Nutrição parentérica

Na prática, a nutrição parenteral é utilizada por diversos termos: nutrição parenteral total, parcial e adicional. Alguns autores acreditam que a nutrição parenteral deve ser adequada e pode ser combinada com nutrição natural ou por sonda.

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O que é nutrição parenteral?

Com a falta de alimentos, as defesas do corpo se esgotam, a função da barreira epitelial da pele e das membranas mucosas é prejudicada, a função das células T é prejudicada, a síntese de imunoglobulinas diminui e a função bactericida dos leucócitos piora, o que aumenta o risco de doenças infecciosas e sepse. A hipoalbuminemia afeta negativamente a cicatrização de feridas e aumenta o risco de edema (pulmonar e cerebral) e escaras.

Com a deficiência de ácidos graxos essenciais (linoleico, linolênico, araquidônico), desenvolve-se uma síndrome específica, que se manifesta por atraso no crescimento da criança, descamação da pele e diminuição da resistência a infecções. Essa síndrome pode ocorrer mesmo com nutrição parenteral de curto prazo (5 a 7 dias) em crianças, sem a inclusão de emulsões de gordura.

As soluções nutritivas para nutrição parenteral devem conter os mesmos ingredientes básicos (e nas mesmas proporções) da ingestão alimentar normal: aminoácidos, carboidratos, gorduras, eletrólitos, oligoelementos, vitaminas.

O sucesso do tratamento de pacientes depende em grande parte do equilíbrio dos nutrientes introduzidos e do cálculo cuidadoso de todos os componentes. Na sepse, diarreia grave e toxicose, observa-se um estado de hipermetabolismo, no qual a digestibilidade das gorduras aumenta e os carboidratos diminuem. Nesses casos, a introdução de grandes quantidades de carboidratos pode causar um agravamento do estresse com aumento da quantidade de catecolaminas, aumento da necessidade de oxigênio e excesso de dióxido de carbono. O acúmulo deste último contribui para o desenvolvimento de hipercapnia e dispneia associada, além de insuficiência respiratória (IR).

Ao prescrever nutrição parenteral, a fase da reação de estresse é levada em consideração:

1. adrenérgico (nos primeiros 1-3 dias);
2. corticoide, desenvolvimento reverso (no 4º-6º dia);
3. transição para a fase anabólica do metabolismo (no 6º-10º dia);
4. fase de acúmulo de gordura e proteína (de 1 semana a vários meses ou anos após o desenvolvimento do choque, reação ao estresse).

Na fase I, o corpo cria proteção de emergência para a sobrevivência, que é acompanhada por um aumento no tônus do sistema simpático-adrenal com a participação de um grande número de hormônios (glândula pituitária, glândulas suprarrenais, etc.), a necessidade de energia aumenta acentuadamente, que é satisfeita pela quebra de suas próprias proteínas, gorduras, glicogênio e o VEO é interrompido (são observadas retenções de água e sódio no corpo e a liberação de quantidades maiores de potássio, cálcio, magnésio e fósforo na urina).

Na segunda fase da reação de estresse, o nível de hormônios contra-insulares, catecolaminas, glicocorticoides diminui, a diurese aumenta, as perdas de nitrogênio diminuem, o catabolismo diminui, o que se reflete clinicamente na diminuição da temperatura corporal, no aparecimento de apetite e na melhora da hemodinâmica e da microcirculação.

Na fase III, inicia-se a síntese proteica e a hipocalemia é característica. A ingestão alimentar adequada pelo paciente, independentemente das opções (enteral ou parenteral), bem como a administração adicional de sais de potássio e fósforo, são importantes aqui.

Na fase IV, o acúmulo de MT só é possível com o aumento do consumo de material plástico com alimentos. Para a utilização de 1 g de proteína (aminoácidos), são necessárias 25 a 30 kcal de energia. Portanto, quanto mais severo o estresse, mais materiais energéticos o paciente necessita, mas é imprescindível considerar o período de recuperação da reação ao estresse e a tolerância à nutrição parenteral.

Indicações e contraindicações da nutrição parenteral

Indicações para nutrição parenteral:

• insuficiência intestinal, incluindo diarreia persistente;
• obstrução intestinal mecânica;
• síndrome do intestino curto;
• pancreatite grave (necrose pancreática);
• fístula externa do intestino delgado;
• preparação pré-operatória como parte da terapia de infusão-transfusão.

