Câncer cervical

O câncer do colo do útero raramente aparece no fundo do epitélio inalterado. Esta doença é naturalmente precedida por displasia e / ou câncer pré-invasivo. O câncer de colo do útero é a terceira neoplasia maligna mais comum em mulheres em todo o mundo e continua a ser a principal causa de morte em mulheres em países em desenvolvimento.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

As mortes por câncer de colo do útero estão em declínio ano a ano, mas nos países em desenvolvimento a doença continua a resultar na morte de 46.000 mulheres com idades entre 15-49 anos e cerca de 109.000 aos 50 anos ou mais a cada ano.

[4], [5],

Causas câncer cervical

O papilomavírus humano (HPV) é a principal causa do câncer cervical.

O HPV é um grupo heterogêneo de vírus que possuem DNA de cadeia dupla circular fechado. O genoma viral é codificado por 6 proteínas (E1, E2, E3, E4, E6 e E7) que funcionam como proteínas reguladoras e duas proteínas recentemente descobertas (L1 e L2) que formam a cápside viral.

Até à data, são conhecidos cerca de 115 genótipos diferentes de HPV. Mais de 90% de todos os casos de câncer cervical em todo o mundo são causados por tipos de HPV 8: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 e 58. Três tipos - 16, 18 e 45 em 94% dos casos são provocados por adenocarcinoma cervical .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fatores de risco

• Tipo e duração da infecção pelo papilomavírus.
• Imunidade enfraquecida (por exemplo, má nutrição, imunossupressão e infecção pelo HIV).
• Fatores ambientais (por exemplo, tabagismo e falta de vitaminas).
• Pobre acesso ao rastreio de rotina.
• A idade precoce da primeira relação sexual e um grande número de parceiros sexuais.

Predisposição genética

Alterações genéticas em várias classes de genes estão associadas ao câncer cervical. O fator de necrose tumoral (TNF) está envolvido no início da apoptose celular, e os genes TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 e TNF G-308A estão associados a uma maior incidência. O polimorfismo do gene TP53 está associado a uma incidência aumentada de infecção por HPV, que muitas vezes é transformada em câncer cervical.

As quimiocinas do gene receptor-2 (CCR2) no cromossomo 3p21 e o gene no cromossomo Fas 10q24.1 também podem influenciar a predisposição genética ao câncer cervical, possivelmente violando a resposta imune ao HPV.

O gene Casp8 (também conhecido como FLICE ou MCH5) tem polimorfismo na região promotora, está associado a uma diminuição no risco de câncer cervical.

[12], [13]

Sintomas câncer cervical

Os sintomas mais comuns do câncer cervical:

• Hemorragia vaginal anormal.
• Desconforto vaginal.
• Odor desagradável e descarga da vagina.
• Bexiga virada.

O câncer cervical pré-invasivo (Ca in situ) é uma patologia do epitélio tegumentar do colo do útero, ao longo da espessura da qual há sinais histológicos de câncer, perda de estratificação e polaridade, não há invasão do estroma subjacente. Ca in situ está em um estado de equilíbrio dinâmico, é um câncer "compensado".

A localização primária do câncer pré-invasivo é a fronteira entre o epitélio plano e cilíndrico multicamadas (em mulheres jovens - área da garganta externa, pré e pós-menopausa - o canal cervical). Dependendo das características da estrutura das células, duas formas de câncer são distinguidas in situ - diferenciadas e indiferenciadas. Com uma forma diferenciada de câncer, as células têm a capacidade de maturação, para a forma indiferenciada, há uma característica falta de características de camadas na camada epitelial.

Os sintomas do câncer cervical pré-invasivo não possuem sinais específicos. Em vários casos, observa-se dores no abdome inferior, sangramento, manchas do aparelho genital.

O câncer cervical microinvasivo é uma forma relativamente compensada e menos agressiva do tumor, que ocupa uma posição intermediária entre os cânceres intra-epitelial e invasivo.

