Terapia antibiótica racional: ferramentas e tácticas

As infecções são um dos principais problemas da unidade de terapia intensiva (podem ser o principal motivo de internação de pacientes na unidade de terapia intensiva ou uma complicação de outras doenças), sendo o critério mais importante para o prognóstico dos pacientes. Infecções adquiridas na comunidade que requerem internação na unidade de terapia intensiva e infecções hospitalares são fatores independentes de mortalidade. Elas levam a um prolongamento do tratamento hospitalar. Com base no exposto, o desenvolvimento de uma estratégia de terapia antibacteriana é fundamental para melhorar o prognóstico dos pacientes.

A complexidade do tratamento de infecções bacterianas na UTI se deve a muitos fatores, mas os mais importantes são:

• alto nível de resistência dos patógenos aos antibióticos tradicionais e rápido desenvolvimento de resistência durante o tratamento,
• geralmente natureza polimicrobiana da doença,
• gravidade do estado dos pacientes,
• isolamento frequente dos chamados microrganismos problemáticos,
• recaídas frequentes ou superinfecção durante e após a conclusão da terapia antibacteriana

Além disso, o uso injustificado e assistemático de antibióticos leva à rápida seleção e disseminação de cepas resistentes de microrganismos.

Fatores que contribuem para o desenvolvimento de infecção em pacientes internados em unidade de terapia intensiva:

• Doença subjacente.
• A gravidade do estado do paciente segundo a escala APACHE II para avaliação de alterações funcionais agudas e crônicas é >15.
• Idade acima de 60 anos.
• Procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos:
  • intubação,
  • IVL,
  • cateterismo vesical,
  • cateterismo venoso central.
• Uso de antiácidos e bloqueadores dos receptores H2.
• Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.

Uso profilático indiscriminado ou generalizado de antibióticos. A fonte de infecção pode ser endógena (colonização orofaríngea ou aspiração) ou exógena (equipamentos respiratórios, cateteres, pessoal médico, outros pacientes).

Devido à gravidade do estado dos pacientes e ao risco de complicações infecciosas, a terapia antibacteriana deve ser iniciada imediatamente aos primeiros sinais da doença (sem aguardar os resultados dos testes bacteriológicos), pois o atraso pode levar a consequências perigosas. Em sua prática diária em hospitais, os médicos se deparam com dois grupos de doenças infecciosas:

• extra-hospitalar - ocorre fora de um hospital e causa hospitalização,
• hospitalar (nosocomial) - desenvolvido em um paciente em um hospital.

As principais diferenças entre os grupos são os tipos de patógenos e sua resistência aos antibióticos. As infecções adquiridas na comunidade são caracterizadas por uma composição limitada e bastante estável dos patógenos mais prováveis, dependendo da localização do processo. O espectro de patógenos das infecções hospitalares costuma ser menos previsível. Os patógenos das infecções hospitalares são mais resistentes aos antibióticos do que os patógenos das infecções adquiridas na comunidade. Essas diferenças são importantes para a escolha racional de uma terapia empírica.

Em hospitais, e especialmente em unidades de terapia intensiva, criam-se condições favoráveis à troca de microrganismos – contato próximo entre pacientes e equipe. Ao mesmo tempo, no contexto do tratamento intensivo, ocorre a seleção de microrganismos. Como resultado, surge uma situação microecológica com a predominância de certas cepas (principalmente resistentes a antibióticos). Elas são chamadas de cepas hospitalares. Não há critérios claros para o reconhecimento de uma determinada cepa como cepa hospitalar (a resistência a antibióticos é importante, mas não obrigatória).

Ao ser internado em um hospital, o paciente inevitavelmente entra em contato com cepas bacterianas hospitalares. À medida que o tempo de internação aumenta, a probabilidade de substituição da microflora do próprio paciente pela microflora hospitalar aumenta — o risco de desenvolver infecções causadas por ela também aumenta. É bastante difícil determinar com precisão o período necessário para que o corpo do paciente seja colonizado pela microflora hospitalar, pois depende de muitos fatores (idade, permanência em unidades de terapia intensiva, gravidade da patologia concomitante, antibioticoterapia ou profilaxia). Também é difícil determinar o intervalo de tempo em que a infecção deve ser considerada adquirida no hospital. Na maioria dos casos, uma infecção é considerada adquirida no hospital quando seus sintomas aparecem mais de 48 horas após a hospitalização.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia e causas de infecções

É difícil estimar a frequência de infecções hospitalares em nosso país devido à falta de registro oficial dessas doenças. Em unidades de terapia intensiva, o risco de desenvolver complicações infecciosas em pacientes é de 5 a 10 vezes maior do que em departamentos gerais. Um quarto do número total de infecções hospitalares ocorre em unidades de terapia intensiva. De acordo com estudos multicêntricos internacionais, a prevalência média de infecções hospitalares em instituições médicas é de 5 a 10%, e em unidades de terapia intensiva chega a 25 a 49%. Trabalhos científicos dedicados ao estudo de sua etiologia refletem a situação nos hospitais pesquisados, portanto, seus resultados são extrapolados para outras instituições com alto grau de convencionalidade. Mesmo os estudos multicêntricos não são considerados exaustivos, embora sejam os mais representativos.

A estrutura e a etiologia das infecções nas unidades de terapia intensiva (UTI) foram estudadas mais exaustivamente. De acordo com o estudo multicêntrico EPIC, realizado em um dia em 1.417 departamentos em 17 países europeus (abrangendo mais de 10 mil pacientes), 44,8% foram diagnosticados com infecções, com a frequência de infecções associadas à UTI sendo de 20,6%. As infecções mais comuns na UTI foram pneumonia (46,9%), infecções do trato respiratório inferior (17,8%) e infecções do trato urinário (17,6%) e infecções angiogênicas (12%). A estrutura etiológica foi dominada por bactérias gram-negativas da família Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), estafilococos coagulase-negativos (19,1%) e fungos (17,1%). Muitos microrganismos etiologicamente significativos foram considerados resistentes aos antibióticos tradicionais; em particular, a prevalência de estafilococos resistentes à meticilina foi de 60%, e 46% de P. aeruginosa eram resistentes à gentamicina.