Contraindicações à nutrição parenteral:

• intolerância a nutrientes individuais (incluindo anafilaxia);
• choque;
• hiperidratação.

Preparações para nutrição parenteral

Os fármacos utilizados na nutrição parenteral incluem emulsões de glicose e gordura. Soluções cristalinas de aminoácidos utilizadas na nutrição parenteral também servem como substrato energético, mas sua principal função é a plasticidade, visto que diversas proteínas do corpo são sintetizadas a partir de aminoácidos. Para que os aminoácidos cumpram esse propósito, é necessário fornecer ao corpo energia adequada por meio da glicose e da gordura – substratos energéticos não proteicos. Com a escassez das chamadas calorias não proteicas, os aminoácidos são incluídos no processo de neoglicogênese e se tornam apenas um substrato energético.

Carboidratos para nutrição parenteral

O nutriente mais comum na nutrição parenteral é a glicose. Seu valor energético é de cerca de 4 kcal/g. A proporção de glicose na nutrição parenteral deve ser de 50 a 55% do gasto energético real.

A taxa racional de administração de glicose durante a nutrição parenteral sem risco de glicosúria é considerada 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], sendo a taxa máxima de 0,5 g/kg x h). A dose de insulina, cuja adição é necessária durante a infusão de glicose, é indicada na Tabela 14-6.

A quantidade diária de glicose administrada não deve exceder 5-6 g/kg x dia. Por exemplo, com um peso corporal de 70 kg, recomenda-se administrar 350 g de glicose por dia, o que corresponde a 1750 ml de uma solução a 20%. Nesse caso, 350 g de glicose proporcionam um fornecimento de 1400 kcal.

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Emulsões de gordura para nutrição parenteral

Emulsões lipídicas para nutrição parenteral contêm o nutriente mais intensivo em energia: as gorduras (densidade energética de 9,3 kcal/g). Emulsões lipídicas em solução a 10% contêm cerca de 1 kcal/ml, em solução a 20%, cerca de 2 kcal/ml. A dose de emulsões lipídicas é de até 2 g/kg/dia. A taxa de administração é de até 100 ml/h para uma solução a 10% e 50 ml/h para uma solução a 20%.

Exemplo: um adulto de 70 kg recebe 140 g, ou 1.400 ml, de uma solução de emulsão lipídica a 10% por dia, o que deve fornecer 1.260 kcal. Esse volume é transfundido na taxa recomendada em 14 horas. Se for utilizada uma solução a 20%, o volume é reduzido pela metade.

Historicamente, três gerações de emulsões de gordura foram distinguidas.

• Primeira geração. Emulsões de gordura à base de triglicerídeos de cadeia longa (intralipídeo, lipofundina 5, etc.). A primeira delas, a intralipídica, foi criada por Arvid Wretlind em 1957.
• Segunda geração. Emulsões de gordura à base de uma mistura de triglicerídeos de cadeia longa e média (MCG e LCT). A proporção MCT/LCT = 1/1.
• Terceira geração. Lipídios estruturados.

Entre os lipídios, nos últimos anos, os medicamentos que contêm ácidos graxos co-3 - eicosapentaenoico (EPA) e decosapentaenoico (DPA), presentes no óleo de peixe (ômegaven), têm se difundido. A ação farmacológica dos ácidos graxos co-3 é determinada pela substituição do ácido araquidônico por EPA/DPA na estrutura fosfolipídica da membrana celular, o que reduz a formação de metabólitos pró-inflamatórios do ácido araquidônico - tromboxanos, leucotrienos e prostaglandinas. Os ácidos graxos ômega-3 estimulam a formação de eicosanoides com ação anti-inflamatória, reduzem a liberação de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) e prostaglandinas (PGE2) pelas células mononucleares, reduzem a frequência de infecções de feridas e o tempo de internação hospitalar.

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Aminoácidos para nutrição parenteral

O principal objetivo dos aminoácidos na nutrição parenteral é fornecer nitrogênio ao corpo para os processos plásticos, mas em caso de deficiência energética, eles também se tornam um substrato energético. Portanto, é necessário manter uma proporção racional de calorias não proteicas para nitrogênio – 150/1.

