Plasmaferese e técnicas de troca de plasma

A troca terapêutica de plasma e plasmaferese são métodos eficazes de desintoxicação extracorpórea e os métodos reconhecidos de tratamento de doenças relacionadas à toxina.

A troca de plasma é um procedimento em estágio em que o plasma é filtrado através de um filtro poroso alto ou submetido a centrifugação para remover substâncias com um grande peso molecular ou moléculas associadas à proteína. Por sua vez, o filtro de plasma é substituído por albumina (20% em volume) e plasma recém-congelado (80% do volume).

A plasmaférese é um procedimento de dois estágios, durante o qual o plasma filtrado é submetido a processamento adicional com a ajuda de técnicas de adsorção e, em seguida, retorna à corrente sanguínea do paciente. A troca terapêutica de plasma e plasmaferese é recomendada para a filtração de substâncias com peso molecular> 15.000 daltons. Essas substâncias são mais difíceis de remover por métodos tradicionais de PTA: hemodiálise ou hemofiltração. Exemplos de tais substâncias são complexos imunes (peso molecular> 300 kD); imunoglobulinas (por exemplo, IgG com um peso molecular de 160 kD); crioglobulinas; endotoxina (peso molecular de 100 a 2400 x 103 dalton) e lipoproteínas (peso molecular 1,3 x 106 dalton).

A taxa de troca plasmática planejada é calculada com base no volume estimado de plasma circulante do paciente: [volume de plasma circulante = (0,065 massa de corpo em kg) x (1 hematócrito em%)]. É aconselhável trocar pelo menos um volume de plasma circulante para o procedimento, com a substituição indispensável do filtrado com plasma de doador recém-congelado.

A terapia de troca de plasma é indicada para a hemólise pós-transfusão ou pós-perfusão, síndrome pós-isquêmica (mioglobinemia), com uma crise de rejeição com um alto índice de anticorpos no período pós-transplante. Além disso, é aplicável em cuidados intensivos complexos para sepse grave e insuficiência hepática. Esta técnica pode efetivamente reduzir a concentração de uma ampla gama de mediadores pró-inflamatórios no plasma de pacientes com síndrome de uma resposta inflamatória sistêmica e melhorar significativamente os parâmetros hemodinâmicos na ausência de alterações no pré e pós-carregamento. Apesar dos aspectos positivos da terapia de troca de plasma, este método não conduz a uma redução significativa na mortalidade em pacientes com sepse.

O uso de troca de plasma de alto volume na insuficiência hepática não afeta as taxas de mortalidade dos pacientes, mas estabiliza os parâmetros de circulação sanguínea e reduz a pressão intracraniana. Troca de plasma terapêutico é capaz de remover as substâncias macromoleculares ligado a albumina, tais como endotoxinas, benzodiazepinas, indóis, fenóis, bilirrubina, aminoácidos aromáticos, ácidos biliares, e outros. No entanto, plasmaferese de grande volume não é sem efeitos colaterais, que, acima de tudo, deve incluir o desenvolvimento de anafilactóide reações e o perigo de infecção potencial do paciente através do plasma doador. Além disso, as graves desvantagens da técnica são a não seletividade e a possibilidade de remover substâncias com apenas uma pequena quantidade de distribuição no corpo.

O tratamento, como regra geral, inclui 1-4 procedimentos. As sessões são realizadas diariamente ou após 1-2 dias. Na plasmaferese, como regra geral, 700-2500 ml de plasma são substituídos por um procedimento. Como solução de substituição, são utilizadas 5 ou 10% de solução de albumina, e também FFP, colóides. O melhor meio de substituição é o FFP, que retém completamente suas propriedades curativas após o descongelamento. Entre por via intravenosa, as soluções especiais começam antes da plasmaferese e continuam durante o procedimento. No final da plasmaferese, o volume de soluções injetadas não deve ser inferior ao volume do plasma removido, e pelo número de proteínas injetadas - exceder no mínimo 10 g, o que corresponde a aproximadamente 200 ml de plasma.

