Hepatite E

A hepatite viral E é uma doença viral aguda com mecanismo fecal-oral de transmissão do patógeno, que se caracteriza por um curso cíclico e desenvolvimento frequente de encefalopatia hepática aguda em gestantes.

A existência de pelo menos duas hepatites virais com mecanismo de transmissão fecal-oral do patógeno foi sugerida na década de 1950, durante a análise de surtos de hepatite viral associados à infecção pela água. Após a descoberta do vírus da hepatite A e a possibilidade de comprová-la, tornou-se evidente que, durante períodos epidêmicos, além da hepatite A, ocorrem outras hepatites em massa com mecanismo de transmissão fecal-oral. Isso foi confirmado em diversos estudos realizados na Índia, Nepal e países da Ásia Central. Chamou a atenção o fato de que a hepatite A afeta principalmente crianças, principalmente pré-escolares, e a incidência de outras hepatites virais com mecanismo de transmissão fecal-oral ocorreu principalmente em adultos e crianças maiores. Estudos experimentais em macacos permitiram estabelecer a independência nosológica da nova hepatite viral. Uma contribuição importante para a descoberta e o estudo do vírus da hepatite E foi feita por pesquisadores russos, liderados pelo Prof. MS Balayan. Essa doença é chamada de hepatite viral "não A, não B", com mecanismo de infecção fecal-oral; segundo a recomendação da OMS, é classificada como hepatite E.

Código CID-10

B17.2.

Epidemiologia da hepatite E

A fonte de infecção é uma pessoa doente portadora de uma forma típica ou atípica (anictérica, latente) da doença. Não há registros de transmissão crônica do vírus. O vírus é detectado no sangue do paciente 2 semanas após a infecção e nas fezes - uma semana antes do início da doença e durante a primeira semana da doença. A viremia dura cerca de 2 semanas. O HEV também é isolado de animais e aves, que podem ser reservatórios do HEV para humanos. Há evidências de transmissão do HEV durante transfusão de sangue de um doador com uma forma assintomática da doença e viremia.

O principal mecanismo de transmissão é fecal-oral; surtos de transmissão hídrica associados à ingestão de água contaminada com fezes já foram descritos. Observa-se sazonalidade, coincidindo com o período de maior incidência da hepatite A. Em nosso país, a sazonalidade da hepatite viral E ocorre no período de outono-inverno, no Nepal, durante as chuvas de monções.

A doença afeta principalmente adultos, e a maioria dos infectados são pessoas de 15 a 35 anos. Assim, durante o surto de hepatite E na Ásia Central, 50,9% dos pacientes tinham entre 15 e 29 anos e apenas 28,6% eram crianças. Não se pode descartar que a baixa incidência dessa hepatite na infância se deva principalmente à natureza subclínica da doença em crianças.

A hepatite E ocorre com alta frequência em um contexto de alto nível de imunidade ao vírus da hepatite A.

A hepatite E é registrada principalmente nas regiões do Sudeste Asiático: Índia, Nepal, Paquistão e Ásia Central. A doença é caracterizada por natureza epidêmica, com envolvimento de grandes grupos da população no processo epidemiológico. Característica dessa hepatite é a ocorrência frequente de formas graves e malignas em gestantes. Nos países da CEI, o vírus dessa hepatite também é encontrado na parte europeia e na Transcaucásia, como evidenciado pela detecção de anticorpos específicos nas γ-globulinas produzidas em série nessas regiões. Ao mesmo tempo, anticorpos contra o vírus da hepatite E não são detectados nas γ-globulinas produzidas na Sibéria e no Extremo Oriente.

A infecção é caracterizada pela sazonalidade: o aumento da incidência está associado ao início ou ao fim da estação chuvosa no Sudeste Asiático, e nos países da Ásia Central o pico de incidência ocorre no outono. Aumentos periódicos na incidência em regiões endêmicas são registrados a cada 7-8 anos. Casos repetidos de hepatite viral E foram descritos, o que pode ser devido à heterogeneidade antigênica do vírus. O HEV pode ser transmitido ao feto pela mãe no terceiro trimestre da gravidez. Na Europa e na América do Norte, a incidência de hepatite viral E é esporádica e é registrada em indivíduos que retornam de regiões endêmicas. Deve-se notar que pacientes com hepatite crônica (viral, autoimune), doadores, pacientes com hemofilia e indivíduos que foram submetidos a transplante renal têm alta frequência de detecção de IgG anti-HEV, o que confirma a hipótese do risco de transmissão parenteral do vírus de doadores.

