Estudos visuais

• Ultrassom

A ultrassonografia é útil no diagnóstico e no monitoramento do tratamento, avaliando a extensão da bursite subacromial/subdeltoidea, tendosinovite da cabeça longa do bíceps e sinovite braquial. Em um estudo, um sinal de Power Doppler (PD) na bursa subacromial/subdeltoidea foi observado em um terço dos pacientes com polimialgia reumática. Um sinal de PD positivo no diagnóstico correlacionou-se com um aumento na taxa de recorrência, mas a persistência dos achados de PD não se correlacionou com recidivas/recaídas. [ 37 ] Os critérios de classificação ACR/EULAR PMR de 2012 incluem ultrassonografia.

• Imagem por ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética é tão útil no diagnóstico de bursite, sinovite e tenossinovite quanto a ultrassonografia, mas é mais sensível a achados no quadril e na cintura pélvica.[ 38 ] A ressonância magnética da pelve frequentemente revela realce peristernal bilateral dos tendões da cintura pélvica e, ocasionalmente, sinovite de baixo grau do quadril. O alargamento da origem proximal do reto femoral parece ser um achado altamente específico e sensível.[ 39 ]

• Tomografia por emissão de pósitrons (PET)

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostra captação de FDG nos ombros, tuberosidades isquiáticas, trocanteres maiores, articulações glenoumeral e esternoclavicular em pacientes com polimialgia reumática.[ 40 ] O papel da PET no diagnóstico de vasculite de grandes vasos é descrito abaixo na discussão sobre arterite de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

A polimialgia reumática apresenta características inespecíficas que podem mimetizar muitas outras doenças. Outras entidades devem ser excluídas da investigação, se necessário por suspeita clínica, antes de se fazer o diagnóstico de PMR. Algumas distinções importantes estão listadas abaixo: [ 41 ]

• Artrite reumatoide.
• Arterite de células gigantes.
• Vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).
• Miosite inflamatória e miopatia induzida por estatinas.
• Gota e doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado (DPPC).
• Fibromialgia.
• Uso excessivo ou patologia degenerativa do ombro, como osteoartrite, tendinite do manguito rotador e ruptura de tendão, capsulite adesiva.
• Doenças da coluna cervical, como osteoartrite, radiculopatia.
• Hipotireoidismo.
• Apneia obstrutiva do sono.
• Depressão.
• Infecções virais como EBV, hepatite, vírus da imunodeficiência humana, parvovírus B19.
• Infecções bacterianas sistêmicas, artrite séptica.
• Câncer.
• Diabetes.

Tratamento polimialgia reumática

Os glicocorticoides orais (GCs) são uma opção de tratamento bem estabelecida. Os principais pontos das diretrizes EULAR-ACR de 2015 para tratamento estão resumidos abaixo: [ 42 ]

• 12,5 a 25 mg/dia de equivalente de prednisona como terapia inicial.
• Os níveis de glicocorticoides devem ser reduzidos gradualmente.
• Reduza a dose para 10 mg de prednisona equivalente por dia durante 4 a 8 semanas.
• Uma vez alcançada a remissão, reduza a dose diária de prednisona oral em 1 mg a cada 4 semanas até ser descontinuada.
• Mínimo de 12 meses de tratamento
• Se ocorrer recidiva, aumente a dose de prednisona oral para a dose anterior à recidiva e diminua-a gradualmente (ao longo de 4 a 8 semanas) até a dose na qual a recidiva ocorreu.
• Individualize os cronogramas de redução de dose com base no monitoramento regular da atividade da doença do paciente, marcadores laboratoriais e eventos adversos.
• Considere a introdução precoce de metotrexato (MTX) além de glicocorticoides, particularmente em pacientes com alto risco de recaída e/ou em terapia de longo prazo e em casos com fatores de risco, comorbidades e/ou medicamentos concomitantes onde os efeitos adversos relacionados aos GC são mais prováveis de ocorrer

Ensaios clínicos utilizaram metotrexato oral em doses de 7,5 a 10 mg semanais. O estudo mostra que a leflunomida é um agente poupador de esteroides eficaz que também pode ser usado na polimialgia reumática. [ 43 ] Pode ser uma alternativa se o paciente não puder tomar metotrexato por vários motivos. Existem dados limitados sobre azatioprina para o tratamento da polimialgia reumática, e seu uso pode ser uma opção em casos com contraindicações ao metotrexato. [ 44 ] As diretrizes EULAR-ACR de 2015 não recomendam o uso de agentes anti-TNF.

Séries observacionais e estudos abertos demonstraram que o tocilizumabe (TCZ) é útil na polimialgia reumática com recidiva ou resposta inadequada aos GCs.[ 45 ] Um estudo aberto mostrou que, quando usado em pacientes recém-diagnosticados com polimialgia reumática, a remissão sem recidiva sem tratamento com GC foi alcançada em 6 meses.[ 46 ] Ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar se o TCZ rotineiramente fornece benefícios a alguns pacientes com PMR.

Suplementos de vitamina D e cálcio são comumente recomendados para pacientes que tomam esteroides a longo prazo. A profilaxia com bifosfonatos é uma opção recomendada para pacientes com risco moderado a alto de fratura, o que inclui pacientes com mais de 40 anos de idade com pontuação FRAX > 1% e risco de 10% de fratura de quadril e fratura osteoporótica grave, respectivamente.[ 47 ]

Recomenda-se acompanhamento rigoroso. As diretrizes publicadas pelo BSR e BHPR recomendam acompanhamento nas semanas 0,1–3 e 6, depois nos meses 3, 6, 9 e 12 no primeiro ano de vida (com visitas adicionais para recaídas ou eventos adversos). [ 48 ] Parece razoável acompanhar os pacientes a cada 3 meses até a remissão e, a seguir, a cada 6 meses anualmente para monitorar a recaída. As recaídas frequentemente envolvem aumento da VHS e da PCR e retorno dos sintomas. Foi descoberto que o aumento do risco de recaída se correlaciona com uma dose inicial mais alta de esteroides usados, redução rápida de esteroides, HLA-DRB1*0401 e marcadores inflamatórios persistentemente altos. [ 49 ], [ 50 ]

Previsão

Quando diagnosticada precocemente e tratada adequadamente, a polimialgia reumática tem um prognóstico favorável. A mortalidade entre pessoas com polimialgia reumática não aumenta significativamente em comparação com a população em geral.