Síndromes vestibulares centrais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As síndromes vestibulares centrais ocorrem quando os neurônios e as vias de condução do analisador vestibular são danificados, começando pelos núcleos vestibulares e terminando nas zonas corticais deste analisador, bem como quando danos semelhantes ocorrem em estruturas do cérebro adjacentes às estruturas vestibulares centrais. As síndromes vestibulares centrais são caracterizadas pelo apagamento dos sintomas vestibulares propriamente ditos, perdendo os sinais de direcionalidade (vetorialidade) característicos do dano periférico; esta síndrome é acompanhada por muitos sinais de comprometimento de outras funções específicas do sistema nervoso central, incluindo outros órgãos sensoriais. Esta circunstância causa polimorfismo do quadro clínico das síndromes vestibulares centrais, que podem combinar sinais de disfunção vestibular propriamente dita com síndromes alternadas do tronco encefálico e cerebelares, com sinais de danos aos sistemas piramidal, extrapiramidal e límbico-reticulares, etc. Todas as síndromes vestibulares centrais são divididas em tronco encefálico, ou subtentorial, e supra-tronco encefálico, ou supratentorial. O conhecimento dessas síndromes é parte importante da otoneurologia e extremamente necessário no diagnóstico diferencial de lesões periféricas e centrais do sistema vestibular.

Síndromes vestibulares subtentoriais. Os sinais de lesão do tronco encefálico são determinados pelo nível de lesão. O tronco encefálico inclui os pedúnculos cerebrais, a ponte e a medula oblonga. Danos a essas estruturas causam síndromes alternadas caracterizadas por disfunção dos nervos cranianos no lado da lesão e paralisia central dos membros ou distúrbios de condução no lado oposto. As síndromes vestibulares subtentoriais são baseadas em síndromes alternadas bulbares: síndrome de Avellis (lesão dos núcleos dos nervos glossofaríngeo e vago e dos tratos piramidal e sensorial adjacentes); síndrome de Babinski-Nageotte (infarto ou hemorragia do pedúnculo cerebelar inferior; hemiataxia cerebelar, nistagmo, miose, enoftalmia, ptose, etc.); Síndrome de Wallenberg-Zakharchenko (trombose da artéria cerebelar posterior inferior; infartos extensos e necrose na metade correspondente da medula oblonga com danos aos núcleos vestibulares e núcleos dos nervos vago, trigêmeo e glossofaríngeo; distúrbios sensoriais dissociados, vômitos, tonturas, nistagmo espontâneo, lateropulsão em direção à lesão; síndrome de Bernard-Horner (lesão de C7-Th1; tríade de sintomas - ptose, miose, enoftalmia; ocorre com siringobulbia e siringomielia, tumores, tumores do tronco encefálico e medula espinhal; síndrome de Jackson (trombose da artéria vertebral, distúrbio circulatório nas partes superiores da medula oblonga; dano ao núcleo do nervo hipoglosso no lado da lesão, paralisia central dos membros no lado oposto), etc.

Os sinais de dano cerebelar são causados por danos tanto ao tecido quanto às estruturas anatômicas vizinhas. Esses sinais incluem:

• coordenação prejudicada dos movimentos dos membros (comprometimento unilateral da proporcionalidade e do ritmo dos movimentos, por exemplo, adiadococinesia dos membros superiores;
• paresia cerebelar (diminuição da força de contração muscular no lado afetado);
• hipercinesia (tremor atáxico, que se intensifica com movimentos voluntários direcionados dos membros superiores, e mioclonia, caracterizada por espasmos rápidos de grupos musculares individuais ou músculos que ocorrem nos membros, pescoço e músculos da deglutição;
• ataxia cerebelar (estática e marcha prejudicadas);
• distúrbios do tônus muscular cerebelar (movimento espontâneo do membro superior com os olhos fechados no lado afetado);
• assinergia (simetria prejudicada dos movimentos de ambos os membros);
• distúrbios da fala (bradilalia e fala escaneada).

Síndromes vestibulares supratentoriais. Essas síndromes se distinguem por polimorfismo significativo, manifestando-se tanto por sinais "diretos" específicos quanto por sintomas associativos mediados pelo sistema talâmico.

