Cancro da próstata (cancro da próstata)

O câncer de próstata (câncer de próstata) é um tumor maligno originário do epitélio glandular das estruturas alvéolo-tubulares, principalmente na zona periférica da próstata, e ocorre com mais frequência em homens idosos. O câncer de próstata é geralmente representado por adenocarcinoma. Antes da obstrução ureteral, os sintomas raramente ocorrem. O diagnóstico é sugerido pelo toque retal ou pela determinação da concentração de PSA e confirmado por dados de biópsia.

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Epidemiologia

Atualmente, o câncer de próstata é a doença oncourológica mais comum, sendo tema de inúmeros artigos científicos, periódicos, livros didáticos e monografias. No entanto, a incidência de câncer de próstata está em constante crescimento; nos países ocidentais industrializados, esse tumor é o segundo mais comum em homens, depois do carcinoma pulmonar brônquico. Os Estados Unidos são o país onde o adenocarcinoma de próstata é mais comum (com predominância significativa de afro-americanos entre os pacientes). Nesses pacientes, o câncer de próstata desbanca o carcinoma brônquico do primeiro lugar na escala de causas de morte. A mortalidade por essa doença aumentou 16% nos últimos 25 anos. A incidência de câncer de próstata na Rússia é comparável à dos países asiáticos (15 a 18 pessoas por 100.000 habitantes), mas seu crescimento significativo foi observado, chegando a quase 50% nos últimos 15 anos. O aumento na taxa de incidência também pode ser explicado por um aumento de 20 anos na expectativa de vida dos homens nas últimas sete décadas.

A taxa de mortalidade diretamente causada pelo tumor atualmente é de cerca de 30%. Na Alemanha, o câncer de próstata é a terceira causa mais comum de morte entre os homens. Na Áustria, é o tumor maligno mais comum em homens e a causa mais comum de morte por doenças malignas. Na Suíça, o câncer de próstata fica atrás apenas do câncer de pulmão, com cerca de 3.500 novos casos e cerca de 1.500 mortes por câncer de próstata registradas a cada ano.

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Causas cancro da próstata (cancro da próstata)

O adenocarcinoma de próstata é o câncer não dermatológico mais comum em homens com mais de 50 anos nos Estados Unidos. No país, ocorrem aproximadamente 230.100 novos casos e aproximadamente 29.900 mortes (em 2004) a cada ano.

A incidência aumenta a cada década de vida; estudos de autópsia relatam uma prevalência de 15 a 60% em homens de 60 a 90 anos, com aumento com a idade. A idade média do diagnóstico é de 72 anos, e mais de 75% de todos os casos de câncer de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos. Afro-americanos apresentam maior risco.

O sarcoma de próstata é raro e ocorre com mais frequência em crianças. Câncer de próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas e carcinoma ductal transicional também são encontrados. Influências hormonais contribuem para o desenvolvimento de adenocarcinoma, mas não de outros tipos de câncer de próstata.

A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) é uma alteração histológica pré-maligna. Pode ser de baixo ou alto grau; a NIP de alto grau é considerada um precursor do câncer invasivo.

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Sintomas cancro da próstata (cancro da próstata)

O câncer de próstata geralmente progride lentamente e raramente causa sintomas até se espalhar. Em casos avançados, podem ocorrer hematúria e sintomas urinários obstrutivos (por exemplo, esforço para urinar, hesitação, jato urinário fraco ou intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, incontinência pós-miccional). Dor óssea pode se desenvolver devido a metástases osteoblásticas nos ossos (geralmente na pelve, costelas e corpos vertebrais).

