Esclerose múltipla: diagnóstico

Diagnóstico de esclerose múltipla

De particular interesse é a hipótese, baseada em dados epidemiológicos, segundo a qual a esclerose múltipla clinicamente manifestada é apenas a etapa final do processo, que começa muito antes do início do período de vida adulta. De acordo com esta hipótese, identifica-se uma fase de indução que ocorre até 15 anos de ruas com predisposição genética devido ao efeito de um fator externo imunogênico desconhecido. Isto é seguido por um período latente assintomático, durante o qual os sinais de desmielinização podem ser detectados, mas não há sintomatologia clinicamente clara. A estréia clínica ("primeiro ataque") da doença pode se desenvolver de forma acentuada ou subaguda. O intervalo desde o momento da doença até a sua manifestação clínica pode levar de 1 a 20 anos. Às vezes, uma ressonância magnética realizada para outros fins revela uma imagem típica da desmielinização em um paciente que não possui manifestações clínicas de uma doença desmielinizante. O termo "esclerose múltipla latente" também é usado para se referir a casos em que são detectados sinais de um processo desmielinizante, o que, no entanto, não aparece clinicamente.

Uma história cuidadosa em pacientes com um primeiro episódio de doença em larga escala no passado, você pode identificar um ou mais episódios de sintomas transitórios de insuficiência pulmonar, dormência ou formigueiro sensações, instabilidade ao caminhar, que na época de sua ocorrência não pode atribuir um significado especial. Outros pacientes têm história de episódios anteriores de fadiga extrema ou concentração prejudicada.

Um episódio agudo, sobre o qual um paciente consulta um médico, pode não estar associado a nenhum fator provocador. No entanto, muitos pacientes relatam conexão temporária com infecção, estresse, trauma ou gravidez. Em alguns casos, os sintomas podem pico imediatamente assim que a atenção do paciente tenha sido notada, por exemplo, no despertar, mas às vezes elas se acumulam dentro de um certo tempo - de alguns minutos a vários dias. Os pacientes são mais propensos a relatar a progressão gradual dos sintomas, enquanto o aparecimento de "acidente vascular cerebral" é raro.

O aparecimento de sintomas de esclerose múltipla como resultado do processo de desmielinização inflamatória é referido como "ataque", "exacerbação" ou "recaída". A atual, caracterizada pelo desenvolvimento repetido de ataques, é chamada de recidiva ou remessa. O grau de recuperação (completude da remissão) após um ataque varia consideravelmente. Em um estágio inicial da doença, a recuperação começa logo após o pico dos sintomas e o ataque termina com uma recuperação completa ou quase completa dentro de 6-8 semanas. Nos casos em que os sintomas neurológicos se desenvolvem gradualmente, é estabelecido um curso progressivo crônico, em que a restauração das funções é improvável, mas é possível uma estabilização mais ou menos prolongada. O primeiro ataque de esclerose múltipla deve ser diferenciado com encefalomielite disseminada aguda (OREM), na qual os episódios de desmielinização não são repetidos.

No estudo de 1096 pacientes, observou-se a relação entre a idade dos pacientes e o tipo de curso da doença. Os resultados deste estudo mostram que as pessoas com mais de 40 anos são mais freqüentemente marcadas por um curso progressivo com aumento gradual da paresia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Critérios para o diagnóstico de esclerose múltipla

São sugeridos vários esquemas de classificação para a esclerose múltipla, mas todos dão a mesma definição de esclerose múltipla clinicamente confiável, segundo a qual, de acordo com a história ou o exame, deve haver pelo menos duas exacerbações com lesões de substância branca do sistema nervoso central, separadas por tempo e local. Conseqüentemente, o diagnóstico de esclerose múltipla requer o estabelecimento de dispersão temporal e espacial de focos. Neste caso, os episódios devem ser separados um do outro por intervalos não inferiores a 1 mês, durante os quais não há deterioração constante da condição, e os sintomas não podem ser explicados pela presença de uma lesão anatômica do eixo neural (como, por exemplo, quando os sintomas do olho são combinados com distúrbios do movimento contralateral unilateral nas extremidades ou diminuição contralateral da sensibilidade na face e no tronco e podem ser causados por lesões focais isoladas do tronco). No entanto, essa definição não nos permite considerar a neurite recorrente do nervo óptico no mesmo olho como um episódio separado da esclerose múltipla.

