Laringite crónica

A laringite crônica comum é uma inflamação superficial difusa e inespecífica da mucosa da laringe, com curso prolongado e exacerbações periódicas na forma de inflamação catarral. Na maioria dos casos, a laringite crônica comum está associada a processos inflamatórios crônicos no trato respiratório superior, abrangendo tanto os espaços nasofaríngeos quanto a traqueia e os brônquios.

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Causas da laringite crônica

As causas e patogênese da laringite crônica comum são baseadas em três fatores:

1. predisposição individual a doenças inflamatórias crônicas do trato respiratório superior, incluindo características anatômicas individuais da estrutura da laringe;
2. fatores de risco (profissionais, domésticos - tabagismo, alcoolismo);
3. ativação da microbiota oportunista (vulgar).

A laringite crônica comum é mais comum em homens adultos, que são mais frequentemente expostos a riscos profissionais e domésticos. Na infância, a laringite crônica comum ocorre principalmente após os 4 anos de idade, especialmente com adenoamigdalite recorrente.

A microbiota polimórfica banal indica inflamação inespecífica na laringite crônica banal. Infecções infantis (sarampo, coqueluche, difteria, bem como amigdalites e infecções por influenza recorrentes) causam danos ao epitélio e ao tecido linfoide da laringe, o que contribui para a diminuição da imunidade local e a ativação da microbiota saprofítica, além de aumentar o efeito patogênico de fatores de risco exógenos. Um papel importante na patogênese da laringite crônica banal é desempenhado pela infecção descendente na rinossinusite crônica, adenoidite, amigdalite, periodontite e cárie dentária, que são focos de microbiota patogênica, frequentemente causando processos inflamatórios crônicos na laringe. O mesmo papel pode ser desempenhado pela infecção ascendente na traqueobronquite crônica, tuberculose pulmonar, doenças purulentas do sistema broncopulmonar (doença bronquiectásica), asma, que, juntamente com a infecção da laringe com escarro e pus, causam irritação de sua membrana mucosa com ataques de tosse prolongados.

Um papel importante no desenvolvimento da laringite crônica comum é desempenhado pela respiração nasal prejudicada (rinite, pólipos, desvio do septo nasal), na qual o paciente é forçado a respirar constantemente pela boca, o que afeta negativamente a condição da mucosa laríngea (não há umidificação, aquecimento e desinfecção do ar). Particularmente prejudiciais à condição da laringe são a respiração nasal prejudicada, as condições climáticas externas desfavoráveis (frio, calor, secura, umidade, poeira) e as condições microclimáticas da habitação e do trabalho humano.

A carga sobre a laringe em pessoas cuja profissão está relacionada à função vocal ou trabalham em uma indústria barulhenta costuma ser o principal fator de risco para o desenvolvimento de laringite crônica banal.

De grande importância no desenvolvimento da laringite crônica comum são os fatores endógenos que causam uma diminuição da imunidade local e do trofismo da laringe, o que, juntamente com o efeito patogênico desses fatores na laringe, potencializa os efeitos nocivos dos fatores de risco externos, transformando-os em causas ativas da laringite crônica comum. Tais fatores endógenos podem incluir doenças crônicas do sistema digestivo, fígado, sistemas cardiovascular e excretor, alergias, que frequentemente levam a distúrbios circulatórios e, portanto, imunológicos e tróficos da membrana mucosa do trato respiratório superior. Um papel importante no desenvolvimento da laringite crônica comum é desempenhado por distúrbios endócrinos, em particular disfunção da tireoide e do aparelho insular do pâncreas. Influências semelhantes podem ser exercidas por condições isquêmicas causadas por várias razões, deficiência de vitaminas, uma série de infecções crônicas comuns (sífilis) e algumas doenças específicas do trato respiratório superior (ozena, escleroma, lúpus, etc.).

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Laringite catarral crônica

Na laringite catarral crônica, a hiperemia da mucosa é mais de natureza congestiva do que inflamatória-parética, característica da laringite catarral difusa aguda. O espessamento da mucosa ocorre devido à infiltração de células redondas, e não à impregnação serosa. O epitélio plano nas pregas vocais é espessado; na parede posterior da faringe, o epitélio ciliado é substituído por epitélio plano estratificado por metaplasia; as glândulas das pregas do vestíbulo estão aumentadas e secretam mais secreção. Há especialmente muito escarro com uma lesão semelhante da traqueia, que frequentemente se manifesta como uma tosse forte, às vezes espasmódica, aumentando a irritação e a inflamação das pregas vocais. Os vasos sanguíneos da camada submucosa estão dilatados, suas paredes são afinadas, devido às quais, com uma tosse forte, ocorrem pequenas hemorragias submucosas pontuais. Ao redor dos vasos, são observados focos de infiltração de células plasmocitárias e redondas.

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Laringite hipertrófica crônica

Na laringite hipertrófica crônica, ocorre hiperplasia do epitélio e do tecido conjuntivo da camada submucosa; também ocorre infiltração dos músculos internos da laringe, mais frequentemente das fibras musculares que formam a base das verdadeiras pregas vocais, e proliferação de células das glândulas mucosas e folículos dos ventrículos da laringe.

