Asma brônquica e gravidez

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares desempenham um papel. A inflamação crônica causa um aumento concomitante da hiper-reatividade das vias aéreas, levando a episódios recorrentes de sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios geralmente estão associados a uma obstrução generalizada, porém variável, do fluxo aéreo, que é reversível espontaneamente ou com tratamento.

Epidemiologia

A incidência de asma brônquica aumentou significativamente nas últimas três décadas e, segundo especialistas da OMS, é considerada uma das doenças crônicas humanas mais comuns. A asma brônquica é diagnosticada em 8 a 10% da população adulta e, em crianças, dependendo da região, de 5 a 15%. Ao mesmo tempo, o número de crianças doentes cresce a cada ano. Em nosso país, mais de 8 milhões de pessoas sofrem desta doença.

As mulheres sofrem de asma brônquica duas vezes mais que os homens. A doença geralmente se manifesta em idade jovem, o que certamente leva a um aumento no número de pacientes com asma brônquica em idade fértil.

A prevalência de asma brônquica em gestantes varia de 1 a 8%. Está comprovado que a asma brônquica leva a complicações na gravidez. As complicações mais comuns são gestose (46,8%), ameaça de aborto espontâneo (27,7%) e insuficiência fetoplacentária (53,2%). Entre os recém-nascidos, o retardo do crescimento intrauterino é detectado em 28,9%, o acidente vascular cerebral hipóxico em 25,1% e a infecção intrauterina em 28%.

Kwon et al. [ 1 ] relataram um aumento na prevalência de asma durante a gravidez de 3,7% em 1997 para 8,4% em 2001. Relatórios mais recentes dos EUA encontraram uma prevalência de 5,5% em 2001, aumentando para 7,8% em 2007. [ 2 ] Uma prevalência de 9,3% foi relatada na Irlanda [ 3 ] e 12,7% na Austrália. [ 4 ] A asma materna está associada a um risco aumentado de resultados perinatais adversos, e mudanças no curso da doença são esperadas e podem ser imprevisíveis durante a gravidez.

Patogênese

A patogênese da remissão ou exacerbação da asma durante a gravidez está associada a alterações fisiológicas ou patológicas causadas pela gravidez, principalmente alterações mecânicas causadas pelo aumento do útero, bem como à influência direta ou indireta de alterações hormonais durante a gravidez.

Com o aumento da pressão uterina e abdominal, o diafragma é elevado em 4-5 cm, o ângulo subcostal aumenta em 50% (de 68° para 103° do início ao final da gravidez) e os diâmetros transverso e anteroposterior do tórax aumentam. As alterações acima são parcialmente compensadas pelo relaxamento da inserção ligamentar das costelas, o que leva a uma diminuição da complacência do tórax. Como resultado, a capacidade pulmonar total diminui em 5% e a CRF (capacidade residual funcional) diminui em 20%. [ 5 ] Além disso, o aumento do peso corporal leva a um aumento da circunferência do pescoço e a uma diminuição da área da orofaringe, o que contribui para a dispneia durante a gravidez. [ 6 ]

Durante a gravidez, para atender às necessidades metabólicas da mãe e do feto, ocorrem uma série de alterações importantes nos níveis hormonais, incluindo um aumento aparente nos níveis de progesterona, estrogênio, cortisol e prostaglandina, que têm efeitos diferentes na asma.

A progesterona é um estimulante da dinâmica respiratória, capaz de aumentar a sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono, enquanto os estrogênios podem aumentar a sensibilidade dos receptores de progesterona no centro respiratório e, em conjunto, participar da alteração da função respiratória. A ventilação por minuto aumenta em 30-50%, o que ocorre principalmente devido a um aumento de 40% no volume corrente, enquanto não há alteração significativa na frequência respiratória. A CPT (capacidade pulmonar total), a CV (capacidade pulmonar vital), a complacência pulmonar e a DLCO (capacidade de difusão) permanecem inalteradas.

A CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo), a relação VEF1/CVF e o PFE (pico de fluxo expiratório) não se alteram significativamente durante a gravidez em comparação com a ausência de gravidez. Portanto, a espirometria pode ser usada para detectar dispneia na gravidez normal e refletir alterações nas doenças respiratórias. Além do efeito no centro respiratório, a progesterona pode mediar a vasodilatação e a congestão da mucosa, o que leva ao aumento da incidência de rinite e epistaxe em gestantes, [ 7 ] bem como das vias aéreas orofaríngeas e laringofaríngeas, que contribuem para uma crise de asma durante a gravidez.

