Esclerose múltipla: sintomas

Os principais sintomas da esclerose múltipla, dependendo da localização da lesão

Caminhos visuais

A inflamação e desmielinização dos nervos ópticos e do chiasma são freqüentemente observadas com esclerose múltipla. Em cerca de 20% dos pacientes, os sintomas da neurite óptica são a primeira manifestação da doença, e em 70% dos casos ocorrem em uma ou outra fase da doença da esclerose múltipla. Um número significativo de pacientes com neurite óptica subseqüentemente desenvolvem esclerose múltipla. Em um estudo prospectivo, observou-se que 74% das mulheres e 34% dos homens desenvolveram um quadro clínico da esclerose múltipla nos próximos 15 anos após o primeiro episódio de neurite óptica. Em outros estudos, a proporção de pacientes que posteriormente desenvolveram esclerose múltipla foi de 20-30%, mas em um período de tempo mais curto. Nestes estudos, o risco de desenvolver esclerose múltipla após a neurite do nervo óptico nas mulheres também foi maior do que o dos homens.

A neurite do nervo óptico é muitas vezes manifestada por uma diminuição acentuada da visão, desenvolvida por vários dias (até 1 semana). Muitas vezes, há um ligeiro desconforto ou dor nos movimentos do olho afetado ou na área periorbital que precedem ou acompanham uma deficiência visual. O envolvimento de apenas um nervo é mais freqüentemente observado, mas a derrota simultânea ou seqüencial de dois nervos é possível. A perda visual geralmente é caracterizada por uma diminuição da acuidade visual, uma violação da percepção das cores, às vezes em combinação com a limitação do campo de visão ou a expansão do escotoma central. Com neurite óptica aguda, a oftalmoscopia direta pode detectar bolhas ou edema do disco nervoso no olho afetado, dependendo da proximidade do segmento afetado com a cabeça do nervo. Outras alterações podem ser detectadas com um exame oftalmoscópico indireto expandido. Estes incluem: blanqueamento em torno das vênulas periféricas da retina (garganta perivenovenosa), vazamento local de fluidos em angiogramas fluorescentes, presença de células no vítreo. Essas mudanças ocorrem, apesar do fato de que as fibras mielinizadas estão ausentes na retina - isso indica que a mudança na permeabilidade vascular pode ocorrer principalmente na esclerose múltipla em vez de uma complicação da desmielinização.

O estudo dos potenciais evocados visuais é um método altamente sensível de diagnóstico da neurite óptica no estágio agudo, que também permite verificar os episódios anteriores, o que resultou na restauração completa da visão e não deixou a atrofia do nervo. O valor dos potenciais visuais evocados no diagnóstico de esclerose múltipla é identificar vias visuais subclínicas que permite verificar a natureza da lesão multifocal do sistema nervoso central, o que é especialmente importante no diagnóstico diferencial de doenças da medula espinal, e também em casos de possível ou esclerose múltipla provável.

Um sintoma útil da esclerose múltipla associada à lesão subclínica do nervo óptico é o fenômeno de Uttoff . Embora se manifeste de várias maneiras, é frequentemente associado à lesão desmielinizante das vias visuais. O fenômeno de Uttoff é caracterizado por uma deficiência visual de um ou ambos os olhos devido ao aumento da temperatura, por exemplo, com febre, esforço físico, clima quente, etc. Pode manifestar-se em outras situações, por exemplo, sob a influência de luz brilhante, estresse emocional ou fadiga. Se o fator provocador for eliminado, a visão retorna ao normal.

Sinais de neurite óptica aguda, crônica ou subclínica pode ser o fenômeno de Marcus Gunn - expansão de ambos os alunos quando se deslocam a fonte de luz do olho saudável para o fenômeno Disponibilidade afetada indicativo de lesões unilaterais das reações pupilar aferente arco, entre diretos e amigáveis. É melhor detectá-lo em uma sala escura, transferindo uma fonte de luz de um olho para outro. Quando a fonte de luz é aplicada ao olho não afetado, a pupila irá diminuir, tanto no lado da estimulação (devido a reação direta) quanto no lado contralateral (devido a uma reação amigável). Quando a fonte de luz é trazida para o olho afetado, o estreitamento das pupilas é substituído por sua ampliação devido ao afeto da ligação aferente do arco como uma reação direta e amigável. Como as mudanças nos potenciais evocados visuais, o fenômeno de Marcus Hun pode persistir após o episódio de neurite óptica, mesmo com uma restauração completa da visão ou pode ser detectada na lesão subclínica do nervo óptico.

