Artrite reativa em adultos

A artrite reativa das articulações é uma doença inflamatória "estéril" não inflamatória do sistema músculo-esquelético, induzida por infecções de localização extra-articular, especialmente o trato genitourinário ou intestinal. Junto com espondilite anquilosante e dano articular psoriático, a artrite reativa está incluída no grupo soro-esteroativo da espondiloartrite, que está associada com a derrota da articulação ilo-sacral e da coluna vertebral.

Código ICD-10

M02 Artropatia reativa.

Epidemiologia

Os estudos epidemiológicos da artrite reativa são limitados, devido à falta de critérios diagnósticos unificados, à dificuldade de testar esse grupo de pacientes e à possibilidade de fluxo subclínico de infecções associadas à artrite reativa. A incidência de artrite reativa é de 4,6-5,0 por 100 000 habitantes. O pico do seu desenvolvimento é notado na terceira década da vida. A relação entre homens e mulheres é de 25: 1 a 6: 1. A forma urinária é muito mais comum nos homens, mas a pós-enterocolite é igualmente comum em homens e mulheres.

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O que causa artrite reativa?

Os agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Discuta as propriedades artratogênicas de algumas cepas de Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci. O papel etiológico de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae não foi comprovado no desenvolvimento de artrite reativa.

O fator etiológico da variante genitourinária da doença é Chlamydia trachomatis. Este microorganismo é identificado em 35-69% dos pacientes com artrite reativa. A infecção por clamídia é uma das mais comuns. Na Europa, é encontrado em cerca de 30% das pessoas sexualmente ativas. A incidência de clamídia é três vezes maior do que a incidência de gonorréia. Existe uma clara correlação do nível de infecção com este microorganismo com sinais como idade menor de 25 anos, comportamento sexual de risco com a mudança de parceiros, uso de contraceptivos orais.

A clamídia é o fator etiológico não só de artrite reativa, mas também tracomas, linfogranuloma venéreo, ornitose, pneumonia intersticial. Chlamydia trachomatis, que promove o desenvolvimento da variante genitourinária da doença, tem cinco sorotipos (D, E, F, G, H, I, K), é considerado um microorganismo intracelular obrigatório que é sexualmente transmitido. A infecção por clamídia ocorre frequentemente com um quadro clínico apagado, ocorre 2-6 vezes mais frequentemente do que a gonorréia, e muitas vezes é ativada por outra infecção urinária ou intestinal.

Nos homens, manifesta-se como uma uretrite anterior ou total rapidamente transitória com escassa secreção mucosa da uretra, comichão, disúria. Epididimite e orquite menos comuns, raramente prostatite Nas mulheres, há cervicite, vaginite, zondometrit, salpingite, salpingo-oophorite. A infecção por clamídia nas mulheres é caracterizada por desconforto nos órgãos genitais externos, dor no abdômen, secreção mucopurulenta do canal cervical, aumento do sangramento de contato da mucosa. Complicações do curso crônico da infecção por Chlamydia em mulheres consideram infertilidade ou gravidez ectópica. Um recém-nascido de uma mãe infectada com clamídia pode desenvolver conjuntivite, faringite, pneumonia ou sepse com clamidia. Além disso, esses serótipos de Chlamydia trachomatis podem causar conjuntivite folicular, dano à área anorretal, perihepatites. Os sintomas genitourinários são igualmente comuns nas variantes urogenitárias e pós-colibíticas da doença e não dependem das características do fator desencadeante.

Como desenvolver a artrite reativa?

Artrite reactiva é acompanhada pela migração do agente etiológico de focos de infecção primária nas articulações ou outros órgãos e tecidos dos microrganismos por fagocitose por macrófagos e células dendríticas. Na membrana sinovial e LCR, são detectados microorganismos vivos capazes de divisão. A persistência de microorganismos desencadeantes e seus antígenos nos tecidos da articulação conduzem ao desenvolvimento de um processo inflamatório crônico. A participação no desenvolvimento de infecção doença encontra a sua confirmação na detecção de anticorpos contra Chlamydia e infecções intestinais, o desenvolvimento da associação ou exacerbação de síndrome articular doenças infecciosas trato gastrointestinal e genito-urinário, bem como positivos, embora nem sempre claramente o efeito dos antibióticos no tratamento de artrite reactiva.