Hiperplasia é entendida como o aumento excessivo do número de elementos estruturais dos tecidos devido à sua neoplasia excessiva. A hiperplasia, que está por trás da hipertrofia, manifesta-se na proliferação celular e na formação de novas estruturas teciduais. Em processos hiperplásicos de rápida ocorrência, observa-se frequentemente uma diminuição do volume dos próprios elementos celulares em proliferação. Como observa A. Strukov (1958), processos hiperplásicos em sentido estrito são entendidos apenas como aqueles associados à hipertrofia de tecidos ou órgãos, no que diz respeito à identidade funcional de tecidos recém-formados e tecidos anteriores ("uterinos"). No entanto, em patologia, qualquer proliferação celular é frequentemente designada pelo termo "hiperplasia". O termo proliferação também é usado para a proliferação celular em sentido amplo. Como um processo morfogenético universal, a hiperplasia está por trás de todos os processos de neoplasia tecidual patológica (inflamação crônica, regeneração, tumores, etc.). Em órgãos estruturalmente complexos, como a laringe, o processo hiperplásico pode afetar não apenas um tecido homogêneo, mas também todos os outros elementos teciduais que constituem a base morfológica do órgão como um todo. De fato, este é o caso da laringite hiperplásica crônica, quando não apenas as células epiteliais do epitélio ciliado, mas também o epitélio escamoso multicamadas, elementos celulares das glândulas mucosas, tecido conjuntivo, etc., estão sujeitos à proliferação. Esta é a razão para a variedade de formas de laringite hipertrófica crônica – desde "nódulos de Singer" até prolapso da membrana mucosa dos ventrículos laríngeos e cistos de retenção.

O espessamento das pregas vocais na laringite hipertrófica crônica pode ser contínuo, uniforme em toda a sua extensão, adquirindo posteriormente uma forma fusiforme com borda livre arredondada, ou limitado, na forma de nódulos separados, tubérculos ou formações esbranquiçadas densas um pouco maiores (laringite crônica nodosa). Assim, espessamentos mais maciços, formados pela proliferação do epitélio escamoso, às vezes se formam na região da prega vocal, no processo vocal da cartilagem aritenoide, onde se assemelham a uma elevação em forma de cogumelo em um dos lados, com uma depressão em forma de "beijo" na prega vocal oposta, ou úlceras de contato simetricamente localizadas. Muito mais frequentemente, a paquidermia ocorre na parede posterior da laringe e no espaço interaritenoide, onde adquire uma superfície irregular de coloração acinzentada - paquidermia difusa. No mesmo local, pode-se observar hiperplasia da mucosa em forma de coxim com superfície lisa e avermelhada (laringite crônica posterior hiperplásica). O processo hiperplásico pode se desenvolver nos ventrículos da laringe e levar à formação de pregas ou cristas da membrana mucosa que se estendem além dos ventrículos e recobrem as pregas vocais. A hiperplasia também pode se desenvolver no espaço subglótico, formando cristas paralelas às pregas vocais (laringite crônica subglótica hiperplásica). Em pessoas cujas profissões estão associadas à tensão vocal (cantores, professores, atores), nódulos em forma de cone, simetricamente localizados, frequentemente aparecem nas pregas vocais, aproximadamente no meio, cuja base é um epitélio espessado e tecido elástico – os chamados nódulos do cantor.

Na laringite atrófica crônica, que é menos comum do que a laringite hipertrófica crônica, observa-se metaplasia do epitélio ciliado colunar em epitélio escamoso queratinizado; capilares, glândulas mucosas e músculos intralaríngeos atrofiam, e o tecido conjuntivo intersticial sofre esclerose, devido à qual as pregas vocais se tornam mais finas, e a secreção das glândulas mucosas seca rapidamente e as cobre com crostas secas.

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Laringite atrófica crônica

A laringite atrófica crônica é muito menos comum; mais frequentemente, ocorre na forma de um processo subatrófico na membrana mucosa da laringe, combinado com subatrofia sistêmica da membrana mucosa do trato respiratório superior.

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Causas da laringite atrófica crônica

Atrofia é um processo patológico caracterizado pela diminuição do volume e do tamanho, bem como por alterações qualitativas em células, tecidos e órgãos, expressas em graus variados, geralmente ocorrendo durante várias doenças ou como consequência delas, diferindo assim da hipoplasia e da hipogênese (atrofia patológica). Em contraste com esta última, distingue-se entre atrofia fisiológica (relacionada à idade) causada pelo envelhecimento natural dos tecidos, órgãos e do organismo como um todo e sua hipofunção. Um papel importante na ocorrência de atrofia fisiológica é desempenhado pelo atrofiamento do sistema endócrino, que afeta amplamente órgãos dependentes de hormônios, como a laringe, a audição e os órgãos da visão. A atrofia patológica difere da atrofia fisiológica tanto nas causas de ocorrência quanto em algumas características qualitativas, por exemplo, um atrofiamento mais rápido da função específica de um órgão ou tecido na atrofia patológica. Qualquer tipo de atrofia é baseado na predominância de processos de dissimilação sobre processos de assimilação. Dependendo das causas da atrofia, distingue-se entre:

1. atrofia trofoneurótica;
2. atrofia funcional;
3. atrofia hormonal;
4. atrofia alimentar;
5. atrofia profissional resultante dos efeitos nocivos de fatores físicos, químicos e mecânicos.

Em otorrinolaringologia, há muitos exemplos deste último (anosmia ocupacional, perda auditiva, rinite atrófica, faringite e laringite, etc.). Às formas de atrofia listadas acima, devemos também adicionar a atrofia causada pelas consequências de uma infecção aguda ou crônica, tanto banal quanto específica. No entanto, esse tipo de atrofia também é acompanhado por alterações patológicas em tecidos e órgãos, caracterizadas pela destruição completa ou substituição de tecidos específicos por tecido fibroso. Quanto à laringite atrófica crônica especificamente, todos os tipos de causas listados acima podem participar de sua patogênese em um grau ou outro, causando atrofia não apenas do epitélio da própria membrana mucosa, mas também de todos os seus outros elementos (terminações nervosas tróficas e sensoriais, vasos sanguíneos e linfáticos, camada de tecido conjuntivo, etc.). Com base nisso, a laringite atrófica crônica deve ser reconhecida como uma doença sistêmica que requer uma abordagem analítica para seu estudo, bem como para o desenvolvimento de tratamento etiotrópico e patogênico.