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O que causa a hepatite E?

O vírus da hepatite E (HEV) é esférico, com cerca de 32 nm de diâmetro, e possui propriedades semelhantes às dos calicivírus (família Caliciviridae). O genoma viral é composto por RNA de fita simples. O vírus é rapidamente destruído por desinfetantes que contêm cloro. É menos estável no ambiente do que o HAV.

Patogênese da hepatite E

A patogênese da hepatite E não foi suficientemente estudada. Acredita-se que o VHE entre no corpo humano com água ou alimentos contaminados. Do intestino, através da veia porta, o vírus da hepatite E entra no fígado e é adsorvido na membrana das células hepatocelulares, penetra no citoplasma, onde se replica. O VHE não tem efeito citopatogênico. Muitos acreditam que o dano hepático na hepatite E é imunomediado. Após deixar as células hepáticas infectadas, o vírus da hepatite E entra no sangue e na bile, sendo então excretado do intestino com as fezes. Ao modelar a hepatite E em animais (macacos, porcos), foram obtidos dados que sugerem que o VHE pode se replicar nos linfonodos do intestino.

A hepatite viral E é caracterizada por um curso grave da doença no terceiro trimestre da gravidez, mas as causas desse fenômeno são desconhecidas. A base do curso grave da doença é a necrose maciça dos hepatócitos, o desenvolvimento da síndrome trombohemorrágica devido à deficiência acentuada dos fatores de hemostasia plasmáticos, bem como a hemólise, levando à insuficiência hepática aguda. Nesses casos, o edema cerebral e a síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD) podem levar à morte.

Patomorfologia

O quadro patomorfológico da hepatite E não difere do de outras hepatites virais. Detectam-se necrose focal com infiltração crepuscular de células de Kupffer e leucócitos, colestase citoplasmática e lobular e, na forma fulminante, necrose confluente com ruptura completa da estrutura do tecido hepático.

Sintomas da Hepatite E

A hepatite E tem um período de incubação de 15 a 40 dias, em média cerca de 1 mês.

Existem formas ictéricas e anictéricas da doença (proporção 1:9).

As formas ictéricas são caracterizadas por um curso agudo, cíclico e predominantemente leve da doença (60% dos casos). É feita uma distinção entre início agudo e gradual da doença. O período pré-ictérico é frequentemente curto e dura de 2 a 5 dias, com manifestações predominantes da síndrome dispéptica. Sintomas de hepatite E, como febre de curta duração (geralmente subfebril), ocorrem em 10 a 20% dos pacientes. Em aproximadamente 20% dos pacientes, a hepatite E começa com uma mudança na cor da urina e o desenvolvimento de icterícia. A duração do período ictérico varia de vários dias a um mês (em média, 2 semanas), e o desenvolvimento de uma forma colestática com icterícia prolongada e prurido cutâneo é possível.

Em 1% dos pacientes com formas ictéricas da hepatite viral E, desenvolve-se hepatite fulminante. A hepatite viral E apresenta curso grave em gestantes (especialmente no terceiro trimestre), bem como em parturientes durante a primeira semana após o parto. Sintomas pronunciados da hepatite E podem ser precursores desse curso, mesmo no período pré-ictérico da doença: intoxicação, febre, síndrome dispéptica e dor no hipocôndrio direito. Após o aparecimento da icterícia, os sintomas da encefalopatia hepática aumentam rapidamente até o desenvolvimento do coma. Nesse caso, observam-se hemólise pronunciada, hemoglobinúria, oligúria e uma síndrome hemorrágica pronunciada, causada por uma diminuição da atividade (até 2-7% dos valores normais) dos fatores de hemostasia que compõem o complexo protrombínico (II, VII, X). Com o desenvolvimento da síndrome hemorrágica, ocorrem sangramentos gastrointestinais, uterinos e outros maciços, que frequentemente levam à morte. Na maioria dos casos, a gravidez termina com morte fetal intrauterina, aborto espontâneo ou parto prematuro. Entre os nascidos vivos, um em cada dois morre em menos de um mês. Em regiões endêmicas, a hepatite viral E em gestantes é fulminante em 70% dos casos. A mortalidade é superior a 50%, especialmente no terceiro trimestre da gravidez.

Diagnóstico da hepatite E

Ao fazer um diagnóstico, é necessário levar em consideração um conjunto de dados epidemiológicos e sintomas clínicos nos períodos pré-ictérico e ictérico.