Requisitos da OMS para soluções de aminoácidos para nutrição parenteral:

• transparência absoluta das soluções;
• contém todos os 20 aminoácidos;
• a proporção de aminoácidos essenciais e substituíveis é de 1:1;
• a proporção de aminoácidos essenciais (g) para nitrogênio (g) é mais próxima de 3;
• a proporção leucina/isoleucina é de cerca de 1,6.

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Aminoácidos de cadeia ramificada para nutrição parenteral

A inclusão de aminoácidos essenciais de cadeia ramificada (valina, leucina, isoleucina-VLI) na solução de aminoácidos cristalinos produz efeitos terapêuticos distintos, especialmente manifestados na insuficiência hepática. Ao contrário dos aromáticos, os aminoácidos de cadeia ramificada previnem a formação de amônia. O grupo VLI serve como fonte de corpos cetônicos – um importante recurso energético para pacientes em condições críticas (sepse, falência múltipla de órgãos). O aumento da concentração de aminoácidos de cadeia ramificada em soluções modernas de aminoácidos cristalinos é justificado por sua capacidade de oxidar diretamente no tecido muscular. Eles servem como um substrato energético adicional e eficaz em condições em que a absorção de glicose e ácidos graxos é lenta.

A arginina se torna um aminoácido essencial em situações de estresse. Também serve como substrato para a formação de óxido nítrico e tem um efeito positivo na secreção de hormônios polipeptídicos (insulina, glucagon, hormônio somatotrópico, prolactina). A inclusão adicional de arginina nos alimentos reduz a hipotrofia do timo, aumenta o nível de linfócitos T e melhora a cicatrização de feridas. Além disso, a arginina dilata os vasos periféricos, reduz a pressão sistêmica, promove a excreção de sódio e aumenta a perfusão miocárdica.

Farmaconutrientes (nutracêuticos) são nutrientes que têm efeitos terapêuticos.

A glutamina é o substrato mais importante para as células do intestino delgado, pâncreas, epitélio alveolar dos pulmões e leucócitos. Cerca de 1/3 de todo o nitrogênio é transportado no sangue como parte da glutamina; a glutamina é usada diretamente para a síntese de outros aminoácidos e proteínas; também serve como doador de nitrogênio para a síntese de ureia (fígado) e amoniagênese (rins), o antioxidante glutationa, purinas e pirimidinas envolvidas na síntese de DNA e RNA. O intestino delgado é o principal órgão consumidor de glutamina; sob estresse, o uso de glutamina pelo intestino aumenta, o que aumenta sua deficiência. A glutamina, sendo a principal fonte de energia para as células dos órgãos digestivos (enterócitos, colonócitos), é depositada nos músculos esqueléticos. Uma diminuição no nível de glutamina livre nos músculos para 20-50% do normal é considerada um sinal de dano. Após intervenções cirúrgicas e outras condições críticas, a concentração intramuscular de glutamina diminui em 2 vezes e sua deficiência persiste por até 20-30 dias.

A administração de glutamina protege a mucosa do desenvolvimento de úlceras gástricas por estresse. A inclusão de glutamina no suporte nutricional reduz significativamente o nível de translocação bacteriana, prevenindo a atrofia da mucosa e estimulando a função imunológica.

O mais amplamente utilizado é o dipeptídeo alanina-glutamina (dipeptiven). 20 g de dipeptiven contêm 13,5 g de glutamina. O medicamento é administrado por via intravenosa juntamente com soluções comerciais de aminoácidos cristalinos para nutrição parenteral. A dose diária média é de 1,5-2,0 ml/kg, o que corresponde a 100-150 ml de dipeptiven por dia para um paciente de 70 kg. Recomenda-se a administração do medicamento por pelo menos 5 dias.

De acordo com pesquisas modernas, a infusão de alanina-glutamina em pacientes que recebem nutrição parenteral permite:

• melhorar o equilíbrio do nitrogênio e o metabolismo das proteínas;
• manter o pool de glutamina intracelular;
• corrigir a reação catabólica;
• melhorar a função imunológica;
• proteger o fígado. Estudos multicêntricos observaram:
• restauração da função intestinal;
• redução na frequência de complicações infecciosas;
• redução da mortalidade;
• redução do tempo de internação;
• redução dos custos do tratamento com administração parenteral de dipeptídeos de glutamina.

