Panhipopituitarismo: uma visão geral da informação

O pangipopituitarismo refere-se à síndrome da deficiência endócrina, que provoca uma perda parcial ou total da função do lobo anterior da glândula pituitária. Os pacientes têm um quadro clínico muito diverso, cuja ocorrência é devido a uma deficiência de hormônios tropicos específicos (hipopituitarismo). O diagnóstico envolve a realização de testes laboratoriais específicos com a mensuração dos níveis basais de hormônios pituitários e seus níveis após vários testes provocativos. O tratamento depende da causa da patologia, mas geralmente consiste na remoção cirúrgica do tumor e na determinação da terapia de substituição.

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Causas da diminuição da função pituitária

Causas diretamente relacionadas à glândula pituitária (hipopituitarismo primário)

• Tumores:
  • Adenomas da glândula pituitária.
  • Craniopharyngiomas
• Infarto ou necrose isquêmica da glândula pituitária:
• Infarto hemorrágico (apoplexia ou ruptura da glândula pituitária) - pós-parto (síndrome de Shiena) ou desenvolvimento de diabetes mellitus ou anemia falciforme.
• Trombose vascular ou aneurisma, especialmente a artéria carótida interna
• Processos infecciosos e inflamatórios: meningite (etiologia tuberculosa causada por outras bactérias, etiologia fúngica ou malária). Abscessos da glândula pituitária. Sarcoidose
• Processos infiltrativos: hemocromatose.
• Granulomatose de células de Langerhans (histiocitose - doença de Khand-Shuler-Christian)
• Deficiência idiopática, isolada ou múltipla de hormônios pituitários
• Iatrogênico:
• Radioterapia.
• Remoção cirúrgica
• Disfunção autoimune da glândula pituitária (hipofisite linfocítica)

As causas diretamente relacionadas à patologia do hipotálamo (hipopituitarismo secundário)

• Tumores do hipotálamo:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Metástases tumorais.
  • Pinealoma (inchaço do corpo pineal)
• Processos inflamatórios, como a sarcoidose
• Déficitos isolados ou múltiplos nas neurohormonas do hipotálamo
• Cirurgia no pé da hipófise
• Trauma (às vezes associado a fraturas da base do crânio)

Outras causas de panhypopituitarismo

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Sintomas de panhypopituitarismo

Todos os sinais e sintomas clínicos estão em conexão direta com a causa imediata que causou essa patologia e estão associados ao desenvolvimento de déficits ou ausência completa de hormônios pituitários apropriados. Manifestações geralmente se fazem sentir gradualmente e não podem ser observadas pelo paciente; Ocasionalmente, a doença é caracterizada por manifestações agudas e vivas.

Em regra, em primeiro lugar, a quantidade de gonadotropinas, então GH e, finalmente, TTG e ACTH são reduzidas. No entanto, existem casos em que os níveis de TSH e ACTH diminuem primeiro. A deficiência de ADH raramente é resultado da patologia primária da glândula pituitária e é mais característica do dano às pernas da hipófise e do hipotálamo. A função de todos os alvos da glândula endócrina diminui em condições de deficiência total de hormônios pituitários (panhypopituitarismo).

A falta de luteinização (LH) e hormônios folículo-estimulantes da pituitária (FSH) em crianças leva a um atraso no desenvolvimento sexual. As mulheres no período pré-menopausa desenvolvem amenorréia, a libido diminui, há um desaparecimento de características sexuais secundárias e infertilidade. Os homens desenvolvem disfunção erétil, atrofia testicular, diminuição da libido, as características sexuais secundárias desaparecem e a espermatogênese diminui com a infertilidade subseqüente.

A deficiência de GH pode contribuir para o desenvolvimento de fadiga aumentada, mas geralmente ocorre de forma assintomática e não é clinicamente detectada em pacientes adultos. A suposição de que a deficiência de GH acelera o desenvolvimento da aterosclerose não é comprovada. A deficiência de TTG leva a hipotireoidismo com a presença de sintomas tais como inchaço do rosto, rouquidão da voz, bradicardia e aumento da sensibilidade ao frio. A deficiência de ACTH leva a uma diminuição na função do córtex adrenal e ao aparecimento dos sintomas correspondentes (aumento da fadiga, impotência, redução da resistência ao estresse e resistência a infecções). A hiperpigmentação, característica da insuficiência adrenal primária, não é detectada com deficiência de ACTH.

O dano ao hipotálamo, cujo resultado é o hipopituitarismo, também pode levar a uma violação do centro de controle do apetite, manifestado por uma síndrome semelhante à anorexia nervosa.

