Craniotomia

A craniotomia é uma intervenção neurocirúrgica utilizada na medicina desde a antiguidade. Hoje, a operação envolve o uso de instrumentos microcirúrgicos, um microscópio especial e dispositivos elétricos, de modo que as capacidades tecnológicas da craniotomia aumentaram significativamente. A obtenção de informações abrangentes sobre a anatomia, a patogênese de diversas lesões, as possibilidades de utilização de uma ou outra instrumentação, a técnica e as principais etapas da abertura do crânio levaram a uma redução significativa nos riscos de complicações. [ 1 ]

O termo "craniotomia" significa literalmente "incisão craniana" em grego. É uma operação neurocirúrgica na qual o cirurgião faz um orifício em um determinado local do osso do crânio para fornecer acesso ao cérebro, membranas cerebrais, vasos sanguíneos, tumores, etc. Além disso, este procedimento ajuda a reduzir a progressão da pressão intracraniana, prevenindo assim a formação de complicações, deslocamento estrutural do cérebro e fatalidades relacionadas. [ 2 ]

Indicações para o procedimento

A cirurgia de craniotomia envolve a remoção de um segmento de osso craniano para fornecer acesso ao cérebro com posterior substituição óssea. A intervenção é frequentemente utilizada em neurocirurgia para aneurismas e processos tumorais intracerebrais.

A operação é indicada para tumores cerebrais benignos ou malignos. No caso de tumores malignos, biópsias podem ser realizadas e parte ou todo o tumor pode ser ressecado durante a craniotomia.

A intervenção é realizada em casos de doenças vasculares cerebrais (aneurismas ou malformações arteriovenosas), traumatismos craniocerebrais (fraturas e hematomas), infecções intracerebrais (abcessos, etc.), patologias neurológicas, incluindo epilepsia grave.

A craniotomia é indicada para neoplasias primárias: [ 3 ]

• Benigno ( Meningioma );
• Maligno ( Glioma ). [ 4 ]

A cirurgia é possível para germinomas e linfomas, metástases cerebrais.

Em geral, os especialistas distinguem tais indicações para intervenção:

• Remoção de uma massa benigna ou maligna que exerce pressão sobre o cérebro, o que leva a dores de cabeça, distúrbios de consciência, distúrbios de orientação no espaço;
• Reparação de defeitos vasculares; [ 5 ]
• Reparação de fratura craniana, hemorragia cerebral;
• Tratamento de um processo infeccioso intracerebral;
• Tratamento de patologias neurológicas, epilepsia grave;
• Correção de anomalias ou distorções do crânio em crianças.

Na maioria dos casos, a craniotomia ajuda a aliviar os sintomas da patologia. No entanto, é importante lembrar que a intervenção envolve a abertura do crânio e a exposição do cérebro, o que é uma manipulação neurocirúrgica tecnicamente complexa.

Preparação

Como qualquer outra cirurgia, a craniotomia requer vários níveis de diagnóstico prévio. [ 6 ] Os pacientes são prescritos:

• Eletrocardiografia ou outros diagnósticos cardíacos (dependendo das indicações e da idade do paciente);
• Raios-X dos pulmões (fluoroscopia ou revisão);
• Uma tomografia computadorizada do crânio;
• Ressonância magnética ou ressonância magnética funcional;
• Angiografia cerebral com contraste;
• Tomografia por emissão de pósitrons ou tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (em caso de metástase); [ 7 ]
• Angiografia por TC.

O cirurgião estuda cuidadosamente o histórico médico do paciente, doenças anteriores e a presença de predisposição hereditária. É obrigatório manter um registro dos medicamentos utilizados no tratamento, o que permite ao anestesiologista determinar corretamente a natureza e a dose da anestesia. [ 8 ], [ 9 ]

Aproximadamente 8 horas antes da intervenção, você não deve comer nem beber líquidos, incluindo água. É aconselhável não fumar.

Imediatamente antes da cirurgia, joias, dentaduras, lentes, etc. devem ser removidos.