O microcarcinoma, bem como o câncer in situ, é uma forma pré-clínica de um processo maligno e, portanto, não possui sinais clínicos específicos.

Os principais sintomas de câncer invasivo são dor, sangramento, leucorréia. As dores estão localizadas na área do sacro, parte inferior das costas, reto e abdômen inferior. Com um câncer comum do colo do útero com lesão de tecido paramétrico e gânglios pélvicos, a dor pode ser irradiada para o quadril.

O sangramento do trato genital ocorre como resultado de danos aos pequenos vasos do tumor facilmente traumatizados (durante um ato de suor, defecação, elevação da gravidade, exame vaginal)

Beli tem um caráter seroso ou sangrento, muitas vezes com um odor desagradável; a aparência de brancos é devido à abertura de vasos linfáticos durante a decadência do tumor.

Com a transição do câncer para a bexiga, ocorre urdiça freqüente e micção freqüente. A compressão do ureter leva à formação de hidreto e de pioneirismo, e no futuro - o desenvolvimento da uremia. Quando um tumor do reto está danificado, ocorre constipação, muco e sangue aparecem nas fezes, formam-se fístulas vaginais e retais.

[14], [15], [16], [17]

Estágios

• Estágio 0 - câncer pré-invasivo (Ca in situ).
• 1a estágio - o tumor é limitado ao colo do útero e a invasão no estroma não passa de 3 mm (o diâmetro do tumor não deve exceder 1 cm) - câncer microinvasivo
• Etapa 1b - o tumor é limitado ao colo do útero com uma invasão de mais de 3 mm
• 2a estágio - o câncer infiltra a vagina, não passa para o seu terço inferior e / ou se espalha para o corpo do útero
• Estágio 2b - o câncer infiltra o parâmetro em um ou em ambos os lados sem se mover para a parede pélvica
• Estágio 3 - câncer infiltra no terço inferior da vagina e / ou há metástases nos apêndices do útero, metástases regionais estão ausentes
• 3b - o câncer infiltra o parâmetro em um ou ambos os lados na parede pélvica e / ou há metástases regionais nos linfonodos da pelve e hidronefrose e um rim disfuncional devido à estenose do ureter
• Etapa IVa - câncer brota a bexiga e / ou reto
• Estágio IVb - metástases distantes fora da pélvis são definidas

Classificação internacional do câncer cervical por TNM (1989)

T - estado do tumor

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - câncer cervical limitado ao útero
  • T1a - o câncer é diagnosticado apenas microscopicamente
    • T1a1 - invasão mínima do estroma
    • Т1а2 - profundidade <5 mm, horizontalmente <7 mm
  • T1b - tumor superior a T1a2
• T2 - se espalhou para o útero, mas sem as paredes da pelve ou terço inferior da vagina
  • T2a - sem afetar o parâmetro
  • T2b - com a derrota do parâmetro
• T3 - o terço inferior da vagina é afetado ou se espalhou para a parede pélvica, a hidronefrose
  • T3a - o terço inferior da vagina é afetado
  • T3b - se espalhou para a parede pélvica (hidronefrose)
• T4 - a membrana mucosa da bexiga, reto, espalhou-se além da pelve

N - Gânglios linfáticos regionais

• NX - dados insuficientes para avaliar a condição dos linfonodos regionais
• N0 - não há sinais de metástases regionais de gânglios linfáticos
• N1 - metástases em linfonodos regionais

M - metástases à distância

• Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância
• M0 - sem sinais de metástases
• M1 - existem metástases separadas

Diagnósticos câncer cervical

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnóstico de câncer cervical pré-invasivo

Os principais métodos para diagnosticar câncer pré-invasivo são colposcopia, estudos citológicos e histológicos.