Resultados semelhantes sobre a estrutura etiológica das infecções foram obtidos em outro estudo. Seus resultados também confirmaram que a maioria dos pacientes na UTI (72,9%) recebeu prescrição de antibióticos para fins terapêuticos ou profiláticos. Além disso, os mais comuns foram aminoglicosídeos (37,2%), carbapenêmicos (31,4%), glicopeptídeos (23,3%) e cefalosporinas (18,0%). A lista de medicamentos confirma indiretamente o alto nível de resistência a antibióticos de patógenos na UTI. A análise dos resultados do sistema de controle de infecção hospitalar dos EUA para 1992-1997 mostrou a prevalência de infecções do trato urinário (31%), pneumonia (27%) e infecções angiogênicas primárias (19%) na UTI. Além disso, 87% das infecções angiogênicas primárias foram associadas a cateteres venosos centrais, 86% das pneumonias - com ventilação mecânica e 95% das infecções urinárias - com cateteres urinários. Os principais agentes causadores de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) foram Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), entre os agentes causadores de infecções angiogênicas - estafilococos coagulase-negativos (36%), enterococos (16%), S. aureus (13%), fungos (12%). Fungos e Enterobacteriaceae predominaram nas infecções urinárias.

Com base na localização primária da fonte de infecção, pode-se julgar a etiologia presumida da doença, o que, é claro, serve como uma diretriz confiável para a escolha de um regime empírico de terapia antibacteriana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Princípios de planejamento de terapia antibacteriana para infecções

Levando em conta as dificuldades acima mencionadas no tratamento de infecções hospitalares (a gravidade do estado dos pacientes, sua natureza frequentemente polimicrobiana, a possibilidade de isolar patógenos com resistência múltipla a agentes antibacterianos em infecções nosocomiais), é necessário destacar os seguintes princípios do uso racional de antibióticos em unidades de terapia intensiva:

• A terapia antibacteriana começa imediatamente após a detecção da infecção, sem esperar pelos resultados dos testes bacteriológicos.
• A escolha do regime terapêutico empírico inicial deve ser programável, levando em consideração o provável espectro de patógenos e sua possível resistência (dados do monitoramento local da resistência a antibióticos).
• A avaliação inicial da eficácia da terapia é realizada 48 a 72 horas após o início da redução da intensidade da febre e da intoxicação. Se não houver efeito positivo dentro do prazo especificado, o regime terapêutico é ajustado.
• É irracional e indesejável usar antibióticos profilaticamente no período pós-operatório ou durante ventilação mecânica (na ausência de sinais clínicos de infecção).
• Os antibióticos são administrados de acordo com as instruções oficiais. As principais vias de administração são intravenosa, intramuscular e oral. Outras vias (intra-arterial, endolinfática, intra-abdominal, endotraqueal, etc.) não apresentam vantagens comprovadas em relação às tradicionais.

A escolha de um medicamento antibacteriano pode ser feita com base na etiologia estabelecida da doença e na sensibilidade especificada do patógeno aos antibióticos – terapia etiotrópica. Em situações em que o patógeno é desconhecido, o medicamento é prescrito com base em uma abordagem empírica. Neste último caso, o antibiótico é selecionado com base na lista conhecida de microrganismos causadores de infecção em uma determinada localização e no conhecimento das principais tendências de resistência aos antibióticos dos patógenos mais prováveis. É claro que, na prática clínica, na maioria das vezes, antes de especificar a etiologia da doença, o médico é forçado a usar uma abordagem empírica.

Em infecções graves, deve-se seguir o princípio da terapia empírica inicial máxima – a prescrição de medicamentos que atuem sobre o maior número possível de patógenos potenciais de uma determinada localização. É especialmente necessário aderir a esse princípio no tratamento de NPILV, peritonite e sepse grave. Foi estabelecido que, em caso de terapia inicial inadequada, o risco de morte aumenta significativamente (por exemplo, para NPILV – em 3 vezes).

Terapia antibacteriana empírica adequada significa:

• quando o modo selecionado é selecionado, todos os patógenos potenciais são afetados,
• ao escolher um medicamento antibacteriano, o risco de multirresistência de patógenos é levado em consideração,
• O regime de tratamento não deve promover a seleção de cepas resistentes no departamento.

Terapia antibacteriana etiotrópica empírica e direcionada

A realização de terapia antibacteriana racional para infecções hospitalares em unidade de terapia intensiva é impossível sem o conhecimento moderno da estrutura etiológica das doenças e da resistência de seus patógenos aos antibióticos. Na prática, isso significa a necessidade de identificar o patógeno por meio de métodos microbiológicos e determinar sua sensibilidade aos antibióticos. A discussão sobre a escolha do antibacteriano ideal só é possível após a realização dos estudos acima.

No entanto, na medicina prática, a situação não é tão simples, e mesmo os métodos microbiológicos mais modernos muitas vezes não conseguem dar ao médico uma resposta rápida ou mesmo especificar o agente causador da doença. Nesses casos, o conhecimento sobre os agentes causadores mais prováveis de formas específicas de infecções hospitalares, o espectro de atividade natural dos antibióticos e o nível de resistência adquirida a eles em uma determinada região e em um hospital específico vêm ao resgate. Esta última condição é mais importante no planejamento da terapia antibacteriana para infecções hospitalares em unidades de terapia intensiva, onde o nível de resistência adquirida é mais alto. Uma vez que o equipamento insuficiente dos laboratórios microbiológicos e o baixo nível de padronização dos estudos para avaliar a suscetibilidade aos antibióticos não nos permitem formar uma ideia real da situação epidemiológica em uma instituição médica e desenvolver recomendações equilibradas para o tratamento.

A etiologia das doenças infecciosas é o principal fator determinante da estratégia e das táticas da antibioticoterapia. Devido à impossibilidade de diagnóstico rápido de infecções bacterianas e avaliação da sensibilidade de seus patógenos aos antibióticos, a prescrição de antibioticoterapia em terapia intensiva geralmente é empírica.

