Vacinação contra a gripe em crianças e adultos: contra-indicações

A vacina contra a gripe só foi incluída no Calendário Nacional em 2006. Nos países europeus, é mantido um registro completo dos casos de gripe e, embora esteja longe de ser completo, a vacina contra a gripe levou a uma diminuição na incidência da doença.

Segundo a OMS, 5 a 10% dos adultos e 20 a 30% das crianças adoecem com epidemias anuais de gripe; 250.000 a 500.000 pessoas morrem dessa doença no mundo todo, e os danos econômicos variam de 1 a 6 milhões de dólares por 100.000 habitantes.

A vacina contra a gripe deve ser administrada a pacientes com doenças crônicas, àqueles que sofrem frequentemente de infecções respiratórias agudas e a crianças em idade pré-escolar. Nos países europeus, são vacinados idosos, pacientes com patologias cardíacas, pulmonares (incluindo asma brônquica) e renais, diabetes e também pessoas com imunossupressão. Nos EUA, desde 2008, a vacina contra a gripe para maiores de 6 meses está incluída no Calendário Nacional de Vacinação.

Vacinação contra gripe para crianças

A vacinação contra a gripe deve ser realizada já no primeiro ano de vida, visto que nessa idade a incidência da doença é alta e a sua evolução é grave. Assim, na temporada 2007/08, a proporção de crianças de 0 a 2 anos entre as que contraíram gripe foi de 38,4%, de 3 a 6 anos - 43,5%, enquanto as crianças em idade escolar representaram apenas 14% e os adultos - 2,8%. Entre as crianças hospitalizadas com gripe confirmada, 50% eram crianças menores de 6 meses, 2/3 eram crianças menores de 1 ano e 80% tinham menos de 2 anos. Outro estudo mostrou que, das crianças de 2 a 5 anos que adoeceram com gripe, uma em cada 250 foi hospitalizada, de 6 a 24 meses - uma em cada 100 e de 0 a 6 meses - uma em cada 10. De acordo com dados consolidados da Academia Americana de Pediatria, a frequência de hospitalização por esta doença é de 240-720 por 100.000 crianças de 0 a 6 meses e de 17 a 45 por 100.000 crianças de 2 a 5 anos; 37% dos hospitalizados pertenciam ao grupo de risco - sua frequência de hospitalização é de 500 por 100.000.

E embora a taxa de mortalidade infantil seja de 1/10 da taxa de mortalidade de idosos (0,1 e 1,0 por 100.000), um estudo especial sobre o assunto nos EUA em 2004-2005 mostrou que para crianças no primeiro semestre do ano esse número é de 0,88 por 100.000.

Os sintomas da gripe em crianças pequenas muitas vezes diferem do quadro clássico: febre alta + intoxicação + tosse e coriza. Nessa idade, convulsões febris não são incomuns em um contexto de febre alta. A gripe frequentemente causa crupe, bronquiolite, exacerbação da asma e é frequentemente complicada por otite média, sinusite e pneumonia. A frequência de otite em crianças com gripe é de 18 a 40%, de acordo com vários estudos, sendo muito mais comum em crianças menores de 2 anos. Complicações com miocardite, bem como do sistema nervoso, não são incomuns. Assim, em um estudo com 842 crianças com gripe confirmada em laboratório, 72 apresentaram complicações neurológicas: encefalopatia em 10 crianças, convulsões febris em 27 e convulsões afebris em 29, meningite em 2 e acidente vascular cerebral devido à hipotensão em 4.

Quem deve ser vacinado?