Formulários

A classificação mais amplamente utilizada é a classificação de Gleason (há cinco gradações dependendo do grau de perda de diferenciação celular). O escore de Gleason é calculado pela soma das duas categorias mais comuns na amostra; ele tem um importante valor diagnóstico e prognóstico. A prevalência do tumor dentro da próstata e sua relação com órgãos e tecidos próximos (categoria T), o envolvimento de linfonodos tumorais regionais (categoria N) e a presença de metástases à distância (categoria M) são avaliados. Ao determinar o grau de disseminação local do processo, é primeiro necessário determinar se o tumor está limitado à próstata (formas localizadas de câncer de próstata (T1c-T2c) ou se estende além de sua cápsula (T3a-T4b). Os linfonodos regionais devem ser avaliados apenas nos casos em que isso afeta diretamente as táticas de tratamento - geralmente ao planejar o tratamento radical do câncer de próstata (câncer de próstata).

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Diagnósticos cancro da próstata (cancro da próstata)

Ao exame retal digital (ERD), a próstata pode apresentar-se pétrea e com nódulos, mas os achados costumam ser normais; indurações e nódulos sugerem câncer, mas devem ser diferenciados de prostatite granulomatosa, cálculos prostáticos e outras doenças da próstata. A extensão das indurações até as vesículas seminais e a mobilidade lateral limitada da glândula sugerem câncer de próstata avançado localizado. O câncer de próstata detectado pelo ERD geralmente apresenta tamanho significativo e se estende além da cápsula em mais de 50% dos casos.

Rastreamento do câncer de próstata

A maioria dos casos é detectada por exame retal de triagem e teste de PSA, geralmente realizados anualmente em homens com mais de 50 anos. Achados anormais requerem confirmação histológica, geralmente por biópsia transretal por agulha ultrassonográfica, que pode ser realizada no consultório sem anestesia geral. Áreas hipoecoicas têm maior probabilidade de representar câncer.

Embora haja uma tendência de redução da mortalidade por câncer de próstata e de taxas mais baixas de doença avançada após a introdução do rastreamento de rotina, o valor desse rastreamento não foi comprovado. Ocasionalmente, o câncer de próstata é diagnosticado incidentalmente em uma amostra removida durante uma cirurgia para HPB.

O uso da concentração de PSA como teste de triagem é um tanto problemático. Ela está elevada em 25% a 92% dos pacientes com câncer de próstata (dependendo do volume do tumor), mas também pode estar moderadamente elevada em 30% a 50% dos pacientes com HPB (dependendo do tamanho e da estrutura da próstata), em alguns fumantes e nas semanas seguintes à prostatite. Concentrações maiores que 4 ng/mL têm sido tradicionalmente consideradas uma indicação para biópsia em homens com mais de 50 anos de idade (em pacientes mais jovens, concentrações maiores que 2,5 ng/mL provavelmente justificam a biópsia porque a HPB, a causa mais comum de PSA elevado, é rara nessa faixa etária). Embora concentrações muito altas sejam diagnósticas (sugerindo extensão extracapsular do tumor ou metástase) e esteja claro que a probabilidade de câncer aumenta com o aumento dos níveis de PSA, não há um ponto de corte abaixo do qual não haja risco de câncer. Em pacientes assintomáticos, o valor preditivo positivo para câncer é de 67% para PSA > 10 ng/mL e 25% para concentrações de PSA de 4 a 10 ng/mL. Observações recentes indicam uma prevalência de câncer de 15% para PSA < 4 ng/mL e 10% para PSA de 0,6 a 1,0 ng/mL em homens com mais de 55 anos.

Tumores em pacientes com concentrações mais baixas de PSA tendem a ser menores (frequentemente < 1 mL) e menos bem diferenciados, embora doença bem diferenciada (escore de Gleason 710) possa estar presente em qualquer PSA. É possível que 15% dos pacientes com PSA < 4 ng/mL sejam bem diferenciados. Há algumas evidências de que um ponto de corte de PSA de 4 ng/mL não detecta alguns tipos de câncer, mas a significância clínica não é clara. Não há evidências de que a realização de biópsia em pacientes com mais de 50 anos de idade com PSA < 4 ng/mL melhore o resultado diagnóstico e terapêutico em pacientes com concentrações de PSA em rápido aumento (> 2 ng/mL por ano). A biologia inerente do tumor pode tornar esses pacientes incuráveis, independentemente do diagnóstico precoce.

