Esclerose múltipla - Sintomas

Os principais sintomas da esclerose múltipla dependendo da localização da lesão

Vias visuais

Inflamação e desmielinização dos nervos ópticos e quiasma são comuns na esclerose múltipla. Em aproximadamente 20% dos pacientes, os sintomas de neurite óptica são a primeira manifestação da doença e, em 70% dos casos, ocorrem em algum estágio da doença. Um número significativo de pacientes com neurite óptica posteriormente desenvolve esclerose múltipla. Em um estudo prospectivo, observou-se que 74% das mulheres e 34% dos homens desenvolveram sintomas clínicos de esclerose múltipla dentro de 15 anos de seu primeiro episódio de neurite óptica. Em outros estudos, a proporção de pacientes que posteriormente desenvolveram esclerose múltipla foi de 20 a 30%, mas em um período de tempo mais curto. Nesses estudos, o risco de desenvolver esclerose múltipla após neurite óptica também foi maior em mulheres do que em homens.

A neurite óptica frequentemente se apresenta com comprometimento visual agudo que se desenvolve ao longo de vários dias (até 1 semana). Desconforto leve ou dor com o movimento do olho afetado ou na região periorbitária são comuns, precedendo ou acompanhando o comprometimento visual. Na maioria das vezes, apenas um nervo é envolvido, mas dois nervos podem ser afetados simultaneamente ou sequencialmente. A perda de visão geralmente é caracterizada por diminuição da acuidade visual, percepção de cores prejudicada, às vezes em combinação com um campo visual limitado ou alargamento do escotoma central. Na neurite óptica aguda, a oftalmoscopia direta pode revelar palidez ou edema da cabeça do nervo no olho afetado, dependendo da proximidade do segmento afetado à cabeça do nervo. Outras alterações podem ser detectadas por exame oftalmoscópico indireto estendido. Estas incluem: palidez ao redor das vênulas periféricas da retina (manguitos perivenosos), vazamento localizado de fluido em angiogramas fluorescentes e presença de células no vítreo. Essas alterações ocorrem apesar da ausência de fibras mielinizadas na retina, indicando que alterações na permeabilidade vascular podem ocorrer principalmente na esclerose múltipla e não são uma complicação da desmielinização.

O estudo dos potenciais evocados visuais é um método altamente sensível para o diagnóstico da neurite óptica na fase aguda, permitindo também a verificação de episódios anteriores que resultaram na restauração completa da visão e não deixaram atrofia nervosa. O valor dos potenciais evocados visuais no diagnóstico da esclerose múltipla reside na detecção de danos subclínicos nas vias visuais, o que permite estabelecer a natureza multifocal dos danos ao sistema nervoso central, o que é especialmente importante no diagnóstico diferencial com doenças da medula espinhal, bem como em casos de possível ou provável esclerose múltipla.

Um sintoma útil da esclerose múltipla associada a danos subclínicos no nervo óptico é o fenômeno de Uthoff. Embora se manifeste de diversas maneiras, está mais frequentemente associado a danos desmielinizantes nas vias visuais. O fenômeno de Uthoff é caracterizado pela deficiência visual em um ou ambos os olhos devido ao aumento da temperatura, como febre, esforço físico, clima quente, etc. Também pode se manifestar em outras situações, como exposição à luz intensa, estresse emocional ou fadiga. Se o fator desencadeante for eliminado, a visão retorna ao normal.

O fenômeno de Marcus Gunn, que é a dilatação de ambas as pupilas quando a fonte de luz é movida do olho saudável para o olho afetado, também pode ser um sinal de neurite óptica aguda, crônica ou subclínica. A presença do fenômeno indica dano unilateral à parte aferente do arco pupilar, tanto direto quanto consensual. É melhor detectado em uma sala escura ao mover a fonte de luz de um olho para o outro. Quando a fonte de luz é aplicada ao olho não afetado, a pupila se contrai, tanto no lado da estimulação (devido à reação direta) quanto no lado contralateral (devido à reação consensual). Quando a fonte de luz é trazida ao olho afetado, a constrição das pupilas muda para dilatação devido ao dano à parte aferente do arco de reações diretas e consensuais. Assim como as alterações nos potenciais evocados visuais, o fenômeno de Marcus Gunn pode persistir persistentemente após um episódio de neurite óptica, mesmo com a recuperação completa da visão, ou pode ser detectado em dano subclínico do nervo óptico.

