Demência na doença de Alzheimer

A demência degenerativa primária do tipo Alzheimer, ou demência na doença de Alzheimer, é a forma mais comum de demências degenerativas primárias da idade avançada, com início gradual na pré-senilidade ou na velhice, progressão constante de distúrbios de memória, funções corticais superiores até a desintegração total da inteligência e da atividade mental em geral, bem como um complexo característico de sinais neuropatológicos.

Exemplos de formulação de diagnósticos considerando a CID-10

Doença de Alzheimer de início tardio (demência senil do tipo Alzheimer) com outros sintomas, predominantemente delirantes; estágio de demência moderada.

Doença de Alzheimer de início precoce (demência pré-senil do tipo Alzheimer) sem sintomas adicionais; estágio grave de demência.

Doença de Alzheimer de tipo misto (com sinais de demência vascular) com outros sintomas, principalmente depressivos; estágio de demência leve (fácil).

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Epidemiologia da demência na doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência em idosos e na velhice. De acordo com estudos internacionais, a prevalência da doença de Alzheimer após 60 anos dobra a cada cinco anos, atingindo 4% aos 75, 16% aos 85 e 32% aos 90 anos ou mais. De acordo com um estudo epidemiológico sobre a saúde mental da população idosa realizado em Moscou, 4,5% da população com 60 anos ou mais sofre de doença de Alzheimer, e as taxas de incidência específicas por idade aumentam com a idade dos examinados (na faixa etária de 60 a 69 anos, a prevalência da doença foi de 0,6%, na faixa etária de 70 a 79 anos - até 3,6% e na idade de 80 anos ou mais - 15%). A prevalência da doença de Alzheimer entre mulheres idosas é significativamente maior em comparação com homens da mesma idade.

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência no Hemisfério Ocidental, representando mais de 50% dos casos. A prevalência da doença de Alzheimer aumenta com a idade. As mulheres têm maior probabilidade de desenvolver a doença do que os homens. Há mais de 4 milhões de pessoas com doença de Alzheimer nos Estados Unidos. Os custos diretos e indiretos anuais da doença chegam a US$ 90 bilhões.

A prevalência da doença de Alzheimer entre pessoas com 65, 75 e 85 anos é de 5, 15 e 50%, respectivamente.

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Causas da demência na doença de Alzheimer

Formas geneticamente determinadas ("familiares") da doença de Alzheimer representam não mais do que 10% dos casos da doença. Três genes responsáveis por seu desenvolvimento foram identificados. O gene precursor amiloide está localizado no cromossomo 21: presenilina-1 no cromossomo 14 e presenilina-2 no cromossomo 1.

Mutações no gene precursor do amiloide são responsáveis por 3 a 5% de todas as formas familiares pré-senis da doença de Alzheimer (a herança é autossômica dominante). Mutações no gene da presenilina-1 são detectadas em 60 a 70% (mutações neste gene são caracterizadas por penetrância completa, e a doença sempre se manifesta entre os 30 e 50 anos). Mutações no gene da presenilina-2 são extremamente raras e causam o desenvolvimento de formas familiares precoces e tardias da doença (caracterizadas por penetrância incompleta).

O papel das mutações ou polimorfismos dos genes da presenilina no desenvolvimento de casos esporádicos de doença de Alzheimer tardia (demência senil do tipo Alzheimer) permanece insuficientemente compreendido. A variante isomórfica e4 do gene da apolipoproteína E, recentemente identificada, é atualmente considerada o principal fator de risco genético para o desenvolvimento da doença de Alzheimer tardia.

Numerosos estudos neuro-histológicos e neuroquímicos realizados até o momento estabeleceram diversas cascatas de eventos biológicos que ocorrem no nível celular e que presumivelmente estão envolvidos na patogênese da doença: interrupção da conversão beta-amiloide e da fosforilação da proteína T, alterações no metabolismo da glicose, excitotoxicidade e ativação dos processos de peroxidação lipídica. Sugere-se que cada uma dessas cascatas de eventos patológicos, ou sua combinação, pode, em última análise, levar a alterações estruturais subjacentes à degeneração neuronal e acompanhadas pelo desenvolvimento de demência. 

Demência de Alzheimer - O que está acontecendo?

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Sinais de demência na doença de Alzheimer

De acordo com diretrizes de diagnóstico desenvolvidas por grupos de especialistas internacionais e de acordo com a CID-10 aprovada pela OMS, o diagnóstico vitalício da doença de Alzheimer é baseado na presença de vários sinais obrigatórios.

Sinais diagnósticos obrigatórios da doença de Alzheimer ao longo da vida:

• Síndrome de demência.
• Déficits cognitivos múltiplos são uma combinação de distúrbios de memória (memorização prejudicada de informações novas e/ou recordação de informações aprendidas anteriormente) e sinais de pelo menos um dos seguintes comprometimentos cognitivos:
  • afasia (dificuldade de fala);
  • apraxia (capacidade prejudicada de realizar atividade motora apesar das funções motoras intactas);
  • agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar da percepção sensorial intacta);
  • violações da própria atividade intelectual (seu planejamento e programação, abstração, estabelecimento de relações de causa e efeito, etc.).
• Uma diminuição na adaptação social ou profissional do paciente em comparação ao seu nível anterior devido ao comprometimento da memória e cognitivo.
• O início da doença é sutil e progride de forma constante.
• Durante um exame clínico, é necessário excluir outras doenças do sistema nervoso central (por exemplo, doenças cerebrovasculares, doença de Parkinson ou Pick, coreia de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia, etc.) ou outras doenças que podem causar síndrome demencial (por exemplo, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, hipercalcemia, neurossífilis, infecção por HIV, patologia orgânica grave, etc.), bem como intoxicação, incluindo induzida por drogas.
• Sinais dos comprometimentos cognitivos acima mencionados devem ser detectados fora de estados de consciência turva.
• Informações anamnésicas e dados de exames clínicos excluem uma conexão entre transtornos cognitivos e qualquer outra doença mental (por exemplo, depressão, esquizofrenia, retardo mental, etc.).

