Câncer de esôfago

O carcinoma de células escamosas é o tumor maligno mais comum do esôfago, seguido de adenocarcinoma. Os sintomas do câncer de esôfago incluem disfagia progressiva e perda de peso. O diagnóstico de "câncer de esôfago" é estabelecido por endoscopia seguida de TC e ultra-sonografia endoscópica para verificar o estágio do processo. O tratamento para câncer de esôfago depende do estágio e geralmente inclui tratamento cirúrgico com ou sem quimioterapia e radioterapia. A sobrevivência a longo prazo é observada em uma pequena porcentagem de casos, exceto para pacientes com lesões limitadas.

Anualmente, aproximadamente 13.500 casos de câncer de esôfago e 12.500 mortes são diagnosticados nos Estados Unidos.

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O que causa câncer de esôfago?

Carcinoma de células escamosas do esôfago

Cerca de 8.000 casos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos. A doença é mais típica para as regiões da Ásia e África do Sul. Nos Estados Unidos, o carcinoma de células escamosas ocorre 4-5 vezes mais freqüentemente entre os negros do que os brancos e 2-3 vezes mais freqüentemente entre os homens do que as mulheres.

Os principais fatores de risco são o abuso de álcool e o uso de tabaco em qualquer forma. Outros fatores incluem acalasia, papilomavírus humano, queimaduras químicas com álcalis (resultando em estenose), escleroterapia, síndrome de Plummer-Vinson, irradiação das membranas esofágicas e esofágicas. Os factores genéticos não são claros, mas em pacientes com queratodermia (hiperqueratose palmar e plantar), uma desordem dominante autossómica de cancro do esófago com a idade de 45 anos é encontrado em 50%, e 55 anos de idade - 95% dos pacientes.

Adenocarcinoma do esôfago

O adenocarcinoma afeta o esôfago distal. A incidência aumenta; é 50% do câncer de esôfago em pessoas com cor de pele branca e 4 vezes mais comum em pessoas com cor de pele branca do que em negros. O álcool não é um importante fator de risco, mas o tabagismo contribui para o desenvolvimento do tumor. O adenocarcinoma do esôfago distal é difícil de se diferenciar com o adenocarcinoma da parte cardíaca do estômago devido à germinação do tumor no esôfago distal.

A maioria dos adenocarcinomas desenvolve-se no esôfago de Berretta, que é uma consequência da doença crónica do refluxo gastroesofágico e esofagite de refluxo. No esôfago de Berretta, a mucosa cilíndrica, glandular e intestinal substitui o epitélio plano multicamadas do esôfago distal durante a fase de cicatrização com esofagite aguda.

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Outros tumores malignos do esôfago

Tumores malignos mais raros incluem veretenoobraznokletochnuyu carcinoma (variante fracamente diferenciado de carcinoma de células escamosas), carcinoma verrugoso (variante bem diferenciada de carcinoma de células escamosas), psevdosarkomu, carcinoma mukoepidermoidnuyu, adenoploskokletochnuyu carcinoma cilindro (carcinoma adenokistoznaya), carcinoma ovsyanokletochnuyu primário, coriocarcinoma, tumor carcinóide, sarcoma, e melanoma maligno primário.

O câncer de esôfago metastático responde por 3% do câncer de esôfago. O melanoma eo câncer de mama podem metástase no esôfago; Outras fontes incluem câncer de cabeça e pescoço, pulmões, estômago, fígado, rins, próstata, testículos e ossos. Esses tumores geralmente afetam o estroma do tecido conjuntivo livre ao redor do esôfago, enquanto os cânceres primários do esôfago começam com a mucosa ou submucosa.

Sintomas do câncer de esôfago

Os estágios iniciais do câncer de esôfago geralmente ocorrem de forma assintomática. Disfagia ocorre quando o lúmen do esôfago se torna inferior a 14 mm. Em primeiro lugar, o paciente tem dificuldade em engolir alimentos sólidos, depois semi-sólidos e, finalmente, alimentos líquidos e saliva; Essa progressão sustentada pressupõe um processo de crescimento maligno, não um espasmo, um anel Schatzky benigno ou uma estenção peptica. Pode haver dor torácica, geralmente irradiando para trás.

A perda de peso, mesmo que o paciente tenha um bom apetite, seja quase universal. A compressão do nervo laríngeo recorrente pode levar à paralisia das cordas vocais e rouquidão. A compressão dos nervos simpáticos pode levar à aparência da síndrome de Horner, e a compressão do nervo em outros lugares pode causar dor nas costas, hipopólio ou paralisia do diafragma. A pleura pleural com derrame pleural ou metástase nos pulmões pode causar dispnéia. O crescimento intraluminal do tumor pode causar dor ao engolir, vômitos, vômitos com sangue, melena, anemia ferropriva, aspiração e tosse. O aparecimento de fístulas entre o esôfago e a árvore traqueobrônquica pode levar a um abscesso do pulmão e pneumonia. Outras anormalidades podem incluir síndrome da veia cava superior, ascite cancerígena e dor óssea.