O contingente especificado no Calendário Nacional não inclui uma série de grupos cuja vacinação contra a gripe tenha um efeito inquestionável e possa ser recomendada; o calendário de imunoprofilaxia de acordo com as indicações epidemiológicas não decifra os grupos de risco. As recomendações em vigor nos EUA são apresentadas a seguir. A vacinação contra a gripe deve ser realizada para as seguintes categorias de pessoas:

• Crianças saudáveis com mais de 6 meses de idade.
• Asma e outras doenças pulmonares crônicas, como fibrose cística.
• Doenças cardíacas com distúrbios hemodinâmicos.
• Condições que podem levar à disfunção respiratória (aspiração, retenção de escarro) - epilepsia, doenças neuromusculares, lesões da medula espinhal, retardo mental
• Imunodeficiências, incluindo infecção pelo HIV.
• Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.
• Doença renal crônica, doença metabólica, diabetes mellitus,
• Doenças que requerem terapia prolongada com ácido acetilsalicílico (doenças reumáticas, síndrome de Kawasaki) como prevenção da síndrome de Reye.
• Familiares e funcionários que cuidam de crianças menores de 5 anos (especialmente importante para crianças menores de 6 meses)

Essas recomendações, embora não incluam grupos de risco tão óbvios como pacientes com lesões orgânicas do sistema nervoso central, nos quais a gripe causa apneia prolongada, e crianças com malformações pulmonares e displasia broncopulmonar, são bastante aceitáveis para as nossas condições. É claro que também devemos recomendar a vacinação individualizada para todas as crianças e adultos.

A vacinação contra a gripe é segura para pessoas com doenças crônicas. Há estudos convincentes publicados que permitem que esses grupos sejam vacinados com segurança.

Vacinas contra gripe

A vacina contra a gripe é preparada a partir das cepas atuais dos vírus A/H1N1/, A/H3N2/ e B, recomendadas anualmente pela OMS. A vacinação contra a gripe é realizada no outono, de preferência antes do início de um aumento na incidência da doença.

Em vez da gamaglobulina anti-influenza produzida anteriormente, é usada imunoglobulina humana normal em dosagem dobrada.

Uma vacina contra gripe está sendo testada atualmente, baseada não na hemaglutinina e na neuraminidase, mas na proteína da matriz 1 e na nucleoproteína do vírion, que não sofrem mutação; se bem-sucedida, isso eliminaria a necessidade de vacinações anuais.

As vacinas vivas são produzidas a partir de cepas atenuadas do vírus (mutantes adaptados ao frio) e são capazes de produzir imunidade local (produção de anticorpos IgA) quando administradas por via intranasal. Nos Estados Unidos, onde a vacina viva é usada a partir dos 5 anos de idade, inclusive em crianças com asma, sua maior eficácia foi demonstrada em comparação com a vacina inativada contra A/H1N1 e B.

Vacina contra influenza alantoide intranasal viva seca para crianças a partir de 3 anos e adultos (Microgen, Rússia) - liofilizado para preparação da solução. O conteúdo da ampola é dissolvido em 0,5 ml (1 dose) de água fervida (resfriada). A vacina apropriada para a idade é administrada uma vez, na dose de 0,25 ml, em cada passagem nasal, a uma profundidade de 0,5 cm, com o pulverizador-dispensador descartável tipo RD fornecido.

A vacina contra a gripe é fracamente reatogênica. As preparações devem ser armazenadas em temperaturas entre 2 e 8 graus Celsius. O prazo de validade é de 1 ano.

A vacina contra a gripe com vírions inteiros inativados é usada em crianças maiores de 7 anos e adultos. Ela consiste em vírus purificados cultivados em embriões de galinha e inativados por radiação UV.

Grippovac (NIIVS, Rússia) contém 20 mcg de hemaglutinina subtipo A e 26 mcg de hemaglutinina B por 1 ml. Conservante: timerosal. Forma de liberação: ampolas de 1 ml (2 doses), frascos para injetáveis com 40 ou 100 doses. Conservar entre 2 e 8 °C. É administrado a crianças a partir de 7 anos de idade e adolescentes por via intranasal (com nebulizador RJ-M4), 0,25 ml em cada passagem nasal, duas vezes com intervalo de 3 a 4 semanas; a adultos a partir de 18 anos, por via intranasal, de acordo com o mesmo esquema, ou por via parenteral (s/c), uma vez na dose de 0,5 ml.