O uso dos critérios diagnósticos listados tornou possível aumentar a precisão do diagnóstico clínico da doença de Alzheimer ao longo da vida para 90-95%, mas a confirmação confiável do diagnóstico só é possível com a ajuda de dados de um estudo neuromorfológico (geralmente post-mortem) do cérebro.

Deve-se enfatizar que informações objetivas confiáveis sobre o desenvolvimento da doença frequentemente desempenham um papel muito mais importante em comparação com inúmeros métodos de pesquisa laboratorial e/ou instrumental. No entanto, nenhum dos estudos paraclínicos intravitais, incluindo dados de TC/RM, apresenta alta especificidade e significância diagnóstica inquestionável.

A neuromorfologia da doença de Alzheimer agora foi estudada em detalhes.

Sinais morfológicos típicos da doença de Alzheimer:

• atrofia da matéria cerebral;
• perda de neurônios e sinapses;
• degeneração cinzento-vacuolar; 
• gliose;
• a presença de placas senis (neuríticas) e emaranhados neurofibrilares;
• angiopatia amiloide.

Entretanto, apenas placas senis e emaranhados neurofibrilares são considerados sinais neuromorfológicos importantes com significado diagnóstico.

Queixas do próprio paciente ou de seus familiares sobre comprometimento da memória e de outras funções intelectuais, bem como dados sobre evidente desadaptação do paciente às atividades profissionais e/ou à vida cotidiana, devem obrigar o médico a realizar uma série de ações sequenciais para esclarecer sua suposta natureza.

Somente uma combinação de dados anamnésicos confiáveis, características do quadro clínico da doença, monitoramento dinâmico de seu curso com a exclusão de outras possíveis causas de demência por métodos clínicos e paraclínicos [exame somático geral, neurológico, laboratorial e neurointrascópico (TC/RM)] permite que um diagnóstico vitalício da doença de Alzheimer seja feito.

As perguntas que um médico deve fazer a um parente ou outra pessoa que conheça bem o paciente dizem respeito, em primeiro lugar, aos comprometimentos do paciente em diversas funções cognitivas, principalmente memória, fala, orientação, escrita, contagem e funções intelectuais propriamente ditas, bem como ao desempenho de tipos habituais de atividades profissionais e cotidianas, etc.

Distúrbios da atividade funcional dos pacientes

Distúrbios nas atividades instrumentais:

• atividade profissional;
• financiar;
• limpeza;
• tratamento de correspondência;
• viagens independentes;
• uso de eletrodomésticos;
• hobby (jogar cartas, xadrez, etc.).

Transtornos de autocuidado:

• escolher roupas e joias apropriadas;
• vestir roupas;
• procedimentos de higiene (uso do banheiro, corte de cabelo, barbear, etc.).

Ao questionar uma pessoa que conhece bem o paciente, deve-se atentar também para a identificação de sinais de transtornos psicopatológicos e comportamentais que acompanham a demência em um ou outro estágio de seu desenvolvimento. Informações sobre a presença de certas manifestações da doença devem ser obtidas na ausência do paciente, pois os familiares podem omitir essas informações por medo de causar trauma psicológico ao paciente.

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Transtornos psicopatológicos e comportamentais na doença de Alzheimer

Transtornos psicopatológicos:

• transtornos afetivos (geralmente depressivos);
• alucinações e delírios:
• ansiedade e medos;
• um estado de confusão amnésica.

Transtornos comportamentais:

• aspontaneidade;
• desleixo;
• agressividade;
• desinibição de impulsos;
• excitabilidade; divagação;
• distúrbio do ritmo sono-vigília.

As informações obtidas e os dados do exame inicial do paciente permitem a diferenciação primária da síndrome demencial – a distinção entre demência e pseudodemência depressiva, bem como entre demência e distúrbio de consciência, o que possibilita o planejamento correto de táticas futuras para o manejo do paciente. Se os dados anamnésicos e o quadro clínico corresponderem aos sinais diagnósticos de depressão, o paciente deve ser encaminhado para consulta com um psiquiatra para esclarecimento do diagnóstico e prescrição de antidepressivos. Se houver suspeita de confusão ou delírio, o paciente deve ser hospitalizado com urgência para identificar a possível causa do distúrbio de consciência (intoxicação, incluindo intoxicação medicamentosa, doença somática aguda ou exacerbação crônica, hemorragia subaracnoidea, etc. são possíveis) e fornecer atendimento médico de emergência.

Após excluir comprometimento da consciência ou depressão, deve-se realizar uma avaliação mais detalhada das habilidades cognitivas do paciente – diversos testes neuropsicológicos simples (por exemplo, uma avaliação do estado mental pela escala MMSE e um teste do desenho do relógio, que permite identificar distúrbios da atividade ótico-espacial – uma das manifestações mais características e precoces da síndrome demencial do tipo Alzheimer). Um exame neuropsicológico detalhado geralmente é necessário apenas em um estágio inicial da doença, quando é necessário diferenciar a doença de Alzheimer de um leve declínio (leve) nas funções cognitivas ou de esquecimento relacionado à idade.

Na fase inicial de diagnóstico, também é necessário realizar um exame físico e neurológico geralmente aceito e realizar o mínimo necessário de exames laboratoriais: hemograma completo, exame bioquímico de sangue (glicose, eletrólitos, creatinina e ureia, bilirrubina e transaminases), determinar o nível de vitamina B12 e ácido fólico, hormônios tireoidianos, velocidade de hemossedimentação, realizar estudos para diagnosticar sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

O exame neurológico de pacientes em estágio de demência leve e até moderada geralmente não revela sinais neurológicos patológicos. Em estágios de demência moderadamente grave e grave, são revelados reflexos de automatismo oral, alguns sintomas da síndrome parkinsoniana (amimia, marcha arrastada), hipercinesia, etc.

Se, após a conclusão do exame diagnóstico e da reavaliação das funções cognitivas, ainda houver suspeita de doença de Alzheimer, é aconselhável encaminhar o paciente para consulta com especialistas na área de psico e neurogeriatria.

