Cancro do colo do útero

O câncer cervical é extremamente raro na presença de epitélio normal. Displasia e/ou câncer pré-invasivo são precursores comuns desta doença. O câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum em mulheres em todo o mundo e continua sendo a principal causa de morte em mulheres em países em desenvolvimento.

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Epidemiologia

As mortes por câncer cervical estão diminuindo a cada ano, mas nos países em desenvolvimento a doença ainda mata 46.000 mulheres entre 15 e 49 anos e cerca de 109.000 mulheres com 50 anos ou mais a cada ano.

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Causas cancro do colo do útero

O papilomavírus humano (HPV) é a principal causa de câncer cervical.

O HPV é um grupo heterogêneo de vírus que possui um DNA de fita dupla circular fechado. O genoma viral é codificado por 6 proteínas (E1, E2, E3, E4, E6 e E7) que funcionam como proteínas reguladoras e duas proteínas recentemente descobertas (L1 e L2) que formam o capsídeo viral.

Atualmente, são conhecidos cerca de 115 genótipos diferentes de HPV. Mais de 90% de todos os casos de câncer cervical em todo o mundo são causados por 8 tipos de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 e 58. Três tipos — 16, 18 e 45 — causam 94% dos adenocarcinomas cervicais.

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Fatores de risco

• Tipo e duração da infecção pelo papilomavírus.
• Imunidade enfraquecida (por exemplo, má nutrição, imunossupressão e infecção pelo HIV).
• Fatores ambientais (por exemplo, tabagismo e deficiências de vitaminas).
• Acesso precário a exames de rotina.
• Primeira relação sexual precoce e grande número de parceiros sexuais.

Predisposição genética

Alterações genéticas em diversas classes de genes estão associadas ao câncer cervical. O fator de necrose tumoral (TNF) está envolvido no início da apoptose celular, e os genes TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 e TNF G-308A estão associados a uma maior incidência. O polimorfismo do gene TP53 está associado ao aumento da incidência de infecção por HPV, que frequentemente evolui para câncer cervical.

O gene do receptor de quimiocina 2 (CCR2) no cromossomo 3p21 e o gene Fas no cromossomo 10q24.1 também podem influenciar a suscetibilidade genética ao câncer cervical, possivelmente prejudicando a resposta imune ao HPV.

O gene Casp8 (também conhecido como FLICE ou MCH5) tem um polimorfismo na região promotora que está associado a um risco reduzido de câncer cervical.

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Sintomas cancro do colo do útero

Os sintomas mais comuns do câncer cervical são:

• Sangramento vaginal anormal.
• Desconforto vaginal.
• Odor desagradável e corrimento vaginal.
• Distúrbio urinário.

O câncer cervical pré-invasivo (Ca in situ) é uma patologia do epitélio cervical, em cuja espessura há sinais histológicos de câncer, perda de estratificação e polaridade, mas sem invasão do estroma subjacente. O Ca in situ está em estado de equilíbrio dinâmico, sendo este o câncer "compensado".

A localização predominante do câncer pré-invasivo é a fronteira entre o epitélio escamoso estratificado e o epitélio colunar (em mulheres jovens, a área do orifício externo; nos períodos pré e pós-menopausa, o canal cervical). Dependendo das características estruturais das células, distinguem-se duas formas de câncer in situ: diferenciado e indiferenciado. Na forma diferenciada do câncer, as células têm a capacidade de amadurecer; na forma indiferenciada, a ausência de sinais de estratificação na camada epitelial é característica.

Os sintomas do câncer cervical pré-invasivo não apresentam sinais específicos. Em alguns casos, são observadas dor na parte inferior do abdômen, leucorreia e secreção sanguinolenta do trato genital.

O câncer cervical microinvasivo é uma forma de tumor relativamente compensada e pouco agressiva que ocupa uma posição intermediária entre o câncer intraepitelial e o invasivo.

