Tratamento sintomático da esclerose múltipla

Este artigo revisa brevemente os sintomas mais comuns da esclerose múltipla e seu tratamento farmacológico. Em pacientes com esclerose múltipla, pseudoexacerbações podem ocorrer em contexto de febre de qualquer origem, explicadas por alterações reversíveis, dependentes da temperatura, na condutividade dos axônios desmielinizados. A metilprednisolona não deve ser prescrita para infecções não tratadas, pois pode ser a causa do aumento dos sintomas. No estágio avançado da doença, muitos pacientes tomam uma combinação de vários medicamentos para aliviar os sintomas. É importante lembrar que a probabilidade de efeitos colaterais (por exemplo, disfunção cognitiva com anticolinérgicos) aumenta com o uso simultâneo de vários medicamentos, por exemplo, agentes para normalizar a função urinária, antiespasmódicos GABAérgicos, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos para o tratamento da dor e da depressão. Muitas vezes, é difícil decidir se os novos sintomas, como fadiga ou fraqueza muscular, são causados pelos medicamentos ou pela própria doença.

Pacientes com esclerose múltipla podem necessitar de cuidados médicos gerais, mas também podem necessitar de equipamentos especiais para lidar com sua deficiência motora (como uma mesa de exame especial). No entanto, pacientes com esclerose múltipla raramente apresentam contraindicações a procedimentos ou medicamentos necessários para outras condições. Eles também não apresentam contraindicações à anestesia geral ou regional, gravidez, parto ou imunizações. Estudos cuidadosos não encontraram efeitos adversos da vacinação contra a gripe na frequência de exacerbações ou na taxa de progressão da doença.

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Espasticidade

A espasticidade ocorre como resultado de danos aos neurônios motores centrais e da eliminação de seu efeito inibitório sobre o aparelho segmentar da medula espinhal, através do qual os arcos reflexos são fechados. Geralmente é causada por danos aos tratos piramidais descendentes. Danos aos tratos piramidais são a causa mais comum de distúrbios do movimento na esclerose múltipla. Manifesta-se como fraqueza dos membros, aumento do tônus muscular, espasmos musculares nos membros superiores e, especialmente, nos inferiores. Com espasticidade moderada, os movimentos articulares são difíceis. Na maioria das vezes, são observados espasmos de extensão, acompanhados de contração do músculo quadríceps da coxa e extensão da perna. Espasmos de flexão com flexão na articulação do joelho são geralmente dolorosos e especialmente difíceis de tratar. Com comprometimento grave do movimento nos membros, podem ocorrer contraturas articulares. A espasticidade pode aumentar com febre, infecção urinária e, em alguns casos, com o tratamento com INFbeta.

Baclofeno. O baclofeno é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório da medula espinhal e do cérebro. O baclofeno inibe os reflexos espinhais monossinápticos e polissinápticos e pode também ter algum efeito nas estruturas supraespinais. Sua dose é limitada principalmente pelo efeito depressor no sistema nervoso central, que pode se manifestar como sonolência ou confusão. A dose do medicamento também é limitada por outros efeitos colaterais, como constipação e retenção urinária. Após administração oral, a concentração do medicamento no sangue atinge o pico em 2 a 3 horas, com um período de meia-eliminação de 2,5 a 4 horas. 70 a 80% do medicamento é excretado na urina inalterado. O tratamento começa com uma dose de 5 a 10 mg à noite, que é então aumentada gradualmente, passando para a administração de 3 a 4 vezes ao dia. Em alguns casos, a dose eficaz é de 100 a 120 mg ou mais. Em casos graves, quando as doses orais máximas não produzem efeito suficiente, a administração intratecal (endolombar) de baclofeno é possível usando uma bomba implantada, o que permite o controle da taxa de administração do medicamento.

Outros agonistas GABA. Diazepam ou clonazepam podem ser usados para potencializar os efeitos do baclofeno, especialmente para reduzir espasmos musculares noturnos, embora tenham um efeito depressor do SNC mais pronunciado do que o baclofeno. O clonazepam tem a maior duração de ação (até 12 horas) e pode ser usado na dose de 0,5 a 1,0 mg, 1 a 2 vezes ao dia. O diazepam é prescrito na dose de 2 e 10 mg, até 3 vezes ao dia.

Tizanidina. A tizanidina é um agonista dos receptores alfa-2-adrenérgicos que atua principalmente nos reflexos espinhais polissinápticos (mas não monossinápticos). Após administração oral, as concentrações séricas do fármaco atingem o pico após 1,5 hora e a meia-vida é de 2,5 horas. Quando administrado por via oral, a biodisponibilidade é de 40% (devido ao metabolismo de primeira passagem pelo fígado). Embora a atividade hipotensora da tizanidina seja 10 a 15 vezes menor que a da clonipina, ela pode ocorrer após a administração de 8 mg do fármaco. Devido ao possível efeito hepatotóxico, recomenda-se a dosagem das aminotransferases 1, 3 e 6 meses após o início do tratamento e, posteriormente, em intervalos regulares. A tizanidina deve ser usada com cautela em idosos e pacientes com insuficiência renal devido à diminuição da depuração do fármaco. O tratamento inicia-se com 4 mg, aumentando-se posteriormente a dose para 24 mg/dia.