Critérios para o diagnóstico de esclerose múltipla "clinicamente confiável" Schumacher (de acordo com AE Mi11er, 1990)

• Idade do início de 10 a 50 anos
• Quando examinados, os sintomas neurológicos objetivos são revelados
• Os sintomas neurológicos indicam uma lesão da substância branca do sistema nervoso central
• Dispersão no tempo:
  • duas ou mais exacerbações (com raiva de pelo menos 24 horas) com um intervalo de pelo menos 1 mês (uma exacerbação é definida como a aparência de novos sintomas ou a acumulação de pré-existentes) ou
  • o aumento dos sintomas durante pelo menos 6 meses
• Dispersão no espaço: duas ou mais regiões anatômicas isoladas são afetadas
• Não existe uma explicação clínica alternativa

Para levar em conta as formas progressivas de esclerose múltipla, os critérios estabelecem a necessidade de uma disfunção neurológica aumentar durante pelo menos 6 meses - na ausência de outras causas que possam explicar os sintomas. Uma vez que não há um teste específico que possa diagnosticar corretamente a esclerose múltipla, o diagnóstico é estabelecido com uma combinação de manifestações clínicas, neuroimagem e dados laboratoriais. Os termos "provável" e "possível" esclerose múltipla estão incluídos na classificação para se referir aos casos em que há apenas um ataque ou uma lesão ou quando os ataques não podem ser confirmados por dados de pesquisa objetiva.

Desde a publicação dessas classificações, vários testes de diagnóstico aumentaram a sensibilidade e especificidade do diagnóstico de esclerose múltipla. O significado diagnóstico da ressonância magnética e dos potenciais evocados já foi discutido. As alterações mais características no líquido cefalorraquidiano incluem a presença de imunoglobulina produzida por via intratecal. Isso geralmente é detectado usando um índice, definido como a proporção do nível de IgG no líquido cefalorraquidiano e soro com a correção para o nível de imunoglobulina. Indicador qualitativo - a presença de anticorpos oligoclonais no espectro da gama-globulina, detectada por imunofixação ou focagem isoelétrica. Os resultados do teste são considerados positivos quando dois ou mais tipos de anticorpos oligoclonais que estão ausentes no soro são detectados no LCR. Estes e outros testes são levados em consideração nos critérios para o diagnóstico de esclerose múltipla, desenvolvido por Poser et a1 (1983). De acordo com os critérios de Poseur, ao observar a dispersão espacial dos focos necessários para o diagnóstico de esclerose múltipla, os dados paraclínicos podem ser levados em consideração. Além disso, o termo "esclerose múltipla confiável" reforçada em laboratório foi introduzido, o que é usado nos casos em que os critérios para a esclerose múltipla "clinicamente significativa" não são atendidos, mas no líquido cefalorraquidiano é detectado um aumento do nível de IgG ou anticorpos oligoclonais.

Métodos de pesquisa que podem ser úteis no diagnóstico e seleção de tratamento em pacientes com esclerose múltipla

Método de pesquisa

• Refinamento da ressonância magnética do cérebro e / ou medula espinhal
• Imagens nos modos T1, T2, densidade de protão, FLAIR, com gadolínio contrastante

Investigação do CSF

• Citosis, nível de proteína, glicose, sífilis, neuroborreliose, índice de IgG, anticorpos oligoclonais

Os potenciais evocados

• Visual, potenciais auditivos do tronco, somatossensorial
• Estudo neuropsicológico  