A neurite óptica pode não ser apenas idiopática ou associada a uma doença desmielinizante, mas também pode ser causada por infecções (sífilis, doença de Lyme, tuberculose, sinusite, diversas infecções virais, algumas das quais associadas à AIDS) ou outras doenças inflamatórias sistêmicas (sarcoidose, doença de Behçet, lúpus eritematoso sistêmico). Perda bilateral grave da visão devido a danos simultâneos ou sequenciais ao nervo óptico ocorre na neuropatia óptica hereditária de Leber, uma doença mitocondrial que afeta predominantemente homens. Curiosamente, a mutação do DNA mitocondrial característica da doença de Leber foi encontrada em um pequeno grupo de pacientes com manifestações clínicas típicas de esclerose múltipla e perda grave da visão, mas não predispõe ao desenvolvimento de esclerose múltipla.

Após o episódio inicial de neurite óptica, o prognóstico de recuperação é geralmente bom. A recuperação geralmente ocorre em 4 a 6 semanas. Em casos relativamente leves, a recuperação completa da visão em 6 meses é observada em 70% dos pacientes. Este resultado não parece ser afetado pelo tratamento com corticotropina ou glicocorticoides. No entanto, a probabilidade de recuperação da visão em casos moderados a graves é significativamente afetada pela corticoterapia. A eficácia deste tratamento pode depender da sua rapidez – a terapia precoce é mais eficaz do que a tardia.

Medula espinhal

O envolvimento da medula espinhal é comum na esclerose múltipla e pode ser agudo ou lentamente progressivo. Sintomas como diminuição da sensibilidade, parestesia e paralisia, especialmente se bilateral, podem ser atribuídos ao envolvimento da medula espinhal. Instabilidade ao caminhar, disfunção urinária e intestinal, disfunção sexual e dor também podem estar associados ao envolvimento da medula espinhal. Distonia e mioclonia foram relatadas no envolvimento da medula espinhal, mas são mais comuns em lesões do tronco encefálico.

A disfunção da medula espinhal pode se desenvolver agudamente (como na mielite transversa), subaguda ou gradualmente. A coluna cervical é afetada em 2/3 dos casos, enquanto a coluna torácica é menos comumente afetada. A perda sensorial devido à mielite transversa incompleta ocorre em quase metade dos pacientes como o primeiro sintoma da doença. A perda sensorial geralmente começa nas extremidades distais e então se espalha proximalmente. Ela atinge o pico ao longo de vários dias ou 1–2 semanas e regride aproximadamente no mesmo período na ordem inversa em que apareceu. Sensações de formigamento e dormência se espalham das extremidades inferiores distais para o tronco ou envolvem o braço e a perna do mesmo lado do corpo. A perda sensorial raramente é completa e geralmente se manifesta por alterações objetivas moderadas durante o exame. Parestesia é observada em quase todos os casos. Alguns pacientes se queixam de vontade involuntária de urinar ou dificuldade para iniciar a micção; os reflexos profundos podem ser rápidos, normais ou, menos comumente, diminuídos. O sinal de Babinski pode ou não estar presente. Perda de reflexos abdominais superficiais (não relacionada à fraqueza da parede abdominal, como devido a cirurgia abdominal) também sugere dano à medula espinhal.

Os pacientes podem se queixar de dor aguda ou parestesia que irradia do pescoço para as costas, braços ou pernas, ao movimentar a cabeça. Isso é conhecido como sinal de Lhermitte, que indica lesão na medula espinhal cervical. O sintoma é causado pela irritação da medula espinhal devido ao seu leve estiramento quando a cabeça é inclinada. Embora o sinal de Lhermitte possa indicar esclerose múltipla, não é patognomônico para ela e pode ocorrer com outras doenças, incluindo lesão medular, deficiência de vitamina B12, mielopatia por radiação, infecção por herpes zoster ou compressão da medula espinhal.

