Endocrinopatias múltiplas de natureza autoimune

Na prática clínica, as maiores dificuldades diagnósticas são apresentadas por doenças endócrinas com sintomas de disfunção de várias glândulas endócrinas. Na maioria dos casos, características clínicas desse tipo se manifestam em distúrbios hipotálamo-hipofisários. No entanto, síndromes endócrinas são conhecidas, mas pouco estudadas, nas quais as funções de várias glândulas endócrinas periféricas são primariamente prejudicadas. A causa mais comum dessa patologia são lesões autoimunes ou tumores de dois ou mais órgãos endócrinos periféricos.

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Formulários

Atualmente, são conhecidas duas principais síndromes imunoendócrinas: tipos I e II.

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Síndrome poliglandular autoimune tipo I

A síndrome poliglandular autoimune tipo I (APGSI) é caracterizada pela tríade clássica: insuficiência adrenal combinada com candidíase mucocutânea e hipoparatireoidismo. A doença é familiar, mas geralmente afeta uma geração, a maioria dos irmãos. Manifesta-se com mais frequência na infância e é conhecida como poliendocrinopatia familiar juvenil. A causa da doença não é clara. A herança autossômica recessiva é possível.

A primeira manifestação da síndrome poliglandular autoimune tipo I é geralmente candidíase mucocutânea crônica, mais frequentemente em combinação com hipoparatireoidismo; sinais de insuficiência adrenal aparecem posteriormente. Às vezes, décadas se passam entre o primeiro e os subsequentes sintomas da doença no mesmo paciente. A tríade clássica da doença é frequentemente acompanhada por patologias de outros órgãos e sistemas. Cerca de 2/3 dos pacientes com síndrome poliglandular autoimune tipo I sofrem de alopecia, cerca de 1/3 - de síndrome de má absorção e insuficiência das glândulas sexuais; um pouco menos frequentemente, apresentam hepatite crônica ativa, doença da tireoide, anemia perniciosa e cerca de 4% desenvolvem diabetes mellitus insulino-dependente.

Os pacientes frequentemente apresentam anticorpos antiadrenais e antiparatireoidianos. Muitos deles apresentam hipersensibilidade a quaisquer agentes, alguns apresentam hipersensibilidade seletiva a fungos, enquanto a candidíase é raramente observada em pacientes com síndrome poliglandular autoimune tipo I que se desenvolveu na idade adulta. Em adultos, a candidíase geralmente acompanha distúrbios imunológicos causados por timoma. Alterações nos linfócitos T também foram descritas em pacientes com síndrome poliglandular autoimune tipo I.

O tratamento da insuficiência adrenal e do hipoparatireoidismo é descrito nos capítulos relevantes. A candidíase é tratada com bastante sucesso com cetoconazol, mas a reabilitação requer pelo menos 1 ano. No entanto, a interrupção do medicamento e até mesmo a redução da dose de cetoconazol frequentemente levam à recidiva da candidíase.

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Síndrome poliglandular autoimune tipo II

A síndrome poliglandular autoimune tipo II é a variante mais comum da síndrome poliglandular autoimune, caracterizada por danos em dois ou mais órgãos endócrinos com o desenvolvimento de insuficiência adrenal, hiper ou hipotireoidismo primário, diabetes mellitus insulino-dependente, hipogonadismo primário, miastenia e esteatorreia. Essas manifestações são frequentemente acompanhadas de vitiligo, alopecia e anemia perniciosa. As causas da síndrome poliglandular autoimune tipo II são desconhecidas.

No entanto, essas doenças sempre revelam certas manifestações imunogenéticas e imunológicas relacionadas à patogênese dos principais componentes da doença. Aparentemente, seu gatilho é a expressão anormal de antígenos do sistema HLA nas membranas celulares das glândulas endócrinas. A predisposição induzida por HLA à síndrome poliglandular autoimune ocorre sob a influência de alguns fatores externos.

Todas as doenças que ocorrem em combinação na síndrome poliglandular autoimune tipo II estão associadas principalmente ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B8. A hereditariedade da doença está frequentemente associada à transição de geração para geração do haplótipo comum HLA-AI, B8. Mesmo em pacientes com sintomas de disfunção de 1-2 glândulas endócrinas, anticorpos específicos de órgãos podem ser detectados no sangue, incluindo aqueles para os antígenos dos órgãos envolvidos no processo patológico, mas suas manifestações clínicas não são detectadas.

O exame microscópico desses órgãos revela infiltração linfoide maciça com a formação de folículos linfoides. Há uma substituição significativa do parênquima do órgão por tecido linfoide, seguida de fibrose e atrofia do órgão. Em aproximadamente 3 a 5% dos casos, não se desenvolve tireoidite autoimune, mas outra patologia autoimune na glândula tireoide: a doença de Graves, com quadro clínico de tireotoxicose e patologia característica na glândula tireoide com infiltração linfoide leve. Anticorpos estimulantes da tireoide são encontrados no sangue desses pacientes.