Outros medicamentos usados para tratar a espasticidade. Dantrolene é indicado para pacientes com espasticidade grave quando outros medicamentos falharam. A possibilidade de danos hepáticos graves e outros efeitos colaterais limita seu uso na esclerose múltipla. Espasmos paroxísticos dos membros superiores e inferiores podem ser aliviados por anticonvulsivantes, incluindo carbamazepina, fenitoína ou ácido valproico. Esses medicamentos também podem ser eficazes para outros tipos de sintomas paroxísticos, incluindo dor (por exemplo, neuralgia do trigêmeo), mioclonia ou disfonia. A injeção intramuscular local de toxina botulínica também é usada para tratar a espasticidade na esclerose múltipla.

Disfunção dos órgãos pélvicos

A disfunção urinária é um dos sintomas mais comuns da esclerose múltipla. Às vezes, a disfunção urinária grave é observada em casos em que outras manifestações da doença são leves. A bexiga hiperreflexa é caracterizada por uma diminuição da capacidade funcional devido a contrações desinibidas do detrusor. Nesse caso, agentes anticolinérgicos que relaxam o músculo da bexiga são eficazes, por exemplo, oxibutinina, tolteradina ou antidepressivos tricíclicos, como imipramina ou amitriptilina. O cloridrato de oxibutinina é prescrito na dose de 5 a 10 mg, 2 a 4 vezes ao dia, a tolteradina na dose de 1 a 2 mg, 2 vezes ao dia, e os antidepressivos tricíclicos são usados inicialmente na dose de 25 a 50 mg à noite, aumentando-a gradativamente até que o efeito desejado seja alcançado.

O sulfato de hiosciamina é um alcaloide da beladona com atividade colinolítica. É prescrito na dose de 0,125 mg a cada 4 horas. A hiosciamina também está disponível em uma forma farmacêutica de liberação lenta, na dose de 0,375 mg, duas vezes ao dia.

Uma alternativa ou suplemento aos anticolinérgicos pode ser a vasopressina, que também ajuda com a micção frequente. É usada na forma de spray nasal, prescrito uma vez ao dia, à noite ou pela manhã. Brometo de propantelina ou cloridrato de diciclomina também são usados.

O esvaziamento vesical prejudicado pode resultar de contrações fracas do detrusor ou de contrações do detrusor que ocorrem em um contexto de esfíncter externo fechado (dissinergia detrusor-esfíncter externo). Na fraqueza do detrusor, a cateterização intermitente é mais eficaz para prevenir o acúmulo de um grande volume de urina residual, mas medicamentos colinérgicos como o betanecol também podem ser úteis. Antagonistas dos receptores alfa2-adrenérgicos (p. ex., terazosina e fenoxibenzamina), que relaxam o esfíncter, podem ser usados para tratar a dissinergia. A clonidina, um agonista alfa2-adrenérgico, também pode ser usada.

A disfunção intestinal pode se manifestar como constipação, diarreia ou incontinência urinária. Medicamentos anticolinérgicos usados para tratar espasticidade, distúrbios urinários ou depressão podem agravar uma tendência existente à constipação. Para constipação, recomenda-se uma dieta rica em fibras e laxantes.

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Fadiga

Os mecanismos fisiológicos do aumento da fadiga na esclerose múltipla não foram suficientemente estudados. Em alguns casos, a fadiga provavelmente está associada ao alto gasto energético para superar a espasticidade durante as atividades cotidianas. No entanto, a fadiga na esclerose múltipla pode ser pronunciada e pode até ser o principal sintoma em pacientes com comprometimento motor mínimo e mesmo naqueles sem qualquer comprometimento motor. A depressão deve ser excluída em pacientes com esclerose múltipla com perda de força. Dois medicamentos são mais frequentemente usados para tratar a fadiga patológica na esclerose múltipla: amantadina, um agonista indireto do receptor de dopamina, e pemolina, um medicamento semelhante à anfetamina. A amantadina, prescrita na dose de 100 mg duas vezes ao dia, geralmente é bem tolerada, mas tem apenas um efeito moderado na fadiga. Ocasionalmente, causa livedo reticular na pele. A pemolina é prescrita na dose de 18,75-37,5 mg uma vez ao dia. Devido à possibilidade de taquifilaxia em relação ao efeito antiastênico da pemolina, recomenda-se fazer pausas na tomada do medicamento por 1 a 2 dias por semana.

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Dor

Às vezes, a dor ocorre em pacientes com lesão medular. Geralmente, ela se localiza da mesma forma que os distúrbios sensoriais e é descrita pelos pacientes como uma sensação de queimação, semelhante à parestesia, ou, inversamente, como profunda. Antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são usados para reduzir a dor, incluindo medicamentos com ação GABAérgica – gabapentina, diazepam ou clonazepam. O baclofeno também pode ser útil nesses casos.