• Colposcopia. O câncer pré-invasivo é caracterizado por mudanças que correspondem ao epitélio atípico e vasos atípicos.
• Exame citológico. Com câncer in situ, há sinais de displasia grave e infiltração linfóide com células epiteliais planas atípicas.
• O exame histológico pode detectar o epitélio atípico sem violar a integridade da membrana basal e, assim, estabelecer um diagnóstico final.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnóstico de câncer cervical microinvasivo

• Colposcopia. Há alterações na parte vaginal do colo do útero pelo tipo de epitélio atípico.
• Exame citológico. Com o microcarcinoma, são diagnosticados sinais de displasia grave e aterenagem do fundo celular.
• Exame histológico. O estudo de micro-preparações revela uma violação da integridade da membrana basal, a introdução nas camadas subjacentes de células tumorais individuais e seus grupos; A invasão de elementos malignos não excede 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnóstico de câncer cervical invasivo

Inspeção do colo do útero nos espelhos. O exame dos pacientes começa com o exame do colo do útero nos espelhos. Para evitar lesões no órgão afetado pelo tumor, o colo do útero é exposto usando um espelho em forma de colher e elevação. Na forma exofítica do câncer, são encontradas formações tuberosas de cor avermelhada, com áreas de necrose com uma cor cinza.

A forma endofítica é caracterizada por um aumento e consolidação do colo do útero, ulceração na área da garganta externa.

Colposcopia. Na forma exofítica do câncer, as formações amarelo-vermelho com vasos periféricos de contorno claro com forma de saca-rolhas são visualizadas. Na forma endofítica, o tumor é definido como uma cratera com bordas irregulares e um fundo warty coberto com massas necróticas.

O teste de Schiller não é específico para o diagnóstico de câncer cervical, uma vez que permite apenas diferenciar áreas normais e patologicamente alteradas da parte vaginal do colo do útero.

A colposomixoscopia ajuda a estabelecer o polimorfismo das células e seus núcleos com disposição desordenada de elementos celulares. O exame citológico revela um grande número de células atípicas.

O exame histológico da biópsia cervical é crucial no diagnóstico de processo maligno. A precisão do exame patomorfológico depende do método de obtenção do material para estudo. Portanto, uma biópsia deve ser realizada propositadamente no controle de colposcopia.

Metástases do câncer cervical e seu diagnóstico. A metástase do câncer cervical é realizada principalmente no sistema linfático, na fase final da doença, a via linfática do câncer pode ser combinada com hematógenos. A cromolinografia, a urografia excretora, a retoscopia, a tomografia computadorizada e a espectroscopia de RMN são utilizadas para detectar metástases de câncer cervical.

[35],

Tratamento câncer cervical

O tratamento para câncer cervical varia dependendo do estágio da doença:

• Estágio 0: Câncer in situ (estágio 0) - tratamento tópico, ablação a laser, criocirurgia, excisão do sítio patológico; A remoção cirúrgica do sítio patológico é preferida.
• Fase IA1: o método preferido de tratamento na etapa IA1 é a cirurgia; histerectomia total, histerectomia radical e conização.
• Estágio IA2, IB, IIA: braquiterapia de feixe remoto combinada e histerectomia radical com linfadenectomia pélvica para pacientes com estádio IB ou doença IIA; Traqueectomia vaginal radical com linfodissecção pélvica.
• Estágio IIB, III ou IVA: quimioterapia com cisplatina e irradiação.
• Estágio IVB e recaída de câncer: terapia personalizada paliativa; A radioterapia é usada para parar o sangramento e reduzir a intensidade da dor; A quimioterapia sistêmica é usada para metástases múltiplas.

Tratamento do câncer pré-invasivo cervical

O método de escolha no tratamento de pacientes com câncer cervical pré-invasivo é a eletrocircisão do cone. Indicações para cirurgia radical - extirpação do útero - são:

1. idade superior a 50;
2. localização preferencial do tumor no canal cervical;
3. uma variante anaplásica comum com crescimento interno na glândula;
4. A ausência na preparação removida durante a conecção anterior dos locais livres de células tumorais;
5. impossibilidade de grande excisão;
6. combinação de câncer pré-invasivo com outras doenças genitais que requerem intervenção cirúrgica;
7. recaída do tumor.