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Sintomas de laringite atrófica

Na forma clínica e patológica pronunciada, observa-se ressecamento significativo da mucosa, que adquire coloração cinza-avermelhada, as pregas vocais ficam hiperêmicas, cobertas por crostas secas de coloração amarelada ou esverdeada, firmemente aderidas à superfície subjacente. Após a rejeição, pequenas hemorragias e danos à camada epitelial permanecem no local. Em geral, a cavidade laríngea apresenta-se dilatada, com mucosa adelgaçada, através da qual pequenos vasos sanguíneos tortuosos se projetam. Um quadro semelhante é observado na mucosa da faringe. Esses pacientes tossem constantemente, tentam remover as crostas da laringe com sons vocais característicos; sua voz fica constantemente rouca e cansa-se rapidamente. Em ambientes secos, esses fenômenos se intensificam e, ao contrário, enfraquecem em ambientes úmidos.

Diagnóstico de laringite atrófica

O diagnóstico é estabelecido com base na anamnese (evolução a longo prazo, presença de maus hábitos e riscos ocupacionais correspondentes, focos crônicos de infecção próximos e distantes, etc.), queixas do paciente e um quadro endoscópico característico. A variedade de distúrbios morfológicos de apenas um processo inflamatório crônico banal na laringe, sem contar aqueles que ocorrem com doenças infecciosas e específicas, torna o diagnóstico de laringite crônica um processo de grande responsabilidade, visto que muitas das doenças mencionadas são consideradas pré-cancerosas, cuja degeneração em neoplasias malignas, incluindo até mesmo sarcoma, não é um fenômeno tão raro, o que foi demonstrado de forma especialmente clara pelas estatísticas oficiais no final do século XX. Ao determinar a natureza de uma doença laríngea crônica específica, deve-se ter em mente que a laringite hipertrófica crônica quase sempre acompanha um processo maligno específico ou uma doença laríngea específica e frequentemente mascara esta última até que ambos atinjam suas formas destrutivas. Portanto, em todos os casos de disfonia e presença de "tecido positivo", o paciente deve ser encaminhado para consulta com um otorrinolaringologista oncologista, onde será submetido a um exame específico, incluindo uma biópsia.

Em casos duvidosos, especialmente na laringite crônica hiperplásica, o exame radiográfico do paciente é obrigatório. Assim, na laringite hipertrófica crônica, o uso da tomografia frontal da laringe permite visualizar as seguintes alterações: 1) espessamento das pregas vocais ou vestibulares; espessamento da prega ventricular; 2) seu prolapso, bem como outras alterações, sem detectar defeitos nas paredes internas e formações anatômicas da laringe.

Um importante sinal diagnóstico diferencial, que atesta a natureza benigna do processo, é a simetria das alterações morfológicas na laringe, enquanto as neoplasias malignas são sempre unilaterais. Se a laringite hipertrófica crônica se manifestar como um "processo inflamatório" unilateral, um exame radiográfico do paciente e uma biópsia de "tecidos positivos" suspeitos são sempre necessários. A laringite crônica banal é diferenciada da tuberculose infiltrativa primária da laringe, sífilis terciária e tumores benignos e malignos, escleroma e papilomatose da laringe. Em crianças, a laringite hipertrófica crônica é diferenciada da papilomatose e de tecidos estranhos não detectados na laringe. A laringite atrófica crônica é diferenciada da ozena primária da laringe. As disfunções miogênicas da laringe, que frequentemente ocorrem na laringite crônica banal, devem ser diferenciadas da paralisia neurogênica dos músculos internos da laringe, que se caracteriza por sintomas específicos.

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Sintomas de laringite crônica

As queixas de pacientes com laringite crônica banal não diferem em nenhuma característica significativa e dependem exclusivamente das alterações anatômicas patológicas emergentes, bem como do grau de carga vocal e da necessidade profissional do aparelho vocal. Quase todos os pacientes queixam-se de rouquidão, fadiga rápida, dor de garganta, frequentemente secura e tosse constante.

O grau de disfunção vocal pode variar de rouquidão leve, que ocorre após uma noite de sono e durante o dia de trabalho, incomodando levemente o paciente e reaparecendo apenas à noite, até rouquidão grave e constante. A disfonia constante ocorre em casos em que laringite crônica comum e outras doenças crônicas da laringe são acompanhadas por alterações orgânicas nas pregas vocais e outras formações anatômicas, especialmente em processos proliferativos-ceratóticos. A disfonia pode piorar significativamente em condições climáticas desfavoráveis, durante alterações endócrinas em mulheres (menopausa, menstruação, gravidez, durante a exacerbação do principal processo inflamatório da laringe).

Para os profissionais, mesmo uma disfonia leve é um fator de estresse mental, agravando as qualidades fonatórias da função vocal, muitas vezes alterando radicalmente seu status social e piorando sua qualidade de vida.

Distúrbios na sensibilidade da laringe (coceira, coceira, queimação, sensação de corpo estranho ou escarro acumulado ou, inversamente, secura) forçam o paciente a tossir constantemente, a tentar remover o objeto "interferente" fechando as pregas vocais e a realizar esforços vocais, levando a uma fadiga adicional da função vocal e, às vezes, a contraturas espásticas dos músculos vocais. Frequentemente, essas sensações contribuem para o desenvolvimento de cancerofobia e outras condições psiconeuróticas nos pacientes.

A tosse é causada pela irritação dos receptores táteis da laringe e, com expectoração abundante, pela inflamação crônica da membrana mucosa da traqueia e dos brônquios. A tosse é mais pronunciada pela manhã, especialmente em fumantes e trabalhadores cujas profissões estão associadas a produções perigosas (fundidores, químicos, soldadores, operários de baterias, etc.).

