Corpos estranhos laríngeos: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Corpos estranhos na laringe são muito menos comuns do que corpos estranhos na traqueia ou corpos estranhos nos brônquios e, de acordo com vários autores, representam de 4 a 14% de todos os corpos estranhos no trato respiratório superior.

A maioria dos corpos estranhos que entram na laringe ultrapassa seu espaço e fica presa no brônquio principal direito, cujo ângulo de saída da traqueia é significativamente menor do que o do brônquio principal esquerdo. A laringe retém principalmente corpos estranhos pontiagudos (ossos finos de peixe e frango, agulhas, dentaduras, fragmentos de casca de noz, objetos metálicos). Sanguessugas são frequentemente encontradas na laringe, que entram nela ao beber água de reservatórios naturais – o habitat desses anelídeos. Corpos estranhos da laringe são mais frequentemente observados em crianças de 5 a 7 anos. Corpos estranhos do trato respiratório são frequentemente observados em idosos com reflexos faríngeos e de fechamento protetores enfraquecidos e em indivíduos com doenças mentais.

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Patogênese de corpos estranhos na laringe

Corpos estranhos da laringe podem se originar da cavidade oral durante a alimentação, da cavidade nasal e nasofaringe, de onde são aspirados durante as brincadeiras das crianças e de onde são aspirados para a laringe, bem como de forma retrógrada durante a tosse da traqueia e brônquios ou durante o vômito do estômago e esôfago. Corpos estranhos da laringe, relacionados à iatrogenia, podem ocorrer durante adenotomia e amigdalotomia (aspiração de tecido linfadenoide removido, um fragmento de um instrumento cirúrgico). O mecanismo mais comum de corpos estranhos da laringe é a aspiração súbita de corpos estranhos, que ocorre durante a alimentação, o riso, o espirro, a conversa e uma pancada inesperada na parte posterior da cabeça. A aspiração de corpos estranhos pode ocorrer durante o sono, em estado de embriaguez ou sonolência, quando distraído ou assustado. Corpos estranhos na laringe podem ser observados em algumas síndromes bulbares, nas quais a sensibilidade da faringe e da laringe é prejudicada, na neurite dos nervos sensoriais da laringe, etc.

Corpos estranhos da laringe são, em sua maioria, imóveis, encravados. Eles ficam presos na laringe devido ao seu grande tamanho, bordas irregulares ou superfície áspera, e também por causa de um espasmo reflexo (protetor) dos constritores laríngeos. Devido a esta última razão, a maioria dos corpos estranhos fica presa com sua massa principal no espaço interaritenóideo acima da glote; uma extremidade desse corpo estranho pode estar no ventrículo da laringe e a outra na área da parede posterior da laringe ou na área da comissura anterior. Em outros casos, o corpo estranho está localizado no plano sagital entre as pregas vocais, fixado com uma extremidade na comissura anterior, a outra na parede posterior do espaço subglótico ou na região aritenóidea. Corpos estranhos presos na parte laríngea da faringe provocam edema pronunciado do espaço de revestimento, especialmente em crianças. Tendo penetrado profundamente no edema, esses corpos estranhos são difíceis de detectar. Segundo N. Costinescu (1904), 50% dos corpos estranhos da laringe, de origem traqueobrônquica, localizam-se no espaço de revestimento.

Corpos estranhos na laringe, irritando e lesionando sua mucosa, causam inchaço e inflamação, cuja gravidade depende da natureza do corpo estranho, da duração de sua presença na laringe e da adição de uma infecção secundária. Corpos estranhos cortantes podem perfurar a laringe e penetrar em áreas adjacentes. Essas perfurações são os pontos de entrada para infecções secundárias (pericondrite, abscessos perilaríngeos, mediastinite, trombose da veia jugular externa). A presença prolongada de corpos estranhos na laringe causa escaras, úlceras de contato, granulomas de contato, infecção secundária e, após sua remoção, um ou outro grau de estenose cicatricial da laringe.