O estradiol pode aumentar a imunidade inata materna, bem como a imunidade adaptativa celular ou humoral. Baixas concentrações de estradiol podem promover respostas celulares CD4+Th1 e imunidade celular. Altas concentrações de estradiol podem aumentar as respostas celulares CD4+Th2 e a imunidade humoral. A progesterona suprime as respostas imunes maternas e altera o equilíbrio entre as respostas Th1 e Th2. Embora a imunidade mediada por células seja mais importante em infecções virais respiratórias, a mudança da imunidade Th1 para Th2 é considerada um mecanismo importante na asma induzida por hormônios durante a gravidez. [ 8 ], [ 9 ]

As mulheres encontram-se em estado de hipercortisolismo durante a gravidez; enquanto isso, a placenta secreta CRH (hormônio liberador de corticotropina) e ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), o que leva a um aumento nos níveis de cortisol livre e cortisol conjugado durante a gravidez. O aumento do cortisol livre media o aumento dos receptores beta-adrenérgicos e o aumento da bronquiectasia. O aumento da secreção de prostaglandina E2 (PGE2) durante a gravidez, por meio de efeitos anti-inflamatórios, inibição da proliferação de células musculares lisas, relaxamento brônquico e outros mecanismos, exerce um efeito protetor sobre a incidência de asma. Além disso, a progesterona também afeta a alteração da tensão da musculatura lisa das vias aéreas e causa bronquiectasia. Esses fatores estão associados à remissão da asma durante a gravidez.

De modo geral, a influência das alterações mecânicas e bioquímicas no sistema respiratório de gestantes é muito complexa, especialmente a influência de diversos hormônios no centro respiratório, nas vias aéreas periféricas e no sistema imunológico, o que leva gestantes sem asma a apresentarem dispneia de gravidade variável durante a gestação. Para gestantes com asma, é muito importante fortalecer o manejo da asma durante a gestação para evitar a hipóxia materna e manter a oxigenação adequada do feto.

Sintomas asma brônquica na gravidez

A asma generalizada é definida por um histórico de mais de um tipo de sintomas respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam em tempo e intensidade, geralmente aparecem ou pioram com infecções virais e ocorrem à noite ou ao acordar, geralmente desencadeados por exercícios, risos, alérgenos e ar frio e limitação variável do fluxo de ar expiratório. [ 10 ] Se um dos testes for positivo, incluindo o teste de reversibilidade do broncodilatador, os testes de provocação brônquica e a variabilidade do PFE, isso pode confirmar a limitação variável do fluxo expiratório.

Comparada à asma em geral, a asma na gravidez apresenta manifestações clínicas semelhantes. No entanto, se uma gestante se queixar apenas de falta de ar ou aperto no peito, os médicos devem ser cautelosos ao fazer um diagnóstico com base em seu histórico médico. Sabe-se que mais de dois terços das gestantes apresentam algum tipo de falta de ar ou aperto no peito durante a gravidez devido a alterações fisiológicas durante a gestação. Além disso, não é aconselhável realizar um teste de broncoprovocação para prevenir hipóxia materna e sofrimento fetal.

Formulários

A asma brônquica pode ser classificada com base na etiologia, gravidade e características temporais da obstrução brônquica.

A classificação por etiologia, especialmente em relação aos sensibilizadores ambientais, não pode ser completa devido à presença de pacientes nos quais os fatores causais não foram identificados. No entanto, a identificação desses fatores deve fazer parte da avaliação clínica, pois permite a implementação de medidas de eliminação.

De acordo com as características temporais da obstrução brônquica, medidas pelo pico de fluxo expiratório (PFE), distinguem-se:

• asma intermitente, caracterizada pela presença de sintomas respiratórios raros e ocasionais e diminuição concomitante do PFE (ao longo do último ano) em combinação com valores normais de PFE e reatividade normal/quase normal das vias aéreas entre episódios de deterioração;
• Asma persistente com fases características de exacerbação e remissão, variação nos valores de PFE diurno e noturno, início frequente dos sintomas e hiper-reatividade persistente das vias aéreas. Alguns pacientes com asma persistente de longa duração e um componente obstrutivo irreversível não conseguem atingir a função pulmonar normal, apesar da terapia intensiva com glicocorticoides.

O mais conveniente em termos práticos, inclusive no manejo dessas pacientes durante a gravidez, é a classificação da doença por gravidade. A gravidade da condição do paciente antes do tratamento pode ser classificada em um dos quatro estágios, com base nos sinais clínicos observados e nos indicadores de função pulmonar.

1. Asma brônquica de curso intermitente (episódico):
   • os sintomas de asma ocorrem menos de uma vez por semana;
   • sintomas noturnos não mais que 2 vezes por mês;
   • exacerbações curtas (de algumas horas a vários dias);
   • não há sintomas de bronco-obstrução entre as exacerbações;
   • indicadores de função pulmonar fora de exacerbação estão dentro dos limites normais; volume expiratório forçado (VEF) em 1 s ou PFE > 80% dos valores esperados;
   • flutuações diárias no PSV ou VEF < 20%.
2. Asma brônquica persistente leve:
   • sintomas de sufocamento mais de uma vez por semana, mas menos de uma vez por dia;
   • as exacerbações podem interromper a atividade física e o sono;
   • os sintomas noturnos da doença ocorrem mais de 2 vezes por mês;
   • VEF ou VPS > 80% do valor previsto;
   • flutuações diárias no VEF ou PSV = 20–30%.
3. Asma brônquica moderada:
   • sintomas diários de doença;
   • as exacerbações interrompem a atividade física e o sono;
   • os sintomas noturnos da doença ocorrem mais de uma vez por semana;
   • necessidade diária de β2-agonistas de curta ação;
   • VEF ou VPS de 60 a 80% dos valores esperados;
   • flutuações diurnas no VEF ou PSV > 30%.
4. Asma brônquica grave:
   • sintomas diários de doença;
   • exacerbações frequentes;
   • sintomas noturnos frequentes;
   • limitação da atividade física;
   • necessidade diária de β2-agonistas de curta ação;
   • VEF ou VPS < 60% do valor previsto;
   • flutuações diárias no PSV > 30%.