Neurite óptica pode ter não só idiopática na natureza ou ser associada à doença desmielinizante - a causa pode ser uma infecção (sífilis, doença de Lyme, a tuberculose, a sinusite, uma variedade de infecções virais, algumas das quais estão associadas com a SIDA) ou outras doenças inflamatórias sistémicas (sarcoidose , Doença de Behçet, lúpus eritematoso sistêmico). A perda de visão bilateral grave devido à lesão simultânea ou sequencial do nervo óptico ocorre com a neuropatia hereditária dos nervos ópticos de Leber, uma doença mitocondrial que afeta principalmente os homens. Curiosamente, a mutação do DNA mitocondrial inerente à doença de Leber foi encontrada em um pequeno grupo de pacientes com manifestações clínicas típicas de esclerose múltipla e perda severa de visão, mas não predispõe ao desenvolvimento de esclerose múltipla.

Após o episódio inicial de neurite óptica, a previsão de recuperação é geralmente favorável. A recuperação geralmente ocorre dentro de 4-6 semanas. Em casos relativamente leves - uma recuperação completa da visão por 6 meses é notada em 70% dos pacientes. Este resultado, aparentemente, não é afetado pelo tratamento com corticotropina ou glicocorticóides. No entanto, a probabilidade de restaurar a visão com comprometimento moderado ou severo da terapia com corticosteróides tem um efeito significativo. A eficácia deste método de tratamento pode depender da sua actualidade - a terapia precoce é mais eficaz do que atrasada.

A medula espinhal

A lesão da medula espinal é freqüentemente observada na esclerose múltipla e pode assumir a forma de uma doença aguda ou progressivamente progressiva. A derrocada da medula espinhal pode explicar sintomas como diminuição da sensibilidade, parestesia, paralisia, especialmente se forem bilaterais. Caminhada tremida, urina e função intestinal, disfunção sexual, a dor também pode ser associada a uma lesão da medula espinhal. Houve relatos de casos de distonia e mioclonia com lesão da medula espinhal, mas geralmente ocorrem com lesões do tronco.

A disfunção da medula espinal pode desenvolver-se drasticamente (como ocorre com a mielite transversa), subaguda ou gradual. A região cervical é afetada em 2/3 dos casos, a medula torácica é menos provável de sofrer. Perturbação da sensibilidade devido a mielite transversa incompleta ocorre em quase metade dos pacientes como o primeiro sintoma da doença. Os distúrbios de sensibilidade geralmente começam com a extremidade distal e depois se espalham na direção proximal. Eles pico por alguns dias ou 1-2 semanas e regredir por aproximadamente o mesmo tempo na ordem inversa do que apareceram. Sensações de formigamento e entorpecimento espalham-se das secções distal das extremidades inferiores para cima no tronco ou envolvem o braço e a perna do mesmo lado do corpo. A perturbação da sensibilidade raramente é completa e geralmente é manifestada por mudanças objetivas moderadas durante o exame. As parestesias são observadas em quase todos os casos. Alguns pacientes têm queixas de micção involuntária ou iniciação de micção difícil, reflexos profundos podem ser animados, normais ou, mais raramente, reduzidos. Sintoma Babinsky pode estar presente ou ausente. A perda de reflexos superficiais do abdômen (não associada à fraqueza da parede abdominal, por exemplo, devido a cirurgia abdominal) também indica uma lesão da medula espinhal.