Sintomas de corpos estranhos na laringe

Corpos estranhos de tamanho considerável (um pedaço de carne, crescimentos adenoides, tampão aspirado, etc.), caracterizados por uma consistência macia e elástica, com espasmo reflexo da laringe, geralmente bloqueiam completamente a laringe, não deixando fendas ou passagens para a respiração mínima, muitas vezes levando à morte por asfixia. Se a obstrução da laringe não for completa, o corpo estranho provoca meios poderosos de proteção, nem todos os quais desempenham um papel positivo, por exemplo, um espasmo protetor, enquanto uma tosse paroxística forte, náuseas e vômitos contribuem para a expulsão de corpos estranhos tanto da laringofaringe quanto da laringe. Muito rapidamente, em dez segundos, surge a cianose da face, na qual se imprime uma expressão de extremo medo. A vítima começa a correr, seus movimentos tornam-se desordenados, a voz rouca e os movimentos respiratórios convulsivos são inúteis. Essa condição pode durar de 2 a 3 minutos e, se o corpo estranho não for ejetado ou removido de forma alguma, o paciente perde rapidamente a consciência, entra em coma e morre clinicamente. A respiração não restaurada a tempo (dentro de 7 a 9 minutos) leva à morte por parada cardíaca e respiratória. Se a atividade cardíaca e respiratória puder ser restaurada após o período especificado ou um pouco antes, existe o risco de paralisação parcial ou completa dos centros corticais, o que leva à síndrome de decorticação de profundidade variável, como resultado da qual o paciente muda para um estilo de vida vegetativo. Se um corpo estranho se encaixar entre as pregas vocais verdadeiras e impedir seu fechamento, e houver espaço para passagem mínima de ar, ocorrem afonia súbita e um ou outro grau de dispneia. A perfuração da laringe por um corpo estranho pode levar ao enfisema, especialmente no caso de insuficiência respiratória expiratória, quando ocorre uma obstrução à expiração de ar acima da perfuração.

Diagnóstico de corpos estranhos na laringe

O diagnóstico de corpos estranhos na laringe em casos agudos não é difícil; baseia-se na rapidez, nos sinais externos de irritação reflexa súbita dos receptores sensoriais da laringe, tosse paroxística, disfonia ou afonia, dispneia ou apneia. Os casos crônicos são mais difíceis de diagnosticar quando as vítimas procuram atendimento médico tardiamente. Na maioria das vezes, esses casos são observados com corpos estranhos não obstrutivos da laringe, quando a respiração permanece satisfatória e o corpo estranho em cunha começa a ser acompanhado por diversas complicações locais (escara infeccionada, edema, perichoidrite, etc.).

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Diagnóstico diferencial de corpos estranhos da laringe

Em casos agudos de corpos estranhos na laringe, os sintomas que surgem podem frequentemente simular espasmo funcional da laringe (por exemplo, gênese histérica), crupe diftérico, laringite subglótica e edema alérgico. A laringoscopia indireta é utilizada em crianças maiores e adultos, nos quais o corpo estranho é facilmente detectado. A laringoscopia direta é mais eficaz em crianças menores, que, além do diagnóstico, também tem finalidade terapêutica – a remoção do corpo estranho. Antes da laringoscopia, é necessária anestesia adequada, incluindo o uso de injeções de difenidramina e atropina, aplicação local ou pulverização de dicaína ou cocaína. Opiáceos são contraindicados devido ao seu efeito depressor no centro respiratório.

Se um paciente consultar um médico com atraso significativo, apresentando queixas de rouquidão, tosse paroxística periódica com expectoração de mucopurulento, sensação de corpo estranho na garganta, falta de ar durante o trabalho físico, febre baixa noturna frequente, juntamente com um número significativo de todos os tipos de doenças, também se deve suspeitar da presença de um corpo estranho crônico na laringe. Tal corpo estranho, com uma longa permanência (mais de 5 dias) na laringe, é coberto por tecido de granulação, membrana mucosa edematosa e secreção mucopurulenta, o que dificulta significativamente sua detecção. Nesses casos, é aconselhável o uso da microlaringoscopia, que permite examinar todas as partes da laringe inacessíveis à laringoscopia direta convencional e, especialmente, à laringoscopia indireta. Ao palpar com sonda metálica parte da laringe suspeita de conter corpo estranho, este pode ser detectado nas pregas da mucosa edemaciada ou em depósitos mucopurulentos entre tecido de granulação e retalhos esfoliados da mucosa.

