Melanoma maligno da pele

O melanoma maligno da pele (sin.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanossarcoma) é um tumor altamente maligno constituído por melanócitos atípicos.

Foi observada uma predisposição genética para o desenvolvimento de melanoma - pelo menos 10% de todos os casos de melanoma são familiares.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causas melanomas cutâneos

O defeito genético é atualmente desconhecido, mas muitos pacientes nessas famílias apresentam deleções da região 9p21. O risco de desenvolver melanoma é aumentado em pessoas com múltiplos nevos melanocíticos comuns (mais de 50); com nevos congênitos, especialmente os gigantes; com múltiplos nevos displásicos. Um dos fatores desencadeantes mais importantes é o efeito negativo da radiação solar na pele. Grande importância é atribuída à dose total de radiação solar recebida nos primeiros 5 anos de vida e à presença de histórico de queimaduras solares na infância. O risco relativo de desenvolver melanoma está associado ao fototipo da pele. O grupo de risco inclui principalmente pessoas de pele branca com cabelos loiros ou ruivos, olhos azuis e numerosas sardas, que bronzeiam mal e se queimam facilmente.

O melanoma maligno da pele se desenvolve principalmente em adultos, mas já foram descritos casos de melanoma congênito e sua ocorrência na infância; ele pode ocorrer em qualquer área da pele, incluindo o leito ungueal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sintomas melanomas cutâneos

O tumor é assimétrico, inicialmente plano, ligeiramente elevado, menos frequentemente em forma de cúpula, pigmentado de forma densa e irregular, com exceção das formas amelanóticas. Às vezes, atinge tamanhos muito grandes, a superfície torna-se irregular à medida que cresce, fica coberto por crostas, é facilmente lesionado e sangra. A pigmentação aumenta, a cor torna-se quase preta com um tom azulado. Com a regressão focal espontânea do tumor, áreas de despigmentação são reveladas. Podem ocorrer ulceração e desintegração do tumor. Pequenos elementos-filhos pigmentados aparecem ao seu redor.

O tipo mais comum é o melanoma disseminativo superficial, caracterizado por manchas ou placas de coloração marrom, de longa duração, com inclusões cinza-rosadas e pretas, localizadas mais frequentemente na pele das costas, especialmente em homens, e nas mulheres, principalmente nas extremidades inferiores. Uma variante amorfa é possível.

O lentigo melanoma geralmente se localiza na face, pescoço e parte posterior das extremidades, desenvolvendo-se na velhice, tendo como pano de fundo um lentigo maligno de longa duração (melanose de Dubreuil pré-cancerosa). Com o início do crescimento invasivo, áreas elevadas ou nódulos individuais aparecem dentro da mancha irregularmente pigmentada. Uma variante apigmentada é possível. O melanoma lentiginoso de localização acral e o melanoma das membranas mucosas apresentam quadro histológico semelhante e diferem na localização característica – nas membranas mucosas, na pele das palmas das mãos, plantas dos pés e na área do leito ungueal.

O melanoma nodular projeta-se acima da superfície da pele como uma formação exofítica, frequentemente simétrica, marrom-escura ou preta, ou como um pólipo em um pedúnculo. A superfície é inicialmente lisa, brilhante e pode apresentar verrugas. O tumor aumenta rapidamente de tamanho e frequentemente ulcera. Localiza-se principalmente no dorso, cabeça e pescoço, mas também pode ocorrer em outras áreas. Uma variante apigmentada é possível. Quando o melanoma nodular é detectado, deve-se considerar a possibilidade de metástase a partir de outro sítio primário.

O melanoma neurotrópico desmoplásico ocorre principalmente na região da cabeça e pescoço, geralmente apresentando-se como uma placa compactada e não pigmentada na base ou uma formação tumoral densa, às vezes associada a lentigo maligno. Caracteriza-se por alto risco de recorrência.

O nevo azul maligno é um nevo azul celular maligno e caracteriza-se por uma evolução agressiva, embora tenham sido descritos casos com metástase tardia. Às vezes, ocorre em associação com o nevo de Oga. É observado principalmente em pessoas de meia-idade e idosos, principalmente na pele da face e couro cabeludo, tórax e nádegas.