Síndromes vestibulares óptico-estriatais. Muitos autores admitem que os núcleos do sistema óptico-estriatal são o segundo centro vestibular, uma vez que algumas condições patológicas deste sistema também causam sinais de disfunção vestibular. Por exemplo, na doença de Parkinson, coreia e outros processos que se desenvolvem no sistema extrapiramidal, muitos autores descreveram sintomas vestibulares patológicos espontâneos indicando o envolvimento do sistema vestibular no processo patológico. No entanto, esses sintomas são vagos e não sistematizados. Na maioria das vezes, a disfunção vestibular se manifesta como tontura não sistêmica, os testes vestibulares experimentais são normais, porém, durante a prova calórica, juntamente com o nistagmo habitual com os olhos fechados, ocorre um desvio involuntário da cabeça em direção ao MC do nistagmo, durando exatamente o mesmo tempo que dura a fase culminante do nistagmo.

Síndrome vestibular cortical. É geralmente aceito que as projeções corticais do aparelho vestibular estão localizadas nos lobos temporais do cérebro, mas reações vestibulares patológicas centrais causam danos não apenas aos lobos temporais, mas a todos os outros. Isso se explica pelo fato de que o aparelho vestibular provavelmente possui suas projeções em todas as partes do córtex cerebral. Outras explicações baseiam-se na existência de conexões interlobares e na influência do foco patológico cortical nos núcleos do sistema óptico-estriatal.

Em tumores do lobo temporal e frequentemente em lesões de outros lobos, observa-se nistagmo espontâneo, menos frequentemente horizontal, mais frequentemente circular e posicional. Na postura de Romberg, os pacientes geralmente se desviam para o lado sadio em tumores do lobo temporal e para o lado doente em tumores do lobo parietal. Em geral, os testes vestibulares provocativos são normais ou indicam alguma hiper-reatividade do analisador vestibular. O nistagmo espontâneo geralmente está ausente. A tontura, se ocorrer, é de natureza indefinida e assemelha-se a uma aura peculiar, às vezes observada antes de uma crise epiléptica.

Distúrbios vestibulares na síndrome hipertensiva intracraniana. A síndrome hipertensiva intracraniana ocorre quando a circulação do líquido cefalorraquidiano é prejudicada devido à obstrução das vias liquóricas. Manifesta-se com os seguintes sinais característicos: cefaleia; náuseas e vômitos, mais frequentemente pela manhã e ao mudar a posição da cabeça; revela-se congestão dos discos ópticos, às vezes com deficiência visual. Os sintomas vestibulares aparecem mais frequentemente com tumores na fossa craniana posterior do que com processos supratentoriais volumétricos, e ocorrem tontura sistêmica, nistagmo horizontal ou espontâneo múltiplo e nistagmo posicional. Os pacientes toleram testes provocativos com dificuldade devido à ocorrência de síndrome semelhante à de Ménière durante sua implementação. Se uma prova calórica for bem-sucedida, então é revelada uma assimetria interlabiríntica pronunciada na direção com predominância de nistagmo para o lado são.

Síndromes auditivas centrais. Essas síndromes ocorrem quando as vias de condução e os núcleos auditivos são danificados em qualquer parte delas. As deficiências auditivas resultantes progridem juntamente com o processo patológico subjacente e se distinguem pelo fato de que quanto mais alta a localização desse processo, menos a audição "tonal" sofre e mais a audição "fala", enquanto a imunidade ao ruído do analisador de som é drasticamente reduzida. G. Greiner et al. (1952) classificam os audiogramas de limiar tonal nas síndromes auditivas centrais em três tipos:

1. perda auditiva predominante em baixas frequências ocorre com lesões do assoalho do quarto ventrículo;
2. uma diminuição na curva tonal para frequências baixas e altas com uma diminuição ainda mais acentuada na curva na área das chamadas frequências da fala é característica de lesões bulbares do tronco encefálico;
3. Audiogramas de tons mistos atípicos podem indicar tanto um processo patológico extramedular quanto uma doença intramedular, como siringobulbia ou esclerose múltipla.

As síndromes auditivas centrais são caracterizadas por comprometimento bilateral da função auditiva, perda da audição musical e ausência de FUNG. Com lesões corticais das zonas auditivas, frequentemente ocorrem alucinações auditivas e distúrbios de percepção da fala.

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