Corpos estranhos da laringe devem ser diferenciados de grandes corpos estranhos do esôfago na região cervical, que comprimem a laringe e causam distúrbios respiratórios e de produção vocal. Nesses casos, a radiografia esofágica com contraste auxilia no diagnóstico. Quanto ao diagnóstico radiográfico de corpos estranhos da laringe, ele só é possível com corpos estranhos radiopacos e grandes fragmentos de tecido ósseo, mas é obrigatório em todos os casos, pois auxilia no diagnóstico de complicações secundárias de corpos estranhos (condropericoidite, flegmão da laringe, enfisema mediastinal, mediastinite).

Em crianças pequenas, corpos estranhos na laringe devem ser diferenciados de laringoespasmo (falsa crupe), laringite subglótica, coqueluche, difteria e papilomatose laríngea. Em adultos, corpos estranhos crônicos na laringe são diferenciados de laringite hipertrófica, cistos, tuberculose, sífilis e tumores laríngeos.

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Tratamento de corpos estranhos na laringe

Corpos estranhos na laringe, mesmo os pequenos, são fatais, visto que a peculiaridade dos tecidos laríngeos e suas zonas reflexogênicas é o rápido desenvolvimento de edema obstrutivo e laringoespasmo reflexo quase instantâneo. Portanto, em todos os casos de corpos estranhos não obstrutivos na laringe, uma ambulância deve ser chamada imediatamente ou a vítima deve ser transportada por transporte improvisado para o centro médico mais próximo com um endoscopista ou otorrinolaringologista. A remoção de corpos estranhos é realizada apenas sob controle visual o mais cedo possível, a fim de prevenir o desenvolvimento de edema, o que complica muito o procedimento de extração e, em alguns casos, pode estar repleto de complicações traumáticas (ruptura da membrana mucosa, prega vestibular ou vocal, subluxação da cartilagem cricoaritenóidea, etc.). Somente em caso de asfixia devido à localização de corpos estranhos na laringofaringe antes da chegada de um profissional de saúde é permitido tentar removê-los com o dedo, sendo possível, nesse caso, empurrar o corpo estranho para as partes mais profundas da laringe. Alguns autores recomendam golpear a parte occipital do pescoço com a borda da palma da mão para deslocar e expelir os corpos estranhos. Provavelmente, o mecanismo dessa remoção consiste na transferência da energia da onda de choque para os tecidos internos do pescoço na direção do corpo estranho e sua propulsão para a orofaringe.

A asfixia pode ser prevenida por traqueotomia ou laringotomia intercricotireoidea, que restaura a respiração vital "na ponta de um bisturi". A remoção de um corpo estranho em cunha é realizada após a traqueotomia, e a traqueostomia é usada para anestesia de intubação. A posição da vítima e o procedimento para laringoscopia direta são descritos acima. Em crianças pequenas, a laringoscopia direta e a remoção de um corpo estranho são realizadas sem anestesia local, que pode levar à parada respiratória reflexa, mas sob pré-medicação com fenobarbital, que atua como anticonvulsivante, e hidrato de cloral.

Os corpos estranhos mais difíceis de remover são aqueles presos nos ventrículos laríngeos, seios piriformes e espaço subglótico. A remoção desses corpos estranhos é realizada após a traqueotomia, e a abertura da traqueotomia pode ser usada para empurrar o corpo estranho para cima ou removê-lo por meio de uma traqueostomia. Ao remover corpos estranhos da laringe, pode ocorrer parada respiratória reflexa, para a qual a equipe médica deve estar preparada, tendo à disposição os meios necessários para restaurar a função respiratória (oxigênio, carbogênio, analépticos respiratórios - lobelia, cititon, etc.).

Em caso de corpos estranhos antigos na laringe, a tireotomia com traqueotomia prévia é indicada, especialmente na presença de granulações, escaras e úlceras ou sinais de condropericondrite e perfuração da laringe. Esta intervenção cirúrgica tem dois objetivos: remoção de corpos estranhos e procedimentos de higienização para eliminar complicações secundárias.

Em todos os casos de corpos estranhos na laringe, são indicados antibióticos de amplo espectro para prevenir complicações secundárias, assim como sedativos, analgésicos e, em alguns casos, tranquilizantes.

Qual é o prognóstico para corpos estranhos na laringe?

Corpos estranhos na laringe têm um prognóstico grave, especialmente em crianças pequenas, que são mais propensas a asfixia grave e morte rápida. Em geral, o prognóstico depende do grau de obstrução laríngea e da rapidez do atendimento médico eficaz.