Os pacientes podem queixar-se do fato de que, quando movem a cabeça, sofrem dores agudas ou parestesias, estendendo-se do pescoço até as mãos ou os pés. Este é o chamado sintoma Lermitt, indicando a derrota da medula espinhal cervical. O sintoma é causado por irritação da medula espinhal como resultado do seu ligeiro alongamento quando a cabeça está inclinada. Embora o sintoma de Lermitt possa ser indicativo de esclerose múltipla, ele não é patognomônico para ele e pode ocorrer em outras doenças, incluindo lesões da medula espinhal, deficiência de vitamina B12, mielopatia por radiação, infecção pelo herpes zoster ou compressão da medula espinhal.

Outras manifestações da esclerose múltipla são agudas ou progressivamente desenvolvendo monoparasia espástica, paraparesia ou hemiparesia, que, como distúrbios de sensibilidade, raramente são completas no início. Como regra geral, há uma combinação de distúrbios motores com sensíveis, especialmente distúrbios dos sentimentos vibratórios e dos músculos articulares. Os sinais de pirâmide são mais frequentemente bilaterais, mesmo que a paresia seja limitada a apenas um membro.

A RM é o método de escolha para o estudo das lesões da medula espinhal. Permite diagnosticar processos intramedulares, malformações vasculares, anomalias de desenvolvimento, compressão extramedular da medula espinhal. Os centros de desmielinização geralmente são bem visualizados nas imagens sagitais obtidas em modo T2 ou regime de densidade de prótons, sob a forma de zonas hiperintensas delimitadas, orientadas paralelamente à medula espinhal longa. Uma zona similar pode capturar um ou mais segmentos adjacentes da medula espinhal, mas às vezes vários focos são vistos em diferentes segmentos. Nas imagens axiais, podem ser identificados focos na zona central da medula espinhal, envolvendo tanto a matéria cinza quanto a branca ou as cordas posterior, anterior ou lateral. Nas seções transversais da medula espinhal, os focos geralmente possuem uma estrutura heterogênea ou em mosaico. Na fase aguda, os focos podem ser contrastados com o gadolínio e causar um ligeiro inchaço da medula espinhal, que é o motivo do diagnóstico errado do tumor em casos de focos únicos. A atrofia da medula espinhal, provavelmente devido à degeneração de axônios nos focos de desmielinização, correlaciona-se com a gravidade geral do defeito neurológico. Tal como acontece com a neurite do nervo óptico ou síndromes do caule, o risco de progressão com a formação de um quadro clínico expandido da esclerose múltipla após uma lesão isolada da medula espinhal aumenta dramaticamente na presença de lesões na substância branca do cérebro.

Nos casos em que a mielite transversa não está completa e, portanto, não causa paraplegia, a probabilidade de desenvolver esclerose múltipla é maior do que com o dano transversal completo na medula espinhal. A presença de anticorpos oligoclonais em LCR permitirá diferenciar a estréia da esclerose múltipla da mielite pós-infecção. A mielite viral é acompanhada por um maior nível de citoes e proteínas no LCR do que uma doença desmielinizante. Nos casos em que a esclerose múltipla envolve seletivamente a medula espinhal, a doença é muito mais provável de ter um curso progressivo e não remitente. O diagnóstico de esclerose múltipla é difícil nos casos em que uma ressonância magnética do cérebro não detecta mudanças ou exibe alterações não específicas na matéria branca, evocando a natureza daqueles que freqüentemente são observados em pessoas idosas.