Metástase linfática característica nos nós jugular, cervical, supraclavicular, mediastinal e celíaco internos. O tumor geralmente metástase para os pulmões e o fígado e às vezes para áreas distantes (por exemplo, ossos, coração, cérebro, glândulas supra-renais, rins, peritônio).

Diagnóstico de câncer de esôfago

Atualmente, os testes de triagem não estão disponíveis. Os pacientes com suspeita de câncer de esôfago devem completar a endoscopia com citologia e biópsia. Apesar do fato de que a passagem do bário pode demonstrar lesão obstrutiva, a endoscopia é necessária para pesquisas em biópsia e tecido.

Pacientes com um câncer identificado devem completar uma tomografia computadorizada de tórax e uma tomografia computadorizada abdominal para determinar a extensão do tumor. Na ausência de sinais de metástase, um ultra-som endoscópico é necessário para determinar a profundidade da germinação do tumor na parede do esôfago e nos linfonodos regionais. Os dados obtidos permitem determinar a terapia e o prognóstico.

Testes de sangue básicos devem ser realizados, incluindo um exame geral de sangue, eletrólitos e testes fígados funcionais.

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Tratamento do câncer de esôfago

O tratamento do câncer de esôfago depende do estágio de crescimento, tamanho, localização e desejos do paciente (muitos se abstêm de um tratamento agressivo).

Princípios gerais de tratamento do câncer de esôfago

Em pacientes com 0,1 e em estágios da doença, um bom resultado é alcançado por ressecção cirúrgica; Não é necessária quimio e radioterapia. Nos estádios IIb e III, apenas o tratamento cirúrgico não é suficiente devido à baixa taxa de sobrevivência; a eficácia da operação e a sobrevivência aumentam com o uso pré-operatório (suplementar) de radiação e quimioterapia para reduzir o volume do tumor antes da ressecção. O tratamento combinado paliativo de câncer de esôfago, incluindo radiação e quimioterapia, é indicado em pacientes que recusaram tratamento cirúrgico ou que têm contra-indicações. A eficácia de apenas radiação ou quimioterapia é muito pequena. Os pacientes com doença no estágio IV precisam apenas de terapia paliativa e não requerem tratamento cirúrgico.

Etapas do câncer de esôfago

Estágio	Tumor (invasão máxima)	Metástases em linfonodos regionais	Metástases remotas
0	É isso	N0	M0
Eu	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ou T3	N0	M0
III	T3 ou T4	N1	M0
IV	Qualquer T	Qualquer N	M1

¹ Classificação do TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - placa própria ou submucosa; T2 - na verdade, a camada muscular; TK - adventitia; T4 - estruturas adjacentes. N0 - não; N1 - estão disponíveis. M0 - não; M1 - estão disponíveis.

Após o tratamento, os pacientes são examinados para exames endoscópicos e CT repetidos do pescoço, do tórax e do abdômen a cada 6 meses por 3 anos e, em seguida, uma vez por ano.

Pacientes com o esôfago Berretta precisam de um tratamento intensivo a longo prazo da doença do refluxo esofágico-gástrico e observação endoscópica para controlar a degeneração maligna na faixa de 3 a 12 meses, dependendo do grau de metaplasia.

Tratamento cirúrgico do câncer de esôfago

Para o tratamento, um único bloco deve ser ressecado com a remoção de todo o tumor em um nível de tecidos inalterados distal e proximal ao tumor, bem como todos os gânglios linfáticos potencialmente afetados e uma parte proximal parcial do estômago que contém o caminho distai do fluxo de saída linfático. A operação requer mobilização adicional do estômago para o topo com a formação de esofagogastro-anastomose, a mobilização do intestino grosso ou grande. A piloplastia fornece drenagem obrigatória do estômago, uma vez que a remoção do esôfago é necessariamente acompanhada por vagotomia bilateral. Essa intervenção cirúrgica extensa é mal tolerada por pacientes com mais de 75 anos de idade, especialmente com patologias cardíacas ou pulmonares subjacentes concomitantes [fração de ejeção inferior a 40%, ou FE ^ (volume expiratório forçado em 1 segundo) <1,5 l / min]. Em geral, a taxa de mortalidade operacional é de aproximadamente 5%.