Eluato inativado da vacina contra gripe - líquido centrifugado (Rússia) - usado de acordo com o mesmo esquema do Grippovac

As vacinas de subunidade e fracionada são utilizadas em crianças maiores de 6 meses, adolescentes e adultos. Crianças vacinadas pela primeira vez e que não tiveram gripe, bem como pacientes com imunodeficiência, devem receber duas doses com intervalos de 4 semanas e, nos anos subsequentes, uma dose. Quando administradas uma dose na primavera e outra no outono, as vacinas são menos imunogênicas.

A vacina contra gripe é administrada por via intramuscular ou subcutânea profunda no terço superior da superfície externa do ombro. As vacinas são armazenadas entre 2°C e 8°C. O prazo de validade é de 12 a 18 meses.

Vacinas de subunidade e fracionadas registradas na Rússia

Vacina contra gripe	Composição, conservante	Doses e métodos de vacinação
Grippol Subunidade-Microgênio, Rússia	5 mcg de 2 cepas A e 11 mcg da cepa B, + polioxidônio 500 mcg, timerosal. Ampolas de 0,5 ml	Para crianças de 6 meses a 3 anos, 0,25 ml duas vezes com intervalo de 4 semanas; para crianças maiores de 3 anos, 0,5 ml uma vez.
Grippol® plus Subunidade de polímero - FC Petrovax, Rússia	5 mcg de 2 cepas A e B (Solvay Biol.) + polioxidônio 500 mcg, sem conservantes. Seringa, ampolas, frascos de 0,5 ml.	Crianças maiores de 3 anos e adultos: 1 dose (0,5 ml) uma vez
Agrippal S1 - Subunidade, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Itália	15 mcg, 3 cepas, sem conservantes. Dose para seringa.	Para crianças maiores de 3 anos e adultos, 1 dose (0,5 ml) uma vez, para crianças menores de 3 anos - 1/2 dose (0,25 ml) - para aqueles que estão sendo vacinados pela primeira vez e que não tiveram gripe - 2 vezes após 1 mês.
Begrivak Split, Nov Artis Vaccine, Alemanha	15 mcg, 3 cepas, sem conservantes. Dose para seringa.
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, França	15 mcg de 3 cepas, sem conservantes. Doses em seringa, ampolas de 0,5 ml, frascos com 10 doses.	Para crianças menores de 9 anos, 2 vezes, 0,25 ml (até 3 anos) ou 0,5 ml (3-8 anos); >9 anos - 1 dose de 0,5 ml.
Inflexão V Subunidade, Berna Biotech, Suíça	15 mcg de 3 cepas; virossomas imitam o vírion. Sem conservantes, formaldeído e antibióticos.	Para crianças maiores de 3 anos e adultos - 0,5 ml por via intramuscular ou subcutânea profunda, para crianças de 6 meses a 3 anos - 0,25 ml (para aqueles não vacinados anteriormente - 2 doses).
Influvac Subunidade, Solvay Pharma, Holanda	15 mcg, 3 cepas. Sem conservantes ou antibióticos. Dosagem em seringa autodestrutiva.	Pessoas com mais de 14 anos: 0,5 ml. Crianças com menos de 3 anos: 0,25 ml, de 3 a 14 anos: 0,5 ml, pessoas que não estiveram doentes ou foram vacinadas anteriormente: 2 vezes. A vacinação de gestantes é permitida.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Alemanha	15 mcg, 3 cepas, traços de timerosal e formaldeído. Dose em seringa.	Crianças maiores de 6 anos - 0,5 ml uma vez, 6 meses - 6 anos - 0,25 ml 2 vezes

A vacina contra influenza de subunidade cultivada em cultura de células On-taflu, Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Alemanha, e a vacina dividida FluvaxN, ChangchukLife Science Ltd., China, estão sendo registradas.

A vacina contra a gripe não é eficaz contra os vírus da gripe aviária e suas possíveis futuras mutações. Na Rússia e em outros países, vacinas foram criadas a partir de cepas "de aves" para o caso de uma epidemia.