A síndrome de Shiena, que se desenvolve em mulheres no período pós-parto, é conseqüência da necrose da glândula pituitária, que apareceu como resultado de hipovolemia e choque, que de repente se desenvolveram no período de parto. Após o parto, as mulheres não possuem lactação, e os pacientes podem se queixar do aumento da fadiga e da perda de cabelo na região púbica e nas axilas.

A apoplexia da glândula pituitária é um complexo sintoma inteiro, que se desenvolve como resultado do infarto hemorrágico da glândula, ou no fundo do tecido hipofisário inalterado, ou mais frequentemente o tumor pituitário é espremido pelo tumor. Os sintomas agudos incluem dor de cabeça severa, pescoço rígido, febre, defeitos de campo visual e paralisia dos músculos oculomotores. Desenvolvendo neste caso, o edema pode espremer o hipotálamo, pelo que um transtorno sonolento de consciência ou coma pode ocorrer. Diferentes graus de função hipofisária prejudicada podem se desenvolver de repente, e o paciente pode desenvolver um estado colapoide devido a uma deficiência de ACTH e cortisol. No líquido cefalorraquidiano, o sangue está freqüentemente presente, e a RM mostra sinais de hemorragia.

Diagnóstico de panhypopituitarismo

Os sinais clínicos são muitas vezes não específicos, e o diagnóstico deve ser confirmado antes de uma terapia de reposição vitalícia ser recomendada para o paciente.

A disfunção pituitária pode ser reconhecida pela presença de sinais clínicos de anorexia neurogênica, doença hepática crônica, distrofia muscular, síndrome polimidênica autoinmune e patologia de outros órgãos endócrinos do paciente. Especialmente pode ser um quadro clínico confuso, quando a função de mais de um órgão endócrino diminui simultaneamente. É necessário provar a presença de patologia estrutural da glândula pituitária e deficiência neuro-hormonal.

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Amostras necessárias para visualização

Todos os pacientes devem ter resultados positivos de TC (com alto grau de resolução) ou ressonância magnética realizada com agentes de contraste em técnicas especiais (para excluir anormalidades estruturais, como adenomas pituitários). A tomografia por emissão de positrons (PET), utilizada como método de pesquisa em vários centros especializados, é, no entanto, realizada extremamente raramente em ampla prática clínica. No caso em que não há possibilidade de realizar um exame neurorradiológico moderno, use uma simples craniografia lateral do cone da sela turca, com a qual é possível detectar um macroadenoma pituitário com um diâmetro superior a 10 mm. A angiografia cerebral é prescrita somente se os resultados de outros testes diagnósticos indicarem a presença de anomalias vasculares paraselar ou aneurismas.

Diagnóstico diferencial de hipopituitarismo generalizado com outras doenças

Patologia	Critérios diagnósticos diferenciais
Anorexia neurogênica	A predominância de mulheres, a caquexia, o humor patológico para a alimentação e a avaliação inadequada do corpo, a segurança das características sexuais secundárias, com exceção da amenorréia, aumento dos níveis basais de GH e cortisol
Dano hepático ou hemocromatose alcoólica	Doença hepática verificada, parâmetros laboratoriais adequados
Miotonia distrófica	Fraqueza progressiva, calvície prematura, cataratas, sinais externos de crescimento acelerado, indicadores de laboratório apropriados
Síndrome autoinmune polifenócrino	Níveis adequados de hormônios pituitários

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Diagnóstico laboratorial

Em primeiro lugar, os testes devem ser incluídos no arsenal de diagnóstico para determinar a deficiência de TGG e ACTH, uma vez que ambos os déficits neurohormonais precisam de terapia a longo prazo ao longo de sua vida. Os testes para a determinação de outros hormônios são descritos abaixo.

Os níveis de CT4 e TSH devem ser determinados. No caso do hipopituitarismo generalizado, os níveis de ambos os hormônios geralmente são baixos. Pode haver casos em que o nível de TGH é normal e o nível T4 é baixo. Em contraste, um alto nível de TSH com baixa contagem de T4 indica uma patologia primária da glândula tireoidea.

A injeção de injeção intravenosa de hormônio liberador de tirotropina sintética (TRH) em uma dose de 200 a 500 mcg por 15-30 s pode ajudar a identificar pacientes com patologia hipotalâmica que causam disfunção pituitária, embora este teste não seja muito usado na prática clínica. O nível de TSH plasmático é geralmente determinado aos 0, 20 e 60 minutos após a injeção. Se a função da glândula pituitária não sofrer, o nível plasmático de TSH deve elevar-se acima de 5 UI / L com uma concentração máxima até o trigésimo minuto após a injeção. O atraso na elevação do nível plasmático de TSH pode ocorrer em pacientes com patologia hipotalâmica. No entanto, em alguns pacientes com doença pituitária primária, também é detectado um atraso na elevação do nível de TGH.