Caso o paciente esteja tomando algum medicamento, é necessário informar o médico. Medicamentos que afetam os processos de coagulação sanguínea devem ser suspensos no máximo 7 dias antes da data prevista para a craniotomia.

Quaisquer exames adicionais podem ser solicitados caso a caso para esclarecer pontos individuais ao planejar uma craniotomia. [ 10 ]

Instrumentos de craniotomia

É necessário equipamento especializado para realizar uma craniotomia.

A mesa cirúrgica deve garantir uma posição estável do paciente operado. Deve haver um mecanismo automatizado capaz de transformar a posição da mesa e de suas partes individuais, dependendo das necessidades operacionais, para a conveniência de um acesso específico.

A cabeça do paciente deve estar rigidamente fixada – por exemplo, com um suporte Mayfield de 3 pontos. Os instrumentos neurocirúrgicos devem ser confortáveis, adequados para uso em espaços confinados e, ao mesmo tempo, funcionalmente simples.

Na maioria dos casos, são utilizados kits de ferramentas como este:

1. Instrumentos neurocirúrgicos comuns:

• Bipolar reto com ponta romba;
• Aspiradores;
• Um conjunto de clipes com uma sobreposição;
• Novocaína ou lidocaína com adrenalina em seringa;
• Um bisturi peritoneal;
• Pinças;
• Dilatador de feridas de Jantzen;
• Tesoura;
• Retrator.

2. Instrumentos de craniotomia:

• Cortadores rotativos; [ 11 ]
• Raspador;
• Colher de Folkman;
• Guia de Polenov com uma serra Jiggly Olivecrown;
• Cortadores de ossos e Kerrison;
• Bisturi;
• Tesoura para dissecar a dura-máter.

Um perfurador, um craniótomo com proteção de dura-máter, um cabo rápido e uma broca diamantada também podem ser necessários.

Técnica craniotomias

Antes da craniotomia, os pelos do paciente são raspados na área a ser intervencionada. A pele é tratada com solução antisséptica.

A fixação da cabeça do paciente na mesa cirúrgica é um momento importante para o sucesso da intervenção. A cabeça deve ser elevada e rotacionada em relação ao tronco, evitando-se a flexão excessiva do pescoço e o consequente comprometimento da circulação venosa e aumento da pressão intracraniana.

As etapas subsequentes da craniotomia envolvem a preparação do campo cirúrgico dentro das regras conhecidas de assepsia e antissepsia. A anestesia geral é utilizada na grande maioria dessas operações.

A execução da linha de incisão depende da localização e configuração do retalho ósseo e das características da rede vascular e nervosa da área operada. A base do retalho é direcionada para a base do crânio, para os principais vasos de alimentação, o que ajuda a prevenir isquemia e necrose dos tecidos moles.

Antes de realizar a incisão, o neurocirurgião pode realizar hidropreparação de tecidos moles para estancar o sangramento e melhorar a mobilidade do segmento aponeurótico cutâneo. A infiltração de novocaína ao longo da borda da incisão tem sido utilizada com sucesso para esse fim. Se não houver contraindicações, o uso de adrenalina pode ser recomendado para espasmar os vasos arteriais e prolongar o efeito da novocaína.

O sangramento é estancado com clipes cutâneos especiais, que capturam tanto o vaso quanto o segmento pele-aponeurótico. Os vasos emissários são bloqueados com cera ou cortadores de Luer, pinçando as lâminas ósseas externa e interna, comprimindo as trabéculas.

O fragmento ósseo do periósteo é isolado cortando-se o periósteo em forma de arco com um bisturi, com uma indentação de 10 mm da borda ao centro. O periósteo é descolado da incisão a uma distância correspondente ao diâmetro do cortador.

A variante clássica da craniotomia hoje é a formação de um retalho ósseo livre com um craniótomo com base em um único orifício de corte. A dura-máter é aberta por meio de uma incisão cruciforme ou em forma de ferradura. Os vasos são coagulados antes da abertura, pois a dura-máter é muito mais difícil de suturar em uma forma curva e enrugada. Intervenções adicionais são realizadas dependendo do foco pretendido. [ 12 ]

Ao final da operação, a ferida é fechada em planos com uma sutura de três fileiras. Dependendo da situação, utiliza-se drenagem passiva subdural, epidural ou subgaleal. As suturas são removidas em 8 a 10 dias.

