Craniotomia

A craniotomia é uma intervenção neurocirúrgica utilizada na medicina desde a antiguidade. Hoje, a operação envolve o uso de instrumentos microcirúrgicos, microscópio especial, dispositivos de potência, de modo que as capacidades tecnológicas da craniotomia aumentaram significativamente. A obtenção de informações abrangentes sobre a anatomia, a patogênese das diversas lesões, sobre as possibilidades de utilização deste ou daquele instrumental, sobre a técnica e as principais etapas de abertura do crânio tem levado a uma redução significativa dos riscos de complicações.[1]

O termo "craniotomia" significa literalmente "incisão craniana" em grego. É uma operação neurocirúrgica em que o cirurgião faz um furo em determinado local do osso do crânio para dar acesso ao cérebro, membranas cerebrais, vasos, tumores, etc. Além disso, esse procedimento ajuda a reduzir a progressão da pressão intracraniana , evitando assim a formação de complicações, deslocamento estrutural do cérebro e fatalidades relacionadas.[2]

Indicações para o procedimento

A cirurgia de craniotomia envolve a remoção de um segmento do osso craniano para fornecer acesso ao cérebro com posterior substituição óssea. A intervenção é frequentemente usada em neurocirurgia para aneurismas e processos intracerebrais tumorais.

A operação é indicada para tumores cerebrais benignos ou malignos. No caso de tumores malignos, podem ser feitas biópsias e parte ou todo o tumor pode ser ressecado durante a craniotomia.

A intervenção é realizada em casos de doenças vasculares cerebrais (aneurismas ou malformações arteriovenosas), traumatismos craniocerebrais (fraturas e hematomas), infecção intracerebral (abscessos, etc.), patologias neurológicas, incluindo epilepsia grave.

A craniotomia é indicada para neoplasias primárias:[3]

• benigno ( meningioma );
• maligno ( glioma ).[4]

A cirurgia é possível para germinomas e linfomas , metástases cerebrais .

Em geral, os especialistas distinguem as seguintes indicações de intervenção:

• remoção de uma massa benigna ou maligna que pressiona o cérebro, o que leva a dores de cabeça, distúrbios de consciência, distúrbios de orientação no espaço;
• reparar defeitos vasculares;[5]
• reparar uma fratura de crânio, hemorragia cerebral;
• tratamento de processo infeccioso intracerebral;
• tratamento de patologias neurológicas, epilepsia grave ;
• Correção de anomalias ou distorções do crânio em crianças.

A craniotomia, na maioria dos casos, ajuda a aliviar os sintomas da patologia. No entanto, é importante perceber que a intervenção envolve a abertura do crânio e a exposição do cérebro, o que é uma manipulação neurocirúrgica tecnicamente complexa.

Preparação

Como qualquer outra cirurgia, a craniotomia requer vários níveis de diagnóstico prévio. [6]Os pacientes são prescritos:

• eletrocardiografia ou outros diagnósticos cardíacos (dependendo das indicações e da idade do paciente);
• Radiografias dos pulmões (fluoroscopia ou revisão);
• uma tomografia computadorizada do crânio;
• ressonância magnética ou ressonância magnética funcional;
• angiografia cerebral com contraste;
• tomografia por emissão de pósitrons ou tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (em caso de metástase);[7]
• Angiografia por tomografia computadorizada.

O cirurgião estuda cuidadosamente o histórico médico do paciente, doenças anteriores, presença de predisposição hereditária. É obrigatório manter um registro dos medicamentos utilizados no tratamento, o que permite ao anestesista determinar corretamente a natureza e a dose da anestesia. [8],[9]

Aproximadamente 8 horas antes da intervenção, você não deve comer ou mesmo beber quaisquer líquidos, inclusive água. É aconselhável não fumar.

Imediatamente antes da cirurgia, joias, dentaduras, lentes, etc. Devem ser removidas.

Caso o paciente tenha tomado algum medicamento, é necessário avisar o médico. Os medicamentos que afetam os processos de coagulação sanguínea são descontinuados no máximo 7 dias antes da data prevista para a craniotomia.