Contraindicações à vacinação contra a gripe

Para todas as vacinas - alergia a proteínas de ovo de galinha, a aminoglicosídeos (para vacinas que os contenham), reações alérgicas à introdução de qualquer vacina. A vacinação contra a gripe dividida e de subunidades pode ser usada em pessoas com patologia crônica, incluindo imunodeficiências, gestantes e lactantes, pacientes em terapia imunossupressora, combinada com outras vacinas (em seringas diferentes). Não é recomendado vacinar pessoas que já tiveram síndrome de Guillain-Barré.

As contraindicações para vacinas vivas são estados de imunodeficiência, imunossupressão, neoplasias malignas, rinite, gravidez e intolerância à proteína de frango. As contraindicações temporárias, assim como para vacinas inativadas, são doenças agudas e exacerbações de doenças crônicas.

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Reações e complicações da vacinação

A vacinação contra a gripe com vírus vivo é fracamente reatogênica; temperaturas acima de 37,5°C nos primeiros 3 dias são permitidas em, no máximo, 2% das pessoas vacinadas. Com a administração subcutânea de vacinas de células inteiras, temperaturas acima de 37,5°C ou infiltrados de até 50 mm são permitidos em, no máximo, 3% das pessoas vacinadas. Com a administração intranasal, temperaturas subfebris por 1 a 3 dias são permitidas em, no máximo, 2% das pessoas vacinadas.

As vacinas de subunidade e fracionada produzem reações fracas de curto prazo (48-72 horas) em não mais de 3% dos vacinados. De acordo com estudos internacionais independentes, as vacinas de subunidade são as menos reatogênicas. A experiência clínica confirma a baixa reatogenia das vacinas inativadas de sipit e subunidade, mesmo em crianças na segunda metade da vida. A maior quantidade de material (cerca de 70.000 doses) sobre segurança de vacinas vem dos EUA. Há também observações de que a vacina contra a gripe é segura para crianças na primeira metade do ano.

Casos raros de vasculite foram descritos. Observações na Inglaterra com 34.000 pessoas vacinadas com diferentes vacinas (incluindo 75% com patologia crônica) mostraram uma baixa frequência de reações alérgicas e de todas as reações (no total, dentro de 1-3% para diferentes vacinas).

Reações imediatas raras após a administração da vacina contra a gripe Grippol em 2006 praticamente nunca se repetiram.

A vacina contra a gripe é eficaz?

A vacina contra a gripe desenvolve imunidade 14 dias após a injeção, mas em crianças que não tiveram contato prévio com o vírus, são necessárias 2 doses da vacina, administradas em intervalos de 4 a 6 semanas. A imunidade é específica para cada tipo; a vacina contra a gripe deve ser administrada anualmente, pois há deriva antigênica das cepas virais, bem como sua curta duração (6 a 12 meses), mesmo que a composição da cepa não tenha mudado em comparação com a temporada anterior.

A vacina contra a gripe tem uma eficácia preventiva de 60 a 90% contra a doença confirmada em laboratório, embora o nível de proteção em crianças e idosos seja considerado menor. Quando infectados com cepas do vírus diferentes daquelas presentes na vacina, a eficácia diminui; embora a doença seja mais branda em pessoas vacinadas, a incidência de influenza e a mortalidade permanecem acima do limiar epidêmico.

A vacinação contra a gripe é o método mais eficaz para reduzir a incidência e a mortalidade por gripe, tanto na população em geral quanto em grupos de risco. A vacinação contra a gripe reduz a hospitalização de crianças de 6 a 23 meses (que receberam duas doses da vacina) em 75% e a mortalidade em 41%, e o efeito protetor da vacinação administrada por dois anos ou mais é muito maior do que uma única dose antes da epidemia. Entre adultos com pneumonia adquirida na comunidade vacinados contra a gripe, a mortalidade foi menor durante a temporada de gripe - OR 0,3 (0,22-0,41). O efeito é especialmente pronunciado entre os idosos: ao longo de 10 temporadas, o risco relativo de pneumonia foi de 0,73 e o de morte - 0,52.

A vacinação contra a gripe também reduz a incidência de otite média aguda (em 2,3-5,2%) e otite exsudativa (em 22,8-31,1%) em crianças. A vacinação contra a gripe reduz a incidência de todas as infecções respiratórias agudas.