Diagnóstico instrumental

Dos métodos instrumentais para o diagnóstico da doença de Alzheimer, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os mais utilizados. Eles estão incluídos no padrão diagnóstico para examinar pacientes que sofrem de demência, pois permitem identificar doenças ou danos cerebrais que podem ser a causa do seu desenvolvimento.

Os sinais diagnósticos de TC/RM que confirmam o diagnóstico de demência de Alzheimer incluem atrofia difusa (frontal-temporal-parietal ou, nos estágios iniciais, temporoparietal) (redução do volume) da substância cerebral. Na demência senil, tipo Alzheimer, também são detectados danos à substância branca do cérebro na zona periventricular e na área dos centros semiovais.

Sinais lineares de TC/RM com significado diagnóstico que nos permitem diferenciar a doença de Alzheimer de alterações relacionadas à idade:

• aumento da distância de engate em comparação à norma da idade; alargamento das fissuras peri-hipocampais;
• A diminuição do volume do hipocampo é um dos primeiros sinais diagnósticos da doença de Alzheimer.
• As características funcionais mais significativas do ponto de vista diagnóstico das estruturas cerebrais na doença de Alzheimer:
• diminuição bilateral do fluxo sanguíneo nas regiões temporoparietais do córtex de acordo com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT): atrofia dos lobos temporais e diminuição do fluxo sanguíneo nas regiões temporoparietais do córtex de acordo com TC e SPECT.

Demência na Doença de Alzheimer - Diagnóstico

Classificação

A classificação moderna da doença de Alzheimer é baseada no princípio da idade.

• Doença de Alzheimer de início precoce (antes dos 65 anos) (doença de Alzheimer tipo 2, demência pré-senil do tipo Alzheimer). Esta forma corresponde à doença de Alzheimer clássica e é por vezes referida na literatura como doença de Alzheimer "pura".
• Doença de Alzheimer de início tardio (após 65 anos) (doença de Alzheimer tipo 1, demência senil do tipo Alzheimer).
• Doença de Alzheimer atípica (combinada).

As principais formas clínicas da doença diferem não apenas na idade dos pacientes no início da doença (especialmente porque a idade do início dos primeiros sintomas é, em regra, impossível de determinar com precisão), mas também apresentam diferenças significativas no quadro clínico e nas características de progressão.

A doença de Alzheimer atípica, ou demência mista, é caracterizada por uma combinação de características da doença de Alzheimer e demência vascular, doença de Alzheimer e doença de Parkinson, ou doença de Alzheimer e demência por corpos de Lewy.

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Variantes da demência

• Demência do tipo Alzheimer
• Demência vascular
• Demência com corpos de Lewy
• demência da AIDS
• Demência na doença de Parkinson
• Demência frontotemporal
• Demência na doença de Pick
• Demência na paralisia supranuclear progressiva
• Demência na doença de Entinton
• Demência na doença de Creutzfelig-Jakob
• Demência na hidrocefalia de pressão normal
• Demência induzida por substâncias tóxicas
• Demência em tumores cerebrais
• Demência em endocrinopatias
• Demência por deficiência nutricional
• Demência na neurossífilis
• Demência por criptococo
• Demência na esclerose múltipla
• Demência na doença de Hallervorden-Spatz

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Correção psicológica (treinamento cognitivo)

Este tipo de terapia é muito importante para melhorar ou manter as capacidades cognitivas dos pacientes e manter o seu nível de atividades diárias.

Prestar cuidados a pessoas com doença de Alzheimer e outras formas de demência na terceira idade

É reconhecida na maioria dos países economicamente desenvolvidos como um dos problemas mais importantes dos sistemas de saúde e assistência social. Isso ajudou a criar um sistema de prestação de cuidados a pacientes com demência e suas famílias, cujas principais características são a continuidade do apoio ao paciente e sua família em todos os estágios da doença e a interação inseparável de diferentes tipos de assistência médica e serviços sociais. Esse atendimento é inicialmente prestado por um clínico geral, sendo posteriormente encaminhados para diversas unidades de diagnóstico ambulatorial. Se necessário, são internados em departamentos de diagnóstico de curto prazo de hospitais psicogeriátricos, geriátricos ou neurológicos. Após o diagnóstico e o tratamento, o paciente recebe o tratamento necessário em regime ambulatorial, às vezes em hospitais-dia, sob a supervisão de um psiquiatra ou neurologista. Para uma estadia mais longa, os pacientes são internados em um hospital psiquiátrico apenas em caso de desenvolvimento de transtornos psicopatológicos produtivos que não respondem ao tratamento ambulatorial (depressão grave, delírio, alucinações, delírio, confusão). Se os pacientes, devido a comprometimento cognitivo grave e desajuste social, não conseguem viver de forma independente (ou se os familiares não conseguem lidar com os cuidados), eles são colocados em internatos psicogeriátricos com cuidados médicos permanentes.

Infelizmente, na Rússia, não existe um sistema de prestação de cuidados médicos e sociais a pacientes com demência. Os pacientes podem ser examinados em clínicas ou hospitais psiquiátricos ou neurológicos (raramente em psicogeriatria especializada), bem como em unidades de consulta ambulatorial dessas instituições. O atendimento ambulatorial de longa duração é oferecido em dispensários psiquiátricos, e o atendimento hospitalar é oferecido em departamentos geriátricos de hospitais psiquiátricos ou em internatos psiconeurológicos. Em Moscou e em algumas cidades da Rússia, o atendimento psicogeriátrico consultivo e terapêutico é organizado em unidades de atenção primária à saúde, consultórios geriátricos com um semi-hospital em um dispensário psiquiátrico e unidades ambulatoriais de consulta e diagnóstico baseadas em um hospital psiquiátrico.

No período inicial da doença, os pacientes podem ser perigosos para os outros devido à desinibição de impulsos ou transtornos delirantes. Com o desenvolvimento de demência grave, eles se tornam perigosos tanto para os outros quanto para si mesmos (incêndio criminoso acidental, abertura de torneiras de gás, condições insalubres, etc.). No entanto, se for possível fornecer cuidados e supervisão, recomenda-se deixar os pacientes com doença de Alzheimer em seu ambiente doméstico habitual pelo maior tempo possível. A necessidade de adaptação dos pacientes a um novo ambiente, incluindo um hospital, pode levar à descompensação da doença e ao desenvolvimento de confusão amnésica.