Ensaios que medem a relação entre PSA livre e PSA total são mais específicos do que as dosagens padrão de PSA e podem reduzir a frequência de biópsias em pacientes sem câncer. O câncer de próstata está associado a concentrações mais baixas de PSA livre; nenhum limite diagnóstico foi estabelecido, mas, em geral, valores < 15-20% requerem biópsia. Outras isoformas de PSA e novos marcadores para câncer de próstata estão em estudo.

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Definição de estadiamento e diferenciação

O estadiamento do câncer de próstata é baseado na extensão do tumor. A ultrassonografia transretal pode fornecer informações para o estadiamento, particularmente sobre a extensão capsular e a invasão da vesícula seminal. O aumento da fosfatase ácida plasmática, particularmente por ensaio enzimático, correlaciona-se bem com a presença de metástases, predominantemente para osso e linfonodos. No entanto, a enzima também pode estar elevada em casos de HPB (ligeiramente após massagem prostática vigorosa), mieloma múltiplo, doença de Gaucher e anemia hemolítica. A cintilografia óssea com radionuclídeos é realizada para detectar metástases ósseas (às vezes detectadas radiograficamente). O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) baseado em transcriptase reversa para células circulantes de câncer de próstata está sendo estudado atualmente como uma ferramenta de estadiamento e prognóstico.

A avaliação da diferenciação, baseada na comparação da estrutura do tumor com a estrutura normal da glândula, ajuda a determinar a agressividade do tumor. A avaliação leva em consideração a heterogeneidade histológica do tumor. O escore de Gleason é o mais comumente usado: as duas estruturas mais comuns recebem uma pontuação de 1 a 5 e 2 pontos são adicionados (pontuação total: 2-4 = bem diferenciado, 5-7 = moderadamente diferenciado e 8-10 = indiferenciado); em outro sistema de pontuação, <6 pontos são considerados bem diferenciados, 7 pontos são moderadamente diferenciados e 8-10 pontos são pouco diferenciados. Quanto menor a pontuação, menos agressivo e invasivo o tumor e melhor o prognóstico. Para tumores localizados, o escore de Gleason ajuda a prever a probabilidade de invasão capsular, invasão da vesícula seminal ou disseminação dos linfonodos. O escore de Gleason, o estadiamento clínico e o PSA juntos (usando tabelas ou nomogramas) predizem o estadiamento patológico e o prognóstico melhor do que qualquer um deles isoladamente.

As concentrações de fosfatase ácida e PSA diminuem após o tratamento e aumentam com a recidiva, mas o PSA é o marcador mais sensível da progressão da doença e da resposta ao tratamento.

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Tratamento cancro da próstata (cancro da próstata)

O tratamento é determinado pela concentração de PSA, diferenciação e extensão do tumor, idade do paciente, comorbidades e expectativa de vida.

A maioria dos pacientes, independentemente da idade, prefere o tratamento curativo. No entanto, a observação pode ser apropriada para pacientes assintomáticos com mais de 70 anos de idade com câncer de próstata localizado, particularmente se for bem ou moderadamente diferenciado, pequeno em volume ou apresentar comorbidades graves. Esses pacientes apresentam maior risco de morrer por outras causas do que por câncer de próstata. Essa abordagem requer exame retal digital periódico, dosagem do PSA e monitoramento dos sintomas. Se os sintomas piorarem, o tratamento é necessário. Em homens mais velhos, a observação resulta na mesma sobrevida global que a prostatectomia; no entanto, pacientes tratados com cirurgia apresentam risco significativamente menor de metástases à distância e mortalidade relacionada à doença.