Um dos principais factores de predisposição para o desenvolvimento de artrite reactiva é considerado portador de HLA-B27, que é detectada em 50-80% dos pacientes. Sua presença aumenta a probabilidade de uma variante urogênica da doença 50 vezes. Acredita-se que a proteína produzida por este gene está envolvida em reacções de imunidade celular, que é um receptor para as bactérias e que contribui para a persistência da infecção no corpo, e também tem determinantes antigénicos comuns com os péptidos de micróbios e os tecidos do corpo, e a resposta imunitária resultante é dirigido não só contra infecciosa agente, mas também contra seus próprios tecidos. Entre outros factores de predisposição são inadequados resposta geneticamente condicionadas importantes células T CD4 pas infecção, particularmente a produção de citoquinas, eliminação insuficiente de micróbios e antigénios de cavidade articular (ineficaz inveterada imune), exposição a antigénios microbianos anteriores e Microfratura articulações.

Artrite reativa: sintomas

Os sintomas comuns da artrite reactiva incluem início agudo, um número limitado de juntas de sopro inflamadas, especialmente das extremidades inferiores, lesões assimétricas das articulações e do esqueleto axial, envolvendo estruturas de tendão-ligamentosa da presença de manifestações extra-articulares (estomatite aftosa, queratodermia, balanite tsirtsinarny, eritema nodoso, doença inflamatória do olho) seronegativnkost da Federação Russa, curso relativamente benigno com regressão completa da inflamação, a possibilidade de recorrência da doença e, em alguns casos, e xp ções inflamação localizada nas articulações periféricas e espinha.

Os sintomas da artrite reativa se manifestam após uma infecção intestinal ou genitourinária, enquanto o período iniciado antes da aparição dos primeiros sintomas é de 3 dias a 1,5-2 meses. Aproximadamente 25% dos homens e mulheres não se concentram nos sintomas iniciais desta doença.

A duração do dano das articulações é caracterizada por curso agudo e um número limitado de articulações afetadas. Em 85% dos pacientes, mono- e oligoartrite é observada. Típico é a natureza assimétrica do dano articular. Em todos os casos, observam-se lesões das articulações das extremidades inferiores, com exceção das articulações do quadril. No início da doença, desenvolve-se inflamação das articulações do joelho, do tornozelo e da pseudo-falange. Mais tarde, as articulações dos membros superiores e da coluna vertebral podem se desenvolver. A localização preferida do processo patológico é a articulação metatarsofalángica dos polegares dos pés, que é observada na metade dos casos. Menos comuns são lesões de outras articulações metatarsofalangais e articulações interfalândales dos dedos dos pés, articulações do tarso, do tornozelo e do joelho. Esta doença geralmente desenvolve driptilitas de um ou vários dedos, a maioria das vezes, com a formação de deformações em forma de linguiça, que são o resultado de alterações inflamatórias nas estruturas periarticulares e nos ossos periostais.

O interesse das articulações do tarso eo processo inflamatório no aparelho ligamentoso dos pés rapidamente levam ao desenvolvimento de pés planos pronunciados ("pé gonorréico"). A localização do processo inflamatório nas articulações das extremidades superiores com o interesse das articulações interfalângica, metacarpofalângica e radiocarpática é muito menos freqüente. No entanto, o processo estável dessa localização e, quanto mais, a destruição das superfícies articulares não é observada.

Um dos sintomas característicos da artrite reativa é considerado entesopatia observada em cada quarto ou quinto paciente. Esta característica é típica para todo o grupo de espondiloartrose, mas é mais claramente representada nesta doença. Clínica e entesopatia são acompanhadas por dor durante movimentos ativos na área de enteroses afetadas com ou sem inchaço local.

Como as opções mais comuns que considerou a aponeurose plantar (dor na área de fixação da fáscia plantar na superfície inferior do calcâneo) Achilles bursite, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu dedos, trocânter (dor na área do trocânter maior do fêmur na abdução do quadril). Enterospaty dá à clínica uma sinfite, trocanterite, síndrome de tórax anterior devido ao interesse das articulações esterno-costelas.