Apenas um nível de cortisol no soro não é um critério confiável para detectar a função prejudicada do eixo pituitária-adrenal. Portanto, uma das várias amostras provocativas deve ser considerada. Um teste usado para avaliar a reserva de ACTH (igualmente confiável para isso pode ser julgado sobre a reserva de GR e prolactina) é um teste de tolerância à insulina. A insulina de ação curta a uma dose de 0,1 U / kg de peso corporal é administrada por via intravenosa por 15 a 30 segundos e, em seguida, o sangue venoso é examinado para determinar o nível de GH, cortisol e glicemia basal (antes da administração de insulina) e após 20,30,45, 60 e 90 minutos após a injeção. Se o nível de glicose no sangue venoso cair abaixo de 40 mg / ml (menos de 2,22 mmol / l) ou se os sintomas de hipoglicemia se desenvolvem, o cortisol deve aumentar para> 7 μg / ml ou> 20 μg / ml.

(CUIDADO: Este teste é arriscado em pacientes com panhypopituitarismo comprovado ou diabetes mellitus e em idosos e está contra-indicado se o paciente tiver uma forma grave de doença cardíaca isquêmica ou epilepsia). A amostra deve ser monitorada por um médico.)

Normalmente, durante o teste, observa-se apenas dispnéia transitória, taquicardia e ansiedade. Se os pacientes se queixarem de palpitações, perder a consciência ou ter um ataque, as amostras devem ser interrompidas imediatamente, injetando rapidamente 50 ml de solução de glicose a 50% por via intravenosa ao paciente. Os resultados de apenas uma prova de tolerância à insulina não dão a possibilidade de diferenciar a insuficiência adrenal primária (doença de Addison) e secundária (hipopituitarismo). Testes diagnósticos que permitem tal diagnóstico diferencial e avaliam a função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal são descritos abaixo, após a descrição da doença de Addison. Uma alternativa ao teste provocativo acima é um teste com hormônio de liberação de corticotropina (CRF). O CRF é injetado por via intravenosa numa dose de 1 μg / kg. A ACTH e os níveis plasmáticos de cortisol são medidos 15 minutos antes da injeção e aos 15, 30,60.90 e 120 minutos após a injeção. Os efeitos secundários incluem a ocorrência de hiperemia temporária da pele facial, gosto metálico na boca e hipotensão a curto prazo.

Normalmente, o nível de prolactina é sempre medido, o que muitas vezes é aumentado 5 vezes em relação aos valores normais, se houver um grande tumor pituitário, mesmo quando as células tumorais não produzem prolactina. O tumor comprime mecanicamente o pé pituitário, evitando a liberação de dopamina, o que inibe a produção e liberação de prolactina pela glândula pituitária. Pacientes com essa hiperprolactinemia geralmente apresentam hipogonadismo secundário.

A medida dos níveis basais de LH e FSH é a melhor maneira de avaliar a presença de distúrbios hipopitêuticos em mulheres pós-menopáusicas que não usam estrogênios exógenos, nas quais as concentrações de gonadotropinas circulantes são geralmente altas (mais de 30 mUI / ml). Embora os níveis de gonadotropina tendam a diminuir em outros pacientes com panhypopituitarismo, seus níveis ainda se sobrepõem ao alcance (isto é, sobreposição) dos valores normais. Os níveis de ambos os hormônios devem aumentar em resposta ao fator de liberação de gonadotrofina intravenosa (gonadoliberina) a uma dose de 100 μg, com um pico de LH aproximadamente 30 minutos depois e um pico de FSH aos 40 minutos após a administração da gonadoliberina. No entanto, no caso de disfunção hipotálamo-hipofisária, pode haver uma resposta normal ou reduzida ou a ausência de qualquer resposta à administração de gonadoliberina. Os valores médios dos níveis aumentados de LH e FSH em resposta à estimulação com gonadoliberina variam muito. Portanto, a designação de um teste de estimulação exógeno com gonadoliberina não permite a diferenciação exata dos distúrbios hipotalâmicos primários da patologia hipofisária primária.