Quaisquer exames adicionais podem ser solicitados caso a caso para esclarecer pontos individuais ao planejar uma craniotomia.[10]

Instrumentos de craniotomia

É necessário equipamento especializado para realizar uma craniotomia.

A mesa cirúrgica deve garantir uma posição estável do paciente operado. Deve haver um mecanismo automatizado capaz de transformar a posição da mesa e de suas partes individuais dependendo dos requisitos operacionais, para a conveniência de um determinado acesso.

A cabeça do paciente deve ser fixada rigidamente - por exemplo, com uma cinta Mayfield de 3 pontos. Os instrumentos neurocirúrgicos devem ser confortáveis, adequados para uso em espaços confinados e ao mesmo tempo funcionalmente simples.

Na maioria dos casos, kits de ferramentas como este são usados:

1. Instrumentos neurocirúrgicos comuns:

• bipolar reto de ponta romba;
• aspirador de pó;
• um conjunto de clipes com sobreposição;
• novocaína ou lidocaína com adrenalina em seringa;
• um bisturi peritoneal;
• pinça;
• Dilatador de feridas de Jantzen;
• tesoura;
• retrator.

2. Instrumentos de craniotomia:

• cortadores rotativos;[11]
• Raspador;
• Colher de Folkman;
• O guia de Polenov com uma serra Jiggly Olivecrown;
• cortadores de osso e Kerrison;
• bisturi;
• tesoura para dissecar a dura-máter.

Também pode ser necessário perfurador, craniotomo com proteção de dura-máter, cabo de velocidade e broca diamantada.

Técnica Craniotomias

Antes da craniotomia, os cabelos do paciente são raspados na área da intervenção proposta. A pele é tratada com solução anti-séptica.

A fixação da cabeça do paciente na mesa cirúrgica é um momento importante para o sucesso da intervenção. A cabeça deve ser elevada e girada em relação ao tronco, evitando flexão excessiva do pescoço e comprometimento associado da circulação venosa e aumento da pressão intracraniana.

Os estágios subsequentes da craniotomia envolvem a preparação do campo cirúrgico dentro das regras conhecidas de assepsia e antissepsia. A anestesia geral é usada na grande maioria dessas operações.

A execução da linha de incisão depende da localização e configuração do retalho ósseo e das características da rede vascular e nervosa da área operada. A base do retalho é direcionada para a base do crânio, para os principais vasos alimentadores, o que ajuda a prevenir isquemia e necrose de tecidos moles.

Antes de fazer a incisão, o neurocirurgião pode realizar hidropreparação de tecidos moles para estancar o sangramento e melhorar a mobilidade do segmento aponeurótico cutâneo. A infiltração de novocaína ao longo da borda da incisão tem sido utilizada com sucesso para esse fim. Se não houver contra-indicações, o uso de adrenalina pode ser recomendado para espasmar os vasos arteriais e prolongar o efeito da novocaína.

O sangramento é interrompido por meio de clipes cutâneos especiais com captura do vaso e do segmento pele-aponeurótico. Os vasos emissários são bloqueados com cera ou cortadores de Luer, pinçando as placas ósseas externas e internas, pinçando as trabéculas.

O fragmento ósseo periosteal é isolado cortando-se o periósteo em forma de arco com bisturi, com recuo de 10 mm da borda ao centro. O periósteo é retirado da incisão até uma distância correspondente ao diâmetro do cortador.

A variante clássica da craniotomia hoje é a formação de um retalho ósseo livre com um craniotomo baseado em um único orifício cortante. A dura-máter é aberta fazendo uma incisão cruciforme ou em forma de ferradura. Os vasos são coagulados antes da abertura, pois a dura-máter é muito mais difícil de suturar em uma forma curva e enrugada. Outras intervenções são realizadas dependendo do foco pretendido.[12]

Ao final da operação, a ferida é fechada em camadas com sutura de três fileiras. Dependendo da situação, utiliza-se drenagem passiva subdural, epidural ou subgaleal. As suturas são removidas em 8 a 10 dias.