O hospital dá ênfase especial à garantia do regime correto para os pacientes e aos seus cuidados. Promover a máxima atividade dos pacientes (incluindo terapia ocupacional e terapia por exercícios) ajuda a combater diversas complicações (doenças pulmonares, contraturas, perda de apetite), e o cuidado adequado com a pele e a higiene dos pacientes podem prevenir escaras.

Demência de Alzheimer - Tratamento

Diagnóstico diferencial de demência na doença de Alzheimer

Na fase final do processo diagnóstico, a natureza nosológica da síndrome demencial é esclarecida. O diagnóstico diferencial é realizado entre a doença de Alzheimer e a perda de memória relacionada à idade ou síndrome de declínio cognitivo leve ("demência questionável"), outros processos neurodegenerativos primários (doença de Parkinson, demência por corpos de Lewy, degeneração multissistêmica, demência frontotemporal (doença de Pick), doença de Creutzfeldt-Jakob, paralisia supranuclear progressiva, etc.). Também é necessário excluir a síndrome demencial secundária à doença principal. De acordo com diversas fontes, existem de 30 a 100 causas possíveis de comprometimento cognitivo em idosos (demência secundária).

As causas mais comuns de demência secundária são:

• doenças cerebrovasculares;
• Doença de Pick (demência temporofrontal);
• tumor cerebral;
• hidrocefalia de pressão normal;
• TCE (hemorragia subaracnóidea);
• insuficiência cardiopulmonar, renal, hepática;
• distúrbios metabólicos e tóxicos (hipotireoidismo crônico, deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico);
• doenças oncológicas (extracerebrais);
• doenças infecciosas (sífilis, infecção pelo HIV, meningite crônica);
• intoxicação (incluindo induzida por drogas).

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Demência vascular

Na maioria das vezes, a doença de Alzheimer deve ser diferenciada da demência vascular. Nesse caso, a análise de dados anamnésicos objetivos é de particular importância. O início agudo da doença, acidentes vasculares cerebrais transitórios prévios com distúrbios neurológicos transitórios ou episódios de curta duração de turvação da consciência, o aumento gradual da demência, bem como mudanças na gravidade dos seus sintomas ao longo de um período de tempo relativamente curto (mesmo dentro de um dia) indicam uma provável gênese vascular da doença. A identificação de sinais objetivos de doença vascular cerebral e sintomas neurológicos focais aumenta a probabilidade desse diagnóstico. A demência vascular também é caracterizada por danos irregulares às funções corticais superiores e comprometimento das funções subcorticais.

Para reconhecer a demência vascular e diferenciá-la da doença de Alzheimer, é útil usar as escalas diagnósticas apropriadas (em particular, a escala isquêmica de Hachinski). Uma pontuação de mais de 6 pontos na escala de Hachinski indica uma alta probabilidade de etiologia vascular da demência, enquanto menos de 4 pontos indicam doença de Alzheimer. No entanto, o exame de TC/RM do cérebro fornece o auxílio mais significativo no diagnóstico diferencial com demência vascular. A demência vascular multi-infarto é caracterizada por uma combinação de alterações focais na densidade da substância encefálica e expansão leve dos ventrículos e espaços subaracnóideos; a demência vascular na encefalopatia de Binswanger é caracterizada por sinais de TC/RM de dano pronunciado à substância branca do cérebro (leucoaraiose).

Doença de Pick

A distinção da doença de Pick (demência temporofrontal) baseia-se em certas diferenças qualitativas na estrutura da síndrome demencial e na dinâmica de seu desenvolvimento. Ao contrário da doença de Alzheimer, a doença de Pick já apresenta, nos estágios iniciais, profundas alterações de personalidade, com espontaneidade, empobrecimento da fala e da atividade motora ou tolice e desinibição, bem como formas estereotipadas de atividade. Ao mesmo tempo, as principais funções cognitivas (memória, atenção, orientação, contagem, etc.) permanecem intactas por muito tempo, embora os aspectos mais complexos da atividade mental (generalização, abstração, crítica) sejam prejudicados já no estágio inicial da doença.

Distúrbios focais corticais também apresentam certas características. Predominam os distúrbios da fala – não apenas os obrigatórios, mas também as manifestações precoces da doença. Ocorre seu empobrecimento gradual, a atividade da fala diminui até a "aparente mudez" ou surgem estereótipos, declarações estereotipadas ou histórias "em pé", que nos estágios mais avançados da doença constituem a única forma de fala. Nos estágios finais da doença de Pick, a destruição completa da função da fala (afasia total) é característica, enquanto os sintomas de apraxia aparecem bastante tardiamente e geralmente não atingem o grau grave característico da doença de Alzheimer. Os sintomas neurológicos (exceto amimia e mutismo) geralmente estão ausentes mesmo nos estágios mais avançados da doença.

Doenças neurocirúrgicas

Grande importância é atribuída à diferenciação oportuna da doença de Alzheimer de uma série de doenças neurocirúrgicas (lesões ocupantes de espaço no cérebro, hidrocefalia de pressão normal), uma vez que um diagnóstico errôneo da doença de Alzheimer nesses casos não permite o uso oportuno do único método de tratamento cirúrgico possível para salvar o paciente.

Tumor cerebral. A necessidade de diferenciar a doença de Alzheimer de um tumor cerebral geralmente surge se certos distúrbios corticais predominam nos estágios iniciais da doença, ultrapassando a taxa de progressão do comprometimento da memória e da atividade intelectual propriamente dita. Por exemplo, diagnósticos diferenciais adequados devem ser realizados se, em casos de demência relativamente leve, ocorrerem comprometimentos graves da fala, enquanto outras funções corticais superiores permanecem praticamente intactas e só podem ser detectadas com um exame neuropsicológico específico, bem como se, em casos de comprometimentos leves da fala e declínio cognitivo moderado, ocorrerem comprometimentos distintos na escrita, contagem, leitura e/ou sintomas agnósticos (dano predominante nas regiões parieto-occipitais do cérebro).