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Mecanismo de ação

A remoção do corpo de um paciente com um plasma contendo uma ampla gama de metabólitos tóxicos, tem um efeito benéfico na função de todos os órgãos e sistemas vitais. O efeito de desintoxicação depende do volume do plasma substituído. Com a plasmaferese, a eliminação de substâncias concentradas principalmente no leito vascular, as substâncias cujas propriedades físicas e químicas apenas ligeiramente ou não lhes permitem penetrar no setor intracelular, são alcançadas na maior extensão. Isto é principalmente característico de metabolitos de moléculas grandes, como a mioglobina, proteínas, bem como para a maioria das moléculas de peso médio, especialmente polipéptidos.

Efeito esperado da plasmaferese

A remoção do sangue de uma ampla gama de substâncias tóxicas, principalmente moléculas de grande molécula, é uma ferramenta poderosa para a prevenção e tratamento de insuficiência renal e PON aguda. Os metabolitos tóxicos de baixo peso molecular são distribuídos uniformemente nos sectores extracelular (vascular e intersticial) e celular, de modo que uma diminuição da concentração no sangue é insignificante. A desintoxicação do corpo e a administração intravenosa de soluções de proteínas terapêuticas estabilizam a homeostase, normalizam a função de transporte do sangue e seu estado agregado, melhoram a microcirculação intraorgânica e o metabolismo intracelular. A excreção do corpo com substâncias plasmáticas activas fibrinolíticamente e a injeção intravenosa de FFP são consideradas como meio efetivo de combater o sangramento fibrinolítico.

Em conexão com essas características, a plasmaferese é utilizada principalmente na fase somatogênica da intoxicação aguda para o tratamento da endotoxicose. Na fase toxicogênica, a plasmaferese não é adequada como método universal de desintoxicação (como a DG ou a persorção [GS]), uma vez que muitos exotoxicantes são adsorvidos pelas células sanguíneas e, portanto, permanecem no corpo do paciente após a plasmaferese.

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Terapia baseada em sorventes

Nos últimos anos, o interesse aumentou o uso de sorventes no tratamento extracorpóreo de insuficiência renal hepática grave e sepse. Porque muitas toxinas que se acumulam em órgãos e tecidos quando esses estados patológicos (por exemplo, ácidos biliares, bilirrubina, aminoácidos aromáticos, ácidos gordos), embora seja uma substância com um peso molecular médio, possuem propriedades hidrofóbicas e circulam no sangue como um complexo com albumina. Estes produtos metabólicos relacionados à proteína são a causa do desenvolvimento e manutenção da disfunção orgânica observada com insuficiência hepática. A utilização de métodos tradicionais de terapia de diálise impede remover toxinas plasmáticas associadas a proteínas, uma vez que estas técnicas proporcionam um controlo de apenas as moléculas solúveis em água, e a utilização de métodos de adsorção, especialmente em combinação com as técnicas de PTA é justificado para remover ligado aos complexos hidrofóbicos albumina, e água solúvel substâncias.

Os sorventes são divididos em dois grandes grupos: específicos e inespecíficos. Nos sorventes do primeiro grupo, utilizam-se ligandos ou anticorpos especialmente selecionados, que garantem uma alta especificidade do alvo. A adsorção não específica é baseada no uso de resinas de carvão e permuta iónica, que têm a capacidade de ligar toxinas e propriedades hidrófilas. Essas substâncias são caracterizadas por alta capacidade de adsorção (> 500 m2 / g) e sua produção é menos dispendiosa. Embora, inicialmente, o uso clínico de sorventes tenha sido dificultado pela leucopenia e trombocitopenia que ocorrem frequentemente, as melhorias recentes no projeto e a aparência de revestimentos biocompatíveis reavivaram o interesse nesta técnica suplementar de purificação do sangue.