Apesar da significativa diversidade de patógenos em terapia intensiva, apenas um número limitado de espécies bacterianas desempenha um papel preponderante em sua etiologia. Com base na semelhança do espectro de sensibilidade natural a medicamentos antibacterianos e mecanismos de resistência, elas podem ser agrupadas em quatro grupos:

1. S. aureus e um subgrupo taxonomicamente heterogêneo de estafilococos coagulase-negativos,
2. Enterococcus spp. (principalmente E. faecalis),
3. representantes da família Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Os patógenos listados são as fontes de mais de 80% das infecções do trato urinário e respiratório, infecções intra-abdominais e de sítio cirúrgico, bem como infecções angiogênicas. Certas características etiológicas são características de infecções de diversas localizações. Por exemplo, as infecções angiogênicas são mais frequentemente causadas por estafilococos, e as infecções do trato urinário por microrganismos gram-negativos, enquanto os enterococos praticamente não afetam o trato respiratório. A maior diversidade etiológica é característica das infecções intra-abdominais e de feridas.

Os dados apresentados podem servir como uma primeira diretriz para a escolha da terapia antibacteriana empírica. Um estudo muito simples e, em alguns casos, extremamente útil é a microscopia de um esfregaço do local da infecção. Infelizmente, um método tão simples recebe pouca atenção na maioria das instituições, apesar de informações sobre a prevalência da flora gram-positiva ou gram-negativa serem extremamente importantes para a escolha da terapia antibacteriana.

Informações ainda mais importantes podem ser obtidas 24 horas após a coleta do material patológico e sua cultura primária. Com um laboratório bem estabelecido e sua conexão com a clínica, o médico pode obter uma resposta à pergunta: "Estafilococos, enterococos, enterobactérias ou P. aeruginosa estão envolvidos no processo infeccioso?". Conhecendo o espectro de sensibilidade natural dos grupos de microrganismos listados e as características da disseminação da resistência em uma instituição específica, é possível ajustar a terapia antibacteriana e, com alto grau de probabilidade, garantir sua adequação.

A correção mais precisa da terapia antibacteriana é possível após receber os resultados finais da identificação do patógeno e avaliação de sua sensibilidade aos antibióticos.

Abaixo estão dados sobre o espectro de sensibilidade natural dos principais grupos de agentes infecciosos na unidade de terapia intensiva e sobre os medicamentos de escolha para o tratamento de doenças de etiologia conhecida.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Escolha do antibiótico no tratamento de infecções de etiologia conhecida

Esta seção se concentra nos medicamentos de escolha para o tratamento de infecções graves e hospitalares. Outros medicamentos antibacterianos podem ser usados para tratar formas leves e adquiridas na comunidade.

Streptococcus pyogenes

O medicamento de escolha é a benzilpenicilina. As aminopenicilinas são igualmente eficazes; outros ß-lactâmicos não apresentam vantagens. Não foi descrita resistência adquirida aos ß-lactâmicos.

Medicamentos alternativos: macrolídeos e lincosamidas (indicados para alergias a ß-lactâmicos).

A prevalência da resistência adquirida varia conforme as regiões geográficas.

Streptococcus pneumoniae

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina (parenteral), amoxicilina (por via oral) e outros ß-lactâmicos.

A prevalência de resistência adquirida varia em diferentes regiões geográficas. Em pneumonias causadas por pneumococos resistentes à penicilina, a benzilpenicilina e a amoxicilina são eficazes, mas na meningite podem falhar.

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de geração III-IV (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima), carbapenêmicos (para meningite - meropenem), fluoroquinolonas antipneumocócicas. Para meningite causada por pneumococos resistentes à penicilina, é possível usar glicopeptídeos.

Streptococcus agalactiae

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina e ampicilina, sendo aconselhável a combinação com aminoglicosídeos (gentamicina). A resistência adquirida é um fenômeno raro.

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos.

Estreptococos viridans

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina e ampicilina. Em endocardite e infecções generalizadas graves, em combinação com aminoglicosídeos (gentamicina). A resistência adquirida é um fenômeno raro.

Medicamentos alternativos são as cefalosporinas de terceira geração e os carbapenêmicos. Em caso de alergia a ß-lactâmicos, glicopeptídeos podem ser usados.

Enterococcus faecalis

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina ou ampicilina em combinação com gentamicina ou estreptomicina - endocardite e infecções generalizadas graves, ampicilina, nitrofuranos ou fluoroquinolonas - infecções do trato urinário.

Resistência adquirida é encontrada em penicilinas, geralmente em aminoglicosídeos.

Medicamentos alternativos: glicopeptídeos (é aconselhável combinar com aminoglicosídeos), oxazolidinonas.

A resistência adquirida aos glicopeptídeos entre as cepas descritas na Rússia é rara.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Os medicamentos de escolha são glicopeptídeos (de preferência em combinação com aminoglicosídeos). No entanto, falhas no tratamento são possíveis.

A resistência adquirida aos glicopeptídeos entre as cepas descritas na Rússia é rara.

Medicamentos alternativos oxazolidinonas

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Estafilococos sensíveis à meticilina

Os medicamentos de escolha são oxacilina, aminopenicilinas protegidas e cefalosporinas de primeira geração.

A resistência adquirida em caso de sensibilidade à oxacilina e a resistência simultânea aos ß-lactâmicos acima são desconhecidas.

Medicamentos alternativos incluem fluoroquinolonas com atividade aumentada contra microrganismos gram-positivos (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino) e oxazolidinonas. Em infecções graves e alergias imediatas a ß-lactâmicos, glicopeptídeos podem ser usados, mas sua eficácia é menor.

Estafilococos resistentes à meticilina

Os medicamentos de escolha são os glicopeptídeos. Resistência adquirida: cepas resistentes únicas foram identificadas.

Medicamentos alternativos são as oxazolidinonas. Fluoroquinolonas, ácido fusídico, rifampicina, cotrimoxazol e fosfomicina são, às vezes, eficazes. No entanto, seus regimes de tratamento não são definidos com precisão.