Outras manifestações da esclerose múltipla incluem monoparesia espástica aguda ou de desenvolvimento gradual, paraparesia ou hemiparesia, que, assim como os distúrbios sensoriais, raramente são completos no início. Via de regra, há uma combinação de distúrbios motores com distúrbios sensoriais, especialmente distúrbios de vibração e sensibilidade articular-muscular. Os sinais piramidais são frequentemente bilaterais, mesmo que a paresia se limite a apenas um membro.

A ressonância magnética é o método de escolha para o estudo de lesões da medula espinhal. Ela permite o diagnóstico de processos intramedulares, malformações vasculares, anomalias do desenvolvimento e compressão extramedular da medula espinhal. Os focos de desmielinização são geralmente bem visualizados em imagens sagitais obtidas no modo T2 ou no modo de densidade de prótons como zonas hiperintensas delimitadas, orientadas paralelamente ao longo eixo da medula espinhal. Tal zona pode envolver um ou mais segmentos adjacentes da medula espinhal, mas às vezes vários focos são observados em diferentes segmentos. Imagens axiais podem revelar focos na zona central da medula espinhal, envolvendo tanto a substância cinzenta quanto a branca ou os funículos posterior, anterior ou lateral. Em cortes transversais da medula espinhal, os focos frequentemente apresentam uma estrutura heterogênea ou em mosaico. Na fase aguda, os focos podem ser contrastados com gadolínio e causar edema leve da medula espinhal, o que pode ser um motivo para o diagnóstico errôneo de um tumor em casos de focos únicos. A atrofia da medula espinhal, provavelmente decorrente de degeneração axonal em focos de desmielinização, correlaciona-se com a gravidade geral do defeito neurológico. Assim como na neurite óptica ou nas síndromes do tronco encefálico, o risco de progressão para o desenvolvimento de um quadro clínico completo de esclerose múltipla após lesão medular isolada aumenta acentuadamente na presença de lesões na substância branca do cérebro.

Em casos em que a mielite transversa é incompleta e, portanto, não causa paraplegia, a probabilidade de desenvolver esclerose múltipla é maior do que na lesão medular transversa completa. A presença de anticorpos oligoclonais no líquido cefalorraquidiano diferenciará o início da esclerose múltipla da mielite pós-infecciosa. A mielite viral é acompanhada por níveis mais altos de citose e proteína no líquido cefalorraquidiano do que na doença desmielinizante. Em casos em que a esclerose múltipla envolve seletivamente a medula espinhal, a doença é muito mais frequentemente progressiva do que remitente. O diagnóstico de esclerose múltipla pode ser difícil em casos em que a ressonância magnética do cérebro não revela alterações ou revela alterações inespecíficas na substância branca, de natureza reminiscente àquelas frequentemente observadas em indivíduos idosos.

Tronco cerebral e cerebelo

Em comparação com focos de outras localizações, focos de desmielinização nas estruturas da fossa craniana posterior (tronco cerebral ou cerebelo) frequentemente causam um defeito neurológico grave, que muitas vezes não corresponde ao seu próprio tamanho ou número. Danos a essa localização causam a tríade clássica de Charcot: nistagmo, tremor intencional, fala escaneada. De acordo com o estudo patomorfológico de Ikuta e Zimmerman (1976), alterações nas estruturas da fossa craniana posterior não são detectadas com muita frequência: em 16% dos casos estavam ausentes no mesencéfalo, em 13% dos casos - no cerebelo, em 12% dos casos - na medula oblonga, em 7% dos casos - na ponte. Para comparação, as alterações estavam ausentes nos nervos ópticos, hemisférios cerebrais e medula espinhal em 1, 3 e 1% dos casos, respectivamente. Embora os danos ao tronco encefálico se manifestem com os mesmos sintomas que os danos a outras partes do cérebro (por exemplo, hemiparesia, paraparesia ou distúrbios sensoriais), sintomas mais característicos da esclerose múltipla são possíveis, associados ao comprometimento de funções específicas do tronco encefálico, incluindo distúrbios dos movimentos oculares conjugados, articulação, deglutição e respiração. Lesões nas partes subcorticais do cerebelo e dos tratos cerebelares podem causar ataxia dos membros e do tronco, nistagmo, tontura e fala arrastada. Alguns pacientes com força muscular preservada apresentam incapacidade profunda devido à ataxia grave do tronco e dos membros.