A duração média de uma craniotomia é de 2,5 a 3 horas, dependendo da extensão e complexidade da cirurgia. Às vezes, podem ser necessárias mais de 4 horas.

São conhecidos vários tipos de craniotomias:

• Craniotomia descompressiva (combinada com a remoção da hemorragia dentro do crânio para estabilizar e controlar a pressão intracraniana - por exemplo, em traumatismo craniocerebral). [ 13 ], [ 14 ]
• Craniotomia de ressecção (envolve ressecção parcial do tecido ósseo).
• Craniotomia osteoplástica (envolve a colocação de um retalho ósseo, dural-osso-periósteo ou pele-músculo-periósteo-osso previamente removido em seu lugar original).
• Craniotomia estereotáxica (realizada sob controle de ressonância magnética ou tomografia computadorizada).
• Craniotomia endoscópica (acompanhada pela inserção de um dispositivo endoscópico com luz e câmera através da abertura óssea).
• "Fechadura" (procedimento de baixo dano que envolve fazer um pequeno furo na área atrás da orelha - usado principalmente para remover neoplasias).
• Craniotomia “acordado” (utiliza-se sedação e anestesia local em vez de anestesia geral). [ 15 ]
• Craniotomia suboccipital (realizada na área da grande cisterna (cerebelar) do cérebro).
• Supraorbital (a chamada "craniotomia da sobrancelha" é usada para remover neoplasias do prosencéfalo).
• Craniotomia temporal frontal ou pterional (envolve fazer uma incisão na região temporal ao longo da linha de crescimento do cabelo - especificamente na zona craniana em forma de asa). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Craniotomia orbitozigomática (adequada para remoção de aneurismas e neoplasias complexas, realizada ao longo da curva da linha orbital).
• Craniotomia da fossa posterior (envolve fazer uma incisão na base do crânio).
• Craniotomia translabiríntica (acompanhada de remoção parcial do processo mastoide e canais semicirculares).
• Craniotomia bifrontal (usada para ressecar neoplasias sólidas na parte frontal do cérebro).

Dependendo do foco da intervenção e das peculiaridades da patologia, o neurocirurgião seleciona o acesso cirúrgico ideal para cada caso. Em particular, pode ser utilizada a craniotomia de Kozyrev. Durante a operação, uma parte do osso craniano (o chamado retalho ósseo) é separada do restante do crânio para permitir o acesso às estruturas invisíveis (dura-máter, cérebro, nervos, vasos, etc.). A craniotomia e a craniectomia envolvem o uso dos instrumentos especiais descritos acima. Após a intervenção, o cirurgião substitui o retalho ósseo por placas de titânio apropriadas, fixando-as à parte circundante do osso com parafusos. Se o segmento ósseo for removido, mas não recolocado imediatamente, esse procedimento é denominado trepanação. É realizado quando há risco aumentado de edema cerebral ou quando a substituição do retalho ósseo em um único estágio não é possível.

Portanto, a única diferença entre os termos craniotomia e trepanação é se o defeito ósseo formado é recolocado imediatamente ou após um período de tempo. Em ambos os casos, o cirurgião faz um orifício no osso do crânio para obter acesso direto ao tecido cerebral.

As intervenções podem variar em tamanho e complexidade. Pequenas craniotomias de aproximadamente 19 mm são chamadas de "fresas" e aberturas de 25 mm ou mais são chamadas de "buracos de fechadura". Esses tipos de acesso são utilizados para procedimentos minimamente invasivos, como:

• Para desviar o ventrículo cerebral para drenar o líquido cefalorraquidiano na hidrocefalia;
• Para colocação de estimulador cerebral profundo, endoscopia;
• Para monitorar as leituras da pressão intracraniana; [ 19 ]
• Para biópsia por punção, aspiração de hematoma.