No diagnóstico diferencial, leva-se em consideração que na doença de Alzheimer não há distúrbios cerebrais gerais (cefaleia, vômitos, tontura, etc.) nem sintomas neurológicos focais. O aparecimento de sintomas cerebrais e neurológicos focais gerais ou crises epilépticas nos estágios iniciais da doença levanta dúvidas sobre o diagnóstico de doença de Alzheimer. Nesse caso, é necessário realizar neuroimagem e outros exames paraclínicos para descartar a possibilidade de uma neoplasia.

A demência hidrocefálica, ou hidrocefalia de pressão normal, é a forma curável mais conhecida de demência, na qual a cirurgia de derivação oportuna proporciona um alto efeito terapêutico e elimina os sintomas de demência em quase metade dos casos.

A doença é caracterizada por uma tríade de distúrbios: demência progressiva, distúrbios da marcha e incontinência urinária, com os dois últimos sinais aparecendo, ao contrário da doença de Alzheimer, em estágios relativamente iniciais da doença. No entanto, em alguns casos, nem todos os sintomas da "tríade" se apresentam uniformemente. Via de regra, os distúrbios intelectuais e de memória na hidrocefalia normotensiva manifestam-se por distúrbios na memorização e na memória de eventos recentes, bem como distúrbios de orientação, enquanto na doença de Alzheimer eles costumam ser mais abrangentes (não apenas a memorização e a memória de eventos recentes são afetadas, mas também o conhecimento e a experiência passados).

Em contraste com a segurança emocional de pacientes com doença de Alzheimer de início precoce, pacientes com hidrocefalia normotensiva são caracterizados por indiferença, embotamento emocional e, às vezes, desinibição. Pacientes com hidrocefalia normotensiva geralmente não apresentam distúrbios de praxia e fala, e desenvolvem uma marcha peculiar (lenta, com pernas rígidas e bem afastadas).

As indicações para consulta com outros especialistas são determinadas dependendo da presença de doenças concomitantes no paciente. Se houver suspeita de tumor cerebral, hidrocefalia de pressão normal ou hemorragia subaracnoide, é necessária uma consulta com um neurocirurgião.

Após a conclusão do exame diagnóstico, é necessário determinar o estágio funcional (gravidade) da demência causada pela doença de Alzheimer, utilizando, por exemplo, a escala de avaliação da gravidade da demência ou a escala de deterioração geral das funções cognitivas. Em seguida, são desenvolvidas as táticas de manejo do paciente e, primeiramente, é selecionado o tipo de tratamento medicamentoso mais adequado e acessível para ele, avaliando-se também a possibilidade de utilização de métodos de reabilitação (treinamento cognitivo e funcional, criação de um "ambiente terapêutico", etc.).

Tratamento da demência na doença de Alzheimer

Como a etiologia da maioria dos casos de Alzheimer ainda não foi estabelecida, a terapia etiotrópica ainda não foi desenvolvida. As seguintes áreas principais de intervenção terapêutica podem ser identificadas:

• terapia compensatória (de substituição), que visa superar a deficiência de neurotransmissores;
• terapia neuroprotetora - uso de medicamentos com propriedades neurotróficas e neuroprotetores; correção de distúrbios dos radicais livres, bem como do metabolismo do cálcio, etc.;
• terapia anti-inflamatória;
• psicofarmacoterapia de transtornos comportamentais e psicóticos;
• correção psicológica (treinamento cognitivo).

Tratamento compensatório (de substituição)

Abordagens terapêuticas compensatórias são baseadas em tentativas de compensar a deficiência de neurotransmissores, que é considerada um papel importante na patogênese da memória e do comprometimento cognitivo.

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Terapia colinérgica

A abordagem mais eficaz para a terapia colinérgica da doença de Alzheimer é baseada no uso de inibidores da acetilcolinesterase.

A ipidacrina é um inibidor doméstico da acetilcolinesterase, que também tem a capacidade de ativar a condutividade das fibras nervosas. O medicamento melhora as funções intelectuais e mnésicas (de acordo com os resultados da avaliação do teste), aumenta a atividade espontânea do paciente com um efeito positivo simultâneo na organização do comportamento, reduz as manifestações de irritabilidade, agitação e, em alguns pacientes, também as manifestações de confusão amnésica. A dose diária inicial é de 20 mg (em duas doses), sendo então aumentada ao longo de 2 a 4 semanas para terapêutica (40 a 80 mg/dia em duas doses). A duração do tratamento deve ser de pelo menos 3 meses. É necessário monitorar a frequência cardíaca devido à possibilidade de bradicardia.

A rivastigmina é um representante de uma nova geração de inibidores da acetilcolinesterase - um inibidor pseudo-reversível da acetilcolinesterase do tipo carbamato, que tem um efeito seletivo sobre a acetilcolinesterase no sistema nervoso central. O medicamento é recomendado para o tratamento de pacientes com demência de Alzheimer leve e moderada. A peculiaridade do uso do medicamento é a seleção da dose terapêutica individual ideal (a dose máxima tolerada para um determinado paciente na faixa de 3 a 12 mg/dia em duas doses). A dose terapêutica ideal é selecionada aumentando gradualmente a dose inicial mensalmente (em 3 mg por mês), que é de 3 mg/dia (1,5 mg pela manhã e à noite). O medicamento pode ser combinado com outros medicamentos, frequentemente necessário para pacientes idosos. A duração da terapia deve ser de pelo menos 4 a 6 meses, embora na maioria dos casos (com boa tolerabilidade e eficácia) o uso prolongado do medicamento seja necessário.

Atualmente, uma nova forma de dosagem para inibidores de colinesterase foi registrada pela primeira vez nos EUA, Canadá e dez países europeus – o adesivo Exelon (um sistema terapêutico transdérmico contendo rivastigmina).

O uso do adesivo Exelon permite manter uma concentração estável do medicamento no sangue, melhorando a tolerabilidade do tratamento, permitindo que um número maior de pacientes receba o medicamento em doses terapêuticas, o que, por sua vez, leva a uma maior eficácia. O adesivo é colado na pele das costas, tórax e cintura escapular, garantindo a penetração gradual do medicamento através da pele para o corpo ao longo de 24 horas.