O microcarcinoma, assim como o câncer in situ, é uma forma pré-clínica de um processo maligno e, portanto, não apresenta sinais clínicos específicos.

Os principais sintomas do câncer invasivo são dor, sangramento e leucorreia. A dor localiza-se no sacro, região lombar, reto e abdômen inferior. No câncer cervical disseminado, com danos ao tecido parametrial e aos linfonodos pélvicos, a dor pode irradiar para a coxa.

O sangramento do trato genital ocorre como resultado de danos aos pequenos vasos facilmente lesionados do tumor (durante a transpiração, defecação, levantamento de peso, exame vaginal)

A leucorreia é serosa ou sanguinolenta, muitas vezes com odor desagradável; o aparecimento da leucorreia é causado pela abertura dos vasos linfáticos durante a desintegração do tumor.

Quando o câncer se espalha para a bexiga, observam-se vontades frequentes e micção frequente. A compressão do ureter leva à formação de hidropisia e pionefrose e, consequentemente, ao desenvolvimento de uremia. Quando o reto é afetado pelo tumor, ocorre constipação, muco e sangue aparecem nas fezes e formam-se fístulas vaginais-retais.

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Estágios

• Estágio 0 - câncer pré-invasivo (Ca in situ).
• Estágio 1a - o tumor está limitado ao colo do útero e a invasão do estroma não é maior que 3 mm (o diâmetro do tumor não deve exceder 1 cm) - câncer microinvasivo
• Estágio 1b - o tumor está limitado ao colo do útero com invasão de mais de 3 mm
• Estágio 2a - o câncer infiltra a vagina sem se estender ao seu terço inferior e/ou se espalha para o corpo do útero
• Estágio 2b - o câncer infiltra o paramétrio em um ou ambos os lados sem se estender para a parede pélvica
• Estágio 3a - o câncer infiltra o terço inferior da vagina e/ou há metástases nos apêndices uterinos, as metástases regionais estão ausentes
• Estágio 3b - o câncer infiltra o paramétrio em um ou ambos os lados da parede pélvica e/ou há metástases regionais nos linfonodos pélvicos e/ou hidronefrose e um rim não funcional são determinados devido à estenose ureteral
• Estágio IVa - o câncer se espalhou para a bexiga e/ou reto
• Estágio IVb - metástases distantes fora da pelve são determinadas

Classificação internacional do câncer cervical segundo o sistema TNM (1989)

T - condição tumoral

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - Câncer cervical limitado ao útero
  • T1a - o câncer é diagnosticado apenas microscopicamente
    • T1a1 - invasão estromal mínima
    • T1a2 - profundidade < 5 mm, horizontal < 7 mm
  • T1b - o tumor é maior que T1a2
• T2 - disseminação para o útero, mas não para as paredes pélvicas ou terço inferior da vagina
  • T2a - sem danos ao paramétrio
  • T2b - com dano ao paramétrio
• T3 - o terço inferior da vagina é afetado ou se espalha para a parede pélvica, hidronefrose
  • T3a - o terço inferior da vagina é afetado
  • T3b - disseminação para a parede pélvica (hidronefrose)
• T4 - a membrana mucosa da bexiga, reto é afetada, espalha-se para além da pelve

N - Linfonodos regionais

• NX - dados insuficientes para avaliar o estado dos linfonodos regionais
• N0 - sem sinais de metástase de linfonodos regionais
• N1 - metástases para linfonodos regionais

M - Metástases à distância

• Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância
• M0 - sem sinais de metástases
• M1 - há metástases isoladas

Diagnósticos cancro do colo do útero

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Diagnóstico do câncer cervical pré-invasivo

Os principais métodos de diagnóstico do câncer pré-invasivo são a colposcopia e os exames citológicos e histológicos.

