Métodos de investigação da refração

O método subjetivo mais comum de exame de refração é o método baseado na determinação da acuidade visual máxima com correção. O exame oftalmológico do paciente, independentemente da suspeita diagnóstica, inicia-se com a utilização deste teste diagnóstico. Neste caso, duas tarefas são resolvidas de forma consistente: determinar o tipo de refração clínica e avaliar o grau (magnitude) da refração clínica.

A acuidade visual máxima deve ser entendida como o nível alcançado com a correção correta e completa da ametropia. Com a correção adequada da ametropia, a acuidade visual máxima deve se aproximar do chamado normal e ser considerada completa, ou seja, correspondente a "um". Vale lembrar que, às vezes, devido às peculiaridades da estrutura da retina, a acuidade visual "normal" pode ser maior que 1,0 e chegar a 1,25; 1,5 e até 2,0.

Metodologia de implementação

Para realizar o estudo, são necessários uma armação de óculos, um conjunto de lentes de teste e objetos de teste para avaliar a acuidade visual. A essência do método é determinar o efeito das lentes de teste na acuidade visual, enquanto a potência óptica da lente (ou daquelas – no caso de astigmatismo) que proporcionará a máxima acuidade visual corresponderá à refração clínica do olho. As regras básicas para a realização do estudo podem ser formuladas da seguinte forma.

• Com acuidade visual igual a 1,0, é possível assumir a presença de refração emétropa, hipermétropa (compensada pela tensão de acomodação) e miopia fraca. Apesar de a maioria dos livros didáticos recomendar iniciar o exame aplicando uma lente de +0,5 D ao olho, é aconselhável usar primeiro uma lente de -0,5 D. Com emetropia e hipermetropia, tal lente sob cicloplegia causará deterioração da visão e, em condições naturais, a acuidade visual pode permanecer inalterada devido à compensação do poder desta lente pela tensão de acomodação. Commiopia fraca, independentemente do estado de acomodação, pode ser observado um aumento na acuidade visual. Na próxima etapa do exame, uma lente de +0,5 D deve ser colocada na armação de teste. Em caso de emetropia, uma diminuição na acuidade visual será notada em qualquer caso; em caso de hipermetropia, uma melhora será observada em condições de acomodação desligada; e em caso de acomodação preservada, a visão pode permanecer inalterada, já que o cristalino compensa apenas parte da hipermetropia latente.
• Se a acuidade visual for inferior a 1,0, pode-se presumir miopia, hipermetropia e astigmatismo. O exame deve começar com a aplicação de uma lente de -0,5 D no olho. Na miopia, observa-se uma tendência ao aumento da acuidade visual, enquanto em outros casos, a visão piora ou permanece inalterada. Na etapa seguinte, o uso de uma lente de +0,5 D revela refração hipermetropia (a visão permanece inalterada ou, em geral, melhora). Se não houver tendência à alteração da acuidade visual em relação à correção com lentes esféricas, pode-se presumir astigmatismo. Para esclarecer o diagnóstico, é necessário o uso de lentes especiais do conjunto de teste - as chamadas lentes cilíndricas, nas quais apenas uma das seções é opticamente ativa (localizada em um ângulo de 90° em relação ao eixo cilíndrico indicado na lente astigmática). É importante ressaltar que a determinação subjetiva precisa do tipo e, principalmente, do grau de astigmatismo é um processo bastante trabalhoso (apesar de testes e métodos específicos terem sido propostos para esse fim). Nesses casos, os resultados de estudos objetivos de refração devem servir de base para o estabelecimento do diagnóstico.
• Após estabelecer o tipo de refração clínica, determina-se o grau de ametropia e, com a troca das lentes, obtém-se a acuidade visual máxima. Ao determinar a magnitude (grau) da ametropia, segue-se a seguinte regra básica: dentre várias lentes que afetam igualmente a acuidade visual, na refração miópica, seleciona-se a lente com o menor poder absoluto e, na refração hipermétrope, a lente com o maior.