Corynebacterium diphtheriae

Os medicamentos de escolha são macrolídeos e lincosamidas. A prevalência de resistência adquirida não foi adequadamente estudada.

Medicamentos alternativos: benzilpenicilina, rifampicina, tetraciclinas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Os medicamentos de escolha são os glicopeptídeos. A prevalência de resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Não foram identificados medicamentos alternativos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Os medicamentos de escolha são a ampicilina, de preferência em combinação com gentamicina. As cefalosporinas são ineficazes. A prevalência de resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Um medicamento alternativo é o cotrimoxazol. A significância clínica da suscetibilidade in vitro a macrolídeos, tetraciclinas e cloranfenicol não foi determinada.

Bacilo antracis

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina e ampicilina. As cefalosporinas não são muito eficazes.

Resistência adquirida: relatos isolados de cepas resistentes foram publicados.

Medicamentos alternativos: fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrolídeos, cloranfenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Os medicamentos de escolha são clindamicina e vancomicina. A resistência adquirida não foi suficientemente estudada. Medicamentos alternativos são gentamicina e ciprofloxacino.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

O medicamento de escolha é o cotrimoxazol. A resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Medicamentos alternativos: imipenem + glicopeptídeos, amicacina + cefalosporinas, minociclina (seu uso não é suficientemente justificado).

Neisseria meningitidis

O medicamento de escolha é a benzilpenicilina. Resistência adquirida: relatos isolados de cepas resistentes foram publicados.

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de terceira geração, cloranfenicol.

Haemophilus spp.

Os medicamentos de escolha são as aminopenicilinas. Resistência adquirida: em algumas regiões, cepas resistentes produtoras de β-lactamases são comuns (sua participação na Rússia é inferior a 5-6%).

Medicamentos alternativos: cefalosporinas de terceira geração, cloranfenicol. Para infecções localizadas - cefalosporinas de segunda geração, penicilinas protegidas, fluoroquinolonas.

Legionella spp.

Os medicamentos de escolha são eritromicina, azitromicina ou claritromicina (de preferência em combinação com rifampicina). Não há resistência adquirida. Medicamentos alternativos são fluoroquinolonas, doxiciclina e cotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Os medicamentos de escolha são as fluoroquinolonas. Resistência adquirida foi descrita em casos isolados.

Medicamentos alternativos: doxiciclina, cotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Os medicamentos de escolha para o tratamento de infecções graves causadas por microrganismos da família Enterobacteriaceae são os antibióticos β-lactâmicos. No entanto, dependendo da sensibilidade natural de cada espécie, é necessário o uso de medicamentos diferentes. O uso de aminoglicosídeos e fluoroquinolonas também se justifica. A escolha de medicamentos específicos baseia-se em dados sobre a localização e a gravidade da infecção e a disseminação da resistência.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Os medicamentos de escolha são aminopenicilinas protegidas e cefalosporinas de geração II-III. A resistência adquirida é generalizada.

Medicamentos alternativos - fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefalosporinas de quarta geração, cefoperazona + sulbactam, carbapenêmicos (suas diversas combinações). A resistência a todos os medicamentos alternativos é possível. No entanto, os menos prováveis são a amicacina e os carbapenêmicos (a resistência a eles é um fenômeno extremamente raro).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Os medicamentos de escolha são aminopenicilinas protegidas e cefalosporinas de geração II-III. A resistência adquirida é generalizada.

Medicamentos alternativos: fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas de quarta geração, carbapenêmicos (suas várias combinações).

A resistência a todos os medicamentos alternativos é possível. No entanto, os menos prováveis são a amicacina e os carbapenêmicos (a resistência a eles é um fenômeno extremamente raro).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Os medicamentos de escolha são as cefalosporinas de geração III-IV. A resistência adquirida é generalizada.

Medicamentos alternativos: fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas de quarta geração, carbapenêmicos (suas várias combinações).

Pode haver desenvolvimento de resistência a todos os medicamentos alternativos. No entanto, é menos provável que se desenvolva à amicacina e aos carbapenêmicos (há relatos isolados de cepas resistentes).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Os medicamentos de escolha são as fluoroquinolonas. A resistência adquirida é rara.

Medicamentos alternativos: cotrimoxazol, ampicilina Salmonella spp., incluindo S. typhi (infecções generalizadas).

Medicamentos de escolha: fluoroquinolonas, cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona). Resistência adquirida - casos isolados.

Medicamentos alternativos: cloranfenicol, cotrimoxazol, ampicilina.

Pseudomonas aeruginosa

Medicamentos de escolha: ceftazidima + aminoglicosídeos. A resistência adquirida é generalizada.

Medicamentos alternativos: penicilinas antipseudomonas protegidas (usadas apenas em combinação com aminoglicosídeos), ciprofloxacino, cefalosporinas de quarta geração, carbapenêmicos, polimixina B.

Pode ocorrer resistência a todos os medicamentos alternativos.

Burkholderia cepacia

Os medicamentos de escolha são carbapenêmicos, ciprofloxacino, ceftazidima e cefoperazona, ureidopenicilinas (incluindo as protegidas), cotrimoxazol e cloranfenicol. No entanto, os regimes de tratamento não estão suficientemente fundamentados.

A resistência adquirida é um fenômeno bastante comum. Na fibrose cística, cepas resistentes a todos os medicamentos mencionados são especialmente comuns.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

O medicamento de escolha é o cotrimoxazol. A resistência adquirida é um fenômeno relativamente raro.

Medicamentos alternativos incluem ticarcilina + ácido clavulânico, doxiciclina e minociclina, e cloranfenicol. Eles podem ter atividade suficiente, mas seus regimes de uso não são suficientemente fundamentados.

Cepas resistentes a medicamentos alternativos são bastante comuns.

Acinetobacter spp.

Medicamentos de escolha: Devido à extrema diversidade de suscetibilidade das cepas, é difícil justificar regimes terapêuticos empíricos. As combinações mais comumente sugeridas são carbapenêmicos ou ceftazidima com aminoglicosídeos (principalmente com amicacina), bem como fluoroquinolonas com aminoglicosídeos. Ampicilina ou cefoperazona com sulbactama (devido à atividade antibacteriana deste último) podem ser eficazes.