• Colposcopia. O câncer pré-invasivo é caracterizado por alterações correspondentes a epitélio e vasos atípicos.
• Exame citológico. No carcinoma in situ, são revelados sinais de displasia grave e infiltração linfoide com células epiteliais escamosas atípicas.
• O exame histológico permite detectar epitélio atípico sem danificar a integridade da membrana basal e, assim, estabelecer um diagnóstico definitivo.

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Diagnóstico do câncer cervical microinvasivo

• Colposcopia. Alterações na parte vaginal do colo do útero são observadas na forma de epitélio atípico.
• Exame citológico. No microcarcinoma, são diagnosticados sinais de displasia pronunciada e atinia do fundo celular.
• Exame histológico. O estudo de micropreparações revela violação da integridade da membrana basal, introdução de células tumorais individuais e seus grupos nas camadas subjacentes; invasão de elementos malignos não superior a 3 mm.

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Diagnóstico de câncer cervical invasivo

Exame do colo do útero em espelhos. O exame das pacientes começa com o exame do colo do útero em espelhos. Para evitar lesões no órgão afetado pelo tumor, o colo do útero é exposto com um espelho em forma de colher e um levantador. No caso de uma forma exofítica de câncer, são encontradas formações granulosas avermelhadas, com áreas de necrose acinzentadas.

A forma endofítica é caracterizada pelo aumento e espessamento do colo do útero, ulceração na área do orifício externo.

Colposcopia. Na forma exofítica do câncer, visualizam-se formações amarelo-avermelhadas com vasos periféricos bem definidos, em formato de saca-rolhas. Na forma endofítica, o tumor é definido como uma cratera com bordas irregulares e fundo verrucoso, coberto por massas necróticas.

O teste de Schiller não é específico para o diagnóstico do câncer de colo do útero, pois permite apenas a diferenciação entre áreas normais e patologicamente alteradas da porção vaginal do colo do útero.

A colpomicroscopia ajuda a estabelecer o polimorfismo das células e seus núcleos, com um arranjo desordenado de elementos celulares. O exame citológico revela um grande número de células atípicas.

O exame histológico da biópsia cervical é de crucial importância no diagnóstico de processos malignos. A precisão do exame patomorfológico depende do método de obtenção do material para estudo. Portanto, a biópsia deve ser realizada criteriosamente, sob o controle da colposcopia.

Metástases do câncer cervical e seu diagnóstico. As metástases do câncer cervical ocorrem principalmente pelo sistema linfático; no estágio final da doença, a via linfática de disseminação do câncer pode ser combinada com a via hematogênica. Cromolinfografia, urografia excretora, retoscopia, tomografia computadorizada e espectroscopia de RMN são utilizadas para detectar metástases do câncer cervical.

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Tratamento cancro do colo do útero

O tratamento para câncer cervical varia dependendo do estágio da doença:

• Estágio 0: Carcinoma in situ (estágio 0) - tratamento local, ablação a laser, criocirurgia, excisão da área patológica; a remoção cirúrgica da área patológica é preferida.
• Estágio IA1: O tratamento preferencial para o estágio IA1 é a cirurgia; histerectomia total, histerectomia radical e conização.
• Estágio IA2, IB, IIA: Braquiterapia externa combinada e histerectomia radical com linfadenectomia pélvica para pacientes com doença em estágio IB ou IIA; traqueectomia vaginal radical com dissecção de linfonodos pélvicos.
• Estágio IIB, III ou IVA: Quimioterapia com cisplatina e radiação.
• Estágio IVB e câncer recorrente: terapia paliativa personalizada; radioterapia é usada para parar sangramentos e reduzir a dor; quimioterapia sistêmica é usada para metástases múltiplas.