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Técnica de nutrição parenteral

A tecnologia moderna de nutrição parenteral baseia-se em dois princípios: infusão a partir de diferentes recipientes ("frasco") e a tecnologia "tudo em um", desenvolvida em 1974 por K. Solassol. A tecnologia "tudo em um" é apresentada em duas versões: "dois em um" e "três em um".

Técnica de infusão de diferentes recipientes

O método envolve a administração intravenosa de glicose, soluções de aminoácidos cristalinos e emulsões lipídicas separadamente. Neste caso, utiliza-se a técnica de transfusão simultânea de soluções de aminoácidos cristalinos e emulsões lipídicas em modo de infusão sincronizada (gota a gota) de diferentes frascos para uma veia através de um adaptador em Y.

O método "dois em um"

Para nutrição parenteral, são utilizadas preparações contendo uma solução de glicose com eletrólitos e uma solução de aminoácidos cristalinos, geralmente produzidas na forma de bolsas de dois compartimentos (Nutriflex). O conteúdo da bolsa é misturado antes do uso. Essa técnica permite manter as condições de esterilidade durante a infusão e possibilita a administração simultânea de componentes de nutrição parenteral pré-balanceados em termos de conteúdo.

O método "três em um"

Ao utilizar este método, todos os três componentes (carboidratos, gorduras e aminoácidos) são introduzidos a partir de uma única bolsa (kabiven). As bolsas "três em um" são projetadas com uma porta adicional para a introdução de vitaminas e microelementos. Este método garante a introdução de uma composição totalmente balanceada de nutrientes, reduzindo o risco de contaminação bacteriana.

Nutrição parenteral em crianças

Em recém-nascidos, a taxa metabólica por peso corporal é três vezes maior do que em adultos, com aproximadamente 25% da energia gasta no crescimento. Ao mesmo tempo, as crianças têm reservas energéticas significativamente limitadas em comparação com os adultos. Por exemplo, um bebê prematuro com 1 kg ao nascer tem apenas 10 g de reservas de gordura e, portanto, é rapidamente utilizado no processo metabólico quando há escassez de nutrientes. A reserva de glicogênio em crianças menores é utilizada em 12 a 16 horas, e em crianças maiores, em 24 horas.

Durante o estresse, até 80% da energia é formada por gordura. A reserva é a formação de glicose a partir de aminoácidos - gliconeogênese, na qual os carboidratos provêm das proteínas do corpo da criança, principalmente da proteína muscular. A degradação de proteínas é fornecida pelos hormônios do estresse: GCS, catecolaminas, glucagon, hormônios somatotrópicos e estimulantes da tireoide, AMPc, bem como pela fome. Esses mesmos hormônios têm propriedades contrainsulares, portanto, na fase aguda do estresse, a utilização da glicose piora em 50-70%.

Em condições patológicas e com fome, as crianças desenvolvem rapidamente perda de MT, distrofia; para preveni-las, é necessário o uso oportuno de nutrição parenteral. Vale lembrar também que, nos primeiros meses de vida, o cérebro da criança se desenvolve intensamente e as células nervosas continuam a se dividir. A desnutrição pode levar a uma diminuição não apenas nas taxas de crescimento, mas também no nível de desenvolvimento mental da criança, que não é compensada posteriormente.

Para nutrição parenteral, são utilizados 3 grupos principais de ingredientes, incluindo proteínas, gorduras e carboidratos.

Misturas de proteínas (aminoácidos): hidrolisados de proteínas - "Aminozol" (Suécia, EUA), "Amigen" (EUA, Itália), "Izovac" (França), "Aminon" (Alemanha), hidrolisina-2 (Rússia), bem como soluções de aminoácidos - "Polyamine" (Rússia), "Levamin-70" (Finlândia), "Vamin" (EUA, Itália), "Moriamine" (Japão), "Friamin" (EUA), etc.

Emulsões de gordura: "Intralipid-20%" (Suécia), "Lipofundin-S 20%" (Finlândia), "Lipofundin-S" (Alemanha), "Lipozyne" (EUA), etc.

Carboidratos: a glicose é geralmente usada - soluções de várias concentrações (de 5 a 50%); frutose na forma de soluções de 10 e 20% (menos irritante para a íntima das veias do que a glicose); invertose, galactose (a maltose raramente é usada); álcoois (sorbitol, xilitol) são adicionados às emulsões de gordura para criar osmolaridade e como um substrato energético adicional.