A resistência adquirida a todos os medicamentos utilizados é generalizada.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Os medicamentos de escolha são a benzilpenicilina, possivelmente em combinação com a clindamicina. A resistência adquirida não foi adequadamente estudada.

Os medicamentos alternativos são quase todos ß-lactâmicos, cloranfenicol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

O medicamento de escolha é o metronidazol. Não há relatos de resistência adquirida. Um medicamento alternativo é a vancomicina.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii e outros actinomicetos anaeróbicos

Os medicamentos de escolha são benzilpenicilina e aminopenicilinas. Não foi descrita resistência adquirida. Medicamentos alternativos são cefalosporinas de terceira geração, eritromicina e clindamicina, e doxiciclina.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptoestreptococo

O medicamento de escolha é a benzilpenicilina. A resistência adquirida não é generalizada.

Medicamentos alternativos: outros ß-lactâmicos, metronidazol, clindamicina, eritromicina, doxiciclina.

Bacteroides fragilis

O medicamento de escolha é o metronidazol. A resistência adquirida é um fenômeno extremamente raro.

Medicamentos alternativos: clindamicina, carbapenêmicos, cefoxitina, penicilinas protegidas.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Atualmente, 34 espécies de estafilococos foram descritas. Eles são capazes de produzir um número significativo de diversos fatores de virulência. O "conjunto" mais completo deles é encontrado em cepas de S. aureus. O isolamento de bactérias a partir de material patológico (com o quadro clínico correspondente) quase sempre indica sua importância etiológica.

Na prática, a identificação precisa das espécies de outros estafilococos, agrupados no grupo "coagulase-negativo", muitas vezes é desnecessária. Essas informações são importantes para o monitoramento epidemiológico, bem como em casos de infecções graves. O isolamento de estafilococos coagulase-negativos de áreas não estéreis do corpo humano geralmente indica colonização ou contaminação com material patológico. O problema da exclusão de contaminação surge mesmo ao isolar esses microrganismos de ambientes estéreis (sangue, líquido cefalorraquidiano).

O espectro de sensibilidade natural de Staphylococcus spp. e resistência adquirida. Os estafilococos são caracterizados por um alto nível de sensibilidade natural à grande maioria dos medicamentos antibacterianos (betalactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, macrolídeos, lincosamidas, tetraciclinas, glicopeptídeos, cotrimoxazol, cloranfenicol, ácido fusídico e rifampicina). No entanto, mesmo com uma gama tão ampla de antibióticos para escolher, em alguns casos o tratamento de infecções estafilocócicas representa um problema sério devido ao desenvolvimento de resistência aos antibióticos em microrganismos.

Antibióticos Β-lactâmicos

Entre todos os medicamentos antibacterianos, eles são os mais ativos contra estafilococos, mas devido à ampla capacidade das bactérias de produzir β-lactamases, as penicilinas naturais e semissintéticas perderam completamente sua importância clínica. Apesar de algumas diferenças no nível de atividade microbiológica, a oxacilina, as penicilinas protegidas, as cefalosporinas de primeira a quarta gerações (exceto ceftazidima e cefoperazona) e os carbapenêmicos têm quase a mesma eficácia. A escolha de um medicamento específico depende da facilidade de uso, do custo e da probabilidade de um processo infeccioso misto (envolvimento de bactérias gram-negativas).

No entanto, o uso de antibióticos β-lactâmicos só é possível se os estafilococos não apresentarem outro mecanismo de resistência – uma proteína adicional de ligação à penicilina. Um marcador desse mecanismo é a resistência à oxacilina. Segundo a tradição histórica, o S. aureus com esse mecanismo de resistência manteve o nome de resistente à meticilina (Staphylococcus aureus resistente à meticilina - MRSA), apesar de a meticilina ter sido praticamente excluída da prática médica há muito tempo.

Se for detectada resistência à oxacilina, o tratamento de infecções estafilocócicas com β-lactâmicos é interrompido.

Uma exceção é o antibiótico cefalosporínico ceftobiprole, capaz de suprimir a atividade da proteína de ligação à penicilina dos estafilococos.

Uma característica importante do MRSA é a alta frequência de resistência associada a medicamentos antibacterianos de outros grupos (macrolídeos e lincosamidas, aminoglicosídeos, tetraciclinas e fluoroquinolonas).

Por muito tempo, o MRSA foi considerado um patógeno exclusivamente hospitalar (sua prevalência em muitas unidades de terapia intensiva na Rússia é superior a 60%). No entanto, recentemente, a situação piorou: microrganismos causam cada vez mais infecções graves de pele e tecidos moles adquiridas na comunidade, bem como pneumonia destrutiva.

Antibióticos glicopeptídicos (vancomicina, teicoplanina e diversos outros medicamentos em diferentes estágios de desenvolvimento) são considerados os medicamentos de escolha para o tratamento de infecções por MRSA. No entanto, os glicopeptídeos atualmente disponíveis (vancomicina e teicoplanina) apresentam apenas ação bacteriostática contra estafilococos (uma desvantagem significativa em comparação aos β-lactâmicos). Nos casos em que os glicopeptídeos foram prescritos por diversos motivos para tratar infecções causadas por estafilococos sensíveis à meticilina, sua eficácia clínica foi inferior à dos β-lactâmicos. Esses fatos nos permitem considerar esse grupo de antibióticos como subótimo para o tratamento de infecções estafilocócicas.

A resistência aos glicopeptídeos entre MRSA não foi detectada por muito tempo, mas desde a segunda metade da década de 90 do século passado, relatos têm sido publicados sobre cepas com nível reduzido de sensibilidade a elas. O mecanismo de resistência não foi completamente decifrado. É difícil estimar a frequência de disseminação dessas cepas devido às dificuldades metodológicas em sua detecção; no entanto, é óbvio que a eficácia da vancomicina é drasticamente reduzida nas infecções que causam. Há também relatos isolados sobre o isolamento de MRSA com alto nível de resistência à vancomicina (transferência de genes de resistência de enterococos).