O quadro clínico apresentado de dano articular é típico do curso agudo de artrite reativa, observado nos primeiros 6 meses da doença. Naturalmente especialmente crónica da doença, que dura mais de 12 meses, de acordo com a localização preferencial de lesões e articulações dos membros inferiores e uma tendência e uma diminuição no seu número, a gravidade aumento sacroiliíte, persistentes e resistentes a tratamento entesopatias.

Na debut da doença, os sintomas de artrite reativa e lesões esqueléticas axiais, detectados em 50% dos pacientes, manifestam dor na projeção da articulação sacroilíaca e / ou na parte inferior da coluna vertebral, limitando sua mobilidade. A dor na coluna vertebral é acompanhada de rigidez matinal e espasmos de músculos paravertebrais. No entanto, as alterações de raios-x no esqueleto axial não são típicas, elas são encontradas apenas em 20% dos casos.

A sakroileíte de um lado e dois lados é encontrada em 35-45% dos pacientes, a freqüência de sua detecção se correlaciona diretamente com a duração da doença. Embora as lesões bilaterais das articulações sacroilíacas sejam características, muitas vezes são observadas unilateralmente, especialmente nos estágios iniciais da doença. Em 10-15% dos casos, a espondilite do vento, que se caracteriza por sinais radiográficos sob a forma de um tipo de localização "salva" de sindesmófitos assimétricos e ossifitos paraspínicos.

Quererodermia carnívora - os sintomas de pele mais característicos da artrite reativa; caracteriza-se por erupções papulosquâmicas indolentes, mais frequentemente nas palmeiras e solas, embora possam ser localizadas no tronco, nas partes proximais das extremidades, no couro cabeludo. Histologicamente, este tipo de lesão na pele é indistinguível da psoríase pustulosa. A onicodistrofia é característica do curso crônico e inclui hiperqueratose subungueal, descoloração de placas de unhas, onicólise e onicografia.

Observe outros sintomas sistêmicos de artrite reativa. A febre é uma das manifestações características desta doença. Às vezes, ele tem um caráter agitado, parecido com um processo séptico. Pode haver anorexia, uma diminuição no peso da aldeia, aumento da fadiga. A derrota do coração é atendida em aproximadamente 6-10% dos pacientes, ocorre com uma sintomatologia clínica leve e é detectada, como regra, usando métodos de pesquisa instrumental. No ECG são encontradas a violação da condução atrioventricular até o desenvolvimento do bloqueio atrioventricular completo do desvio do segmento ST. Possível desenvolvimento de aortite, cardite, valvulite com formação de insuficiência aórtica. Raramente se encontram fibrose pulmonar apical, uma pleurisia adesiva, glomerulonefrite com a proteinúria e a hematúria microscópica, amiloidose renal, tromboflebite das extremidades inferiores, neurite periférica, e estes muitas vezes mudanças detectadas em pacientes com infecção crónica.

A derrota ocular é encontrada na maioria dos pacientes. A conjuntivite é detectada em 70-75% dos pacientes. É considerado um dos primeiros sinais de artrite reativa e inclui junto com uretrite e síndrome articular na tríade clássica desta doença. A conjuntivite é de um lado e dois lados e pode ser acompanhada de dor e queima nos olhos, uma injeção de vasos da esclerótica. A conjuntivite, como a uretrite, pode ocorrer com um quadro clínico apagado e não durar mais de 1-2 dias.

Mas muitas vezes é prolongado e dura de vários dias a várias semanas. A uveíte anterior aguda - uma manifestação típica de espondiloartropatias - também é encontrada com artrite reativa e mais frequentemente do que com a doença de Bechterew. Como regra geral, a uveíte anterior aguda é unilateral, está associada ao portador HLA-B27 e é considerada um reflexo de um curso recorrente ou crônico da doença, levando a uma redução significativa na acuidade visual. Talvez o desenvolvimento da queratite, úlceras da córnea e uveíte posterior.