Acredita-se, em geral, que a nutrição parenteral deva ser mantida até que a função gastrointestinal normal seja restaurada. Na maioria das vezes, a nutrição parenteral é necessária por um período muito curto (de 2 a 3 semanas a 3 meses), mas em doenças intestinais crônicas, diarreia crônica, síndrome de má absorção, síndrome da alça curta e outras doenças, pode ser mais longa.

A nutrição parenteral em crianças pode cobrir as necessidades básicas do corpo (na fase estável da inflamação intestinal, no período pré-operatório, com nutrição parenteral de longo prazo, no estado inconsciente do paciente), necessidades moderadamente aumentadas (em sepse, caquexia, doenças gastrointestinais, pancreatite, em pacientes com câncer), bem como necessidades aumentadas (em diarreia grave após estabilização de VEO, queimaduras de grau II-III - mais de 40%, sepse, lesões graves, especialmente do crânio e do cérebro).

A nutrição parenteral geralmente é realizada por cateterização das veias do paciente. A cateterização (punção venosa) das veias periféricas é realizada somente se a duração prevista da nutrição parenteral for inferior a 2 semanas.

Cálculo da nutrição parenteral

A necessidade energética de crianças com 6 meses ou mais é calculada usando a fórmula: 95 - (3 x idade, anos) e é medida em kcal/kg*dia).

Para crianças nos primeiros 6 meses de vida, a necessidade diária é de 100 kcal/kg ou (de acordo com outras fórmulas): até 6 meses - 100-125 kcal/kg*dia), para crianças com mais de 6 meses e até 16 anos, é determinada com base no cálculo: 1000 + (100 n), onde n é o número de anos.

Ao calcular as necessidades energéticas, você pode se concentrar em indicadores médios para metabolismo mínimo (básico) e ótimo.

Em caso de aumento da temperatura corporal na GS, o requisito mínimo especificado deve ser aumentado em 10-12%, com atividade física moderada - em 15-25%, com atividade física intensa ou convulsões - em 25-75%.

A necessidade de água é determinada com base na quantidade de energia necessária: para bebês - a partir de uma proporção de 1,5 ml/kcal, para crianças mais velhas - 1,0-1,25 ml/kcal.

Em relação ao peso corporal, a necessidade diária de água para recém-nascidos com mais de 7 dias de vida e lactentes é de 100-150 ml/kg, com peso corporal de 10 a 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, e acima de 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Para recém-nascidos nos primeiros 7 dias de vida, o volume de líquido pode ser calculado pela fórmula: 10-20 ml/kg x l, onde n é idade, dias.

Para bebês prematuros e de baixo peso ao nascer com peso corporal inferior a 1000 g, esse valor é de 80 ml/kg ou mais.

Também é possível calcular a necessidade hídrica utilizando o nomograma de Aber-Dean, somando o volume de perdas patológicas. Em caso de deficiência de MT, que se desenvolve como resultado de perda aguda de fluidos (vômito, diarreia, transpiração), é necessário primeiro eliminar essa deficiência utilizando o esquema padrão e só então proceder à nutrição parenteral.

Emulsões de gordura (intralipídio, lipofundina) são administradas por via intravenosa à maioria das crianças, exceto bebês prematuros, começando com 1-2 g/kg-dia) e aumentando a dose nos próximos 2-5 dias para 4 g/kg-dia) (se tolerado). Em bebês prematuros, a primeira dose é de 0,5 g/kg-dia), em recém-nascidos e lactentes a termo - 1 g/kg-dia). Ao remover crianças da primeira metade do ano de vida com desnutrição grave do estado de toxicose intestinal, a dose inicial de lipídios é determinada na taxa de 0,5 g/kg-dia), e nas próximas 2-3 semanas não excede 2 g/kg-dia). A taxa de administração de lipídios é de 0,1 g/kg-hora), ou 0,5 ml/(kg-hora).

Com a ajuda das gorduras, 40-60% da energia é fornecida ao corpo da criança e, quando a gordura é utilizada, 9 kcal são liberadas por 1 g de lipídios. Em emulsões, esse valor é de 10 kcal devido à utilização de xilitol e sorbitol, adicionados à mistura como estabilizador da emulsão, e substâncias que garantem a osmolaridade da mistura. 1 ml de lipofundina a 20% contém 200 mg de gordura e 2 kcal (1 litro da mistura a 20% contém 2.000 kcal).