A gravidade e a frequência dos efeitos colaterais gastrointestinais, frequentemente observados com o uso de inibidores da colinesterase, são significativamente reduzidas com o uso do adesivo de Exelon: o número de relatos de náuseas ou vômitos é três vezes menor do que com o uso de cápsulas de Exelon. O efeito do adesivo de Exelon é comparável ao do uso de cápsulas de Exelon em doses máximas; a dose-alvo do medicamento (9,5 mg/24 horas) foi bem tolerada pelos pacientes.

O sistema exclusivo de administração do medicamento proporciona uma via de administração muito mais simples para o paciente e o cuidador, além de aumentar a eficácia ao atingir rapidamente uma dose eficaz com efeitos colaterais mínimos. O adesivo permite o monitoramento fácil das necessidades de tratamento do paciente, enquanto este continua a levar uma vida normal.

A galantamina é um inibidor da acetilcolinesterase com duplo mecanismo de ação. Ela potencializa os efeitos da acetilcolina não apenas pela inibição reversível da acetilcolinesterase, mas também pela potencialização dos receptores nicotínicos da acetilcolina. O medicamento está registrado para o tratamento de pacientes com demência leve a moderada na doença de Alzheimer. As doses terapêuticas recomendadas são de 16 e 24 mg/dia em duas doses. A dose inicial de 8 mg/dia (4 mg pela manhã e à noite) é prescrita por 4 semanas. Se bem tolerado, a partir da 5ª semana, a dose diária é aumentada para 16 mg (8 mg pela manhã e à noite). Se a eficácia e a tolerabilidade forem insuficientes, a partir da 9ª semana de tratamento, a dose diária pode ser aumentada para 24 mg (12 mg pela manhã e à noite). A duração do tratamento deve ser de pelo menos 3 a 6 meses.

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Uso de Reminyl (galantamina) para o tratamento da demência

A galantamina (Reminyl) pertence a uma nova geração de inibidores da acetilcolinesterase (AChE) com um mecanismo de ação duplo exclusivo, que inclui a inibição da AChE e a modulação alostérica dos receptores colinérgicos nicotínicos, o que aumenta o efeito da acetilcolina nos receptores nicotínicos.

Estudos experimentais demonstraram que a galantamina possui propriedades neuroprotetoras, que se manifestam por meio de receptores α-nicotínicos de acetilcolina. Ela protege os neurônios dos efeitos neurotóxicos do glutamato e do beta-amiloide in vitro e aumenta sua resistência à anoxia.

A galantamina (Reminyl) tem um efeito terapêutico positivo na doença de Alzheimer e na demência mista. Estudos clínicos nacionais e internacionais comprovaram que o medicamento melhora as funções cognitivas e o comportamento em pacientes com demência leve e moderada.

O efeito da galantamina na demência mista foi avaliado em diversos ensaios clínicos. Também foram demonstradas boa tolerabilidade à galantamina e relativa estabilidade do comprometimento cognitivo durante o tratamento de longo prazo (24-36 meses) em pacientes idosos com demência mista. Há evidências de que a melhora inicial nas funções cognitivas se mantém por pelo menos um ano.

Em um estudo duplo controlado por placebo realizado por M. Raskind et al. (2004), que avaliou a eficácia da galantamina em pacientes com doença de Alzheimer sob terapia de longo prazo (36 meses), constatou-se que, na demência leve a moderada, em 80% dos casos, a taxa de progressão da demência diminui em aproximadamente 50% em comparação com o grupo placebo. Assim, a galantamina retarda significativamente a progressão da doença de Alzheimer.

Quanto mais cedo o tratamento com galantamina para demência for iniciado, melhor será o prognóstico, o que demonstra a importância do diagnóstico precoce. Diversos estudos observaram que pacientes que receberam tratamento farmacológico contínuo desde o início da doença geralmente apresentam melhor prognóstico a longo prazo.

Também foi demonstrado que após 5 meses de terapia com galantamina, as atividades diárias dos pacientes na escala ADL melhoram significativamente, e isso não depende do nível inicial de demência.

A terapia com galantamina não só melhora a qualidade de vida dos pacientes, como também facilita o cuidado, reduzindo a sobrecarga, inclusive psicológica, do cuidador. Os dados apresentados são corroborados pelos resultados do trabalho que analisou o efeito da galantamina em distúrbios comportamentais. Constatou-se que a terapia com galantamina retarda a progressão da doença de Alzheimer e da demência mista. É bem tolerada pelos pacientes, permitindo reduzir significativamente a sobrecarga dos familiares do paciente associada ao cuidado, bem como o custo do tratamento. É razoavelmente considerada o medicamento de primeira escolha no tratamento da demência de Alzheimer.

O donepezila é um derivado da piperidina, um inibidor central da acetilcolinesterase, altamente específico e reversível, com alta biodisponibilidade e meia-vida longa, o que permite que o medicamento seja administrado uma vez ao dia. Sua eficácia foi comprovada em estudos multicêntricos, duplo-cegos e controlados por placebo em pacientes com demência leve a moderada. O tratamento inicia-se com uma dose de 5 mg uma vez ao dia (à noite); se bem tolerado, após 4 semanas, a dose diária é aumentada para 10 mg (uma vez à noite). A duração do tratamento deve ser de 3 meses ou mais, até que o efeito terapêutico se esgote.

Terapia glutamatérgica

Nos últimos anos, evidências convincentes foram obtidas do envolvimento não apenas do sistema colinérgico, mas também de outros sistemas neurotransmissores, principalmente o sistema glutamatérgico, no processo neurodegenerativo subjacente à doença de Alzheimer.

A memantina é um modulador do sistema glutamatérgico, que desempenha um papel importante nos processos de aprendizagem e memória, além de possuir atividade neuroprotetora. Foi aprovado em ensaios clínicos na Rússia, nos Estados Unidos e em diversos países europeus. O medicamento é indicado para o tratamento de pacientes com demência leve e moderada, bem como demência grave devido à doença de Alzheimer. Além de melhorar as funções cognitivas, o medicamento tem um efeito positivo nos distúrbios motores, levando ao aumento da atividade espontânea dos pacientes, à melhora da concentração e ao aumento do ritmo da atividade intelectual.