De grande importância no estabelecimento da forma de laringite crônica banal é o exame laringoscópico da laringe, tanto com laringoscopia indireta quanto direta, incluindo microlaringoscopia, que permite examinar as partes da laringe que não são visualizadas com um diretoscópio convencional.

Na laringite hipertrófica crônica, observa-se frequentemente hiperemia difusa da mucosa, mais pronunciada na região das pregas vocais, enquanto a mucosa é coberta em alguns locais por secreção mucosa viscosa. Na laringite hipertrófica crônica, as pregas vocais apresentam espessamento difuso, edemaciadas e com bordas irregulares. No espaço interaritenóideo, observa-se proliferação papilar da mucosa, ou paquidermia, que é claramente visível à laringoscopia com espelho apenas na posição de Killian. Essa paquidermia impede o fechamento completo das pregas vocais, o que afeta a função fonatória da laringe: a voz torna-se áspera, ruidosa e cansa rapidamente. Em alguns casos, observa-se também hiperplasia pronunciada das pregas vestibulares, que, na laringoscopia indireta, recobrem as pregas vocais, cujo exame, neste caso, só é possível com a laringoscopia direta. Durante a fonação, essas pregas hipertrofiadas entram em contato umas com as outras e, sob a influência do ar exalado, conferem à voz um som áspero, característico e quase sem tom, às vezes utilizado por cantores pop, como o grande cantor americano Moon Armstrong. Em casos raros, ocorre hiperplasia da membrana mucosa no espaço subglótico, que assume a forma de duas cristas alongadas e espessadas localizadas em ambos os lados da laringe, como se duplicassem as pregas vocais localizadas acima delas e se projetassem por trás delas, estreitando o lúmen da laringe. A exacerbação do processo inflamatório nessa área ou a ocorrência de superinfecção podem levar a edema pronunciado do espaço subglótico e risco de asfixia.

Duas formas de laringite hipertrófica crônica merecem atenção especial: úlceras de contato e prolapso do ventrículo laríngeo (uma formação pareada localizada na parede lateral da laringe, entre a prega vestibular e a prega vocal).

Úlcera de contato da laringe

Nomeada pelos autores americanos Ch. Jackson e Lederer, nada mais é do que uma paquidermia local, simetricamente localizada, formada na membrana mucosa que recobre os processos vocais das cartilagens aritenoides. Frequentemente, o restante da laringe apresenta aparência normal, embora, em essência, essa paquidermia indique a presença de laringite hipertrófica crônica. As úlceras de contato devem sua origem a esforços vocais excessivos em indivíduos debilitados com uma camada subepitelial pouco desenvolvida (N. Costinescu).

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Prolapso ventricular laríngeo

Na verdade, estamos falando de proliferação excessiva da membrana mucosa que reveste um dos ventrículos da laringe, que prolapsa para o lúmen da laringe e pode cobrir parcial ou completamente a prega vocal correspondente. Essa formação hiperplásica é de cor avermelhada, frequentemente apresenta aparência edematosa e pode ser confundida com um tumor da laringe. Frequentemente, o prolapso dos ventrículos da laringe é combinado com um cisto da prega ventricular, que ocorre como resultado da proliferação do epitélio da glândula mucosa e do bloqueio de seu ducto excretor. No entanto, tais cistos laríngeos ocorrem raramente; muito mais frequentemente, foniatras e otorrinolaringologistas de amplo perfil encontram o chamado falso cisto da prega vocal, no qual, na maioria dos casos, um defeito na forma de uma úlcera de contato se forma simetricamente na prega oposta. Frequentemente, cistos falsos são visualmente confundidos com formações poliposas das pregas vocais, cuja característica distintiva é uma tonalidade mais clara, que, em termos de intensidade de cor, ocupa uma posição intermediária entre um cisto falso e o chamado edema fusiforme das pregas vocais. As formações volumétricas descritas interrompem significativamente a função das pregas vocais, impedindo seu fechamento completo, o que é claramente visualizado pelo método estroboscópico.

As formações poliposas que surgem nas pregas vocais são morfologicamente relacionadas aos chamados mistos, constituídos por tecidos fibrosos e angiomatosos. Dependendo da proporção dessas estruturas morfologicamente diferentes, essas formações são chamadas de fibromas, angiofibromas e angiomas. Conforme observado por DM Thomasin (2002), o tipo vermelho ou angiomatoso de pólipo pode ser uma manifestação de "processos patológicos congênitos", e sua cor depende do fato de o exsudato fibrinoso envolver os elementos angiomatosos, conferindo-lhes uma tonalidade vermelho-escura.

Cistos de retenção de muco ocorrem tanto em adultos quanto em crianças. Na aparência, são "saliências amareladas que surgem sob a membrana mucosa e deformam a borda livre da prega vocal". Morfologicamente, essas formações são verdadeiras cavidades císticas localizadas no estroma da glândula mucosa. O cisto se desenvolve como resultado do bloqueio do ducto excretor da glândula sob a influência de um processo inflamatório proliferativo crônico. A cavidade da glândula é preenchida com secreção e suas paredes sofrem proliferação (proliferação de células mucosas e intercalares, espessamento e aumento do tamanho da parede do cisto). Cistos unilaterais e bilaterais, assim como pólipos, impedem o fechamento completo das pregas vocais e interrompem a função fonatória da laringe.