Para proteger as crianças contra a doença no primeiro semestre do ano, está sendo estudado o efeito da vacinação de gestantes. Dados de Bangladesh mostraram que a vacina contra a gripe tem uma eficácia de 63%: até as 24 semanas de idade, 4% das crianças adoeceram com gripe confirmada, contra 10% no grupo de controle. Além disso, a frequência de infecções respiratórias agudas febris diminuiu 29%.

O problema da gripe aviária

O vírus da gripe aviária (H5N1), altamente patogênico, multiplica-se no intestino das aves – sua neuraminidase N1 é resistente a ambientes ácidos, e a hemaglutinina H5 reconhece receptores epiteliais contendo ácidos siálicos, típicos de aves. Os humanos possuem poucos desses receptores (por isso raramente adoecem), mas a traqueia dos porcos contém ambos os tipos de ácidos siálicos, o que os torna o principal "misturador" de vírus. A transmissão em massa de pessoa para pessoa só é possível se a especificidade da hemaglutinina do vírus aviário mudar.

Profilaxia pós-exposição

A vacinação contra a gripe deve ser realizada antes do início da estação fria. Durante a epidemia, utiliza-se interferon-A - gotas nasais Alfaron, Grippferon (10.000 unidades/ml) e em aerossóis: para crianças de 0 a 1 ano, 1 gota (1.000 UI); de 1 a 14 anos - 2, maiores de 14 anos e adultos - 3 gotas 2 vezes ao dia durante 5 a 7 dias (em caso de contato com um paciente com gripe) ou uma dose adequada à idade pela manhã a cada 1 a 2 dias (durante a estação epidêmica). Os supositórios Viferon 1 são usados de acordo com o mesmo esquema. Interferon-gama (Ingaron - 100.000 UI em um frasco, diluído em 5 litros de água) para crianças maiores de 7 anos e adultos, 2 gotas no nariz: em caso de contato com um paciente com gripe - uma vez, durante a temporada epidêmica - 2-3 gotas 30 minutos antes das refeições após lavar o nariz uma vez a cada dois dias por 10 dias (repita o curso se necessário - após 2 semanas).

Para profilaxia em adultos e crianças maiores de 1 ano, utiliza-se rimantadina (comprimidos de 50 mg, xarope a 2% para crianças, Algirem com alginato de sódio), embora o vírus A1 tenha adquirido resistência a ela. Doses de rimantadina: 100 mg/dia (crianças de 7 a 10 anos), 150 mg/dia (crianças maiores de 10 anos e adultos); Algirem: crianças de 1 a 3 anos: 10 ml (20 mg); crianças de 3 a 7 anos: 15 ml (30 mg) - 1 vez ao dia durante 10 a 15 dias. Arbidol tem efeito semelhante - de acordo com o mesmo esquema: crianças de 2 a 6 anos: 0,05 g, 6 a 12 anos: 0,1 g, maiores de 12 anos: 0,2 g.

O inibidor da neuraminidase, oseltamivir (Tamiflu), está aprovado para o tratamento e prevenção da gripe A e B a partir de 1 ano. Quando usado dentro de 36 horas após o contato com um paciente, previne a gripe em 80% e é ativo contra a gripe aviária (mas não contra infecções virais respiratórias agudas). A dose profilática para crianças é de 1-2 mg/kg/dia, para adultos - 75-150 mg/dia - 7 dias após o contato ou até 6 semanas durante uma epidemia. O Zanamivir (Relenza em aerossol) é usado a partir dos 5 anos de idade, 2 inalações 2 vezes ao dia (total de 10 mg/dia) para tratamento e prevenção.

Vacinação contra gripe para pessoas com doenças crônicas

A vacina contra a gripe, na forma de vacinas fracionadas e de subunidades, demonstrou sua eficácia e segurança quando administrada a pacientes com patologias graves (asma, leucemia, transplantados de fígado, diabetes, esclerose múltipla, etc.). A experiência clínica com a vacinação de mais de 5.000 crianças, incluindo 31 com diversas patologias, demonstrou sua segurança e eficácia.