Investigação de urodinâmica

Testes sorológicos

• Estudar para anticorpos antinucleares com antígenos nucleares extraídos (rho, 1a, pf), para anticorpos contra cardiolipina, anticorpos antiborreíticos, nível de enzima conversora de angiotensina e vitamina B12

[7], [8], [9],

Importância diagnóstica de métodos de pesquisa adicionais

Mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla clinicamente significativa são diagnosticados com alterações patológicas com ressonância magnética e mais de dois terços dos pacientes - aumento do nível de gama de globulina no líquido cefalorraquidiano ou presença de anticorpos oligoclonais. Embora os dados de ressonância magnética não sejam necessários para confirmar um diagnóstico com esclerose múltipla clinicamente significativa, a neuroimagem é um método mais sensível do que a investigação do líquido cefalorraquidiano ou potenciais evocados ao examinar pacientes com suspeita de esclerose múltipla. Os critérios de ressonância magnética para o diagnóstico de esclerose múltipla incluem:

• presença de três ou quatro zonas da intensidade alterada de um sinal nas imagens em um modo de densidade de protões ou imagens ponderadas em T2;
• focos na região periventricular;
• focos de mais de 5 mm de tamanho;
• focos infratentoriais.

Em um estudo avaliando dados de MRI em 1500 pacientes com manifestações clínicas de esclerose múltipla, a especificidade desses critérios foi de 96% e a sensibilidade foi de 81%. Outra característica da mudança esclerose múltipla em MRI incluem elliptoidnye cavidades adjacentes aos ventrículos laterais e orientadas perpendicularmente ao eixo ântero-posterior do cabo, que correspondem aos dedos Davson, bem como lesões no corpo caloso, adjacentes ao seu contorno inferior.

Taxas de líquido cefalorraquidiano na esclerose múltipla

Teor de proteína total

• Normal em 60% dos pacientes com esclerose múltipla
• > 110 mg / dL - muito raramente

Cytos

• Normal em 66%
• > 5 linfócitos em 1 ml em 33%
• Variável correlaciona-se com a exacerbação

Subtipos de linfócitos

• > 80% CD3 +
• A proporção de CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% dos linfócitos B
• As células plasmáticas raramente são detectadas

O conteúdo de glicose

• Normal

Imunoglobulina (IgG)

• O conteúdo aumentou
• O índice de IgG (> 0,7)
• A velocidade de síntese de IgG (> 3,3 mg / dia)
• Anticorpos IgG oligotrológicos
• Rácio de kappa / lambda-cadeia leve aumentado
• Correntes livres kappa-luz

Marcadores de tecido

• Aumentou o conteúdo do material semelhante a MBM na fase ativa

Critérios para o diagnóstico de esclerose múltipla

•   Esclerose múltipla clinicamente confiável
  • Duas exacerbações e manifestações clínicas de duas lesões separadas
  • Duas exacerbações: manifestações clínicas de um foco e sinais paraclínicos (CG, MRI, VP) de outro foco
  • Laboratório confirmou esclerose múltipla confiável
• A confirmação laboratorial é a detecção de anticorpos oligoclonais (OA) ou o aumento da síntese de IgG no líquido cefalorraquidiano (a estrutura do anticorpo no soro e o nível de IgG devem ser normais). Devem excluir-se outras causas de alterações do líquido cefalorraquidiano: sífilis, panencefalite esclerosante sub-aguda, sarcoidose, doenças do tecido conjuntivo difuso e distúrbios semelhantes
  • Duas exacerbações, sinais clínicos ou paraclínicos de um foco e detecção em LCR ou níveis elevados de IgG
  • Uma exacerbação, sinais clínicos de dois focos separados e detecção em LCR ou níveis elevados de IgG
  • Uma exacerbação, sinais clínicos de um foco, sinais paraclínicos de outro foco e detecção em CSF CSF ou níveis elevados de IgG
• Esclerose múltipla clinicamente provável
  • Duas exacerbações e sinais clínicos de um único foco
  • Uma exacerbação e sinais clínicos de dois focos separados
  • Uma exacerbação, sinais clínicos de um foco único e sinais paraclínicos de outro foco
  • Esclerose múltipla provável confirmada por laboratório
  • Duas exacerbações e detecção na OA do líquido cefalorraquidiano ou níveis elevados de IgG

Os dados de ressonância magnética também são de valor prognóstico em pessoas com risco de desenvolver esclerose múltipla, que clinicamente tiveram um ataque com sintomas típicos da doença desmielinizante. Neste valor prognóstico como o próprio fato da presença de focos na matéria branca do cérebro e seu número.