A variante mais comum da síndrome poliglandular autoimune tipo II é a síndrome de Schmidt, na qual as glândulas suprarrenais e a tireoide são afetadas pelo processo autoimune; nela, desenvolve-se a tireoidite autoimune. As principais manifestações clínicas da síndrome são sintomas de insuficiência crônica do córtex adrenal e hipotireoidismo, embora em alguns casos a função da glândula não seja prejudicada, especialmente nos estágios iniciais da doença.

O hipotireoidismo nesses pacientes pode estar latente. Em 30% dos pacientes, a síndrome está associada ao diabetes mellitus insulino-dependente; em 38%, são detectados anticorpos contra microssomas tireoidianos, em 11%, contra tireoglobulina, em 7%, contra células das ilhotas e em 17%, contra células produtoras de esteroides. Os anticorpos listados podem ser detectados em familiares de pacientes, mesmo na ausência de manifestações clínicas da doença. Eles também podem apresentar anticorpos antiparietais.

A síndrome poliglandular autoimune II é frequentemente acompanhada de atrofia do nervo óptico, lipodistrofia, púrpura trombocitopênica autoimune, diabetes insípido idiopático com autoanticorpos para células produtoras de vasopressina, síndrome do tumor endócrino múltiplo, hipofisite, pseudolinfoma, deficiência isolada de ACTH, tumores hipofisários, escleredema.

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Diagnósticos endocrinopatias múltiplas de carácter autoimune

Para diagnosticar a doença, principalmente em indivíduos com lesão de apenas um órgão endócrino, como as glândulas suprarrenais, é necessário determinar o conteúdo de T4 _e TSH no sangue, o nível de glicose em jejum; atentar para a presença de sinais de anemia perniciosa, insuficiência gonadal e outros sintomas endócrinos.

A triagem de famílias com pacientes com síndrome poliglandular autoimune tipo II é realizada entre seus membros com idade entre 20 e 60 anos a cada 3 a 5 anos; eles são examinados para detectar sinais da doença. Além disso, são determinados os níveis de glicemia de jejum, anticorpos contra o citoplasma das células das ilhotas, níveis de T4 e TSH _no sangue e o nível de excreção urinária de 17-ceto e 17-oxicorticosteroides em condições basais e em condições de teste de ACTH.

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Tratamento endocrinopatias múltiplas de carácter autoimune

O tratamento da síndrome é complexo e se resume ao tratamento das doenças que a compõem. Seus métodos são descritos nos capítulos relevantes. Deve-se notar que o tratamento da insuficiência adrenal com corticosteroides pode ser acompanhado por uma melhora dos distúrbios funcionais causados pela tireoidite autoimune. Essas características do curso das doenças autoimunes combinadas dos órgãos endócrinos permitem diferenciar, por exemplo, a síndrome de Schmidt da doença de Addison com diminuição secundária da função tireoidiana. É interessante notar que, em alguns casos de doença de Addison de etiologia tuberculosa, a tireoidite linfomatosa se desenvolve na glândula tireoide e, ao contrário, no bócio de Hashimoto, as glândulas suprarrenais são afetadas pelo processo autoimune muito raramente.

Também é necessário lembrar que a diminuição da necessidade de insulina em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente pode ser a primeira manifestação de insuficiência adrenal, mesmo antes da manifestação de distúrbios eletrolíticos e do aparecimento de hiperpigmentação. O diabetes mellitus na síndrome poliglandular autoimune II frequentemente requer imunoterapia. No entanto, efeitos colaterais também são possíveis. Assim, a ciclosporina causa nefrotoxicose, hepatotoxicose, diminuição dos níveis de hemoglobina, hirsutismo, hipertrofia gengival e desenvolvimento de linfomas. A globulina antilinfocitária causa anafilaxia, aumento da temperatura corporal, erupções cutâneas, trombocitopenia transitória e leve, etc. Agentes citotóxicos e a azatiaprina contribuem para a inibição da mielopoiese e o desenvolvimento de neoplasias malignas.

As síndromes de deficiência poliglandular incluem combinações como pseudo-hipoparatireoidismo e deficiência isolada de THT, cuja causa não é clara; essa associação é obviamente de origem genética. Outra combinação de doenças (diabetes mellitus e diabetes insípido, atrofia do nervo óptico) é considerada uma anomalia genética com herança autossômica recessiva. A deficiência poliglandular pode se desenvolver na hemocromatose, quando a deposição de ferro é observada não apenas no pâncreas, fígado e pele, como na forma clássica da hemocromatose, mas também nas células parenquimatosas das glândulas tireoide e paratireoide, hipófise e suprarrenais.

O diabetes "bronze", frequentemente observado na hemocromatose, é causado não apenas pela deposição de ferro na pele, mas também por hipocorticismo concomitante. A perda da função de muitas glândulas endócrinas pode resultar de lesões da hipófise, glândulas suprarrenais, glândula tireoide e outros órgãos endócrinos por granulomatose de células gigantes de etiologia desconhecida (não tuberculosa, não sarcoidose, não filítica). Desenvolve-se mais frequentemente em mulheres entre 45 e 60 anos. A natureza autoimune do processo não pode ser descartada, uma vez que elementos linfoides são um componente constante dos granulomas.