O aparecimento de novas moléculas capazes de unir mediadores de sepse na sua superfície levou ao desenvolvimento de técnicas extracorporais baseadas no princípio da filtração e adsorção combinadas de plasma. Para este fim, é utilizado um filtro de plasma, então o plasma é passado através de um cartucho de resina sintética antes de ser devolvido à corrente sanguínea, o que tem propriedades de adsorção aumentadas. Estudos experimentais mostraram a possibilidade de uma redução significativa na concentração de mediadores inflamatórios com a ajuda desta técnica, um aumento no efeito imunomodulador e uma taxa de sobrevivência. O uso da técnica na clínica é muito limitado, mas os resultados preliminares da pesquisa são bastante encorajadores.

Outra técnica, com base em sorventes - gemolipodializ, em que a solução de diálise utilizada, e um lipossomas saturados constituídos por fosfolípidos com uma dupla camada de estrutura esférica e inclusões moléculas de vitamina E. Uma solução que banha os lipossomas contêm vitamina C e electrólitos. Esta técnica é utilizada experimentalmente para remover toxinas lipossolúveis, hidrófobas e de albumina diagnosticadas em sepse.

O uso de sorventes específicos destina-se a métodos especiais de tratamento. As resinas revestidas com polimixina-B podem ligar eficazmente lipopolissacarídeos - mediadores do processo séptico. O uso de resinas reduz significativamente o teor de lipopolissacarídeos no plasma, melhora a hemodinâmica e também afeta a redução da letalidade. Para esta técnica, o momento do início da terapia desempenha um papel essencial. Uma vez que é impossível determinar o aparecimento de uma síndrome séptica antes do início dos sintomas clínicos, o "fator tempo" tem um efeito significativo no resultado do tratamento.

Em 2006, K. Ronco e seus colegas propuseram um novo método combinado - filtração de plasma + adsorção + diálise, que, de acordo com os autores, pode ser de grande importância prática no tratamento complexo de síndrome de disfunção e sepia de múltiplos órgãos. O método é baseado em uma combinação de todos os mecanismos físicos de purificação extracorpórea de sangue: convecção, adsorção e difusão. Aumenta significativamente a eficácia deste método combinado de eliminar toxinas hidrofóbicas e hidrofílicas ligadas ao albúmina diretamente do plasma, devido a processos seqüenciais no circuito extracorpóreo, em vez de sangue total.

Tratamento da insuficiência hepática

A evidência do envolvimento de metabolitos ligada à albumina na patogénese da falência múltipla de órgãos em doentes com doença hepática e a necessidade de uma técnica de tratamento seguro e biocompatel levou ao desenvolvimento do conceito de diálise albumina - molecular sistema de recirculação absorvente terapia (MARS). O objetivo do método é a remoção efetiva de toxinas hidrofóbicas ligadas a albumina e substâncias solúveis em água.

O sistema MARS é um método que combina a eficácia do sorvente usado para eliminar moléculas ligadas à albumina e as membranas de diálise modernas biocompatíveis. A remoção de moléculas ligadas a proteínas ocorre seletivamente através do uso de albumina como um veículo específico de toxinas no sangue humano. Assim, a diálise de albumina é um sistema extracorpóreo para substituir a função de desintoxicação do fígado, que se baseia no conceito de diálise utilizando uma membrana específica e albumina como dialisado. A proteína atua como um sorvente molecular, que é restaurado em modo contínuo por recirculação no círculo extracorpóreo. Devido ao efeito "atraente" da albumina, o sistema atinge um alto nível de eliminação de substâncias relacionadas com a albumina, como os ácidos biliares e a bilirrubina, que não são removidos durante a hemofiltração. O filtro de membrana utilizado no processo de diálise da albúmina, graças às suas características físico-químicas (a capacidade de interagir com domínios ligados lipofilicamente), permite a liberação de complexos de ligando de albumina encontrados no sangue. A própria membrana é impermeável à albumina e outras proteínas valiosas, como hormônios, fatores de coagulação, antitrombina III. Duas colunas com carbono ativado e resina de troca de aniões como sorventes e um dializador permitem remover produtos metabólicos ligados a proteínas e solúveis em água, tornando o sistema adequado para uso em pacientes com síndrome hepatorrenal.