Classificação

Existem duas empresas principais de artrite reativa: urogenital e pós-enterocolítica. Para a forma urogenital da doença, os casos esporádicos da doença são característicos. Em contraste, a artrite reativa pós-secretol é detectada ao mesmo tempo por várias pessoas em grupos fechados, acampamentos juvenis; está associado ao saneamento deficiente. Não há diferenças significativas nas manifestações clínicas dessas formas.

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Como reconhecer artrite reativa?

Para diagnosticar a doença, são utilizados os critérios de classificação adotados no IV Workshop Internacional sobre Diagnóstico de Artrite Reativa. Existem dois grandes critérios.

1. assimetria da articulação, envolvimento de 1-4 articulações e localização do processo patológico nas articulações nos membros inferiores (dois dos três desses sinais são necessários);
2. infecção clinicamente manifesta do trato intestinal e genitourinário (enterite ou uretrite 1-3 dias - 6 semanas antes da doença se desenvolver).

Pequenos critérios incluem:

1. confirmação laboratorial de infecção urogenital ou intestinal (detecção de Chlamydia trachomatis na raspagem da uretra e do canal cervical ou detecção de enterobactérias nas fezes);
2. detecção de um agente infeccioso na membrana sinovial ou CSF usando uma reação em cadeia da polimerase.

A artrite reativa "específica" é diagnosticada se houver dois critérios grandes e os pequenos correspondentes e a "possível" artrite reativa - se houver dois grandes critérios sem critérios pequenos ou grandes e um pequeno.

Diagnóstico laboratorial de artrite reativa

Para detectar a infecção por clamídia, é utilizada uma reação de imunofluorescência direta, que é considerada como um método de triagem. A sensibilidade deste método é de 50 a 90%, dependendo da experiência do médico e do número de corpos elementares na amostra. Além disso, é utilizada uma reação em cadeia da polimerase, um estudo sorológico com antisoros específicos de espécies de três classes de imunoglobulinas, bem como um método de cultura que é considerado o mais específico. Se o resultado do método de cultura for positivo, outros estudos que indicam a infecção do organismo não são utilizados. Na ausência de um método de cultura, é necessário obter um resultado positivo em duas reações.

Outros estudos de laboratório têm pouco significado diagnóstico, embora caracterizem a atividade do processo inflamatório. O CRP é mais adequado do que ESR, reflete a atividade do processo inflamatório. Pode haver leucocitose e trombocitose, anemia moderada. Diagnóstico e valor prognóstico tem o transporte de HLA-B27. Este gene predispõe não apenas a localização do processo inflamatório no esqueleto axial, mas também está associado a muitas manifestações sistêmicas de artrite reativa. O teste HLA-B27 é útil para diagnosticar o estágio inicial da doença e em indivíduos com síndrome de Reiter incompleta.

Exemplo de formulação do diagnóstico

Na formulação de diagnóstico de artrite reactiva, em cada caso, deve ser alocado processo de forma (urogenital, postenterokoliticheskaya) em natureza (primário, de retorno); variante da corrente (aguda, prolongada, crônica); lesões clínicas-morfológica característicos órgãos urogenitais (uretrite, epididimite, prostatite, balanopostite, cervicite, endometrite, salpingite), órgão de visão (conjuntivite, uveíte anterior aguda), sistema músculo-esquelético (mono-, oligo-, poliartrite, sacroiliíte, espondilite, entesopatia); radiológicas (para Shteynbrokeru) sacroiliíte (ou por Dale Kellgrenu) espondilite (sindesmofity, ossificação paravertebral, anquilose articulações intervertebrais), o nível de actividade e a capacidade funcional do aparelho locomotor.

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Tratamento da artrite reativa

O tratamento da artrite reativa envolve a sanação de um foco de infecção no trato genitourinário ou intestino, a supressão do processo inflamatório nas articulações e outros órgãos e a reabilitação. A terapia antibiótica racional inclui o uso de doses óptimas de drogas e seu uso longo (cerca de 4 semanas), o que é explicado pela persistência intracelular de microorganismos desencadeantes e a presença de suas cepas resistentes. Os antibióticos prescritos a tempo na forma urogenital da doença reduzem a duração do ataque conjunto e podem prevenir a recaída da doença em caso de exacerbação da uretrite, em menor medida, os antibióticos afetam o curso da inflamação urogenital crônica das articulações. Deve-se ter em mente que o tratamento da uretrite não gonocócica em pacientes com artrite reativa também previne a recorrência da artrite. Na variante pós-colibítica, os antibióticos não afetam a duração e o prognóstico da doença como um todo, provavelmente devido à rápida eliminação do patógeno. O efeito positivo de alguns antibióticos, em particular a doxiciclina, está associado ao efeito na expressão de metaloproteinases de matriz e com propriedades colagenolíticas.