Oxazolidinonas

O único medicamento do grupo é a linezolida. Ela possui alta atividade e é eficaz contra todos os estafilococos, independentemente da resistência a outros antibióticos. É considerada uma alternativa séria aos glicopeptídeos no tratamento de infecções causadas por MRSA. A linezolida pode ser o medicamento de escolha para o tratamento de infecções causadas por cepas estafilocócicas com sensibilidade reduzida aos glicopeptídeos.

Fluoroquinolonas

Os medicamentos deste grupo apresentam atividade diferente contra estafilococos: ciprofloxacino e ofloxacino são relativamente baixos, mas clinicamente significativos, enquanto levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino e outras novas fluoroquinolonas são mais ativos. A eficácia clínica e bacteriológica do levofloxacino contra infecções estafilocócicas foi bem comprovada. No entanto, como observado acima, o MRSA frequentemente apresenta resistência associada a eles.

Medicamentos de outros grupos

Ácido fusídico, cotrimoxazol e rifampicina também são eficazes contra estafilococos. No entanto, não foram realizados ensaios clínicos detalhados para avaliá-los. Como a resistência a todos os medicamentos listados se desenvolve rapidamente, é aconselhável combiná-los (por exemplo, cotrimoxazol e rifampicina). Essas combinações são especialmente promissoras no tratamento de infecções leves causadas por MRSA.

Considerando os fatos acima, é óbvio que ao desenvolver táticas para terapia empírica de infecções estafilocócicas em cada departamento específico, é necessário levar em consideração dados sobre a frequência de disseminação do MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Os enterococos foram colocados em um gênero separado dos estreptococos em 1984. Dentro do gênero Enterococcus, existem mais de 10 espécies, a maioria das quais raramente causa doenças humanas. Entre os isolados clínicos, 80-90% são E faecalis e 5-10% são E faecium, enquanto outras espécies desempenham um papel limitado. Na prática da unidade de terapia intensiva (UTI), as infecções angiogênicas enterocócicas, frequentemente associadas a cateteres, são de grande importância. Em infecções de feridas, os enterococos geralmente fazem parte de associações microbianas e não desempenham um papel independente significativo. Seu papel na patogênese de infecções intra-abdominais não foi precisamente estabelecido, mas a terapia antienterocócica específica não melhora os resultados do tratamento. As infecções enterocócicas do trato urinário geralmente estão associadas a cateteres e se resolvem espontaneamente após sua remoção ou com o uso de medicamentos de espectro estreito.

Espectro de suscetibilidade natural de Enterococcus spp. e resistência adquirida. Dos fármacos conhecidos, alguns ß-lactâmicos, glicopeptídeos, rifampicina, macrolídeos, cloranfenicol, tetraciclinas (doxiciclina), nitrofurantoína e fluoroquinolonas apresentam atividade antienterocócica. No entanto, a significância clínica da rifampicina, macrolídeos e cloranfenicol no tratamento de infecções não foi determinada. Tetraciclinas, nitrofurantoína e fluoroquinolonas são utilizadas apenas para o tratamento de infecções enterocócicas do trato urinário.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Antibióticos SS-Lactâmicos

Entre elas, benzilpenicilina, aminopenicilinas, ureidopenicilinas (a maior experiência foi acumulada com a piperacilina) e carbapenêmicos apresentam atividade antienterocócica. Todas as cefalosporinas não a possuem. É importante observar que a sensibilidade natural aos ß-lactâmicos nos dois principais tipos de enterococos é diferente. O E. faecalis é geralmente sensível, enquanto o E. faecium é resistente. Nem as ureidopenicilinas nem os carbapenêmicos apresentam vantagens sobre a ampicilina. Os fármacos deste grupo apresentam apenas atividade bacteriostática contra enterococos; para obter um efeito bactericida, devem ser combinados com aminoglicosídeos.

Glicopeptídeos

Antibióticos glicopeptídicos (vancomicina e teicoplanina) são tradicionalmente considerados os medicamentos de escolha no tratamento de infecções enterocócicas causadas por cepas resistentes aos antibióticos ß-lactâmicos. No entanto, os glicopeptídeos, assim como os ß-lactâmicos, têm apenas efeito bacteriostático sobre os enterococos. Para obter um efeito bactericida, os glicopeptídeos devem ser combinados com aminoglicosídeos.

A resistência aos glicopeptídeos entre os enterococos começou a ser observada em meados dos anos 80 do século passado; nos últimos anos, essas cepas também apareceram na Rússia.

Oxazolidinonas

Linezolida é o único medicamento disponível na Rússia para o tratamento de infecções causadas por enterococos resistentes à vancomicina (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Família enterobacteriaceae

A família das enterobactérias inclui mais de trinta gêneros e várias centenas de espécies de microrganismos. De importância clínica primária são as bactérias dos gêneros Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia e Morganella. Há evidências consideráveis que confirmam a importância etiológica dos microrganismos listados. Em cada caso específico de isolamento de áreas predominantemente não estéreis do corpo humano, sua importância deve ser avaliada com a máxima seriedade.

O espectro de sensibilidade a antibióticos das enterobactérias e a resistência adquirida. A sensibilidade natural de cada membro da família aos antibióticos varia. No entanto, a base do tratamento são os ß-lactâmicos, as fluoroquinolonas e os aminoglicosídeos.

SS-Lactâmicos

Dependendo do espectro de sensibilidade natural a elas, as enterobactérias são divididas em vários grupos:

• Escherichia coli e Proteus mirabilis são resistentes a todos os antibióticos ß-lactâmicos, exceto às penicilinas estáveis à penicilinase, naturais e semissintéticas. No entanto, em unidades de terapia intensiva, as penicilinas semissintéticas (amino-, carboxi- e ureidopenicilinas) e as cefalosporinas de primeira geração são raramente utilizadas devido à ampla resistência a elas. Assim, dependendo da gravidade e da natureza da infecção (hospitalar ou comunitária), os medicamentos de escolha para o tratamento empírico de infecções causadas por microrganismos do grupo em questão são as penicilinas protegidas por inibidores ou as cefalosporinas de segunda a quarta geração.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris e Citrobacter diversus apresentam um espectro de sensibilidade natural mais restrito, limitado a cefalosporinas de gerações II-IV, penicilinas protegidas por inibidores e carbapenêmicos.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii e Providencia stuartii são patógenos hospitalares típicos, um dos grupos mais difíceis de tratar com antibióticos ß-lactâmicos. O espectro de sua sensibilidade natural limita-se às cefalosporinas das gerações III-IV, aos carbapenêmicos e a medicamentos como ticarcilina + ácido clavulânico e piperacilina + tazobactam.