Vários autores atribuem grande importância ao chamado espaço de Reinke, que faz parte da prega vocal, na ocorrência das condições patológicas das pregas vocais descritas acima na laringite hipertrófica crônica. A base do espaço de Reinke forma uma camada de fáscia que recobre o músculo vocal, que se espessa em direção à borda livre da prega vocal e se entrelaça com a corda vocal, que, por sua vez, na direção caudal, passa para um cone elástico e um ligamento cricoide, que garante a fixação da prega vocal ao processo da cartilagem cricoide. O teto do espaço de Reinke forma uma fina camada de epitélio escamoso que repousa sobre uma forte membrana basal que recobre a fáscia do músculo vocal. De acordo com dados de estudos foniátricos, estroboscópicos e de modelos especiais, estabeleceu-se que o espaço de Reinke desempenha um papel importante na modulação fina da voz, sendo este um importante mecanismo acústico que enriquece o timbre da voz cantada e lhe confere uma individualidade única. Portanto, um dos princípios da microcirurgia laríngea moderna é preservar as estruturas do espaço de Reinke em um estado ideal durante intervenções cirúrgicas para as condições patológicas das pregas vocais descritas acima. Uma das manifestações patológicas da laringite hipertrófica crônica é o edema dos tecidos que compõem o espaço de Reinke (edema de Reinke), que ocorre na presença de laringite crônica e tensão vocal grave na função fonatória da laringe. Ocasionalmente, formam-se formações semelhantes a cistos no espaço de Reinke, que alguns autores interpretam como cistos de retenção decorrentes de glândulas mucosas "perdidas", enquanto outros interpretam como edema desse espaço. A controvérsia é resolvida pelo exame histológico do tecido removido. Muitas vezes, com a ventilação mecânica prolongada, o tubo de intubação é a causa do chamado granuloma de intubação.

A diversidade de alterações morfológicas na laringite hipertrófica crônica foi discutida anteriormente. Aqui, abordaremos diversas outras formas dessa doença, cujas diferenças definitivas só podem ser estabelecidas por microlaringoscopia e exame histológico. Uma dessas formas é o chamado granuloma de contato, que, assim como uma úlcera de contato, ocorre durante o contato traumático prolongado das pregas vocais, seja de origem ocupacional ou como complicação de um processo inflamatório de longa duração.

Outra forma rara e especial de laringite hipertrófica crônica é o pseudomixoma da laringe - um tumor que pode ser baseado em edema de tecido normal com sua transformação em uma substância semelhante a muco, mas não contendo mucina, que é um infiltrado fusiforme localizado na prega vocal. Às vezes, o pseudomixoma é bilateral com uma rede desenvolvida de vasos sanguíneos. Papilomas solitários (tumores benignos do epitélio tegumentar, que têm uma aparência característica de crescimentos papilares projetando-se acima da superfície do epitélio inalterado circundante - crescimento exofítico; papilomas verdadeiros podem ser difíceis de distinguir de crescimentos papilares de origem inflamatória, incluindo manifestações produtivas de sífilis, gonorreia, tuberculose) com hiperceratose, ocorrendo exclusivamente em homens adultos, tendo a forma de um único crescimento, um tubérculo de cor cinza ou esbranquiçada de consistência densa. Todas as formas acima de laringite hipertrófica crônica requerem diferenciação de pré-câncer da laringe ou seu carcinoma.

Tipos de laringite crônica

Os fenômenos inflamatórios na laringite crônica banal são menos pronunciados e disseminados do que na laringite catarral aguda. Desenvolvem-se principalmente na região das pregas vocais e no espaço interaritenóideo. De acordo com a natureza predominante do processo inflamatório, distinguem-se a laringite catarral crônica, a laringite hipertrófica crônica e a laringite atrófica crônica.

Tratamento da laringite crônica

O tratamento da laringite crônica consiste principalmente na eliminação dos fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da doença, incluindo maus hábitos, riscos ocupacionais e focos de infecção no trato respiratório superior. A dieta que os pacientes devem seguir é de grande importância (excluindo bebidas quentes e frias, alimentos apimentados, alimentos gordurosos e fritos). A dieta do paciente deve incluir frutas, vegetais e alimentos de fácil digestão. Em caso de distúrbios do trato gastrointestinal e dos sistemas excretor e endócrino, esses pacientes devem ser encaminhados aos especialistas apropriados.

O tratamento especial é dividido em não cirúrgico e cirúrgico (microcirúrgico). O tratamento não cirúrgico é para pessoas que sofrem de laringite catarral crônica, laringite atrófica crônica e algumas formas de laringite hipertrófica crônica, enquanto o tratamento cirúrgico é para laringite hipertrófica crônica.

Tratamento terapêutico da laringite crônica

Segundo muitos laringologistas, em termos de uso de medicamentos, a laringite catarral crônica e a laringite hipertrófica crônica diferem pouco uma da outra. É importante enfatizar duas características do tratamento dessas formas da doença: o tratamento deve ser estritamente individual, levando em consideração a sensibilidade do paciente aos medicamentos utilizados e o efeito obtido; o tratamento não deve ativar processos proliferativos, uma vez que condições pré-cancerosas podem estar ocultas por trás das manifestações da laringite hipertrófica crônica. Ao selecionar individualmente as medidas de tratamento (inalações, instilações, irrigações por aerossol, etc.), deve-se ter em mente que tanto a laringite catarral crônica quanto a laringite hipertrófica crônica têm tendência a exacerbações, nas quais o ressecamento e a formação de escarro viscoso e difícil de separar, acumulado nas pregas vocais, podem ser substituídos por aumento da secreção de muco (ativação das glândulas mucosas) e exsudação (resultado da ativação do processo inflamatório na membrana mucosa). Essas mudanças determinam as táticas de tratamento do paciente e a natureza dos medicamentos prescritos (emolientes, adstringentes, cauterizantes). Durante as exacerbações, você pode usar os mesmos meios usados para a laringite catarral aguda. Os remédios usados em meados do século XX não perderam seu valor curativo. Assim, solução oleosa de mentol a 1%, clorobutanol para inalação, óleo de espinheiro-marítimo para infusão na laringe, etc., foram classificados como emolientes e anti-inflamatórios.