Soluções lipídicas não devem ser misturadas com nada quando administradas por via intravenosa; heparina não deve ser adicionada a elas, embora sua administração (por via intravenosa, por jato de água em paralelo à administração de emulsões de gordura) em doses terapêuticas normais seja desejável.

Segundo a expressão figurativa de Rosenfeld, "as gorduras queimam na chama dos carboidratos". Portanto, ao realizar a nutrição parenteral segundo o esquema escandinavo, é necessário combinar a introdução de gorduras com a transfusão de soluções de carboidratos. Os carboidratos (solução de glicose, menos frequentemente frutose), segundo esse sistema, devem fornecer a mesma quantidade de energia que as gorduras (50:50%). A utilização de 1 g de glicose fornece 4,1 kcal de calor. A insulina pode ser introduzida em soluções de glicose na proporção de 1 U por 4-5 g de glicose, mas isso não é necessário para nutrição parenteral prolongada. Com um rápido aumento na concentração de glicose nas soluções administradas por via intravenosa, pode ocorrer hiperglicemia com coma; para evitar isso, a concentração deve ser aumentada gradualmente em 2,5-5,0% a cada 6-12 horas de infusão.

O esquema Dadrick exige continuidade na introdução de soluções de glicose: mesmo um intervalo de uma hora pode causar hipoglicemia ou coma hipoglicêmico. A concentração de glicose também é reduzida lentamente – paralelamente à redução do volume de nutrição parenteral, ou seja, ao longo de 5 a 7 dias.

Assim, o uso de soluções de glicose em alta concentração apresenta certo perigo, por isso é tão importante seguir as normas de segurança e monitorar o estado do paciente por meio de análises clínicas e laboratoriais.

Soluções de glicose podem ser administradas misturadas com soluções de aminoácidos, o que reduzirá o teor final de glicose na solução e diminuirá o risco de flebite. No esquema escandinavo de nutrição parenteral, essas soluções são administradas continuamente por 16 a 22 horas diárias, enquanto no esquema Dadrick, 24 horas por dia, sem interrupções, por gotejamento ou com bombas de seringa. A quantidade necessária de eletrólitos (cálcio e magnésio não são misturados) e misturas vitamínicas (vitafuzina, multivitamínico, intravit) são adicionadas às soluções de glicose.

Soluções de aminoácidos (levamina, moriprom, aminona, etc.) são administradas por via intravenosa com base na proteína: 2-2,5 g/kg-dia em crianças pequenas e 1-1,5 g/kg-dia em crianças maiores. Com nutrição parenteral parcial, a quantidade total de proteína pode chegar a 4 g/kg-dia.

É melhor contabilizar com precisão a proteína necessária para interromper o catabolismo com base no volume de sua perda na urina, ou seja, com base no nitrogênio amino da ureia:

A quantidade de nitrogênio residual na urina diária, g/lx 6,25.

1 ml de uma mistura de 7% de aminoácidos (levamina, etc.) contém 70 mg de proteína, e uma mistura de 10% (poliamina) contém 100 mg. A taxa de administração é mantida em 1-1,5 ml/(kg-h).

A proporção ideal de proteínas, gorduras e carboidratos para crianças é de 1:1:4.

O programa diário de nutrição parenteral é calculado usando a fórmula:

Quantidade de solução de aminoácidos, ml = Quantidade necessária de proteína (1-4 g/kg) x MT, kg x K, onde o coeficiente K é 10 na concentração de solução de 10% e 15 na concentração de 7%.

A necessidade de emulsão de gordura é determinada levando em consideração o valor energético: 1 ml de emulsão a 20% fornece 2 kcal, 1 ml de solução a 10% - 1 kcal.

A concentração da solução de glicose é selecionada levando em consideração a quantidade de quilocalorias liberadas durante sua utilização: assim, 1 ml de uma solução de glicose a 5% contém 0,2 kcal, uma solução a 10% - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal e 50% - 2,0 kcal.