Tratamento do câncer cervical pré-invasivo

O método de escolha no tratamento de pacientes com câncer cervical pré-invasivo é a eletroexcisão em cone. As indicações para intervenção cirúrgica radical – extirpação do útero – são:

1. idade acima de 50 anos;
2. localização predominante do tumor no canal cervical;
3. variante anaplásica comum com crescimento para dentro das glândulas;
4. ausência de áreas livres de células tumorais no espécime removido durante conização anterior;
5. impossibilidade de realizar excisão ampla;
6. combinação de câncer pré-invasivo com outras doenças dos órgãos genitais que requerem intervenção cirúrgica;
7. recorrência tumoral.

Se houver contraindicações ao tratamento cirúrgico, é realizada a irradiação gama intracavitária.

Tratamento do câncer cervical microinvasivo

O método de escolha no tratamento do microcarcinoma é a extirpação extrafascial do útero, na presença de contraindicações à intervenção cirúrgica – terapia uterina intracavitária. A conização ampla para o tratamento do câncer pré-invasivo é utilizada para uma combinação de indicações:

1. idade inferior a 40 anos;
2. invasão estromal precoce (até 1 mm);
3. ausência de células tumorais nas áreas distais da biópsia;
4. forma altamente diferenciada de câncer limitada ao ectocérvice;
5. possibilidade de controle dinâmico, clínico, citológico e colposcópico.

Tratamento do câncer cervical invasivo

• Estágio 1b - tratamento combinado em duas variantes: irradiação remota ou intracavitária seguida de extirpação prolongada do útero com apêndices ou extirpação prolongada do útero seguida de radioterapia gama remota. Na presença de contraindicações à intervenção cirúrgica - radioterapia combinada (radiação remota e intracavitária).
• Estágio 2 - na maioria dos casos, é utilizado um método combinado de radiação; o tratamento cirúrgico é indicado para aqueles pacientes nos quais a radioterapia não pode ser realizada por completo e o grau de disseminação local do tumor permite uma intervenção cirúrgica radical.
• Estágio 3 - radioterapia em combinação com tratamento geral de fortalecimento e desintoxicação.
• Estágio 4 - tratamento sintomático.

Em agosto de 2014, a FDA aprovou o bevacizumabe (Avastin) para o tratamento de câncer cervical avançado (metastático). O medicamento é aprovado para quimioterapia combinada com paclitaxel e cisplatina ou paclitaxel e topotecano.

Prevenção

1. Propaganda sistemática e com base científica entre mulheres sobre a necessidade de exames médicos periódicos para detectar estágios iniciais de tumores.
2. Exames preventivos em mulheres, a partir dos 30 anos, incluindo exames citológicos de esfregaços vaginais.
3. Exame médico de mulheres com doenças subjacentes do colo do útero.

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Previsão

O prognóstico do câncer cervical é individual e depende da estrutura morfológica do tumor e do estágio de disseminação do processo maligno. Com medidas terapêuticas adequadas, a sobrevida em cinco anos de pacientes com microcarcinoma é de 80-90%, para câncer cervical em estágio I - 75-80%, para câncer cervical em estágio II - 60% e para estágio III - 35-40%.

Tratamento de pacientes com câncer cervical associado à gravidez. Ao escolher as táticas de tratamento para gestantes com câncer cervical, leve em consideração que a gravidez estimula o crescimento de células malignas.

A detecção do câncer pré-invasivo no primeiro trimestre da gestação é indicação para sua interrupção com curetagem obrigatória do canal cervical e posterior conização do colo uterino; no segundo e terceiro trimestres, a gestação pode ser mantida até a data prevista do parto com controle colposcópico e citológico dinâmico.

Para câncer em estágios Ib e II no primeiro e segundo trimestres, é realizada a extirpação prolongada do útero com apêndices, seguida de radioterapia; no terceiro trimestre da gravidez, o tratamento do câncer cervical é precedido por uma cesariana.

Pacientes com câncer em estágio III são submetidas à interrupção da gravidez ou amputação do útero com radioterapia subsequente no primeiro e segundo trimestres; no terceiro trimestre da gravidez - cesárea, amputação do útero, radioterapia combinada.

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