A duração média de uma craniotomia é de 2,5 a 3 horas, dependendo da extensão e complexidade da cirurgia. Às vezes, mais de 4 horas podem ser necessárias.

Vários tipos de craniotomias são conhecidos:

• Craniotomia descompressiva (combinada com remoção de hemorragia dentro do crânio para estabilizar e controlar a pressão intracraniana - por exemplo, em traumatismo craniocerebral). [13],[14]
• Craniotomia de ressecção (envolve ressecção parcial do tecido ósseo).
• Craniotomia de plastia óssea (envolve a colocação de um osso previamente removido, retalho de osso dural-periosteal ou retalho de pele-músculo-osso periosteal em seu lugar original).
• Craniotomia estereotáxica (realizada sob controle de ressonância magnética ou tomografia computadorizada).
• Craniotomia endoscópica (acompanhada de inserção de aparelho endoscópico com luz e câmera através da abertura óssea).
• "Keyhole" (procedimento de baixo dano que envolve fazer um pequeno furo na região atrás da orelha - usado principalmente para remover neoplasias).
• Craniotomia "acordado" (são utilizadas sedação e anestesia local em vez de anestesia geral).[15]
• Craniotomia suboccipital (realizada na área da grande cisterna (cerebelopontina) do cérebro).
• Supraorbital (a chamada "craniotomia da sobrancelha" é usada para remover neoplasias do prosencéfalo).
• Craniotomia temporal pterional ou frontal (envolve fazer uma incisão na região temporal ao longo da linha de crescimento do cabelo - especificamente na zona craniana em forma de asa). [16], [17],[18]
• Craniotomia orbitozigomática (indicada para remoção de aneurismas e neoplasias complexas, realizada ao longo da curva da linha orbital).
• Craniotomia da fossa posterior (envolve fazer uma incisão na base do crânio).
• Craniotomia translabiríntica (acompanhada de remoção parcial do processo mastóide e canais semicirculares).
• Craniotomia bifrontal (usada para ressecar neoplasias sólidas na parte frontal do cérebro).

Dependendo do foco da intervenção e das peculiaridades da patologia, o neurocirurgião seleciona o acesso cirúrgico ideal para um determinado caso. Em particular, pode ser utilizada uma craniotomia de Kozyrev. Durante a operação, uma parte do osso craniano (o chamado retalho ósseo) é separada do resto do crânio para ter acesso às estruturas fechadas à visualização (dura-máter, cérebro, nervos, vasos, etc.). Craniotomia e craniectomia envolvem o uso de instrumentos especiais descritos acima. Após a intervenção, o cirurgião substitui o retalho ósseo por placas de titânio apropriadas, fixando-as na parte adjacente do osso com parafusos. Se o segmento ósseo for removido, mas não substituído imediatamente, este procedimento é denominado trepanação. É realizada quando há risco aumentado de edema cerebral ou quando a substituição do retalho ósseo em um único estágio não é possível.

Assim, a única diferença nos termos craniotomia e trepanação é se o defeito ósseo formado é substituído imediatamente ou após um período de tempo. Em ambos os casos, o cirurgião faz um furo no osso do crânio para ter acesso direto ao tecido cerebral.

As intervenções podem variar em tamanho e complexidade. Pequenas craniotomias de aproximadamente 19 mm são chamadas de “rebarbas” e aberturas de 25 mm ou mais são chamadas de “buracos de fechadura”. Esses tipos de acessos são utilizados para procedimentos minimamente invasivos como:

• desviar o ventrículo cerebral para drenar o líquido na hidrocefalia;
• para colocação de estimulador cerebral profundo, endoscopia;
• monitorar leituras de pressão intracraniana;[19]
• para biópsia por punção, aspiração de hematoma.