A perfusão de sangue através do filtro MARS fornece uma bomba peristáltica do aparelho de rim artificial. A solução de diálise de albumina saturada com substâncias solúveis em água ligadas a proteínas e de baixo peso molecular é enviada para o dializador de baixa permeabilidade no filtro MAPC, onde as substâncias solúveis em água são removidas pelo uso da solução de diálise de bicarbonato. Através deste elemento, é possível realizar a ultrafiltração, bem como a correção do equilíbrio ácido-base e eletrólito do plasma do paciente. Além disso, a solução de diálise de albumina é purificada a partir de moléculas ligadas a proteínas à medida que passa pelas colunas com resina de carbono ativado e permuta de aniões, após o que a solução de albumina regenerada é novamente alimentada no filtro MAPC. O fluxo no circuito de albumina fornece a bomba peristáltica do monitor MARS. A perfusão de sangue requer acesso veno-venoso. A duração do tratamento depende do peso corporal do paciente, do tamanho da membrana MARS utilizada (adulto ou pediátrico) e nas indicações para terapia. Em média, sua duração não excede 6-8 horas.

Ao realizar a MAP-terapia, observa-se alterações clínicas significativas na maioria dos pacientes com insuficiência hepática crônica fulminante e descompensada. Em primeiro lugar, trata-se de reversão da encefalopatia hepática, estabilização da hemodinâmica sistêmica, melhora da função hepática e renal. Há também uma diminuição da intensidade do prurido da pele na cirrose biliar primária. De acordo com a pesquisa, as funções sintéticas do fígado melhoram após o uso da diálise da albúmina.

Os primeiros resultados no uso da diálise de albumina indicam a possibilidade de seu uso em pacientes (incluindo crianças) com insuficiência hepática. Pode-se presumir que os estudos comparativos da eficácia da terapia MARS e da nova tecnologia Prometheus, recentemente surgidos no mercado de equipamentos médicos, com base no princípio do fraccionamento do plasma usando uma membrana altamente permeável para moléculas de albumina, seguidas pela perfusão do filtrado através de resinas de troca, são extremamente interessantes. As publicações sobre os primeiros resultados do uso da tecnologia Prometheus no tratamento da insuficiência hepática mostram uma atratividade bastante alta da técnica.

Aspectos técnicos da desintoxicação

Acesso vascular para terapia permanente de reposição renal

O sucesso de qualquer tecnologia de limpeza extracorpórea do sangue e, acima de tudo, uma PTA constante depende em grande parte do acesso vascular adequado. Com hemofiltração arteriovenosa contínua, os cateteres de maior diâmetro são utilizados para cateterar as artérias e veias para fornecer um gradiente suficiente que facilite o fluxo sanguíneo através do circuito extracorpóreo. O problema do acesso vascular é mais agudo quando é necessário realizar o procedimento para recém-nascidos e filhos do primeiro ano de vida devido ao pequeno calibre da artéria e veia. Crianças com peso corporal de até 5 kg realizam cateterização das artérias e veias femorais ou umbilicais, utilizando sondas de um único lúmen variando de 3,5 a 5 Fr. O uso de cateteres venosos de duplo lúmen facilitou o acesso vascular em pacientes em unidades de terapia intensiva tanto para procedimentos veno-venosos intermitentes quanto permanentes. No entanto, ao usar cateteres de duplo lúmen, é provável a recirculação de sangue, o que, se a quantidade de fluxo sanguíneo no circuito extracorpóreo exceder 20%, pode levar a uma hemoconcentração significativa, aumento da viscosidade do sangue, trombose do filtro e purificação inadequada do sangue. Dada a tendência de recirculação do sangue aumentar com o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo, não são recomendadas unidades de cuidados intensivos para realizar um procedimento com uma taxa de fluxo sanguíneo superior a 180-200 ml / min.