Na presença de contra-indicações para o tratamento cirúrgico, a irradiação intracavitária da gama é realizada.

Tratamento do câncer cervical microinvasivo

O método de escolha no tratamento do microcarcinoma é a extirpação extrafascial do útero, na presença de contra-indicações para intervenção cirúrgica - útero intracavitário. A ampla conização para o tratamento de cânceres pré-invasivos é utilizada para uma combinação de indicações:

1. idade inferior a 40 anos;
2. invasão estromal precoce (até 1 mm);
3. ausência de células tumorais em áreas de biópsia distal;
4. uma forma altamente diferenciada de câncer, limitada ao ectocervix;
5. a possibilidade de controle dinâmico, clínico, citológico e colposcópico.

Tratamento do câncer cervical invasivo

• Etapa 1b - tratamento combinado em duas variantes: irradiação remota ou intracavitária, seguida de extirpação expandida do útero com apêndices ou extirpação expandida do útero seguido de gamma-terapia remota. Na presença de contra-indicações para intervenção cirúrgica - terapia de radiação combinada (radiação remota e intracavitária).
• Fase 2 - na maioria dos casos é utilizado um método radial combinado; O tratamento cirúrgico é indicado para aqueles pacientes em que a radioterapia não pode ser realizada na íntegra, e o grau de disseminação local do tumor permite uma intervenção cirúrgica radical.
• Estágio 3 - terapia de radiação em combinação com o tratamento geral de fortalecimento e desintoxicação.
• Estágio 4 - tratamento sintomático.

Em agosto de 2014, a FDA aprovou bevacizumab (Avastin) para o tratamento do estágio tardio (metastático) do câncer cervical. Este medicamento é aprovado para quimioterapia combinada com paclitaxel e cisplatina ou paclitaxel e topotecano.

Prevenção

1. Defesa sistemática e cientificamente baseada entre as mulheres sobre a necessidade de exames médicos periódicos para identificar os estágios iniciais dos tumores.
2. Exames preventivos das mulheres, a partir dos 30 anos de idade, incluindo estudos citológicos de esfregaços vaginais.
3. Exame clínico de mulheres com doenças de fundo do colo do útero.

[36], [37], [38], [39],

Previsão

O prognóstico para câncer cervical é individual e depende da estrutura morfológica do tumor e do estágio de disseminação do processo maligno. Com a implementação de medidas médicas adequadas, a sobrevivência de cinco anos de pacientes com microcarcinoma é de 80-90%, estágio I de câncer cervical 75-80%, estágio II 60%, estágio III 35-40%.

Tratamento de pacientes com câncer cervical, combinado com gravidez. Ao escolher uma estratégia de tratamento para mulheres grávidas com câncer cervical, é levado em consideração que a gravidez estimula o crescimento de células malignas.

A detecção de câncer pré-invasivo no primeiro trimestre da gravidez é uma indicação para sua interrupção, com raspagem obrigatória do canal cervical e subseqüente conização do colo do útero; Nos trimestres II e III, a gravidez pode ser mantida até o período de trabalho com controle colposcópico e citológico dinâmico.

Nos estádios I e II do câncer nos trimestres I e II, é realizada uma extensa extirpação do útero com os apêndices seguidos de terapia de radiação; No terceiro trimestre da gravidez, o tratamento do câncer cervical é precedido por uma cesariana.

Pacientes com câncer no estágio III nos trimestres I e II são gravidez interrompida ou amputação do corpo do útero seguido de terapia de radiação; no terceiro trimestre da gravidez - cesariana, amputação do corpo do útero, terapia de radiação combinada.

[40], [41],