Embora os dados de neuroimagem do cérebro e da medula espinal sejam uma adição importante ao diagnóstico clínico de esclerose múltipla, o diagnóstico não pode depender unicamente deles. A sua má interpretação pode levar ao diagnóstico errôneo, uma vez que várias outras condições apresentam manifestações similares de MRI. Além disso, os indivíduos com mais de 40 anos são mais propensos a detectar zonas hiperintensas em imagens ponderadas em T2.

[10], [11], [12], [13]

Alguns aspectos do diagnóstico diferencial da esclerose múltipla

Principais variantes clínicas e patomorfológicas das doenças desmielinizantes do SNC incluem os duetos ópticos da OPEP e da Devic, que diferem da esclerose múltipla por prognóstico e tratamento.

Encefalomielite disseminada aguda. A encefalomielite disseminada aguda (OREM) é clinicamente e patomorfologicamente indistinguível da estréia da esclerose múltipla. A diferenciação é possível no caso de ocorrer um episódio clinicamente isolado de desmielinização após uma doença infecciosa aguda ou vacinação. Mas OREM pode surgir na ausência de um fator provocativo óbvio. A doença provoca frequentemente uma infecção pelo sarampo, menos frequentemente ocorre após varicela, rubéola, caxumba, escarlatina ou tosse convulsa. Na maioria das vezes o OREM ocorre na infância e na idade jovem. A neurite óptica aguda que surge no OREM é muitas vezes bilateral. Na LCR, ocorrem alterações inflamatórias mais pronunciadas, incluindo citoes mais altas, às vezes com predominância de neutrófilos e um maior teor de proteína. Os anticorpos oligotrológicos no líquido cefalorraquidiano com OREM geralmente não são detectados ou aparecem durante um curto período de tempo na fase aguda.

Embora o OREM seja geralmente uma doença monofásica que reage a glicocorticóides ou preparações de hormônio adrenocorticotrópico, observa-se casos de fluxo multifásico ou recorrente. OREM multifásica é caracterizada por um ou vários ataques clinicamente diferentes que ocorrem após o episódio agudo inicial. A variante recorrente caracteriza-se pela presença de episódios subseqüentes, que são clinicamente idênticos aos originais.

Com o OREM e suas variantes, a ressonância magnética revela pequenas mudanças de hipertensão multiponto no modo T2, mas também são possíveis focos de volume lobar grandes envolvendo a matéria cinzenta. Ao mesmo tempo, em regra, com o OREM, não há lesões focais típicas de esclerose múltipla em matéria branca periventricular ou calosidade.

Optimichelite. A optiocoelite, também conhecida como doença de Devik, é uma variante da esclerose múltipla com alterações clínicas e patomorfológicas peculiares. O quadro clínico inclui manifestações de neurite aguda ou subaguda do nervo óptico e mielite transversa grave. O intervalo entre perda de visão e lesão da medula espinhal geralmente não é superior a 2 anos, mas pode ser mais prolongado. As alterações patomorfológicas são limitadas pela desmielinização nos nervos ópticos e necrose grave, que pode envolver a maior parte da medula espinhal. No cérebro (com exceção dos nervos ópticos e do chiasma), não há mudanças. No estudo do líquido cefalorraquidiano, a pressão normal, a pleocitose variável para várias centenas de leucócitos com predominância de neutrófilos e um elevado nível de proteína é revelada. Os anticorpos oligotrológicos e os sinais de síntese aumentada de IgG em LCR geralmente estão ausentes. A doença pode ser monofásica ou multifásica. Há relatos de que pode ocorrer opticaomelite no OREM, bem como no lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, tuberculose. A doença de Devik é mais freqüentemente observada no Japão e, aparentemente, tem algum tipo de características imunogenéticas. O prognóstico da recuperação de funções neurológicas é fraco. As tentativas foram feitas para tratar com vários agentes (medicamentos de alquilação, incluindo ciclofosfamida, corticotropina, glucocorticóides, plasmaferese) com sucesso variável.