A base do tratamento de infecções enterobacterianas na unidade de terapia intensiva são as cefalosporinas de terceira e quarta gerações. Por muito tempo, acreditou-se que carbapenêmicos, penicilinas protegidas e cefalosporinas (cefoperazona + sulbactam) eram medicamentos de reserva, mas atualmente essa abordagem precisa ser revisada. Devido ao mecanismo de resistência extremamente difundido na Rússia, na forma de ß-lactamases de espectro estendido (EBLS), que destroem todas as cefalosporinas, a eficácia desses medicamentos no tratamento de infecções na unidade de terapia intensiva foi drasticamente reduzida.

Os carbapenêmicos (imipenem, meropenem e ertapenem) são mais eficazes contra infecções por enterobactérias produtoras de BERS, enquanto a cefoperazona + sulbactam é menos eficaz. Atualmente, a capacidade de sintetizar ESBL é amplamente difundida, principalmente entre patógenos de infecções hospitalares. Além disso, é impossível prever sua prevalência em uma instituição ou mesmo departamento específico sem a realização de estudos microbiológicos específicos.

A base das táticas de terapia empírica de infecções causadas por produtores de ESBL é o conhecimento de sua prevalência em uma instituição específica, bem como uma distinção clara entre patologia adquirida na comunidade e adquirida em hospital.

• Em caso de infecções adquiridas na comunidade, mesmo extremamente graves, as cefalosporinas de terceira e quarta gerações provavelmente serão bastante eficazes.
• Em infecções hospitalares, o uso de cefalosporinas é possível com baixa frequência de ESBL na instituição, bem como em pacientes sem os seguintes fatores de risco: hospitalização prolongada, terapia antibacteriana prévia, doenças concomitantes.
• Para infecções adquiridas em hospitais em ambientes com alta incidência de ESBL, especialmente em pacientes com os fatores de risco listados acima, os medicamentos de escolha são carbapenêmicos ou cefoperazona + sulbactama.

Medicamentos de outros grupos

Aminoglicosídeos e fluoroquinolonas são significativamente inferiores aos ß-lactâmicos em sua eficácia no tratamento de infecções em unidades de terapia intensiva.

Em primeiro lugar, deve-se observar que o uso de aminoglicosídeos como monoterapia é inadequado. Além disso, atualmente não há dados que confirmem a necessidade de seu uso em combinação com ß-lactâmicos, visto que a eficácia dessas combinações não é superior à da monoterapia com ß-lactâmicos.

A monoterapia de infecções enterobacterianas em unidades de terapia intensiva com fluoroquinolonas é perfeitamente possível, embora seu uso seja menos justificado do que o de ß-lactâmicos. Deve-se notar que as "novas" fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) não excedem os medicamentos tradicionais desse grupo (ciprofloxacino e ofloxacino) em sua atividade antimicrobiana contra enterobactérias e eficácia. Resistência cruzada quase completa é observada para todas as fluoroquinolonas. Muitas vezes, as fluoroquinolonas são usadas em combinação com ß-lactâmicos, mas a justificativa para tais combinações também é insuficiente. Uma limitação significativa para o uso de fluoroquinolonas é a frequência muito alta de resistência associada aos ß-lactâmicos: até 50-70% das cepas enterobacterianas produtoras de ESBL também são resistentes às fluoroquinolonas.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa é um membro do gênero Pseudomonas. Juntamente com os gêneros Burkholderia, Comamonasu e alguns outros, é, por sua vez, um membro da família Pseudomonadaceae. Representantes deste grupo taxonômico são bacilos gram-negativos aeróbicos, de vida livre e pouco exigentes em condições de cultivo. São classificados como bactérias não fermentadoras (incapazes de fermentar glicose). A família Enterobacteriaceae (E. coli, etc.) é classificada como microrganismos "fermentadores". Pseudomonadaceae é caracterizada por um metabolismo oxidativo.

Espectro de suscetibilidade a antibióticos

Alguns ß-lactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e polimixina B têm atividade antipseudomonal clinicamente significativa.

SS-Lactâmicos

Os antibióticos carbapenêmicos apresentam a maior atividade contra P. aeruginosa (meropenem é um pouco mais ativo in vitro do que imipenem, enquanto ertapenem é inativo). Em seguida, em ordem decrescente de atividade, estão as cefalosporinas de quarta geração (cefepima), aztreonam, cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima, cefoperazona), ureidopenicilinas (principalmente piperacilina), ticarcilina e carbenicilina. Deve-se enfatizar que as cefalosporinas comuns (cefotaxima e ceftriaxona) são praticamente desprovidas de atividade antipseudomonas.

A resistência adquirida aos ß-lactâmicos é um fenômeno muito comum entre P. aeruginosa. Seus principais mecanismos são a hiperprodução de suas próprias ß-lactamases cromossômicas, o desenvolvimento de métodos que garantem a remoção de antibióticos do ambiente interno das células bacterianas e a diminuição da permeabilidade das estruturas externas como resultado da perda completa ou parcial das proteínas porinas. ß-lactamases adquiridas de vários grupos (mais frequentemente o grupo OXA) também são comuns entre P. aeruginosa.

A diversidade de mecanismos de resistência resulta em uma diversidade significativa de possíveis fenótipos. A grande maioria das cepas circulantes na UTI é atualmente resistente a carbenicilinas e piperacilina, o que praticamente desvaloriza esses medicamentos. Frequentemente, a P. aeruginosa mantém a sensibilidade à combinação de piperacilina + tazobactam.