Deve-se notar que uma correção de contato de teste com uma lente de contato rígida, que corrige não apenas a ametropia, mas também aberrações da superfície anterior da córnea, pode ser usada para determinar a acuidade visual máxima. Em ambientes ambulatoriais, recomenda-se realizar um teste com um diafragma em vez deste teste. Neste caso, durante o estudo de refração subjetiva, a acuidade visual é determinada com lentes de óculos de teste e um diafragma de 2,0 mm de diâmetro, que são colocados simultaneamente em uma armação de teste. No entanto, o método descrito tem uma série de desvantagens que são difíceis de eliminar. Primeiramente, durante o estudo, é necessário focar no nível de acuidade visual, cuja diminuição pode ser causada não apenas pela presença de ametropia, mas também por alterações patológicas na mídia óptica e no aparelho neurorreceptor. Além disso, o método não é aplicável na ausência de contato com o paciente (por exemplo, em crianças pequenas), bem como em simulação e agravamento. Nestes casos, métodos objetivos de pesquisa de refração são mais informativos, em particular a esquiascopia, a refratometria convencional e automática e a oftalmometria.

Dados mais precisos sobre a refração clínica podem ser obtidos usando dispositivos especiais – refratômetros. De forma simplificada, o princípio de funcionamento desses dispositivos pode ser apresentado como o registro de sinais de luz refletidos pela retina, cujo foco depende do tipo e do grau de refração clínica.

Em refratômetros convencionais (Hartinger, Rodenstock), o ajuste, a definição da posição necessária e o tipo de marca de teste do dispositivo são realizados manualmente. Nos últimos anos, esses dispositivos praticamente não são utilizados na clínica.

Mais avançados em termos de objetivação do estudo são os refratômetros automáticos, nos quais a análise do feixe de luz infravermelha refletido pela retina é realizada automaticamente usando uma unidade eletrônica especial. As características da técnica de estudo de refração nesses dispositivos são descritas em detalhes nas instruções de cada um deles. O principal é que os estudos de refração em refratômetros automáticos são geralmente realizados por pessoal médico de nível médio, e os resultados são emitidos como uma impressão em um formulário especial de acordo com os seguintes parâmetros principais: o valor da ametropia esférica, o valor do astigmatismo, a posição de um dos meridianos principais. Apesar do custo relativamente alto dos refratômetros automáticos, nos últimos anos eles gradualmente se tornaram parte integrante do equipamento padrão de um consultório oftalmológico.

Uma desvantagem comum de refratômetros de vários tipos é a chamada acomodação instrumental, um fenômeno devido ao qual os dados obtidos durante o estudo podem apresentar um desvio para a refração miópica. A razão para isso é o impulso à tensão de acomodação, causado pela localização da parte óptica do dispositivo a uma pequena distância do olho examinado. Em alguns casos, a cicloplegia é necessária para objetivar os dados refratométricos. Os modelos mais recentes de refratômetros automáticos são equipados com dispositivos que reduzem a possibilidade de acomodação instrumental.

Os métodos descritos acima têm como objetivo determinar a refração clínica do olho.

Oftalmometria

De acordo com a terminologia estrangeira, a ceratometria é um método objetivo para estudar apenas a refração da córnea. A essência do método é medir imagens espelhadas projetadas na córnea por meio de marcas de teste do dispositivo (oftalmômetro), cujas dimensões, em igualdade de condições, dependem do raio de curvatura da superfície anterior da córnea. Durante o estudo, a posição dos principais meridianos da córnea (em graus) é determinada, bem como a potência óptica (em dioptrias) e o raio de curvatura da superfície anterior da córnea (em mililitros) nos meridianos especificados. Deve-se notar que há uma relação clara entre estes últimos indicadores: quanto menor o raio de curvatura da córnea, maior sua potência óptica.

Alguns modelos de refratômetros automáticos possuem uma unidade com a qual, durante o estudo, paralelamente à refração clínica (ou seja, a refração geral do olho), também é avaliada a refração da córnea.

Embora os resultados da oftalmometria não possam ser usados para julgar a refração clínica do olho como um todo, em diversas situações eles podem ter importância e até mesmo importância fundamental.