A craniotomia complexa é realizada em pacientes com patologias graves:

• Com tumores cerebrais;
• Hematomas subdurais ou epidurais, hemorragias;
• Abcessos;
• Com aneurismas vasculares;
• Epilepsia, dano à dura-máter. [ 20 ]

A craniotomia também é usada para descompressão microvascular da terminação do nervo trigêmeo em pacientes com neuralgia.

Craniotomia fetal

Menção especial deve ser feita às chamadas operações de destruição fetal – intervenções obstétricas que envolvem a destruição do feto e sua posterior remoção pelo canal de parto. Tais manipulações são realizadas em caso de risco à vida da mãe, principalmente quando o feto já faleceu, para garantir a possibilidade de sua extração e salvar a vida da mulher, diante da impossibilidade de utilizar, por qualquer motivo, outras técnicas obstétricas.

Neste caso, a craniotomia envolve a destruição e remoção do cérebro fetal através de um orifício feito em sua caixa craniana, permitindo que a cabeça seja reduzida em tamanho por excerebração ou cranioclasia.

Para tal intervenção, é utilizado o cefalotribe, um instrumento cirúrgico que é uma pinça forte com a qual o médico agarra a cabeça perfurada para posteriormente remover o feto durante uma cirurgia que o destrói.

As indicações para esta intervenção podem incluir:

• Hidrocefalia fetal;
• Apresentação frontal, anterofacial;
• Ameaça de ruptura uterina;
• Pinçamento dos tecidos moles do canal do parto;
• Estado grave de uma mulher em trabalho de parto, necessidade aguda de parto imediato.

Na grande maioria dos casos, a operação é realizada em caso de morte fetal, ou defeitos e patologias que impossibilitem a existência futura da criança.

Contra-indicações para o procedimento

A idade e a maioria das doenças crônicas geralmente não se tornam contraindicações à craniotomia. Cirurgiões qualificados operam pacientes de praticamente todas as idades.

A cirurgia pode ser contraindicada no período agudo de processos infeccioso-inflamatórios, geralmente em estados de descompensação grave. Nesses casos, a possibilidade de realizar a manipulação é determinada individualmente, separadamente para cada situação específica.

A craniotomia pode ser indicada após a administração da terapia apropriada.

Complicações após o procedimento

Antes de uma craniotomia ser agendada, o paciente e seus entes queridos são informados sobre as possíveis complicações dessa complexa operação neurocirúrgica.

Para minimizar os riscos, é importante fornecer ao médico operador e ao anestesista todas as informações anamnésicas com antecedência. Somente com base na confiança mútua todos os aspectos da próxima intervenção podem ser definidos e ajustados de forma otimizada.

As complicações cirúrgicas da craniotomia são consideradas: [ 21 ]

• Infecção de ferida;
• Sangramento;
• Edema cerebral;
• Perturbação da integridade dos vasos e tecidos próximos;
• Convulsões.

Segundo dados estatísticos, consequências graves após o procedimento são relativamente raras – não mais do que 4% dos casos. Estas incluem paralisia parcial ou completa, amnésia, perda da fala ou das capacidades cognitivas. Resultados fatais são relatados em não mais do que 2% dos casos.

Para minimizar os riscos, muitos pacientes recebem certos tratamentos antes ou depois da cirurgia – por exemplo, para reduzir o acúmulo de líquido no tecido cerebral. Os possíveis efeitos colaterais incluem:

• Sonolência ou insônia;
• Mudança no apetite;
• Fraqueza muscular;
• Ganho de peso;
• Distúrbios digestivos;
• Irritabilidade, alterações de humor.

Se ocorrer uma síndrome convulsiva, o paciente pode ser tratado com anticonvulsivantes.

Imediatamente após a craniotomia, podem ocorrer inchaço e hematomas no rosto e perto dos olhos. Na maioria dos casos, esses efeitos desaparecem espontaneamente em poucos dias.

Não se pode descartar dor por alguns dias após a intervenção, [ 22 ] que pode ser aliviada com analgésicos. Náuseas também são possíveis, às vezes chegando ao ponto de vômitos.