Em pacientes com demência grave, as habilidades de autocuidado (usar o banheiro, comer, autocuidado) melhoram e a gravidade dos distúrbios comportamentais (agressividade, ansiedade, apatia) diminui. A boa tolerabilidade do medicamento e a ausência de efeitos colaterais graves foram comprovadas. A dose diária é de 20 mg (10 mg pela manhã e à tarde). O tratamento começa com uma dose de 5 mg (uma vez pela manhã), aumentando a dose diária em 5 mg (em duas doses) a cada 5 dias até atingir uma dose terapêutica. O tratamento deve ser de pelo menos 3 meses.

Nootrópicos

O piracetam, um piritinol que melhora o metabolismo cerebral e a função cognitiva ao estimular a liberação de acetilcolina, não demonstrou efeitos positivos significativos no tratamento da demência de Alzheimer. Além disso, altas doses desses medicamentos podem ter um efeito negativo devido à possível depleção de neurotransmissores.

Medicamentos vasculares

Até recentemente, não havia dados confiáveis sobre os efeitos terapêuticos de medicamentos vasculares. No entanto, ao estudar a eficácia clínica da nicergolina na doença de Alzheimer, foi encontrada uma melhora estatisticamente significativa na condição dos pacientes, de acordo com três escalas de avaliação diferentes, após 6 e 12 meses de uso. O efeito terapêutico do medicamento está associado à sua capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e melhorar o metabolismo energético no cérebro faminto. Em doses padrão (30 mg/dia, 10 mg 3 vezes ao dia), o medicamento não causou efeitos colaterais graves. A nicergolina é recomendada como terapia adicional para pacientes idosos e na presença de Alzheimer combinado e demência vascular.

Medicamentos neurotróficos

Com base nas evidências obtidas na última década sobre o envolvimento da deficiência do fator de crescimento neurotrófico na patogênese de doenças neurodegenerativas primárias (principalmente a doença de Alzheimer), uma estratégia terapêutica neurotrófica foi desenvolvida. Uma vez que foi estabelecido que o fator de crescimento nervoso e alguns outros fatores de crescimento neurotróficos previnem o desenvolvimento da apoptose das células cerebrais, o uso de fármacos neurotróficos é de grande importância na terapia neuroprotetora da doença de Alzheimer. Por um lado, eles aumentam a atividade funcional e a proteção de neurônios e sinapses ainda intactos e, por outro, melhoram as funções cognitivas. Apesar dos avanços experimentais significativos nessa área, ainda não há fármacos disponíveis para administração periférica que contenham o fator de crescimento nervoso e sejam capazes de penetrar a barreira hematoencefálica.

Cerebrolisina

A descoberta dos efeitos neurotróficos da Cerebrolisina, semelhantes à atividade do fator de crescimento nervoso, gerou novo interesse por este fármaco, amplamente utilizado em neurologia há muitos anos para tratar acidentes vasculares cerebrais e outras formas de doenças cerebrovasculares. A Cerebrolisina consiste em aminoácidos e neuropeptídeos biologicamente ativos com baixo peso molecular. Regula o metabolismo cerebral, exibe propriedades neuroprotetoras e atividade neuroespecífica única. O fármaco retarda o processo de amiloidogênese anormal, previne a ativação de células neurogliais e a produção de citocinas inflamatórias, inibe a apoptose de células cerebrais e promove a formação de células-tronco (precursoras de neurônios), o crescimento de dendritos e a formação de sinapses, prevenindo assim a implementação de mecanismos patogênicos que levam à neurodegeneração e à morte neuronal na doença de Alzheimer.

Ao contrário do fator de crescimento nervoso, os oligopeptídeos da Cerebrolisina superam facilmente a barreira hematoencefálica, exercendo um efeito direto nos sistemas neuronal e sináptico do cérebro sob condições de administração periférica do medicamento.

A eficácia de um tratamento com Cerebrolysin para o tratamento da doença de Alzheimer foi comprovada com a administração intravenosa de 20 a 30 ml do medicamento em 100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% (20 infusões por tratamento). A dose inicial do medicamento é de 5 ml para cada 100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%; em seguida, ao longo dos 3 dias seguintes, a dose é gradualmente aumentada (em 5 ml por dia) até a dose terapêutica recomendada. Um tratamento com Cerebrolysin, uma ou duas vezes ao ano, faz parte de um complexo de terapia patogênica combinada para pacientes com demência leve a moderada na doença de Alzheimer, em combinação com fármacos colinérgicos ou glutamatérgicos.

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Antioxidantes

O estresse oxidativo é atualmente considerado uma das principais causas de diversos processos neurodegenerativos, incluindo a doença de Alzheimer. Existem duas direções alternativas no desenvolvimento da terapia antioxidante para a doença de Alzheimer: o uso de antioxidantes "externos" (de origem exógena ou endógena) e a estimulação de sistemas antioxidantes intracelulares. Pesquisas sobre a eficácia de diversos antioxidantes "externos" (vitamina E e seus análogos sintéticos, extrato da folha de ginkgo biloba, selegilina, etc.) não produziram resultados inequívocos.

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Estratégias terapêuticas anti-amiloides

A terapia anti-amiloide que tem como alvo o principal mecanismo patogênico da doença de Alzheimer (amiloidogênese anormal) ainda está em fase de desenvolvimento ou ensaio clínico.

Principais direções da terapia:

• redução da formação de beta-amiloide a partir da proteína precursora;
• retardando a transição do beta-amiloide da forma solúvel para a agregada (neurotóxica);
• eliminação de agregados beta-amiloides com propriedades neurotóxicas.