Neste caso, a fórmula para determinar a concentração percentual de uma solução de glicose terá a seguinte forma:

Concentração da solução de glicose, % = Número de quilocalorias / Volume de água, ml x 25

Exemplo de cálculo de um programa de nutrição parenteral total

• Peso corporal da criança - 10 kg,
• volume de energia (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume de água (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume de proteína (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume de gordura (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

O volume restante de água para diluir a glicose (900 - 450) é de 550 ml. A porcentagem da solução de glicose (300 kcal: 550 ml x 25) é de 13,5%. Sódio (3 mmol/kg) e potássio (2 mmol/kg) também são adicionados, ou na proporção de 3 e 2 mmol, respectivamente, para cada 115 ml de líquido. Os eletrólitos geralmente são diluídos em todo o volume da solução de glicose (exceto cálcio e magnésio, que não podem ser misturados em uma única solução).

Na nutrição parenteral parcial, o volume de soluções administradas é determinado pela subtração da quantidade total de calorias e ingredientes fornecidos com os alimentos.

Exemplo de cálculo de um programa parcial de nutrição parenteral

As condições do problema são as mesmas. O peso corporal da criança é de 10 kg, mas ela recebe 300 g de fórmula láctea por dia.

• Volume de alimento - 300 ml,
• volume energético restante (1/3 de 600 kcal) - 400 kcal,
• o volume restante de água (2/9 de 900 ml) - 600 ml,
• volume de proteína (2/3 de 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• volume de gordura (1/3 de 150 ml) - 100 ml 20% lipofundina (200 kcal),
• volume de água para diluição de glicose (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

A porcentagem de solução de glicose (200 kcal: 300 ml x 25) é de 15%, ou seja, essa criança precisa receber 300 ml de solução de glicose a 15%, 100 ml de lipofundina a 20% e 200 ml de levamina a 7%.

Na ausência de emulsões de gordura, a nutrição parenteral pode ser administrada usando o método de hiperalimentação (de acordo com Dadrick).

Um exemplo de cálculo de um programa de nutrição parenteral parcial usando o método Dadrick

• Volume de alimento - 300 ml, volume de água - 600 ml,
• volume de proteína (1/3 de 300 ml) - 200 ml de solução de levamina a 7%,
• volume de glicose: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, o que corresponde a uma solução de glicose a 25%, que deve ser utilizada na quantidade de 400 ml.

Ao mesmo tempo, é impossível permitir o desenvolvimento da síndrome de deficiência de ácidos graxos essenciais (linoleico e linolênico) na criança; a quantidade necessária com este tipo de nutrição parenteral pode ser fornecida por transfusão de plasma na dose de 5 a 10 ml/kg (uma vez a cada 7 a 10 dias). No entanto, deve-se lembrar que a administração de plasma em pacientes não é utilizada com o objetivo de repor energia e proteína.

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Complicações da nutrição parenteral

• infecciosas (flebite, sepse angiogênica);
• metabólica (hiperglicemia, hipercloremia, acidose, síndrome hiperosmolar);
• embolia gordurosa do sistema arterial pulmonar e cerebral;
• infecção com desenvolvimento de flebite (isso é facilitado pela hiperosmolaridade das soluções), embolia e sepse;
• acidose com desenvolvimento de hiperventilação;
• diurese osmótica (hiperglicemia) com desidratação;
• coma hiper ou hipoglicêmico;
• desequilíbrio de eletrólitos e microelementos.

Ao administrar nutrição parenteral, é necessário garantir que a concentração de glicose no plasma sanguíneo esteja entre 4 e 11 mmol/l (a amostra de sangue é coletada do dedo, não da veia na qual a solução de glicose é injetada). As perdas de glicose na urina não devem exceder 5% da quantidade injetada durante o dia.

Na administração de lipídios, pode-se utilizar uma avaliação visual: a transparência do plasma do paciente 30 minutos após a administração (injeção em jato lento) de 1/12 da dose diária de emulsão lipídica.

É necessário determinar diariamente o nível de ureia, creatinina, albumina, osmolaridade, conteúdo de eletrólitos no plasma sanguíneo e na urina, indicadores de equilíbrio ácido-base, concentração de bilirrubina, bem como monitorar a dinâmica da MT da criança e monitorar sua diurese.

A nutrição parenteral de longo prazo (semanas, meses) requer o fornecimento aos pacientes de microelementos (Fe, Zn, Cu, Se), lipídios essenciais e vitaminas.

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