Hemorragia uterina disfuncional na mulher

Sangramento uterino disfuncional (SUD, sangramento uterino anormal) é um sangramento regulatório causado pela disfunção de um dos elos da regulação neuro-humoral da função menstrual. Trata-se de sangramento patológico do trato genital, não associado a lesões orgânicas dos órgãos envolvidos no ciclo menstrual. É necessário atentar para a natureza relativa dessa definição, para algumas convenções dela. Em primeiro lugar, é perfeitamente possível pensar que as causas orgânicas do sangramento uterino não podem ser identificadas pelos métodos diagnósticos existentes e, em segundo lugar, as lesões endometriais observadas no SUD não podem ser consideradas senão orgânicas.

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Epidemiologia

Ocorre mais frequentemente em mulheres com mais de 45 anos (>50% dos casos) e em adolescentes (20% dos casos).

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Causas hemorragia uterina disfuncional

Sangramento uterino disfuncional é o termo mais geral para sangramento uterino anormal.

A principal razão é o aumento da produção de estrogênios e a diminuição da produção de progesterona. O aumento da produção de estrogênios pode levar à hiperplasia endometrial. Nesse caso, o endométrio é rejeitado de forma irregular, o que leva a sangramento abundante ou prolongado. A hiperplasia endometrial, especialmente a hiperplasia adenomatosa atípica, predispõe ao desenvolvimento de câncer endometrial.

Na maioria das mulheres, o sangramento uterino disfuncional é anovulatório. A anovulação geralmente é secundária, como na síndrome dos ovários policísticos, ou idiopática; o hipotireoidismo pode ocasionalmente causar anovulação. Em algumas mulheres, o sangramento uterino disfuncional pode ser anovulatório, apesar dos níveis normais de gonadotrofina; as causas desse sangramento são idiopáticas. Cerca de 20% das mulheres com endometriose apresentam sangramento uterino disfuncional de origem desconhecida.

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Sintomas hemorragia uterina disfuncional

O sangramento pode ocorrer com mais frequência do que uma menstruação normal (menos de 21 dias - polimenorreia). O prolongamento da menstruação em si ou o aumento da perda de sangue (> 7 dias ou > 80 ml) é chamado de menorragia ou hipermenorreia, a ocorrência de sangramento frequente e irregular entre as menstruações - metrorragia.

O sangramento uterino disfuncional, dependendo da época de ocorrência, é dividido em juvenil, período reprodutivo e climatério. O sangramento uterino disfuncional pode ser ovulatório e anovulatório.

O sangramento ovulatório é caracterizado pela preservação do ciclo bifásico, mas com interrupção da produção rítmica de hormônios ovarianos do tipo:

• Encurtamento da fase folicular. Ocorre com mais frequência durante a puberdade e a menopausa. Durante o período reprodutivo, pode ser causado por doenças inflamatórias, distúrbios endócrinos secundários e neurose vegetativa. Nesse caso, o intervalo entre os períodos é reduzido para 2 a 3 semanas, e a menstruação ocorre como hiperpolimenorreia.

Ao examinar o TFD ovariano, o aumento da temperatura retal (RT) acima de 37 ° C começa no 8º ao 10º dia do ciclo, os esfregaços citológicos indicam um encurtamento da 1ª fase, o exame histológico do endométrio dá uma imagem das transformações secretoras do seu tipo de insuficiência da 2ª fase.

A terapia visa principalmente eliminar a doença subjacente. Tratamento sintomático: hemostático (vicasol, dicinona, sintocinona, preparações de cálcio, rutina, ácido ascórbico). Em caso de sangramento intenso: contraceptivos orais (não ovlon, ovidon) de acordo com o esquema contraceptivo (ou inicialmente hemostático - até 3-5 comprimidos por dia) - 2-3 ciclos.

• O encurtamento da fase lútea é frequentemente caracterizado pelo aparecimento de pequenas secreções sanguinolentas antes e depois da menstruação.