Configuração de hemofiltros para terapia permanente de reposição renal

Para reduzir a perda de um gradiente arteriovenoso com hemofiltração arteriovenosa contínua, são utilizados filtros curtos com uma pequena área de seção. Para evitar distúrbios hemodinâmicos, especialmente no início do procedimento, é necessário considerar estritamente o volume de hemofiltração primária. Em recém-nascidos e crianças com baixo peso corporal, geralmente são usados filtros com um volume primário de 3,7 ml a 15 ml, enquanto a área efetiva da membrana não excede 0,042-0,08 m2.

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Hemofiltros com membranas de alta permeabilidade

Para aumentar a depuração de moléculas "médias", quando se realizam procedimentos para desintoxicação extracorpórea em pacientes com insuficiência orgânica múltipla e sepse, utilizam-se hemofiltros com membranas de alta permeabilidade (até 100 kD). Os resultados dos primeiros estudos experimentais e clínicos indicam um aumento significativo na eliminação de mediadores inflamatórios, e a depuração dessas substâncias ao usar membranas altamente permeáveis é similar nos princípios de convecção e difusão da transferência de massa. Um estudo prospectivo randomizado em comparação com a eficácia da utilização de membranas de alta permeabilidade e hemofiltração padrão em pacientes com insuficiência renal aguda e sepse não apresentou redução nas concentrações de albumina 48 horas após o início do procedimento em ambos os grupos de pacientes. Além disso, observou-se uma depuração significativamente significativa de IL-6 e IL-1 até o final do primeiro dia no grupo de pacientes para os quais foram utilizados filtros de alta porosidade.

Para conclusões finais sobre a conveniência de usar hemofiltração usando filtros de alta permeabilidade, os resultados dos ensaios clínicos e os primeiros estudos prospectivos randomizados que são atualmente realizados em clínicas líderes na Europa Ocidental devem ser avaliados de forma abrangente.

Soluções para terapia de reposição renal crônica

A tecnologia da PTA constante requer o uso obrigatório de soluções de eletrólitos de substituição equilibrada para compensar total ou parcialmente o volume do ultrafiltrado remoto. Além disso, com a implementação de hemodiálise contínua e hemodiafiltração, é necessário o uso de soluções de diálise. Atualmente, as soluções de bicarbonato de dois componentes são usadas para substituir, levando em consideração possíveis violações da hemodinâmica e parâmetros metabólicos com o uso de buffers de acetato ou lactato. Para atingir metas metabólicas específicas (correção da acidose ou desequilíbrio eletrolítico), a composição das soluções de substituição é significativamente diferente. No entanto, as soluções contendo bicarbonato fabricadas em fábrica ainda não receberam uma distribuição suficientemente ampla em nosso país, e com certas regras e precauções, as soluções de substituição de um componente, lactato e diálise podem ser utilizadas com sucesso.

Anticoagulação

Qualquer método de limpeza extracorpórea do sangue requer o uso de terapia anticoagulante para a prevenção da trombose no circuito. Anticoagulação inadequada conduz inicialmente a uma diminuição da eficácia da terapêutica devido a substâncias taxa de depuração e de ultrafiltração reduzidas, e subsequentemente - para filtrar trombose, levando a perda indesejel de sangue, aumentar o tempo de PTA e aumentar significativamente o custo do tratamento. Por outro lado, a terapia anticoagulante excessiva pode ser a causa de complicações graves, especialmente hemorragias, cuja freqüência atinge 25%.

Em contextos clínicos, a heparina não fraccionada foi mais utilizada como anticoagulante. As vantagens de usar este medicamento são o padrão da técnica, facilidade de uso, baixo custo relativo e a possibilidade de monitoramento adequado da dose de anticoagulante com testes disponíveis. Uma das vantagens importantes da heparina é a possibilidade de uma rápida neutralização da sua ação pelo sulfato de protamina. Apesar de a heparina continuar a ser o anticoagulante mais comumente usado, seu uso é freqüentemente associado a um alto risco de hemorragia. E provou-se a ausência de uma relação direta entre a freqüência de seu desenvolvimento ea quantidade absoluta do anticoagulante injetado. A freqüência de complicações hemorrágicas é amplamente determinada pelo equilíbrio dos sistemas coagulantes e anticoagulantes em pacientes de diferentes grupos, bem como pela variabilidade da meia-vida da heparina.