As consequências mais comuns da craniotomia: [ 23 ]

• Cicatrizes visíveis;
• Danos ao nervo facial;
• Convulsões;
• Fraqueza em certos grupos musculares;
• Formação de pequena depressão na área de intervenção;
• Danos aos seios paranasais;
• Impedimentos de fala, problemas de memória;
• Distúrbios Vestibulares;
• Instabilidade da pressão arterial;
• A reação do corpo à anestesia.

Complicações relativamente raras incluem acidentes vasculares cerebrais, formação de coágulos sanguíneos, pneumonia, coma e paralisia, associação de processos infecciosos e edema cerebral. [ 24 ], [ 25 ]

Cuide após o procedimento

A craniotomia é uma intervenção cirúrgica grave na região do cérebro e, portanto, requer medidas de reabilitação complexas e demoradas. O período de reabilitação primária dura vários dias e depende do tipo de anestesia utilizada. No pós-operatório, o paciente deve permanecer internado na instituição médica sob supervisão constante de médicos especialistas. Em caso de instabilidade ou complicações, o paciente poderá ser mantido na unidade de terapia intensiva por vários dias.

O paciente recebe alta após cerca de 1 a 1,5 semanas, dependendo do desempenho individual e da velocidade de recuperação do corpo.

Durante dois meses após a craniotomia, deve-se evitar dirigir veículos e trabalhar com mecanismos complexos. O retorno às atividades normais só será possível após o desaparecimento da tontura e da dor de cabeça e a recuperação das capacidades funcionais do corpo.

É imprescindível consultar um médico se:

• Distúrbios vestibulares, de coordenação e de força muscular;
• O estado mental mudou (a memória e os processos de pensamento se deterioraram, as reações enfraqueceram);
• Dor, vermelhidão, sangramento ou outra secreção na área da incisão cirúrgica;
• Tenho dor de cabeça constante;
• Torcicolo desenvolvido (um distúrbio do aparelho musculoesquelético do pescoço);
• A visão fica prejudicada (visão turva, "moscas", imagens duplas, etc.);
• Convulsões, comprometimento da consciência;
• Dormência, formigamento, fraqueza acentuada no rosto e nas extremidades;
• Sintomas de uma doença infecciosa (febre, calafrios, fraqueza, etc.);
• Náuseas e vômitos que não desaparecem após tomar a medicação prescrita por 2 ou mais dias;
• Há dor que não é aliviada com analgésicos prescritos;
• Dores no peito, falta de ar, tosse;
• Problemas com controle urinário, controle de fezes;
• Sinais de trombose de membros inferiores (inchaço, dor, febre, hiperemia das pernas).

Testemunhos

Na grande maioria dos casos, a craniotomia proporciona uma melhora permanente na condição do paciente, dependendo da patologia e do motivo da operação. A técnica cirúrgica é complexa, mas os resultados quase sempre atendem às expectativas. Se o procedimento foi realizado para uma neoplasia que causou dores de cabeça intensas e persistentes, elas geralmente desaparecem após a operação.

Em caso de fraqueza ou paralisia dos membros, decorrente da compressão do cérebro pela neoplasia, o quadro do paciente costuma melhorar.

Quando o processo tumoral invade o tecido cerebral, o prognóstico é menos otimista.

A craniotomia geralmente ajuda a eliminar crises epilépticas, mas é importante saber que em alguns casos isso não acontece ou a situação piora.

A cirurgia, isoladamente ou em conjunto com a radioterapia, pode controlar ou curar muitos tipos de neoplasias, incluindo astrocitomas, ependimomas, gangliogliomas, meningiomas e craniofaringiomas. Tumores invasivos – particularmente astrocitomas anaplásicos e glioblastomas – frequentemente não são curáveis. No entanto, em muitos casos, é possível realizar primeiro a redução cirúrgica do tamanho da neoplasia e neutralizá-la posteriormente com radioterapia e quimioterapia. Se não for possível remover todo o processo tumoral, muitas vezes é possível melhorar o bem-estar do paciente e prolongar sua vida.

A craniotomia permite a remoção bem-sucedida de neoplasias cerebrais benignas sem recorrência subsequente.

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