A craniotomia complexa é realizada em pacientes com patologias graves:

• com tumores cerebrais;
• hematomas subdurais ou epidurais, hemorragias;
• abscessos;
• com aneurismas vasculares;
• epilepsia, danos à dura-máter.[20]

A craniotomia também é usada para descompressão microvascular da terminação do nervo trigêmeo em pacientes com neuralgia.

Craniotomia fetal

Menção separada deve ser feita às chamadas operações de destruição fetal - intervenções obstétricas que envolvem a destruição do feto com sua posterior remoção através do canal do parto. Tais manipulações são realizadas caso haja ameaça à vida da mãe, principalmente quando o feto já faleceu, para garantir a possibilidade de sua extração e salvar a vida da mulher contra a impossibilidade de utilizar por qualquer motivo outras técnicas de obstetrícia.

Nesse caso, a craniotomia envolve a destruição e retirada do cérebro fetal através de um orifício feito em sua caixa craniana, permitindo a redução do tamanho da cabeça por excerebração ou cranioclasia.

Para tal intervenção, é utilizada a cefalotriba - um instrumento cirúrgico, que é uma pinça forte com a qual o médico agarra a cabeça perfurada para posteriormente remover o feto durante uma cirurgia de destruição do feto.

As indicações para esta intervenção podem incluir:

• hidrocefalia fetal;
• apresentação frontal, ântero-facial;
• ameaça de ruptura uterina;
• pinçamento dos tecidos moles do canal do parto;
• estado grave da mulher em trabalho de parto, necessidade urgente de parto imediato.

Na grande maioria dos casos, a operação é realizada em caso de morte fetal, ou de defeitos e patologias que impossibilitem a continuação da existência da criança.

Contra-indicações para o procedimento

A idade e a maioria das doenças crônicas geralmente não se tornam contra-indicações para a craniotomia. Cirurgiões qualificados operam pacientes de quase todas as idades.

A cirurgia pode ser contraindicada no período agudo de processos infeccioso-inflamatórios, em geral estado descompensado grave. Nestes casos, a possibilidade de realização de manipulação é determinada individualmente, separadamente para cada situação específica.

A craniotomia pode ser indicada após a administração de terapia apropriada.

Complicações após o procedimento

Antes de agendar uma craniotomia, o paciente e seus entes queridos são informados sobre as possíveis complicações desta complexa operação neurocirúrgica.

Para minimizar os riscos, é importante fornecer antecipadamente ao médico operador e ao anestesista todas as informações anamnésicas. Somente com base na confiança mútua todos os aspectos da próxima intervenção poderão ser definidos e ajustados de forma ideal.

As complicações cirúrgicas da craniotomia são consideradas:[21]

• infecção de feridas;
• sangramento;
• Edema Cerebral ;
• violação da integridade de vasos e tecidos próximos;
• convulsões .

Segundo dados estatísticos, consequências graves após o procedimento são relativamente raras - não mais que 4% dos casos. Estes incluem paralisia parcial ou completa, amnésia, perda de fala ou habilidades cognitivas. Resultados fatais são relatados em não mais que 2% dos casos.

Para minimizar os riscos, muitos pacientes recebem certos tratamentos antes ou depois da cirurgia – por exemplo, para reduzir o acúmulo de líquido no tecido cerebral. Os possíveis efeitos colaterais incluem:

• sonolência ou insônia;
• mudança no apetite;
• fraqueza muscular ;
• ganho de peso;
• desordens digestivas;
• irritabilidade, alterações de humor.

Se ocorrer uma síndrome convulsiva, o paciente pode ser tratado com anticonvulsivantes.

Imediatamente após a craniotomia, podem ocorrer inchaço e hematomas na face e perto dos olhos. Na maioria dos casos, esses efeitos desaparecem por conta própria em poucos dias.

Não se pode descartar dor durante alguns dias após a intervenção, [22]que pode ser aliviada com analgésicos. A náusea também é possível, às vezes a ponto de vomitar.