A possibilidade de ligação rápida da heparina e a neutralização da sua actividade com sulfato de protamina constituíram a base para o método de anticoagulação regional. Durante o procedimento de PTA, a heparina é injetada antes do filtro para prevenir sua trombose e a dose necessária de protamina - após o filtro, com um controle claro da anticoagulação no circuito extracorpóreo. Este método reduz o risco de complicações hemorrágicas. No entanto, não pode excluir a trombocitopenia induzida por heparina, bem como reações alérgicas à introdução de sulfato de protamina e ao desenvolvimento de hipotensão, broncoespasmo e outras manifestações, que são extremamente perigosas para pacientes em unidades de terapia intensiva.

A anticoagulação citrato regional reduz o risco de sangramento, mas requer o uso de um método especial para a realização de terapia extracorpórea e o controle da concentração de cálcio ionizado. Esta técnica permite alcançar anticoagulação eficaz, mas requer a adição constante de cálcio no circuito extracorpóreo. Além disso, uma vez que o metabolismo do citrato no fígado, rins e músculos esqueléticos é acompanhado pela produção de bicarbonato, um dos efeitos colaterais desta técnica é o desenvolvimento de alcalose metabólica.

Nos últimos anos, tornou-se o uso generalizado de heparinas de baixo peso molecular, em particular, enoxaparina de sio, cálcio nadroparina, e outros. Embora a utilização de heparina de baixo peso molecular (peso molecular de cerca de 5 kDa) reduz um pouco o risco de complicações hemorrágicas, o seu custo em comparação com a heparina é significativamente mais elevada e a aplicação requer especial monitoramento mais caro. Esses medicamentos têm um efeito cumulativo pronunciado, e usá-los especialmente com um PTA constante deve ser feito com grande cautela.

Um novo método que permite reduzir de forma confiável as doses de anticoagulantes durante a PTA em pacientes com alto risco de sangramento é uma modificação do contorno extracorpóreo de acordo com o método desenvolvido no Centro Científico Vavilov de Cirurgia Cardiovascular. A.N. Bakulev RAMS. O uso de um contorno extracorpóreo com cateteres intravenosos tratados com heparina por tecnologia especial torna possível não usar anticoagulação sistêmica durante o procedimento. Ao mesmo tempo, o trabalho efetivo do filtro é preservado, a resistência ao trombo do contorno aumenta e o risco de complicações hemorrágicas em pacientes com síndrome de insuficiência multiorgânica diminui.

Atualmente, os cientistas estão trabalhando na criação de membranas atrombogênicas de hemofiltros, linhas de sangue e cateteres cobertos com heparina.

Pacientes com trombocitopenia grave e coagulopatias são tratados com PTA sem anticoagulação sistêmica, mas ao mesmo tempo limitam a duração dos procedimentos permanentes a 12-18 horas.

Ao longo das últimas décadas, houve mudanças enormes na abordagem dos métodos de desintoxicação no pós-operatório em pacientes cirúrgicos. Isto é devido à eficácia comprovada de métodos eferentes em várias condições patológicas, o surgimento de muitas tecnologias novas, incluindo híbridas, de tratamento e um progresso definitivo nos resultados da terapia intensiva complexa. É claro que, no futuro próximo, devemos esperar realizar novos ensaios randomizados multicêntricos destinados a identificar tipos de desintoxicação extracorpórea, cujo uso será mais efetivamente usado para resolver problemas específicos em certas situações clínicas. Isso abrirá o caminho para uma aplicação mais ampla de métodos de desintoxicação de acordo com as indicações "renais" e "não adrenais". Os resultados de tais estudos permitirão determinar o momento mais justificado do início do uso de limpeza extracorpórea de sangue, sua "dose" e eficácia, dependendo do método específico de terapia em pacientes criticamente doentes que sofreram grandes intervenções cirúrgicas reconstrutivas.

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