Distúrbios oculomotores

Embora não existam distúrbios oculomotores patognomônicos característicos da esclerose múltipla, alguns deles são frequentemente observados nesta doença. O sinal mais característico é um distúrbio da coordenação dos movimentos oculares em abdução lateral devido à oftalmoplegia internuclear. Esta síndrome pode ser unilateral ou bilateral, completa ou incompleta. Ocorre devido a danos no fascículo longitudinal medial (MLF), um trato que conecta o núcleo do terceiro nervo craniano (controlando a adução do olho ipsilateral) com o núcleo do sexto nervo craniano no lado oposto (controlando a abdução do olho ipsilateral). Ao olhar para o lado contralateral à lesão, o paciente não consegue aduzir o olho no lado da lesão, ou o traz lentamente para a posição intermediária, enquanto o olho contralateral está completamente abduzido, mas ao mesmo tempo, devido à hipermetria, um nistagmo monocular horizontal grosseiro pode ocorrer nele. Distúrbios oculomotores isolados são raros e estão mais frequentemente associados a danos no terceiro ou sexto nervos cranianos.

Grandes hemisférios

Muitas lesões visualizadas na substância branca subcortical localizam-se nas áreas "silenciosas" do cérebro e, portanto, são assintomáticas. No entanto, lesões nos hemisférios cerebrais ocasionalmente causam, como em acidentes vasculares cerebrais (AVC), hemiparesia, hemi-hipestesia, cegueira cortical ou afasia. O comprometimento cognitivo na esclerose múltipla está associado não apenas ao volume total do dano, mas também a danos locais no corpo caloso. O comprometimento cognitivo na esclerose múltipla é geralmente caracterizado por enfraquecimento da memória de curto prazo, comprometimento do pensamento abstrato e conceitual, diminuição da atividade da fala e distúrbios visoespaciais. Síndromes extrapiramidais são raras, mas podem ser causadas por lesões localizadas na substância cinzenta subcortical, por exemplo, nos gânglios da base (núcleo caudado ou núcleo subtalâmico).

Outros sintomas da esclerose múltipla

A neuralgia do trigêmeo pode ocorrer no início da doença ou durante sua evolução. Em grandes séries clínicas, é observada em 2% dos pacientes. Em alguns casos, observa-se paresia leve dos músculos faciais, assemelhando-se à neuropatia do nervo facial. Um sintoma raro, possível na esclerose múltipla e em algumas outras doenças, é a mioquimia facial. Caracteriza-se por espasmos fasciculatórios ondulatórios dos músculos faciais. O envolvimento dos centros respiratórios do tronco, levando à insuficiência respiratória, geralmente ocorre em um estágio avançado da doença, mas também é possível na fase aguda da exacerbação.

Curso e desenvolvimento natural da esclerose múltipla

Diversas variantes diferentes do curso da doença foram identificadas, de acordo com as quais a doença é classificada em formas distintas. As diferentes formas formam uma espécie de espectro clínico, que, por um lado, é representado por exacerbações repetidas com remissões completas ou quase completas e, por outro, por uma progressão constante e não remitente dos distúrbios neurológicos. Essas duas formas são designadas, respectivamente, como remitente (recorrente-remitente) e primariamente progressiva. Esta última deve ser diferenciada da forma progressiva secundária, que se desenvolve em pacientes com curso remitente, bem como da forma progressiva-recidivante, que se caracteriza desde o início por uma progressão constante com exacerbações infrequentes. O termo "esclerose múltipla benigna" é excluído da nova classificação.