De acordo com o TFD dos ovários, um aumento na temperatura retal após a ovulação é observado apenas por 2 a 7 dias; citológica e histologicamente, é revelada insuficiência de transformações secretoras do endométrio.

O tratamento consiste na prescrição de medicamentos para o corpo lúteo - gestagênios (progesterona, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterona, norcolut).

• Prolongamento da fase lútea (persistência do corpo lúteo). Ocorre quando a hipófise está disfuncional, frequentemente associada à hiperprolactinemia. Clinicamente, pode se manifestar como um leve atraso na menstruação seguido de hiperpolimenorreia (meno-, menometrorragia).

TFD: prolongamento do aumento da temperatura retal após a ovulação para 14 dias ou mais; exame histológico de raspagem uterina - transformação secretora insuficiente do endométrio, a raspagem geralmente é moderada.

O tratamento começa com a raspagem da mucosa uterina, que interrompe o sangramento (interrupção do ciclo). Em seguida, inicia-se a terapia patogênica com agonistas dopaminérgicos (parlodel), gestágenos ou contraceptivos orais.

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Sangramento anovulatório

O sangramento uterino disfuncional anovulatório, caracterizado pela ausência de ovulação, é mais comum. O ciclo é monofásico, sem a formação de um corpo lúteo funcionalmente ativo, ou não há ciclicidade.

Durante a puberdade, lactação e pré-menopausa, ciclos anovulatórios frequentes podem não ser acompanhados de sangramento patológico e não requerem terapia patogênica.

Dependendo do nível de estrogênios produzidos pelos ovários, distinguem-se os ciclos anovulatórios:

1. Com maturação insuficiente do folículo, que posteriormente sofre desenvolvimento reverso (atresia). Caracteriza-se por um ciclo prolongado seguido de sangramento escasso e prolongado; ocorre frequentemente em juvenis.
2. Persistência prolongada do folículo (metropatia hemorrágica de Schroeder). O folículo maduro não ovula, continuando a produzir estrogênios em quantidades aumentadas, e o corpo lúteo não se forma.

A doença é frequentemente caracterizada por sangramento intenso e prolongado por até três meses, que pode ser precedido por atrasos menstruais de até 2 a 3 meses. Ocorre mais frequentemente em mulheres com mais de 30 anos de idade com processos hiperplásicos concomitantes dos órgãos-alvo do sistema reprodutor ou no início da pré-menopausa. É acompanhada de anemia, hipotensão e disfunção dos sistemas nervoso e cardiovascular.

Diagnóstico diferencial: RT - monofásica, colpocitologia - influência estrogênica diminuída ou aumentada, nível sérico de E2 multidirecional, progesterona - acentuadamente diminuída. Ultrassonografia - endométrio heterogêneo linear ou acentuadamente espessado (mais de 10 mm). O exame histológico revela a complacência do endométrio com o início da fase folicular do ciclo ou sua proliferação pronunciada sem transformações secretoras. O grau de proliferação endometrial varia de hiperplasia glandular e pólipos endometriais a hiperplasia atípica (estrutural ou celular). Atipia celular grave é considerada câncer endometrial pré-invasivo (estágio clínico 0). Todas as pacientes com sangramento uterino disfuncional em idade reprodutiva sofrem de infertilidade.

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Diagnósticos hemorragia uterina disfuncional

O diagnóstico de sangramento uterino disfuncional é um diagnóstico de exclusão e pode ser considerado em pacientes com sangramento vaginal inexplicável. O sangramento uterino disfuncional deve ser diferenciado de distúrbios que o causam: gravidez ou distúrbios relacionados à gravidez (p. ex., gravidez ectópica, aborto espontâneo), distúrbios ginecológicos anatômicos (p. ex., miomas, câncer, pólipos), corpos estranhos na vagina, processos inflamatórios (p. ex., cervicite) ou distúrbios do sistema hemostático. Se as pacientes apresentarem sangramento ovulatório, alterações anatômicas devem ser excluídas.