A prostatectomia radical (remoção da próstata com estruturas anexiais e linfonodos regionais) é provavelmente mais indicada para pacientes com menos de 70 anos de idade se o tumor estiver limitado à próstata. A prostatectomia também é indicada para alguns pacientes mais velhos, levando-se em consideração a expectativa de vida, as comorbidades e os riscos anestésicos e cirúrgicos. As complicações incluem incontinência urinária (aproximadamente 5 a 10%), esclerose do colo vesical ou estenose uretral (aproximadamente 7 a 20%), disfunção erétil (aproximadamente 30 a 100%, variando muito com a idade e a função atual) e incontinência fecal (12%). Complicações graves ocorrem em mais de 25% dos casos, mais frequentemente em pacientes mais velhos. A prostatectomia radical com preservação do plexo reduz a incidência de disfunção erétil, mas nem sempre é viável, dependendo do estágio e da localização do tumor.

A criocirurgia (destruição de células cancerígenas da próstata por congelamento com criossondas e posterior descongelamento) tem sido menos estudada; os resultados a longo prazo são desconhecidos. Os efeitos adversos incluem obstrução da bexiga, incontinência urinária, disfunção erétil e dor ou lesão retal.

Os resultados da radioterapia e da prostatectomia podem ser comparáveis, especialmente para pacientes com baixas concentrações de PSA pré-tratamento. A radioterapia externa padrão normalmente fornece 70 Gy ao longo de 7 semanas. A radioterapia conformada 3-D ou de intensidade modulada fornece com segurança doses próximas a 80 Gy na próstata. Dados sugerem que a probabilidade de efeitos locais é maior, especialmente em pacientes de alto risco. Para a maioria dos pacientes, ocorre alguma diminuição da função erétil em pelo menos 40% dos casos. Outros efeitos adversos incluem proctite por radiação, cistite, diarreia, fadiga e possivelmente estenose uretral, especialmente em pacientes com histórico de ressecção transuretral da próstata.

Não se sabe se a braquiterapia (implantação de fontes radioativas) pode produzir resultados equivalentes. Os resultados parecem ser comparáveis para pacientes com baixos valores de PSA e tumores localizados bem diferenciados. A braquiterapia também reduz a função erétil, embora esse efeito possa ser retardado. Além disso, os pacientes podem ser mais sensíveis aos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) do que após ressecção ou lesão de feixes neurovasculares durante a cirurgia. Aumento da frequência urinária, urgência e, menos comumente, retenção são comuns, mas geralmente melhoram com o tempo. Outros efeitos adversos incluem aumento do peristaltismo; urgência para defecar, sangramento ou ulceração retal e fístulas próstata-retais.

Para tumores maiores e menos diferenciados, especialmente aqueles com escore de Gleason de 8 a 10 e PSA > 10 ng/mL, os linfonodos pélvicos devem ser avaliados. A investigação geralmente envolve tomografia computadorizada ou ressonância magnética, e os linfonodos suspeitos podem ser avaliados posteriormente por biópsia por agulha. Se metástases pélvicas forem detectadas no pré-operatório, a prostatectomia radical geralmente não é realizada.

Para paliação de curto prazo, um ou mais agentes podem ser utilizados, incluindo antiandrogênios, quimioterápicos (p. ex., mitoxantrona, estramustina, taxanos), glicocorticoides e cetoconazol; docetaxel com prednisolona é uma combinação comum. A radioterapia local é um tratamento paliativo comum para pacientes com metástases ósseas.

Para pacientes com câncer localmente avançado ou metástases, a castração pode ser eficaz - seja cirurgicamente por orquiectomia bilateral ou clinicamente com agonistas do fator de liberação do hormônio luteinizante (LHRF), como leuprolida, goserelina e buserelina, com ou sem radioterapia.