Como adstringentes e agentes levemente cauterizantes foram utilizados: solução de colargol a 1-3%, solução de resorcinol a 0,5% para infusão na laringe a 1-1,5 ml uma vez ao dia, solução de nitrato de prata a 0,25% - infusão de 0,5 ml em dias alternados em caso de hipersecreção; solução de tanino com glicerina, solução de sulfato de zinco a 0,5% (10 ml) em uma mistura de cloridrato de efedrina (0,2) para infusão na laringe a 1 ml, etc. Para liquefazer o escarro viscoso e as crostas formadas na laringe, uma solução de quimotripsina ou tripsina (0,05-0,1%) foi usada para infusão na laringe a 1,5-2 ml.

No caso de formações nodulares, juntamente com outros meios medicinais (infusão de soluções de óleo de mentol na laringe, lubrificação com solução de nitrato de prata a 2%), foi utilizado o sopro de várias substâncias em pó na laringe, por exemplo:

• Rp.: Alumínio 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. sutil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. sutil.

Para eletroforese na região da laringe foram utilizados os seguintes medicamentos: solução de cloreto de cálcio 2%, solução de sulfato de zinco 0,25%, solução de iodeto de potássio 1%, 0,1 lidase (64 U) por procedimento para “nódulos de cantor”, etc.

A laringite atrófica crônica geralmente faz parte de um processo distrófico sistêmico geral que se desenvolveu no trato respiratório superior, de modo que o tratamento isolado da laringe, sem levar em consideração e tratar outros órgãos otorrinolaringológicos, é ineficaz. Quanto às táticas de tratamento da laringite atrófica crônica e aos meios utilizados, em certo sentido, são completamente opostos aos métodos utilizados para a laringite catarral crônica e a laringite hipertrófica crônica. Se no tratamento desta última são utilizados adstringentes, cauterizantes e meios que previnem processos proliferativos (hiperplásicos) e, consequentemente, hipersecreção e hiperceratose, no tratamento da laringite atrófica crônica todas as medidas visam estimular os fatores naturais da "atividade vital" da mucosa laríngea.

Medicamentos para laringite crônica

Os medicamentos utilizados na laringite atrófica crônica devem facilitar a liquefação do muco viscoso, que contém altas concentrações de mucopolissacarídeos (mucina), que formam soluções aquosas viscosas e secam formando crostas densas, facilitar a separação das crostas, umedecer a mucosa laríngea e, se possível, estimular a proliferação de seus elementos celulares "uterinos" e a função de suas glândulas. Para tanto, são utilizadas inalações mornas e úmidas de águas minerais alcalinas, bem como inalações de medicamentos.

O uso dos meios acima mencionados, que foram usados e são parcialmente usados atualmente, é principalmente sintomático e visa a patogênese da doença de forma indireta, nem sempre claramente estabelecida. Por exemplo, o uso de adstringentes e agentes cauterizantes em algumas formas de laringite hipertrófica crônica não pode ser chamado de tratamento patogênico e especialmente etiotrópico, uma vez que esses meios visam apenas reduzir a gravidade dos sintomas da doença, mas não os mecanismos primários que causam a proliferação de elementos celulares da membrana mucosa, células caliciformes, tecido conjuntivo, etc. Nesse sentido, alguns métodos de tratamento para laringite atrófica crônica estão mais próximos do tratamento patogênico, uma vez que são, em um grau ou outro, direcionados a estimular processos reparadores naturais, ativando efeitos estimulantes que visam replicar os elementos morfológicos de órgãos e tecidos. A ativação desses efeitos na laringite atrófica crônica só pode ser alcançada com um tratamento complexo, quando os meios aplicados têm um efeito multidirecional, cuja soma dos efeitos, e frequentemente sua potencialização mútua, se aproxima da harmonia natural dos processos fisiológicos que contribuem para garantir a homeostase trófica e morfológica do tecido ou órgão. A eficácia desse tratamento aumenta significativamente se for possível estabelecer a causa da atrofia e eliminá-la; caso contrário, estabelece-se uma espécie de equilíbrio dinâmico entre os processos reparadores e destrutivos, em que a "vitória", em última análise, estará sempre do lado destes últimos.

É impossível afirmar com certeza que a terapia moderna das chamadas doenças crônicas banais da laringe tenha alcançado sucesso significativo; só se pode afirmar que essa direção na laringite aguda é uma das mais urgentes, especialmente no contexto dos urgentes problemas ambientais que a humanidade enfrenta, e que essa direção esconde um grande potencial científico. No entanto, hoje é possível oferecer ao médico uma série de métodos e medicamentos modernos que, em combinação com os métodos tradicionais, podem ser utilizados no tratamento da chamada laringite crônica banal.

A tendência da laringite crônica não atrófica a processos proliferativos causa, em alguns casos, certa diferenciação de métodos no tratamento de algumas de suas formas. Assim, em caso de exacerbação da laringite catarral crônica causada pela ativação da microbiota saprofítica (IRA, infecção por adenovírus, hipotermia geral e local, etc.), está indicado o uso do medicamento composto Strepsils, que possui efeito antisséptico e anestésico local. Geralmente, utiliza-se um dispensador em spray (1 frasco contém 20 ml de solução). Ao usar um spray para o tratamento da exacerbação da laringite catarral crônica, é necessário direcionar o jato - a dose durante a inalação - para a laringofaringe, simulando a respiração com estridor (contração das pregas vocais). Nesse caso, a maior parte da dose se deposita nas pregas vocais e nas paredes da laringe.

Em caso de exacerbações frequentes de laringite catarral crônica e, em alguns casos, de laringite hipertrófica crônica, o uso de Broncho-Munal (para crianças, Broncho-Munal BP) é indicado. Contém um lisado liofilizado de bactérias que mais frequentemente causam infecções do trato respiratório (Str. pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). O medicamento tem efeito imunomodulador: estimula macrófagos, aumenta o número de linfócitos T circulantes e anticorpos IgA, IgG e IgM (inclusive na mucosa do trato respiratório), estimula os mecanismos naturais de defesa do organismo contra infecções respiratórias e reduz a frequência e a gravidade das doenças respiratórias.