Embora uma série de doenças inflamatórias sistêmicas possam causar danos à substância branca, os sintomas neurológicos nesses casos raramente são sua única manifestação ou estréia. Tais condições geralmente são reconhecidas pela presença de sintomas somáticos. A derrota do sistema nervoso central no lúpus eritematoso sistêmico pode ser manifestada por ataques cardíacos ou hemorragias devido a trombose ou vasculite. Distúrbios psicóticos, convulsões epilépticas, confusão ou sonolência podem surgir principalmente como uma complicação de infecções ou insuficiência de outros órgãos. A mielite, às vezes com a derrota concomitante dos nervos ópticos (que se assemelha à síndrome de Devik) também pode estar associada ao lúpus eritematoso sistêmico, bem como a presença de anticorpos oligoclonais no líquido cefalorraquidiano. Os anticorpos oligotrológicos em LCR também são detectados na sarcoidose e na doença de Behcet. Por outro lado, anticorpos antinucleares, característicos do lúpus eritematoso sistêmico, são encontrados em cerca de um terço dos pacientes com esclerose múltipla.

Neuroborreliose. Neuroborreliose é uma lesão do sistema nervoso na doença de Lime, causada por Borre1ia burgdorferi. Neuroborreliose pode ser manifestada por meningite, encefalomielite, neuropatia periférica. A encefalomielite é uma complicação rara da borreliose que ocorre em menos de 0,1% dos pacientes. Nas zonas endêmicas da doença de Lyme, os pacientes com manifestações clínicas e laboratoriais típicas de esclerose múltipla, mas que não possuem sinais objetivos que confirmam a lesão borreliose do sistema nervoso central, às vezes são confundidos com longos tratamentos de antibióticos. A encefalomielite por borreliose geralmente se manifesta como um comprometimento da memória e outras funções cognitivas, embora tenha havido relatos de lesões multifocais, envolvendo principalmente a substância branca do sistema nervoso central. No líquido cefalorraquidiano, podem ser detectados anticorpos oligoclonais. Os sinais objetivos de neuroborreliose incluem a produção intratecal de anticorpos específicos, resultados positivos da semeadura de cereus e detecção de DNA de B. Burgdorferi por reação em cadeia da polimerase.

Paraparesia espástica tropical (TSP) e HIV-mielopatia assotsiirovanpaya (VAM) - os termos para uma crónicas lesões desmielinizantes inflamatórias da medula espinhal causada por um retrovírus - uma célula T vírus linfotrópico humano I (para células T humanas linfotrópico do vírus - HTLV-I). O vírus é endêmico para algumas áreas do Japão, das Índias Ocidentais e da América do Sul. Para um número de características e PMT VOCÊ assemelhar-se a esclerose múltipla, incluindo a presença de anticorpos oligoclonais no CSF, e os níveis elevados de IgG, as mudanças na substância branca em exames de MRI do cérebro, a reacção (geralmente parcial) para imunoterapia. No entanto, PMT e VAM pode diferenciar a esclerose múltipla, a presença de anticorpos para HTLV-I ou através da identificação de ADN de HTLV-I, utilizando a reacção em cadeia da polimerase, bem como perturbações dos nervos periféricos, a presença de soro oligoclonal anticorpo, a presença de linfócitos multinucleadas em CSF e sangue, testes serológicos positivos para sífilis, síndrome seca ou alveolite linfocítica pulmonar.