O tronco do cérebro e do cerebelo

Em comparação com os centros de outra localização, os centros de desmielinização nas estruturas da fossa craniana posterior (tronco encefálico ou cerebelo) muitas vezes causam um defeito neurológico grave, que muitas vezes não corresponde ao seu próprio tamanho ou quantidade. A derrota desta localização particular provoca a tríade clássica de Charcot: nistagmo, tremor intencional, discurso cantado. De acordo com um exame post mortem Ikuta e Zimmerman (1976), mudanças na fossa posterior estruturas não são detectados com frequência suficiente: em 16% dos casos, eles estavam ausentes no mesencéfalo, em 13% dos casos - no cerebelo, em 12% dos casos - na medula oblonga, em 7% dos casos - na ponte. Para comparação, nos nervos ópticos, os hemisférios cerebrais e a medula espinhal, as alterações estavam ausentes em 1, 3 e 1% dos casos, respectivamente. Embora a derrota do tronco cerebral se manifesta os mesmos sintomas que a derrota das outras partes do cérebro (por exemplo, gemiparezomi, paraparesia ou distúrbios sensoriais), mas pode haver sintomas mais característicos da esclerose múltipla, associadas à violação de funções-tronco específicas - incluindo violações movimentos dos olhos amigáveis, articulação, deglutição, respiração. Os focos nas áreas subcorticais do cerebelo e do trato cerebelar podem causar ataxia de membros e tronco, nistagmo, tonturas, cânticos de fala. Alguns pacientes com forte força muscular estão profundamente incapacitados devido a ataxia grave do tronco e extremidades.

Distúrbios oculomotores

Embora para a esclerose múltipla não haja distúrbios oculomotores patognomónicos, alguns deles são freqüentemente observados nesta doença. O sinal mais característico é uma violação da amizade de movimentos de globos oculares com derivações laterais devido a oftalmoplegia internuclear. Esta síndrome pode ser unilateral ou bilateral, completa ou incompleta. Origina-se devido a lesões do medial fascículo longitudinal (PAM) - trato que liga o núcleo do terceiro nervo craniano (que controla o accionamento do olho ipsilateral) com o núcleo do sexto nervo craniano no lado oposto (o de retracção controlador do olho ipsilateral). Quando visto no lado contralateral do nidus do paciente não pode levar o olho do lado da lareira, ou lentamente trazê-lo para a posição central, enquanto o olho contralateral é dada na íntegra, mas à custa de hipermétrico ele pode aparecer nistagmo horizontal grossa é monocular. Os distúrbios oculomotores isolados são raros e são mais frequentemente associados ao terceiro ou sexto dano do nervo craniano.

O Grande Hemisfério

Muitos focos, visualizados na matéria branca subcortical, estão localizados nas áreas "silenciosas" do cérebro e, portanto, são assintomáticos. No entanto, os focos nos grandes hemisférios ocasionalmente causam, como no acidente vascular cerebral, hemiparesia, hemiipestesia, cegueira cortical ou afasia. A deficiência cognitiva na esclerose múltipla está associada não apenas à lesão total, mas também ao dano local ao corpo caloso. O defeito cognitivo na esclerose múltipla geralmente é caracterizado por um enfraquecimento da memória de curto prazo, uma violação do pensamento abstrato e conceitual, uma diminuição da atividade da fala e distúrbios visual-espaciais. As síndromes extrapiramidais são raras, mas podem ser causadas por focos localizados em matéria cinzenta subcortical, por exemplo, gânglios basais (núcleo caudado ou núcleo subtalâmico).

Outros sintomas da esclerose múltipla

Neuralgia do nervo trigeminal pode ocorrer no início da doença ou no curso de seu curso. Em grandes séries clínicas, foi observado em 2% dos pacientes. Em alguns casos, observa-se uma leve paresia de músculos mímicos, que remetem à neuropatia do nervo facial. Um síntoma raro, que é possível com esclerose múltipla e algumas outras doenças, é a micobia facial. Caracteriza-se por ondulações fasciculadoras de músculos faciais. Envolver os centros respiratórios do tronco, levando a insuficiência respiratória, geralmente ocorre em um estágio tardio da doença, mas também é possível na fase aguda da exacerbação.

O curso e o desenvolvimento natural da esclerose múltipla

Várias variantes diferentes do curso são distinguidas, segundo as quais a doença é classificada em formas separadas. Diferentes formas formam um tipo de espectro clínico que, por um lado, é representado por exacerbações repetidas com remissões completas ou quase completas e, por outro lado, uma progressão constante e não mutante de distúrbios neurológicos. Esses dois formulários são designados, respectivamente, como remitentes (recapitulação-remessa) e principalmente progressivos. O último deve ser distinguido de uma forma secundariamente progressiva, que se desenvolve em pacientes com curso remitente, bem como de uma forma progressivamente recorrente, para a qual uma progressão constante com exacerbações pouco frequentes é característica desde o início. O termo "esclerose múltipla benigna" é excluído da nova classificação.