O medicamento de escolha pode ser Bronhalis-Hel, que possui propriedades anti-inflamatórias, antiespasmódicas, antitússicas e expectorantes. É indicado não apenas para laringite catarral crônica e suas exacerbações, mas também para doenças obstrutivas e inflamatórias do trato respiratório superior (catarro do fumante, bronquite crônica, asma brônquica, etc.); também é eficaz para exacerbações da natureza inflamatória da laringite hipertrófica crônica.

Para laringite crônica de qualquer uma das três formas, acompanhando estados de imunodeficiência de qualquer origem, manifestados na forma de processos infecciosos e inflamatórios crônicos, lentos e recorrentes, não apenas no trato respiratório superior, mas também em outras localizações, o Likopid é indicado - um glicopeptídeo semissintético, que é o principal fragmento estrutural da parede celular de todas as bactérias conhecidas e tem um amplo efeito imunomodulador.

Na laringite atrófica crônica e suas exacerbações, que ocorrem na forma de laringite catarral aguda, acompanhadas pela liberação de escarro viscoso e de secagem rápida com formação de crostas, é necessário prescrever secretolíticos e estimulantes da função motora do trato respiratório e da depuração mucociliar. Dentre esses medicamentos, a carbocisteína tem se mostrado bem, possuindo propriedades mucolíticas e expectorantes devido à ativação da siálico transferase, uma enzima das células caliciformes da membrana mucosa do trato respiratório superior e brônquios. Juntamente com a restauração da viscosidade e elasticidade do muco secretado por essas células, o medicamento promove a regeneração da membrana mucosa e normaliza sua estrutura. Em processos atróficos, aumenta a replicação das células caliciformes e, em sua proliferação excessiva, regula seu número. O medicamento também restaura a secreção de IgA imunologicamente ativa, que fornece proteção específica (imunidade local) da membrana mucosa e melhora a depuração mucociliar. É importante ressaltar que a concentração máxima do medicamento no soro sanguíneo e na mucosa do trato respiratório é atingida 2 horas após sua administração por via oral e dura 8 horas, sendo o medicamento indicado para uso imediato em todas as doenças otorrinolaringológicas, sem exceção, principalmente na laringite crônica aguda e banal, laringite infecciosa e como medida preventiva de complicações na preparação para laringoscopia direta e broncoscopia.

Outro medicamento eficaz com ação mucorreguladora é o Flunfort (sal de lisina de carbocisteína), disponível na forma de xarope ou grânulos para uso oral. O medicamento normaliza a função das glândulas respiratórias: restaura o estado fisiológico das sialomucinas e fucomucinas, normaliza os parâmetros reológicos (viscosidade e elasticidade) da secreção das células caliciformes e das células das glândulas mucosas, independentemente do seu estado patológico inicial, acelera a função de transporte mucociliar do epitélio ciliado e facilita a restauração do epitélio ciliado danificado. É indicado para doenças agudas e crônicas do trato respiratório e dos órgãos otorrinolaringológicos, acompanhadas de distúrbios de secreção (laringite, traqueíte, rinite, sinusite, otite média, bronquite, bronquiectasia, etc.).

Nas exacerbações graves da laringite crônica comum e suas complicações piogênicas, bem como para sua prevenção, são utilizados antibióticos dos grupos cefalosporínico (Ceftriaxona, Tercef, Cefuroxima, Supero), macrolídeos (Azitromicina, Sumazid) e fluoroquinolinas (Ofloxacino, Toriferida).

Na patogênese da laringite atrófica crônica, a deficiência nutricional secundária local, a hipovitaminose e a hipóxia tecidual desempenham um papel negativo significativo. Para combater esses fatores que intensificam o processo patológico principal, recomenda-se o uso de vitaminas C, tiamina, riboflavina, ácido fólico, para-aminobenzóico, ácido pantotênico, vitaminas B1, B6, B12 e PP, glicose, ATP, brometo de sódio com cafeína.

Tratamento cirúrgico da laringite crônica

O tratamento cirúrgico da laringite hipertrófica crônica é utilizado nos casos em que o tratamento conservador é manifestamente ineficaz e é necessário remover uma formação volumétrica que interfere nas funções da laringe e não pode ser tratada de forma não cirúrgica (cisto, papiloma, fibroma, prolapso do ventrículo laríngeo, etc.). O desenvolvimento da cirurgia endolaríngea iniciou-se após a invenção da laringoscopia indireta por M. Garcia em 1854, e no final do século XIX, muitos instrumentos cirúrgicos para intervenção endocirúrgica na laringe já haviam sido inventados, adaptados especificamente para esse método de endoscopia. No entanto, um obstáculo ao desenvolvimento da endocirurgia laríngea foi o inconveniente associado ao vazamento de sangue e muco para a traqueia durante tentativas de intervenção cirúrgica mais radical. O uso de sucção facilitou um pouco a tarefa do cirurgião, mas não a ponto de permitir a operação em "campo seco". Com a invenção da intubação traqueal para administração endotraqueal de gases narcóticos pelo médico escocês W. Macewen em 1880, o desenvolvimento da cirurgia endolaríngea acelerou-se. No século XX, em conexão com o desenvolvimento da fibra óptica, da videoendoscopia e do aprimoramento dos instrumentos microcirúrgicos, o método da microcirurgia endolaríngea emergiu e atingiu a perfeição. Para tanto, o professor Oskar Kleinsasser, da Universidade de Marburg, em colaboração com a empresa "Karl Storz", desenvolveu e introduziu na prática, na maioria dos países, modelos originais de laringoscópios e uma ampla variedade de instrumentos cirúrgicos, permitindo as mais delicadas cirurgias sob alta ampliação, utilizando um microscópio cirúrgico, para praticamente todos os tipos dos processos hiperplásicos da laringe mencionados anteriormente.