A natureza do curso da esclerose múltipla é influenciada pela idade de início da doença e pela natureza de suas manifestações iniciais. O curso remitente da esclerose múltipla é mais frequentemente observado em mulheres, com início da doença em idade mais precoce, com diminuição da sensibilidade ou neurite óptica. O curso progressivo da esclerose múltipla é mais frequentemente observado em homens, com início tardio da doença (na 5ª ou 6ª décadas de vida) e paralisia de desenvolvimento gradual.

Variantes clínicas e patológicas da esclerose múltipla

Existem diversas variantes da esclerose múltipla, diferindo nas alterações clínicas e patomorfológicas. A esclerose mielinoclástica difusa de Schilder é caracterizada pela presença de extensas zonas simétricas bilaterais de desmielinização no centro semioval (a área da substância branca localizada acima dos ventrículos laterais), acompanhadas por focos isolados menores ou sem eles. Tais casos são mais frequentemente observados em crianças. Clinicamente, a doença se manifesta por demência e outros transtornos mentais, presença de exacerbações e remissões, aumento da pressão intracraniana, mimetizando o quadro clínico de um tumor cerebral (curso pseudotumor). Histologicamente, são detectadas zonas claramente demarcadas de desmielinização com gliose fibrilar, astrócitos gigantes multinucleados ou edematosos, infiltração perivascular e dano axonal.

A doença de Marburg é uma forma fulminante aguda de esclerose múltipla, caracterizada por lesão hemisférica maciça, envolvimento do tronco encefálico, pleocitose e anticorpos oligoclonais no líquido cefalorraquidiano. O edema é evidente precocemente, e também são observadas destruição generalizada da mielina e uma diminuição acentuada do número de axônios.

A esclerose concêntrica de Balo é outra variante do curso monofásico fulminante da esclerose múltipla, na qual se forma uma lesão constituída por camadas concêntricas de tecido desmielinizado e mielinizado.

Duas outras variantes da doença desmielinizante, a encefalomielite disseminada aguda (ADEM) e a neuromielite óptica (doença de Devic), são mais comuns e serão discutidas com mais detalhes abaixo.

Encefalomielite alérgica experimental

Embora outros mamíferos não apresentem uma doença semelhante à esclerose múltipla humana, uma doença desmielinizante, a encefalite alérgica experimental (EAE), pode ser induzida artificialmente neles. A criação de um modelo experimental é importante não apenas para a compreensão da patogênese do processo imunológico na esclerose múltipla, mas também para a busca e avaliação da eficácia de potenciais fármacos. As alterações patomorfológicas na EAE são semelhantes às da EM e são caracterizadas por infiltração inflamatória perivenosa e desmielinização variável. A EAE é induzida pela imunização com preparações contendo antígenos de mielina, incluindo homogeneizado de cérebro e medula espinhal não tratado, proteínas de mielina ou seus fragmentos, com ou sem a adição de adjuvante e toxina pertussis. A doença também pode ser transferida passivamente entre linhagens singênicas de camundongos usando linfócitos T sensibilizados aos antígenos de mielina. Nesse caso, a administração adicional de anticorpos antimielina é necessária para desenvolver uma desmielinização mais pronunciada. Tipicamente, a EAE é uma doença monofásica com recuperação completa ou quase completa. No entanto, a EAE recorrente pode ser induzida em cobaias e mormosets. A EAE também foi estudada em camundongos com um receptor de células T transgênico para uma sequência específica de aminoácidos da proteína básica da mielina. Embora a EAE não seja um análogo absoluto da esclerose múltipla e seja imperfeita como modelo, os dados obtidos em seu estudo nos permitiram compreender melhor a biologia dos receptores de células T e do MHC, autoantígenos e autoanticorpos presumivelmente envolvidos na esclerose múltipla, a regulação da resposta imune e a genética da desmielinização do SNC.

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