A natureza do curso da esclerose múltipla é afetada pela idade de início da doença e a natureza de suas manifestações iniciais. O curso remitente da esclerose múltipla é mais freqüentemente observado em mulheres, com o início da doença em uma idade mais precoce com sensação prejudicada ou neurite óptica. O curso progressivo da esclerose múltipla é mais frequentemente observado nos homens, com início tardio da doença (nas 5ª-6ª décadas de vida) com progressivamente a paralisia em desenvolvimento.

Variantes clinico-patomorfológicas da esclerose múltipla

Existem várias variantes da esclerose múltipla, que diferem nas mudanças clínicas e patomorfológicas. A esclerose mielinoclastica difusa de Schilder caracteriza-se pela presença de extensas zonas desmielinizantes simétricas bilaterais no centro semiovalicular (região da substância branca localizada acima dos ventrículos laterais), com ou sem focos isolados menores. Tais casos são mais comuns em crianças. Clinicamente, a doença manifesta-se como demência e outros distúrbios mentais, presença de exacerbações e remissões, aumento da pressão intracraniana, imitação de uma clínica de tumor cerebral (curso pseudotumorico). Histologicamente, zonas claramente demarcadas de desmielinização com gliose fibrilante, astrocitas gigantes multinucleadas ou edematosas, infiltração perivascular e dano axonal são claramente identificadas.

A doença de Marburg é uma forma aguda e rápida de esclerose múltipla, caracterizada pela presença de um foco maciço do hemisfério, envolvimento do tronco cerebral, pleocitose e anticorpos oligoclonais no líquido cérebro-espinhal. Em um estágio inicial, o edema é expresso, há também uma destruição generalizada da mielina e uma diminuição acentuada no número de axônios.

A esclerose concêntrica Balo é outra variante do curso monofásico de esclerose múltipla relâmpago, em que se forma um foco, constituído por camadas concentradas de tecido desmielinado e mielinizado.

Duas outras variantes da doença desmielinizante - encefalomielite disseminada aguda (OPEM) e optica (doença de Devik) ocorrem com mais freqüência e são discutidas com mais detalhes abaixo.

Encefalomielite alérgica experimental. Embora outros mamíferos não tenham uma doença semelhante à esclerose múltipla humana, eles podem desencadear artificialmente uma doença desmielinizante - encefalite alérgica experimental - EAE. A criação de um modelo experimental é importante não só para entender a patogênese do processo imune na esclerose disseminada, mas também para procurar e avaliar a eficácia de possíveis drogas. As alterações patomorfológicas na EAE são semelhantes às alterações no PC e são caracterizadas por infiltração inflamatória perivena e desmielinização variável. A EAE é induzida por imunização com preparações contendo antígenos de mielina, incluindo homogeneizados de cérebro e medula espinal não tratados, proteínas de mielina ou seus fragmentos com ou sem adição de uma toxina adjuvante e pertussis. A doença também pode ser transferida passivamente entre as linhas singênicas de camundongos com linfócitos T sensibilizados para antígenos de mielina. Neste caso, é necessária uma administração adicional de anticorpos contra mielina para desenvolver desmielinização mais pronunciada. Em um caso típico, a EAE é uma doença monofásica com recuperação completa ou quase completa. Mas cobaias e mormozetok podem causar EAE recorrente. A EAE também foi estudada em camundongos com um receptor de células T transgênicas para a sequência de aminoácidos específica da principal proteína de mielina. Enquanto EAE não é um análogo absoluta de esclerose múltipla e como o modelo não é perfeito, resultando em seu estudo de dados permitiu compreender melhor a biologia dos receptores de células T e auto-antígenos MHC e auto-anticorpos, supostamente envolvidos na esclerose múltipla, a regulação da resposta imunológica e genética desmielinização do sistema nervoso central.

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