A história e o exame físico concentram-se na detecção de sinais de inflamação e tumor. Para mulheres em idade reprodutiva, um teste de gravidez é necessário. Se houver sangramento abundante, o hematócrito e a hemoglobina são determinados. O nível de TGG também é examinado. A ultrassonografia transvaginal é realizada para detectar alterações anatômicas. Para determinar o sangramento anovulatório ou ovulatório, os níveis séricos de progesterona são determinados; se o nível de progesterona for de 3 ng/ml ou mais (9,75 nmol/l) durante a fase lútea, o sangramento é considerado ovulatório. Para excluir hiperplasia endometrial ou câncer, é necessário realizar uma biópsia endometrial em mulheres com mais de 35 anos de idade, em caso de obesidade, em caso de síndrome dos ovários policísticos, na presença de sangramento ovulatório, menstruação irregular que sugira a presença de sangramento anovulatório crônico, com espessura endometrial superior a 4 mm, com dados ultrassonográficos questionáveis. Em mulheres sem as situações acima, com espessura endometrial inferior a 4 mm, incluindo pacientes com ciclo menstrual irregular e período de anovulação encurtado, não é necessário exame adicional. Em pacientes com hiperplasia adenomatosa atípica, é necessária a realização de histeroscopia e curetagem diagnóstica separada.

Testes usados para descartar a causa do sangramento anovulatório:

• Gonadotrofina coriônica humana (hCG).
• Hemograma completo.
• Papanicolau.
• Exame endometrial.
• Testes funcionais da glândula tireoide e prolactina.
• Testes de função hepática.
• Coagulograma.
• Outros estudos hormonais.
• Estudos histológicos.
• Em pacientes obesas e com suspeita de câncer de ovário ou útero, miomas uterinos, é realizada uma ultrassonografia dos órgãos pélvicos.

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Tratamento hemorragia uterina disfuncional

Na presença de sangramento uterino disfuncional anovulatório, o uso mais eficaz de contraceptivos orais. Para sangramento intenso, os contraceptivos orais podem ser prescritos no seguinte esquema: 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 3 dias; depois, 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias; depois, 1 comprimido 2 vezes ao dia durante 3 dias; depois, 1 comprimido 1 vez ao dia. Para sangramento muito intenso, podem ser prescritos estrogênios na dose de 25 mg por via intravenosa a cada 6 a 12 horas até que o sangramento diminua. Após a diminuição do sangramento, uma combinação de contraceptivos orais de estrogênio e progesterona deve ser prescrita por 3 meses para prevenir recidivas.

Se as pacientes apresentarem contraindicações ao uso de estrogênios ou se a menstruação normal não retornar após 3 meses de terapia contraceptiva oral e a gravidez não for desejada, um progestágeno é prescrito (por exemplo, medroxiprogesterona 510 mg uma vez ao dia, por via oral, durante 10 a 14 dias por mês). Se a paciente desejar engravidar e o sangramento não for intenso, 50 mg de clomifeno por via oral são prescritos do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual para induzir a ovulação.

Se o sangramento uterino disfuncional não responder à terapia hormonal, é necessária uma histeroscopia com curetagem diagnóstica separada. Histerectomia ou ablação endometrial podem ser realizadas.

A ablação endometrial é uma alternativa para pacientes que desejam evitar a histerectomia ou que não são candidatas a uma cirurgia de grande porte.

Na presença de hiperplasia endometrial adenomatosa atípica, prescreve-se acetato de medroxiprogesterona na dose de 20 a 40 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 36 meses. Se a repetição da biópsia intrauterina revelar melhora da condição endometrial na hiperplasia, prescreve-se acetato de medroxiprogesterona cíclico (5 a 10 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias de cada mês). Se a gravidez for desejada, pode-se prescrever citrato de clomifeno. Se a biópsia não revelar efeito do tratamento da hiperplasia ou se for observada progressão da hiperplasia atípica, deve-se realizar uma histerectomia. Na hiperplasia endometrial cística benigna ou adenomatosa, prescreve-se acetato de medroxiprogesterona cíclico; a biópsia é repetida após aproximadamente 3 meses.