O rastreio de deficiência de GH não é recomendado em adultos, a menos que haja intenção de prescrever terapia de GH (por exemplo, no caso de uma diminuição inexplicável da força muscular e qualidade de vida em pacientes com hipopituitarismo que são terapia de substituição completa prescrita). A deficiência de GH é suspeita se o paciente tiver uma deficiência de dois ou mais hormônios pituitários. Devido ao fato de que os níveis sanguíneos no sangue são muito diferentes dependendo da hora do dia e da influência de outros fatores, existem certas dificuldades em interpretá-los, na prática de laboratório, na definição do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), cujo nível reflete o teor de GH no sangue . Baixos níveis de IGF-1 sugerem uma deficiência de GH, mas seus níveis normais não o excluem. Neste caso, pode ser necessário realizar um teste provocativo para a liberação de GH.

A avaliação da resposta laboratorial à introdução de vários hormônios ao mesmo tempo é o método mais eficaz para avaliar a função da glândula pituitária. GH - hormona de libertação (1 mg / kg), hormona de libertação da corticotropina (de 1 mg / kg), hormona libertadora da tirotropina (TRH) (200 ug / kg), e hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) (100 ug / kg) são injetados em conjunto por via intravenosa em 15-30 segundos. Então, em certos intervalos de tempo iguais, os níveis de glicose no sangue venoso, cortisol, GH, TGG, prolactina, LH, FSH e ACTH são medidos por 180 minutos. O papel final desses fatores de liberação (hormônios) na avaliação da função da glândula pituitária ainda está estabelecido. A interpretação dos valores dos níveis de todos os hormônios nesta amostra é a mesma que descrita anteriormente para cada um deles.

Tratamento do panhypopituitarismo

O tratamento consiste na terapia de reposição com hormônios das glândulas endócrinas correspondentes, cuja função é reduzida. Em adultos até a idade de 50 anos, a incidência de GH às vezes trata GH a uma dose de 0,002-0,012 mg / kg de peso corporal, subcutaneamente, uma vez por dia. Um papel especial no tratamento é melhorar a nutrição e aumentar a massa muscular e combater a obesidade. A hipótese de que a terapia de substituição de GH evita a aceleração da aterosclerose sistêmica induzida por deficiência de GH não foi confirmada.

Nos casos em que o hipopituitarismo é causado por um tumor pituitário, juntamente com a terapia de substituição, deve ser prescrito um tratamento especial adequado para o tumor. As táticas terapêuticas no caso do desenvolvimento desses tumores são controversas. Caso o tumor seja pequeno e não seja secretor de prolactina, os endocrinologistas mais reconhecidos recomendam a realização de sua remoção transesfenoidal. A maioria dos endocrinologistas acredita que os agonistas da dopamina, como bromocriptina, pergolida ou cabergolina de ação prolongada, são bastante aceitáveis para iniciar a terapia com fármaco com prolactina, independentemente do seu tamanho. Os pacientes com macroadenomas pituitários (> 2 cm) e um aumento significativo no nível de prolactina circulante no sangue podem requerer tratamento cirúrgico ou terapia de radiação além da terapia com agonistas da dopamina. A irradiação de alta tensão da glândula pituitária pode ser incluída na terapia complexa ou usada isoladamente. No caso do desenvolvimento de tumores grandes, com crescimento supraselar, a remoção cirúrgica completa do tumor tanto transfenoidalmente quanto transfrontal pode não ser possível; neste caso, a nomeação da terapia de radiação de alta tensão é justificada. No caso de apoplexia pituitária justificado segurando tratamento cirúrgico urgente se tornado áreas patológicas ou de repente desenvolve paralisia dos músculos oculares ou se sonolência aumenta, até o desenvolvimento de um coma, por causa da compressão do hipotálamo. Embora as táticas terapêuticas que utilizem doses elevadas de glicocorticóides e, geralmente, tratamento restaurador em alguns casos, sejam suficientes, recomenda-se que a descompressão transseofenoidal do tumor seja realizada imediatamente.

O tratamento cirúrgico e a radioterapia podem ser utilizados no caso de um baixo teor de hormônios pituitários no sangue. No caso da radioterapia em pacientes, a diminuição da função endócrina das áreas afetadas da glândula pituitária pode ocorrer por muitos anos. No entanto, após esse tratamento, muitas vezes é necessário avaliar o estado hormonal, de preferência imediatamente após 3 meses, depois 6 meses e depois anualmente. Esse monitoramento deve incluir, pelo menos, um estudo da função da glândula tireoidea e adrenal. Os pacientes também podem desenvolver defeitos visuais associados à fibrose da área transversal do nervo óptico. As imagens da área da sela turca e a visualização das áreas afetadas da glândula pituitária devem ser feitas pelo menos a cada 2 anos, durante um período de 10 anos, especialmente se houver tecido tumoral residual.