Estágios

De acordo com estudos histológicos, não mais do que 35% dos melanomas se desenvolvem na área de nevos melanocíticos. O restante se desenvolve de novo na pele inalterada.

A classificação clínica e morfológica do melanoma baseia-se na definição das fases de crescimento horizontal e vertical proposta por W. H. Clark et al. (1986). Na fase de crescimento horizontal, a disseminação lateral de uma área pigmentada plana é determinada devido à proliferação intraepidérmica de melanócitos atípicos. O componente intraepidérmico do tumor (em maior extensão sua arquitetura e padrão de crescimento, em menor extensão - características citológicas) é diferente em melanomas de disseminação superficial, lentigos e melanomas lentiginosos de localização acral. A fase de crescimento horizontal precede a vertical, com exceção do melanoma nodular e alguns outros tipos raros de melanoma.

À medida que o tumor progride, a membrana basal da epiderme é destruída e inicia-se a fase invasiva. No entanto, a invasão da camada papilar da derme por melanócitos isolados ou grupos de células não significa que o tumor tenha entrado na fase de crescimento vertical, ou seja, que adquiriu a capacidade de metastatizar. A fase de crescimento vertical do tumor reflete a progressão tumoral e não é sinônimo do nível anatômico de invasão. Ela pressupõe a presença de uma formação volumétrica na derme (fase tumorigênica) e geralmente corresponde a pelo menos o nível III de invasão do melanoma, segundo Clark:

• Nível I - as células do melanoma são encontradas apenas na epiderme (melanoma in situ);
• Nível II - as células do melanoma estão localizadas na camada papilar da derme, mas não a preenchem completamente e não a esticam com sua massa;
• Nível III - determina-se um nódulo tumoral que preenche completamente a camada papilar da derme até sua borda com a camada reticular, aumentando seu volume;
• Nível IV – identificam-se células de melanoma infiltrando a camada reticular da derme;
• Nível V - invasão do tecido subcutâneo.

DE Elder e GF Murphy (1994) subdividem todas as formas de melanoma maligno da pele com base em características clínicas e morfológicas em aquelas com fase de crescimento horizontal (melanoma de disseminação superficial; melanoma lentigo; melanoma lentiginoso da localização acral e membranas mucosas; tipos não classificados) e aquelas sem ela (melanoma nodular; melanoma desmoplásico e neurotrópico; melanoma com grau mínimo de malignidade; nevo azul maligno; fase de crescimento vertical não classificada).

[ 13 ]

Formulários

O melanoma de disseminação superficial é caracterizado pela proliferação de um grande número de melanócitos individuais ou seus "ninhos" por toda a espessura da epiderme. Melanócitos com citoplasma claro e abundante contendo melanina finamente dispersa (semelhante a pó) e núcleos escuros e atípicos assemelham-se às células de Paget. Posteriormente, o epitélio dos anexos cutâneos pode ser envolvido. O componente invasivo é caracterizado pela presença de células polimórficas bastante grandes, de formato cúbico ou poligonal, assemelhando-se a células epiteliais, às vezes alongadas e fusiformes. Existem também células em forma de balão, anel de sinete e nevo - pequenas, redondas ou ovais, com núcleos hipercrômicos e uma estreita borda citoplasmática na qual o pigmento não é visível. Em todos os casos, observa-se polimorfismo pronunciado de elementos celulares, sendo as mitoses características, inclusive as patológicas.

No lentigo melanoma, o componente intraepidérmico é caracterizado pela proliferação lentiginosa de melanócitos atípicos de contornos poligonais, frequentemente com núcleos muito grandes, geralmente localizados na camada basal, às vezes na forma de "ninhos". A migração para as camadas sobrejacentes da epiderme é fracamente expressa; melanócitos semelhantes às células de Paget são praticamente inexistentes. Danos precoces ao epitélio das áreas superficiais dos anexos cutâneos, especialmente folículos pilosos, são característicos. Atrofia da epiderme é frequentemente observada nesta forma. O componente invasivo é frequentemente representado por células fusiformes; células gigantes multinucleadas são encontradas. A elastose solar geralmente se expressa nas áreas superiores da derme circundante.