Apresentamos a seguir um resumo de algumas recomendações de O. Kleisasser sobre a técnica de intervenção microcirúrgica na laringe e desenhos anexos.

O autor recomenda, em primeiro lugar, operar com as duas mãos e dois instrumentos. Na maioria dos casos, o fórceps é combinado com uma tesoura ou um coagulador com sucção. O fórceps destina-se apenas à fixação do objeto a ser removido e, em nenhum caso, à arrancamento ou mordedura de tecido. A "arrancada", ou seja, a arrancamento de um pólipo ou do edema de Reinke, é um erro cirúrgico grave, pois pode causar lesão no tecido a ser preservado, o que pode levar à perda da voz e à formação de cicatrizes indesejadas. Portanto, o corte suave do tecido a ser removido com uma tesoura afiada ou um bisturi especial deve ser uma regra rigorosamente seguida.

Para aderir ao princípio da suavidade, fundamental para a microcirurgia endolaríngea, especialmente nas pregas vocais, O. Kleinsasser recomenda que os cirurgiões novatos tenham uma ideia clara das delicadas estruturas anatômicas da laringe e estudem detalhadamente as principais alterações patológicas para diferenciá-las dos tecidos saudáveis que devem ser preservados. Ao intervir na prega vocal, é necessário levar em consideração o fato de que o epitélio escamoso não está fixado ao substrato subjacente apenas acima do corpo da prega vocal; no restante da região, ele está fixado acima e abaixo das linhas arqueadas, dorsalmente ao processo vocal e ventralmente à comissura anterior. A estrutura do espaço de Reinke também deve ser levada em consideração; portanto, os defeitos no epitélio da prega vocal que se formam após a remoção de pólipos, nódulos e varizes devem permanecer o menor possível para que sejam rapidamente cobertos por uma nova camada epitelial e o espaço de Reinke se feche novamente. Ao remover pequenas formações patológicas, como pólipos, nódulos e pequenos cistos aderidos ao epitélio, elas não devem ser agarradas na base, mas fixadas com pinças na borda da prega da membrana mucosa, puxadas para o meio da glote e cortadas na base.

Cistos grandes localizados na prega vocal, após dissecção longitudinal da mucosa que os recobre sem danificar a parede do cisto, são cuidadosamente enucleados com uma colher pequena, inteiramente com a cápsula.

No edema de Reinke, como observa O. Kleinsasser, a aspiração do muco, a curetagem e a ressecção dos restos da mucosa, na maioria dos casos, não levam ao resultado desejado. O autor alerta contra o método frequentemente recomendado de "stripping", no qual uma tira de epitélio é simplesmente arrancada da prega vocal com uma pinça. Nessa condição patológica, o autor recomenda primeiro fazer um corte suave com tesoura no tecido ao redor da tira de epitélio a ser removida, e somente depois disso a "preparação" removida, com o fluido viscoso edematoso aderido a ela, pode ser "removida" completamente, sem danificar os tecidos subjacentes. A secreção espessa remanescente na prega vocal é removida por sucção. Em caso de edema de Reinke extenso, para evitar comprometimento excessivo da função vocal, recomenda-se realizar apenas a remoção parcial do tecido patológico durante a primeira operação e, em seguida, em intervalos de 5 a 6 semanas, completar o tratamento cirúrgico com mais duas intervenções cirúrgicas semelhantes.

Na laringite hipertrófica crônica avançada com espessamento das pregas vocais, é aconselhável excisar tiras estreitas da camada epitelial mais espessa e do tecido submucoso inflamado para proporcionar a oportunidade no futuro de remodelar o formato das pregas vocais às custas da camada epitelial remanescente.

No caso de papilomas juvenis, recomenda-se o uso do método de diatermocoagulação com sucção do tecido papilomatoso destruído. Este método é o mais rápido, suave e praticamente isento de sangue, garantindo a função satisfatória das pregas vocais. A destruição é realizada tocando-se o microcoagulador na parte mais proeminente do tecido a ser removido, enquanto a intensidade da corrente é ajustada em um nível baixo para que o tecido não seja queimado durante a coagulação, mas sim amolecido ("fervido") e branco, sendo facilmente removido sem sangramento por sucção. Esta técnica não permite que a corrente atue em uma profundidade inaceitável e garante a coagulação apenas da camada que precisa ser removida. Devido ao pequeno retorno de energia térmica, não há grande edema pós-operatório.

Em alterações teciduais pré-cancerosas e pequenos carcinomas, a biópsia excisional é atualmente realizada, em geral, e não apenas pequenas biópsias são coletadas: o epitélio de aparência saudável da parte afetada da prega vocal é incisado e essa parte é separada dentro do tecido saudável até sua base e removida em massa. Ceratoses, bem como carcinomas pré-invasivos e microinvasivos, geralmente são removidos sem dificuldades técnicas e sem danificar as estruturas submucosas das pregas vocais. No entanto, ao determinar a penetração do tumor na profundidade do músculo vocal, ele também deve ser ressecado dentro dos tecidos saudáveis.

Como observa O. Kleinsasser, a cordectomia endolaríngea na clínica que ele dirige é realizada apenas quando o tumor afeta apenas a camada muscular superficial. Em caso de dano mais significativo à prega vocal, o autor recomenda a realização da operação por via externa, o que garante uma boa visão geral e a restauração da prega vocal em um único estágio, preservando assim a plenitude da função vocal.

Na última década, houve avanços significativos na microcirurgia a laser da laringe (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, etc.) usando um laser de dióxido de carbono (G. Jako).