A diminuição dos níveis plasmáticos de testosterona com agonistas de LHRH é semelhante à observada com orquiectomia bilateral. Todas essas terapias causam perda da libido e disfunção erétil, podendo causar ondas de calor. Os agonistas de LHRH podem aumentar temporariamente os níveis de PSA. Alguns pacientes se beneficiam da adição de antiandrógenos (p. ex., flutamida, bicalutamida, nilutamida, ciproterona) para obter bloqueio androgênico completo. O bloqueio androgênico máximo geralmente é obtido pela combinação de agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante com antiandrógenos, mas o efeito é apenas ligeiramente superior ao dos agonistas de LHRH (ou orquiectomia) isoladamente. Outra abordagem é o bloqueio androgênico intermitente, que retarda o aparecimento do câncer de próstata independente de andrógeno. A privação completa de andrógenos é mantida até que os níveis de PSA diminuam (geralmente para níveis indetectáveis) e, em seguida, descontinuada. O tratamento é reiniciado quando os níveis de PSA aumentam. Os regimes de tratamento ideais e os intervalos entre os ciclos de tratamento não foram definidos e variam amplamente na prática. A privação de andrógenos pode piorar significativamente a qualidade de vida (por exemplo, autoestima, autoimagem e atitudes dos pacientes em relação ao câncer e seu tratamento) e causar osteoporose, anemia e perda muscular com terapia de longo prazo. Estrogênios exógenos raramente são usados, pois aumentam o risco de complicações cardiovasculares e tromboembólicas. Não existe uma terapia padrão para o câncer de próstata resistente a hormônios.

Agentes citotóxicos e biológicos (como vacinas geneticamente modificadas, terapia antisense, anticorpos monoclonais), inibidores da angiogênese (por exemplo, talidomida, endostatina) e inibidores da metaloproteinase da matriz estão sendo estudados e podem fornecer paliação e prolongar a sobrevida, mas sua superioridade sobre os glicocorticoides não foi comprovada.

Para tumores de baixo grau que se estendem além da cápsula da glândula, existem vários protocolos de tratamento. A quimioterapia, com ou sem terapia hormonal, é utilizada antes da cirurgia em alguns protocolos e, em outros, juntamente com a radioterapia. Os regimes de quimioterapia variam de acordo com o centro e o protocolo.

Previsão

O prognóstico para a maioria dos pacientes com câncer de próstata, particularmente quando a doença é localizada ou avançada, é favorável. O prognóstico para pacientes mais velhos com câncer de próstata difere daquele para pacientes da mesma idade sem câncer de próstata. O controle local a longo prazo da progressão e até mesmo a cura são possíveis para muitos pacientes. A probabilidade de cura, mesmo quando o câncer é localizado, depende da diferenciação e do estadiamento do tumor. Sem tratamento precoce, pacientes com câncer pouco diferenciado têm um prognóstico ruim. O câncer de próstata indiferenciado, o carcinoma de células escamosas e o carcinoma de células transicionais ductais respondem mal às medidas de controle convencionais. O câncer metastático é incurável; a sobrevida média é de 1 a 3 anos, embora alguns pacientes sobrevivam por muitos anos.

Câncer de próstata: o prognóstico da doença costuma ser favorável, desde que o câncer de próstata seja detectado precocemente e a cirurgia seja realizada em tempo hábil.

O prognóstico para câncer de próstata nos estágios I e II é que a taxa de sobrevivência de 5 anos de um paciente após prostatectomia radical é de 74–85%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é de 55–56%.

O prognóstico para o câncer de próstata com o uso de radioterapia é de uma taxa de sobrevida em 5 anos de 72 a 80% dos pacientes e de 48% em 10 anos. Infelizmente, o câncer de próstata é frequentemente detectado em estágios avançados (estágios III-IV), o que torna o prognóstico desfavorável devido à ocorrência de múltiplos focos metastáticos em outros órgãos (a sobrevida em 5 anos para o câncer de próstata no estágio III é de 50%, e no estágio IV, de 20%).

O prognóstico do câncer de próstata também é influenciado pela idade do homem, pela presença de doenças concomitantes, pelo nível de ploidia do PSA das células do câncer de próstata no soro sanguíneo, pela adequação das medidas de tratamento e pela qualidade do monitoramento do paciente.

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