As complicações da operação incluem falha anastomose, fístulas e restrições, refluxo gastroesofágico biliar e síndrome de despejo. Queima dor no peito devido ao refluxo biliar após esofagectomia distal pode ser mais graves do que os sintomas comuns de disfagia, e necessitam de cirurgia reconstrutiva para eyunostomiey Roux para drenar biliar. A interposição do segmento do intestino grosso ou pequeno na cavidade da mama pode causar uma violação do fornecimento de sangue, torção, isquemia e gangrena do intestino.

Radioterapia externa

A terapia de radiação é vulgarmente utilizado em combinação com a quimioterapia, em pacientes com eficácia questionável de tratamento cirúrgico, assim como co-morbidade. A terapia de radiação é contra-indicada em doentes com fístulas traheoezofagealnymi, como o encolhimento do tumor aumenta a fístula. De modo semelhante, em pacientes com a vascularização do tumor, na sua atrofia pode desenvolver hemorragia massiva. Nas fases iniciais de edema radioterapia podem conduzir a uma fraca permeabilidade do esófago, disfagia e dor na deglutição. Este problema pode exigir dilatação esofágica ou alimentação por gastrostomia percutânea pré-mistura. Outros efeitos colaterais da terapia de radiação incluem náuseas, vómitos, anorexia, mal-estar, a esofagite, a produção excessiva de muco do esófago, a xerostomia (boca seca), estenose, pneumonia radiação, Monit, pericardite radiação, miocardite, e mielite (inflamação da medula espinal).

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Quimioterapia

Os tumores são pouco sensíveis somente à quimioterapia. O efeito (definido como uma diminuição do tamanho do tumor em> 50%) é observado em 10-40%, mas, em geral, a eficácia é leve (pequena compressão do tumor) e temporária. Não são observadas diferenças na eficácia dos medicamentos.

Geralmente usado em combinação de cisplatina e 5-fluorouracilo. Ao mesmo tempo, várias outras drogas, incluindo mitomicina, doxorrubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, também são bastante ativas no carcinoma de células escamosas.

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Tratamento paliativo do câncer de esôfago

O tratamento paliativo do câncer de esôfago visa reduzir a obstrução esofágica, suficiente para a nutrição oral. Reclamações com obstrução esofágica podem ser significativas e incluem salivação e aspiração recorrente. As opções de tratamento incluem procedimentos de dilatação (bougie), stents orais, radioterapia, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica. Em alguns casos, a esofagostomia cervical é necessária, com a remoção da inostase para a nutrição.

A eficácia da dilatação do esôfago persiste um pouco mais do que alguns dias. Um loop de metal flexível para stent é mais eficaz para manter a permeabilidade do esôfago. Alguns modelos revestidos de plástico podem ser usados para fechar fístulas traqueoesofágicas e alguns modelos com uma válvula que evita o refluxo se um stent for colocado perto do esfíncter esofágico inferior.

A coagulação endoscópica do laser pode ser efetiva na disfagia, pois queima o tumor pelo canal central e pode ser repetida, se necessário. A terapia fotodinâmica envolve a administração de porpher de sódio, um derivado da hematoporfirina, que é capturado pelos tecidos e atua como um sensibilizador óptico. Quando ativado por um raio laser direcionado ao tumor, esta substância libera oxigênio singlete citotóxico, que destrói as células tumorais. Os pacientes que recebem este tratamento devem evitar a exposição ao sol por até 6 semanas após o tratamento, pois a pele também se torna sensível à luz.

Tratamento de suporte do câncer de esôfago

O suporte nutricional por nutrição enteral ou parenteral aumenta a sustentabilidade e viabilidade de todas as terapias. A intubação endoscópica ou cirúrgica para alimentação proporciona uma nutrição mais duradoura em caso de obstrução esofágica.

Uma vez que quase todos os casos de câncer de esôfago são fatais, os cuidados no final da vida devem visar a redução das manifestações da doença, especialmente a dor e a incapacidade de engolir a saliva. Em algum momento, a maioria dos pacientes precisa de doses significativas de opiáceos. Os pacientes devem ser avisados no curso da doença para tomar decisões administrativas e tomar notas de seus desejos em caso de negligência do processo.

Qual é o prognóstico do câncer de esôfago?

O câncer de esôfago tem um prognóstico diferente. Depende do estágio da doença, mas, em geral, não é completamente satisfatório (5 anos de sobrevivência: menos de 5%) devido ao tratamento de pacientes com doença já iniciada. Em pacientes com câncer com restrição mucosa, a sobrevida é de aproximadamente 80%, reduzida para menos de 50% em lesões submucosas, 20% com a proliferação do processo no envelope muscular real, 7% na afecção de estruturas adjacentes e menos de 3% com metástases distantes.