O tratamento com artrite reativa com clamidia envolve a administração de macrólidos, tetraciclinas e, em menor grau, fluoroquinolonas, que apresentam atividade relativamente baixa contra Chlamidia trachomatis.

Doses diárias ótimas

• Macrólidos: azitromicina 0,5-1,0 g, roxitromicina 0,1 g, clareza 0,5 g,
• Tetraciclinas: doxiciclina 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxação 1,5 g, ofloxacina 0,6 g, lomefloxacina 0,8 g, pefloxacina 0,8 g.

Os parceiros sexuais do paciente para a artrite reativa urogenital (clamídia) também devem ser submetidos a um tratamento antibiótico de duas semanas, mesmo que tenham resultados negativos de uma verificação da clamídia. O tratamento da artrite reativa deve ser realizado sob controle microbiológico. Se o primeiro curso de terapia for ineficaz, o segundo curso deve ser realizado com um medicamento antibacteriano de outro grupo.

Para suprimir o processo inflamatório nas articulações, entheses e coluna recomendam NSAIDs, que são considerados medicamentos da primeira linha de terapia. Quando a doença persiste e a ineficácia dos AINEs, os glucocorticosteróides são prescritos (prednisolona per os não superior a 10 mg / dia). Um efeito terapêutico mais pronunciado é observado na administração intraarticular e periarticular de HA. Possível introdução de HA nas articulações sacroilíacas sob o controle da TC. Com o curso prolongado e crônico da doença, é aconselhável prescrever o HDL e, acima de tudo, sulfasalazina 2.0 g / dia, o que dá um resultado positivo em 62% dos casos com uma duração de meio ano de tal tratamento. Se a sulfasalazina é ineficaz, o metotrexato é aconselhável, com a terapia a partir de 7,5 mg / semana e aumentando gradualmente a dose para 15-20 mg / semana.

Recentemente, com resistentes às variantes terapêuticas da artrite reativa, usam manto de infliximab de TNF-α. Os agentes biológicos contribuem para a resolução não só de artrite reativa de articulações periféricas e espondilite, mas também entesite, dactilite e uveíte anterior aguda.

Qual o prognóstico da artrite reativa?

Artrite reativa com leitura auspiciosa na grande maioria dos pacientes. Em 35% dos casos, sua duração não excede 6 meses, a recaída da doença não é observada mais tarde. Outros 35% dos pacientes têm um curso recorrente e a recidiva da doença pode se manifestar apenas por síndrome articular, entesite ou, raramente, por manifestações sistêmicas. Aproximadamente 25% dos pacientes com artrite reativa têm um curso primariamente crônico da doença com progressão lenta.

Em outros casos, o curso severo da doença tem sido observado por muitos anos com o desenvolvimento de um processo destrutivo nas articulações ou espondilite anquilosante, o que é difícil de distinguir de um AS idiopático. Os fatores de risco para o prognóstico adverso e a possível doença crônica incluem baixa efetividade dos AINEs, inflamação das articulações do quadril, limitação da mobilidade da coluna vertebral, déficit intestinal dos dedos dos pés, oligoartrite, início da doença até os 16 anos de idade, alta atividade de laboratório durante três meses ou mais e sexo masculino, presença de manifestações extra-articulares, transporte de HLA-B27, forma urogeniana da doença. As características individuais dos microorganismos desencadeantes, aparentemente, desempenham um papel determinante no decurso da doença. O curso mais raramente recorrente é observado em doenças como iersiniose (até 5%), mais frequentemente (até 25%) de salmonela e, ainda mais frequentemente (até 68%), artrite reativa, induzida por infecção por Chlamydia.