O melanoma nodular é uma forma especial de melanoma, que se refere à detecção de apenas uma fase de crescimento vertical em um espécime histológico com epiderme e derme papilares intactas. Supõe-se que o melanoma nodular surja de novo na derme, e atualmente não há dados que sustentem a preexistência de uma fase horizontal rápida com subsequente regressão do componente intraepidérmico, embora tal teoria seja considerada por alguns autores. Na maioria das vezes, o tumor é formado por células epitelioides arredondadas ou poligonais. É necessário diferenciá-lo do melanoma metastático.

O melanoma lentiginoso acral é caracterizado pela proliferação lentiginosa de melanócitos atípicos. A migração para as camadas sobrejacentes da epiderme é pouco expressa, e melanócitos semelhantes às células de Paget são praticamente inexistentes.

A epiderme é caracterizada por acantose pronunciada, que apresenta uma estrutura característica esparsamente em forma de alça. A profundidade da invasão é significativa, com danos aparentemente insignificantes à epiderme.

O melanoma desmoplásico geralmente é não pigmentado e consiste em feixes de células alongadas semelhantes a fibroblastos, separadas por camadas de tecido conjuntivo. O pleomorfismo dos elementos celulares geralmente é fracamente expresso, com poucas mitoses. São identificadas áreas com diferenciação pronunciada em direção às células de Schwann e indistinguíveis do schwannoma. Observam-se acúmulos focais de linfócitos e plasmócitos, sendo possível o neurotropismo. O tumor é caracterizado por uma profundidade de invasão significativa.

O nevo azul maligno é caracterizado pela presença, na neoplasia, que apresenta a estrutura de um nevo azul celular, de uma área mal delimitada de celularidade aumentada com sinais de malignidade, como polimorfismo nuclear pronunciado, mitoses atípicas, focos de necrose e crescimento infiltrativo profundo. Ao contrário de outras formas de melanoma, dentro do tumor existem células pigmentadas e alongadas com prolongamentos longos e não há atividade de borda dos melanócitos. Para confirmar o diagnóstico, às vezes é utilizada uma reação imuno-histoquímica com antissoro para o antígeno PCNA, um marcador de atividade proliferativa.

Além das características listadas de várias formas de melanoma, o grande tamanho do tumor, a presença de múltiplas mitoses, incluindo atípicas, a presença de áreas de necrose espontânea com ulceração e atipismo e polimorfismo pronunciados de elementos celulares indicam um processo maligno.

O melanoma é mais caracterizado pela invasão do estroma por camadas e ninhos de células, que parecem se mover em direção aos tecidos circundantes, comprimindo e destruindo estruturas adjacentes da derme durante seu crescimento.

O chamado melanoma de desvio mínimo, um tipo histológico raro de melanoma com evolução clínica e prognóstico mais favoráveis (melanoma de desvio mínimo), apresenta dificuldades consideráveis para o diagnóstico diferencial. Este grupo inclui melanomas semelhantes ao nevo de Spitz, melanomas nevoides de pequenas células e alguns nevos halo.

O melanoma com sinais mínimos de malignidade é caracterizado pela presença, na derme, de um tumor formado por uma população mais ou menos monomórfica de melanócitos com atipismo leve e baixa atividade mitótica. As células podem ser epitelioides ou fusiformes. Às vezes, observa-se proliferação lentiginosa de melanócitos atípicos na epiderme, mas a fase de crescimento horizontal está ausente.

Em casos de melanoma amelanótico, a natureza melanocítica do tumor pode ser identificada pela coloração de melanina pelo método de Masso-Fontan, identificação de pré-melanossomas em células por microscopia eletrônica e coloração para antígenos S-100, MMB-45 e NKI/C-3 por métodos imunomorfológicos. O melanoma neurotrópico desmoplásico é caracterizado por uma reação negativa à detecção do antígeno HMB-45.

Os resultados de estudos imunomorfológicos com marcadores de antígenos p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) em relação aos tumores de pele melanocíticos não são os mesmos em diferentes condições, em geral, pouco reprodutíveis e inconsistentes.

[ 14 ], [ 15 ]

Previsão

O prognóstico do melanoma cutâneo é baseado no nível de invasão das camadas da pele, na espessura da invasão em milímetros segundo Breslow, no índice mitótico, bem como nas características da estrutura histológica e no grau de infiltração mononuclear dos elementos tumorais.

[ 16 ], [ 17 ]