Uma direção fundamentalmente nova no desenvolvimento do tratamento anti-amiloide para a doença de Alzheimer baseia-se na ideia de reduzir o conteúdo de beta-amiloide no cérebro por meio da imunização repetida de camundongos transgênicos APP com soro contendo beta-amiloide humano. Essa imunização leva à produção de anticorpos contra beta-amiloide, o que pode facilitar a remoção de depósitos dessa proteína do cérebro. Outra abordagem está associada à administração periférica de anticorpos contra o peptídeo beta-amiloide (imunização passiva).

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Terapia anti-inflamatória e de reposição hormonal

Os anti-inflamatórios (anti-inflamatórios não esteroidais) e a terapia de reposição hormonal (preparações de estrogênio) ainda estão em fase de estudos clínicos. A base para o desenvolvimento dos tipos correspondentes de terapia foram dados epidemiológicos que indicam que pessoas que tomaram anti-inflamatórios (não esteroidais) ou preparações de estrogênio por um longo período apresentaram uma incidência significativamente menor de doença de Alzheimer.

Devido a transtornos psicopatológicos produtivos e transtornos comportamentais, podem surgir dificuldades no exame de pacientes, na condução de medidas de tratamento e reabilitação e no cuidado com os pacientes, de modo que seu tratamento assume um significado especial.

Sintomas psicopatológicos e comportamentais são mais frequentemente uma indicação para hospitalização de pacientes com doença de Alzheimer do que comprometimento cognitivo. Distúrbios comportamentais (atividades sem objetivo, tentativas de sair de casa, agressividade, etc.) pioram significativamente a qualidade de vida tanto dos próprios pacientes quanto de seus cuidadores, e também aumentam estatisticamente significativamente os custos de manutenção dos pacientes.

No tratamento de pacientes com demência, é extremamente importante avaliar corretamente a origem dos sintomas psicóticos, em particular o estado de confusão. Delírio, confusão e outros estados psicóticos do tipo exógeno geralmente se desenvolvem em pacientes que sofrem de demência sob influências adicionais, mais frequentemente com doenças somáticas intercorrentes ou exacerbação de doenças crônicas, bem como como resultado de intoxicações medicamentosas ou outras. Cada caso de ocorrência de transtornos do tipo exógeno requer um esclarecimento completo obrigatório (com os estudos clínicos e laboratoriais necessários) de sua causa e sua eliminação por meio de medidas terapêuticas adequadas.

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Diagnóstico de transtornos mentais e tratamento de pacientes

Na doença de Alzheimer, os psicofármacos devem ser usados com extrema cautela. A prescrição inadequada de psicofármacos pode causar agravamento dos sintomas de demência e até mesmo o desenvolvimento de confusão amnésica. Na maioria das vezes, esses efeitos são acompanhados pelo uso de medicamentos com efeito ancolinérgico [por exemplo, antidepressivos tricíclicos (AT)], bem como neurolépticos, betabloqueadores, benzodiazepínicos e hipnóticos sedativos. Portanto, evitar (se possível) a prescrição desses medicamentos é um dos princípios do tratamento medicamentoso da doença de Alzheimer.

Neurolépticos devem ser usados apenas em pacientes com sintomas comportamentais ou psicóticos graves, e medicamentos sem efeito colinérgico podem ser prescritos. O AT é contraindicado nesses pacientes, e derivados de benzodiazepínicos, incluindo hipnóticos, podem ser prescritos por um curto período. Neurolépticos são usados apenas em casos de agressividade grave: 20-100 mg/dia de tioridazina são prescritos como monoterapia ou em combinação com inibidores de recaptação de serotonina. A administração de haloperidol a curto prazo (na dose de 2,5 mg por via intramuscular, 2 vezes ao dia) só é possível em ambiente hospitalar em caso de agitação e agressividade graves (não mais do que 3-5 dias).

Os medicamentos antipsicóticos atípicos apresentam vantagens significativas sobre os neurolépticos tradicionais, uma vez que em doses baixas, mas clinicamente eficazes para pacientes idosos, eles praticamente não causam efeitos colaterais extrapiramidais e colinérgicos.

A risperidona é prescrita na dose de 0,5 mg a 1 mg/dia. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 1,5-2 mg/dia (em duas doses). A quetiapina é prescrita na dose de 25 a 300 mg/dia (a dose ideal é de 100 a 200 mg/dia) em duas doses (manhã e noite).

Esses medicamentos são prescritos por 3 a 4 semanas. Após a cessação dos transtornos psicóticos e comportamentais, suas doses são gradualmente reduzidas (ao longo de 1 a 2 semanas) e, em seguida, descontinuadas. Se, durante a descontinuação ou redução da dose, os sintomas psicóticos reaparecerem ou se intensificarem, o tratamento é continuado na dose terapêutica anterior.

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Como prevenir a demência de Alzheimer?

A prevenção da doença de Alzheimer ainda não foi desenvolvida. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem idade avançada, casos secundários de demência em idosos na família, presença do gene da apolipoproteína E; os fatores prováveis incluem traumatismo cranioencefálico e doença da tireoide, baixa escolaridade e idade avançada da mãe no momento do nascimento do paciente; os fatores presuntivos incluem exposição prolongada a fatores de estresse e aumento da concentração de alumínio na água potável.

Fumar, uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais e estrogênios e consumo regular de pequenas quantidades de álcool podem atuar como fatores que reduzem a probabilidade de desenvolver a doença.

Curso e prognóstico da demência na doença de Alzheimer

A história natural da doença de Alzheimer é caracterizada por um declínio constante das funções cognitivas e "não cognitivas". O tempo médio entre o diagnóstico e a morte é de 9 anos, mas é extremamente variável. Em última análise, o paciente fica acamado e necessita de cuidados completos. A morte frequentemente ocorre por doenças intercorrentes (por exemplo, pneumonia). A mortalidade mais rápida é observada em indivíduos mais velhos, homens, pacientes com comprometimento mais grave das atividades da vida diária, demência mais grave e afasia mais grave. Raça, estado civil e nível educacional não afetam significativamente a sobrevida. Foram desenvolvidos algoritmos que podem, com base em dados clínicos, prever a expectativa de vida futura ou o momento em que se torna necessário internar o paciente em uma casa de repouso. Eles também permitem avaliar o impacto da farmacoterapia na sobrevida e na qualidade de vida.