A presença de hepatite viral E pode ser indicada por:

• suposição sobre a transmissão da doença pela água:
• visitar um país onde a hepatite viral E é endêmica;
• manifestações clínicas semelhantes às da hepatite viral A;
• detecção de formas graves com sintomas de encefalopatia hepática, especialmente em gestantes na segunda metade da gestação, no início do pós-parto ou em lactantes.

O diagnóstico da hepatite E envolve a detecção de IgM anti-HEV no soro sanguíneo, que aparece no sangue 3-4 semanas após a infecção e desaparece após vários meses.

Os resultados dos estudos sorológicos para marcadores das hepatites virais A, B e C são de importância decisiva. Na ausência de anticorpos para o vírus da hepatite A (anti-VHA IgM), marcadores para o vírus da hepatite B (HBsAg anti-HBcore IgM) e vírus da hepatite C (anti-VHC) no soro sanguíneo e na ausência de histórico parenteral (nos 6 meses anteriores à doença atual), a hipótese de hepatite E será justificada.

O diagnóstico etiológico mais preciso desta doença baseia-se na detecção de partículas virais por microscopia eletrônica imunológica em amostras fecais. Partículas virais podem ser detectadas nas fezes a partir da última semana do período de incubação e até o 12º dia do início das manifestações clínicas da doença. No entanto, também existe o diagnóstico sorológico da hepatite E pela detecção de anticorpos específicos (anti-HEV e IgG) no soro sanguíneo pelo método ELISA. Se necessário, utiliza-se a determinação do RNA do HEV no soro sanguíneo por PCR.

A descoberta de vários marcadores de infecção pelo VHE expandiu as capacidades diagnósticas modernas. Dependendo da detecção de certos marcadores no soro sanguíneo, é possível avaliar a presença ou o histórico de hepatite E.

Marcadores específicos da infecção pelo vírus da hepatite E e interpretação da sua detecção (Mikhailov MI et al., 2007)

Marcador de infecção pelo vírus da hepatite E	Interpretação dos resultados da detecção de marcadores da hepatite viral E
IgM anti-HEV	Hepatite E aguda
IgG anti-HEV (anticorpos totais contra HEV)	Hepatite E anterior, proteção contra hepatite E
IgA anti-HEV	Hepatite E anterior
Antígeno HEV	Replicação do vírus
RNA HEV	Replicação do vírus

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Diagnóstico diferencial da hepatite E

O diagnóstico diferencial da hepatite E é realizado entre a hepatite E viral e outras hepatites virais, bem como a hepatose gordurosa aguda (em gestantes). Ao contrário da hepatose gordurosa aguda, a hepatite E viral é caracterizada por um aumento significativo (mais de 20% dos valores normais) na atividade de ALT e AST. Na hepatose gordurosa aguda, observa-se atividade transaminase quase normal, baixo nível de proteína total e resultado negativo no teste anti-HEV IgM.

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Tratamento da hepatite E

Não há tratamento etiotrópico para hepatite E.

Na hepatite viral E, utiliza-se o mesmo complexo de medidas terapêuticas utilizado em outras hepatites virais agudas de gravidade leve e moderada. Em casos graves, o tratamento da hepatite E é realizado em unidades de terapia intensiva (enfermarias), utilizando todos os meios e métodos voltados à prevenção e ao tratamento da encefalopatia hepática e da síndrome trombohemorrágica, incluindo o uso de corticosteroides, inibidores de protease, oxigenoterapia, terapia de desintoxicação, crioplasma e métodos extracorpóreos de desintoxicação.

Os pacientes recebem alta hospitalar após a normalização dos parâmetros clínicos e bioquímicos, seguidos de observação no dispensário de 1 a 3 meses após a alta.

Como prevenir a hepatite E?

Prevenção específica da hepatite E

Uma vacina contra a hepatite viral E está em fase de ensaios clínicos. Em gestantes que vivem em áreas endêmicas, é aconselhável o uso de imunoglobulina específica para fins profiláticos.

Profilaxia não específica da hepatite E

Medidas para melhorar o abastecimento de água à população e a implementação de medidas de higiene para reduzir a incidência da hepatite viral A também são eficazes contra a hepatite viral E. A hepatite E pode ser prevenida por meio da realização de trabalhos de educação em saúde entre a população, com o objetivo de explicar os perigos de usar água de corpos d'água abertos (canais, valas de irrigação, rios) para beber, lavar vegetais sem tratamento térmico, etc.