• No diagnóstico de astigmatismo, os resultados da oftalmometria podem ser utilizados como ponto de partida. Em qualquer caso, devem ser esclarecidos, se possível, por refratometria e, necessariamente, por exame subjetivo de refração. Esta última circunstância está relacionada à possível influência do astigmatismo cristalino nos parâmetros do astigmatismo geral.
• Os dados obtidos durante a oftalmometria (em particular, sobre a refração da córnea), juntamente com o comprimento do eixo anteroposterior, são usados em várias fórmulas usadas para calcular os parâmetros de cirurgias refrativas (por exemplo, ceratotomia radial) e a potência óptica das lentes intraoculares (LIOs) usadas para corrigir ametropias de várias origens (por exemplo, hipermetropia, que geralmente ocorre após a remoção de catarata ).
• A determinação precisa do raio de curvatura da superfície corneana anterior é necessária na escolha de um parâmetro tão importante para lentes de contato como o raio da base de sua superfície posterior (voltada para o olho). Essa medição é necessária, relativamente falando, para alcançar a congruência entre a superfície corneana anterior e a superfície posterior da lente de contato.
• O conteúdo informativo da oftalmometria é bastante elevado em casos de astigmatismo corneano irregular, que geralmente é adquirido – formado como resultado de diversas lesões da córnea (traumáticas, inflamatórias, distróficas, etc.). Nesse caso, durante o exame, pode-se detectar um aumento significativo ou, inversamente, um enfraquecimento da refração da córnea, uma violação da perpendicularidade entre seus meridianos principais e uma distorção da forma da imagem espelhada das marcas de teste na córnea.

A oftalmometria pode ser usada para estudar a refração da córnea apenas na zona central (2,5-3 mm de diâmetro). No entanto, mesmo na ausência de astigmatismo, o formato de toda a superfície da córnea difere da esférica e pode ser representado geometricamente como um paraboloide de revolução. Em termos práticos, isso significa que, mesmo dentro de um meridiano, o raio de curvatura da córnea muda: ele aumenta gradualmente na direção do centro para a periferia da córnea, enquanto a refração da córnea diminui proporcionalmente. O conhecimento dos parâmetros da córnea nas áreas paracentral e até periférica é necessário em diversas situações clínicas: na escolha de lentes de contato e em cirurgias ceratorefrativas, na determinação do grau de influência de diversas doenças da córnea em suas propriedades refrativas, etc.

Métodos ceratotopográficos para estudar a refração de toda a superfície da córnea

Métodos de pesquisa que envolvem a avaliação da curvatura e da refração de toda a superfície da córnea são chamados de ceratotopográficos, pois podem ser usados para obter uma ideia da relação entre a refração de diferentes áreas da córnea (convencionalmente, topografia).

Uma avaliação aproximada da refração de toda a superfície da córnea pode ser feita usando um método tão simples como a ceratoscopia, durante o qual uma imagem de círculos dispostos concentricamente é projetada na córnea usando um dispositivo simples (ceratoscópio). O ceratoscópio é um disco com círculos concêntricos iluminados alternadamente em branco e preto. Se a córnea tiver um formato próximo ao esférico, a imagem é formada por círculos dispostos regularmente. No astigmatismo, essas imagens assumem a forma oval, e no astigmatismo irregular, seu arranjo ordenado é interrompido. Usando um ceratoscópio, só se pode obter uma avaliação qualitativa da esfericidade da córnea.

Exame fotoceratográfico

O exame fotoceratográfico da topografia corneana envolve o processamento matemático de fotoceratogramas (imagens de círculos espelhados). Além disso, a medição da refração de diversas áreas da córnea pode ser realizada utilizando um oftalmômetro convencional equipado com um acessório especial para alterar a fixação do olhar do paciente (a chamada holometria de fixação).

No entanto, o método mais informativo para estudar a refração da córnea é a ceratotopografia computadorizada. Dispositivos especiais (ceratotopógrafos) permitem realizar uma análise objetiva detalhada da refração e da curvatura em diversas áreas da córnea. Os ceratotopógrafos possuem diversos programas de computador para processar os resultados do estudo. Uma opção particularmente visual para o processamento de dados também é oferecida por meio do chamado mapeamento de cores: a cor e a intensidade da coloração de diversas áreas da córnea dependem da refração desta última.

A questão da sequência de aplicação dos métodos subjetivos e objetivos na pesquisa da refração é importante. É óbvio que, com a disponibilidade de refratômetros automáticos, a refratometria objetiva pode preceder a avaliação subjetiva da refração. No entanto, são precisamente os testes subjetivos que devem ser de fundamental importância não apenas para estabelecer o diagnóstico final, mas também para escolher um método adequado de correção da ametropia.