As consequências mais comuns da craniotomia:[23]

• cicatrizes visíveis;
• lesão do nervo facial;
• convulsões;
• fraqueza em certos grupos musculares;
• formação de pequena depressão na área de intervenção;
• danos aos seios paranasais;
• impedimentos de fala, problemas de memória;
• Distúrbios Vestibulares ;
• instabilidade da pressão arterial;
• a reação do corpo à anestesia.

Complicações relativamente raras incluem acidentes vasculares cerebrais, formação de coágulos sanguíneos, pneumonia, coma e paralisia, adesão de processos infecciosos e edema cerebral. [24],[25]

Cuide após o procedimento

A craniotomia é uma intervenção cirúrgica séria na área do cérebro e, portanto, requer medidas de reabilitação complexas e demoradas. O período de reabilitação primária dura vários dias e depende do tipo de anestesia utilizada. No pós-operatório, o paciente deve permanecer internado na instituição médica sob supervisão constante de médicos especialistas. Se houver instabilidade ou complicações, o paciente poderá ficar vários dias na unidade de terapia intensiva.

O paciente recebe alta após cerca de 1 a 1,5 semanas, dependendo do desempenho individual e da velocidade de recuperação do corpo.

Durante dois meses após a craniotomia, deve-se evitar dirigir veículos e trabalhar com mecanismos complexos. O retorno à atividade normal só é possível após o desaparecimento das tonturas e dores de cabeça, recuperação das capacidades funcionais do corpo.

É imperativo consultar um médico se:

• distúrbios vestibulares, de coordenação e de força muscular;
• o estado mental mudou (a memória e os processos de pensamento deterioraram-se, as reações enfraqueceram);
• dor, vermelhidão, sangramento ou outra secreção na área da incisão cirúrgica;
• Tenho uma dor de cabeça constante;
• desenvolveu torcicolo (um distúrbio do aparelho músculo-esquelético do pescoço);
• a visão está prejudicada (visão turva, "moscas", imagens duplas, etc.);
• convulsões, comprometimento da consciência;
• dormência, formigamento, fraqueza aguda na face, extremidades;
• sintomas de uma doença infecciosa (febre, calafrios, fraqueza, etc.);
• náuseas e vômitos que não desaparecem após tomar o medicamento prescrito por 2 ou mais dias;
• Há dor que não é aliviada com analgésicos prescritos;
• dores no peito, falta de ar, tosse;
• problemas com controle urinário, controle de fezes;
• sinais de trombose dos membros inferiores (inchaço, dor, febre, hiperemia das pernas).

Depoimentos

Na grande maioria dos casos, a craniotomia proporciona uma melhoria permanente do estado do paciente, dependendo da patologia e do motivo da operação. A técnica cirúrgica é complexa, mas os resultados quase sempre atendem às expectativas. Se o procedimento foi realizado para uma neoplasia que causava dores de cabeça intensas e persistentes, elas geralmente desaparecem após a operação.

Em caso de fraqueza ou paralisia dos membros, devido à compressão do cérebro pela neoplasia, o quadro do paciente costuma melhorar.

Quando o processo tumoral invade o tecido cerebral, o prognóstico é menos otimista.

A craniotomia muitas vezes ajuda a eliminar as crises epilépticas, mas é importante saber que em alguns casos isso não acontece ou a situação piora.

A cirurgia isoladamente ou em conjunto com a radiação pode controlar ou curar muitos tipos de neoplasias, incluindo astrocitomas, ependimomas, gangliogliomas, meningiomas e craniofaringiomas. Tumores invasivos – particularmente astrocitomas anaplásicos, glioblastomas – muitas vezes não são curáveis. Porém, em muitos casos é possível realizar primeiro a redução cirúrgica do tamanho da neoplasia e neutralizá-la posteriormente por radiação e quimioterapia. Se não for possível remover todo o processo tumoral, muitas vezes é possível melhorar o bem-estar do paciente e prolongar sua vida.

A craniotomia permite a remoção bem-sucedida de neoplasias cerebrais benignas sem recorrência subsequente.

Fontes

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