Ceftazidima e cefepima são atualmente considerados os principais fármacos antipseudomonas. Existe resistência cruzada incompleta entre eles. Existem cepas resistentes a um dos antibióticos indicados, mas sensíveis ao outro. Entre as pseudomonas, a resistência aos carbapenêmicos é a menos comum, e não há resistência cruzada completa entre imipenêmico e meropenêmico. Pode haver casos em que o microrganismo não seja sensível aos carbapenêmicos, mas o uso de ceftazidima ou cefepima é eficaz. Em tal situação, o planejamento da terapia empírica para infecções por pseudomonas só é possível com base em dados locais sobre as características da resistência aos antibióticos dos microrganismos em uma determinada instituição.

No entanto, a maior ameaça a todo o sistema de terapia antibacteriana é a capacidade das pseudomonas de sintetizar metalo-ß-lactamases (esses tipos são bastante comuns na Rússia), que surgiu há relativamente pouco tempo. A peculiaridade dessas enzimas é a capacidade de hidrolisar quase todos os ß-lactâmicos, incluindo os carbapenêmicos. Nesses casos, o aztreonam às vezes mantém sua atividade.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglicosídeos

Todos os aminoglicosídeos disponíveis na Rússia (gentamicina, tobramicina, netilmicina e amicacina) apresentam aproximadamente a mesma atividade contra P. aeruginosa. A CIM da amicacina é ligeiramente superior à de outros representantes do grupo, mas suas doses e, consequentemente, suas concentrações séricas também são maiores. As cepas de P. aeruginosa comuns na Rússia apresentam com mais frequência resistência à gentamicina e à tobramicina, e raramente à amicacina. Os padrões de resistência cruzada aos aminoglicosídeos são bastante complexos e, na prática, quase todas as variantes podem ser encontradas. Com dados sobre a sensibilidade de um microrganismo a três aminoglicosídeos, é impossível prever com total certeza a sensibilidade ao quarto.

Os aminoglicosídeos não são usados como monoterapia para infecções por Pseudomonas. No entanto, diferentemente das doenças enterobacterianas, nas infecções causadas por P. aeruginosa, o uso de combinações de ß-lactâmicos e aminoglicosídeos é bastante difundido e justificado (especialmente no contexto de neutropenia).

Fluoroquinolonas

Dentre todas as fluoroquinolonas disponíveis, a ciprofloxacina apresenta a maior atividade contra P. aeruginosa. No entanto, cálculos farmacodinâmicos indicam que, para obter um efeito clínico confiável, sua dose diária deve ser superior a 2,0 g, o que é superior aos valores permitidos.

[ 130 ]

Resistência múltipla

Um problema extremamente complexo para a terapia antibacteriana são as chamadas cepas pan-resistentes de P. aeruginosa. Elas são resistentes a todos os ß-lactâmicos, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Essas cepas, via de regra, retêm sensibilidade apenas à polimixina B. Uma das possíveis abordagens para o tratamento de infecções causadas por esses microrganismos pode ser a avaliação quantitativa da sensibilidade e a escolha de uma combinação de dois ou mais antibióticos que apresentem os menores valores de CIM, mas a eficácia dessa abordagem na clínica ainda não foi suficientemente estudada.

Duração da terapia antibacteriana

A terapia antibacteriana é administrada até que mudanças positivas estáveis no quadro clínico do paciente sejam alcançadas e os principais sintomas da infecção desapareçam. Devido à ausência de sinais patognomônicos de infecção bacteriana, é difícil estabelecer critérios absolutos para sua interrupção. Geralmente, a decisão de interromper a antibioticoterapia é tomada individualmente, com base em uma avaliação abrangente da mudança no quadro clínico do paciente. No entanto, os critérios gerais para a adequação da terapia antibacteriana são os seguintes:

• desaparecimento ou redução do número de microrganismos no material obtido por método invasivo da principal fonte de infecção,
• resultados negativos de hemocultura,
• ausência de sinais de resposta inflamatória sistêmica e disfunção orgânica induzida por infecção,
• dinâmica positiva dos principais sintomas da infecção,
• normalização persistente da temperatura corporal (máxima diurna <37,5 °C).

A persistência de apenas um sinal de infecção bacteriana (febre ou leucocitose) não é considerada indicação absoluta para a continuação da antibioticoterapia. Estudos demonstraram que, durante a permanência de pacientes em unidade de terapia intensiva sob ventilação mecânica, a normalização da temperatura, o desaparecimento da leucocitose e a esterilização da mucosa traqueal são improváveis, mesmo com antibioticoterapia adequada. Temperatura corporal subfebril isolada (máxima diurna < 37,9 °C), sem calafrios e alterações no sangue periférico, pode ser manifestação de astenia pós-infecciosa ou inflamação abacteriana após cirurgia ou politraumatismo, que não requer antibioticoterapia contínua. A persistência de leucocitose moderada (9-12 x 10 ⁹ /l) sem desvio da fórmula leucocitária para a esquerda e outros sinais de infecção bacteriana é avaliada de forma semelhante.

A duração habitual da terapia antibacteriana para infecções hospitalares de diversas localizações é de 5 a 10 dias. Períodos mais longos são indesejáveis devido ao desenvolvimento de possíveis complicações do tratamento, ao risco de seleção de cepas resistentes e ao desenvolvimento de superinfecção. Na ausência de resposta clínica e laboratorial estável à terapia antibacteriana adequada dentro de 5 a 7 dias, exames adicionais (ultrassom, tomografia computadorizada, etc.) são necessários para procurar complicações ou uma fonte de infecção em outra localização.

Períodos mais longos de terapia antibacteriana são necessários para infecções de órgãos e tecidos onde as concentrações terapêuticas dos fármacos são difíceis de atingir, havendo, portanto, maior risco de persistência de patógenos e recidivas. Essas infecções incluem principalmente osteomielite, endocardite infecciosa e meningite purulenta secundária. Além disso, para infecções causadas por S. aureus, ciclos mais longos de terapia antibacteriana (2 a 3 semanas) geralmente também são recomendados.