Se o paciente já estiver em tratamento, a classificação de gravidade deve ser baseada nos sinais clínicos e na quantidade de medicação tomada diariamente. Pacientes com sintomas persistentes (apesar do tratamento correspondente ao estágio em questão) de asma persistente leve devem ser considerados como portadores de asma persistente moderada. E pacientes com sintomas persistentes (apesar do tratamento) de asma persistente moderada devem ser diagnosticados como "asma brônquica, curso persistente grave".

Diagnósticos asma brônquica na gravidez

A avaliação da função pulmonar, especialmente a reversibilidade de seu comprometimento, fornece a avaliação mais precisa da obstrução das vias aéreas. A mensuração da variabilidade das vias aéreas permite uma avaliação indireta da hiper-reatividade das vias aéreas.

Os valores mais importantes para avaliar o grau de obstrução brônquica são: o volume expiratório formado em 1 segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) associada, bem como o PFE. O VEF1 e a CVF são medidos usando um espirômetro (espirometria). Os valores esperados dos indicadores são determinados com base nos resultados de estudos populacionais baseados na idade, sexo e altura do paciente. Como várias doenças, além daquelas que causam obstrução brônquica, podem levar à diminuição do VEF1, é útil usar a relação VEF1/CVF. Com função pulmonar normal, é > 80%. Valores mais baixos sugerem obstrução brônquica. Um aumento no VEF1 em mais de 12% indica a predominância do componente funcional da obstrução e confirma o diagnóstico de asma brônquica. A medição do PFE usando um medidor de pico de fluxo (pico de fluxometria) permite o monitoramento domiciliar e uma avaliação objetiva do grau de disfunção pulmonar ao longo do tempo. A gravidade da asma brônquica reflete não apenas o nível médio de obstrução brônquica, mas também as flutuações do PFE ao longo de 24 horas. O PFE deve ser medido pela manhã, quando o indicador está em seu nível mais baixo, e à noite, quando o PFE geralmente é mais alto. Uma variação diária nos indicadores de PFE superior a 20% deve ser considerada um sinal diagnóstico de asma brônquica, e a magnitude dos desvios é diretamente proporcional à gravidade da doença.

Diagnóstico diferencial

A asma brônquica é uma das causas mais comuns de sintomas respiratórios. No entanto, existem muitas outras doenças com sintomas semelhantes: DPOC, fibrose cística, bronquiolite obliterante, tumor ou corpo estranho na laringe, traqueia e brônquios. A principal confirmação do diagnóstico de "asma brônquica" é a detecção (preferencialmente por espirometria) de obstrução brônquica reversível e variável.

Tratamento asma brônquica na gravidez

Os principais objetivos do tratamento da asma brônquica em mulheres grávidas incluem a normalização da função respiratória, a prevenção de exacerbações da asma brônquica, a eliminação dos efeitos colaterais dos medicamentos antiasmáticos e a interrupção das crises de asma brônquica, considerada a chave para uma gravidez adequada e sem complicações e o nascimento de uma criança saudável.

O tratamento da asma brônquica em gestantes segue as mesmas regras do tratamento em mulheres não gestantes. Os princípios básicos são o aumento ou a diminuição da intensidade do tratamento conforme a gravidade da doença, levando em consideração as características do curso da gravidez, o monitoramento obrigatório da evolução da doença e da eficácia do tratamento prescrito por meio de pico de fluxo, e o uso preferencial da administração inalatória de medicamentos.

Os medicamentos prescritos para asma brônquica são divididos em:

• básico - controlar o curso da doença (glicocorticoides sistêmicos e inalatórios, cromonas, metilxantinas de ação prolongada, β2-agonistas de ação prolongada, medicamentos antileucotrienos), são tomados diariamente, por um longo período;
• medicamentos sintomáticos ou de emergência (β2-agonistas inalatórios de curta ação, anticolinérgicos, metilxantinas, glicocorticoides sistêmicos) - aliviam rapidamente o broncoespasmo e os sintomas que o acompanham: chiado no peito, sensação de "aperto" no peito, tosse.

O tratamento é selecionado com base na gravidade da asma brônquica, na disponibilidade de medicamentos antiasmáticos e nas condições de vida individuais do paciente.

Entre os β2-adrenomiméticos, o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol podem ser usados durante a gravidez. Os anticolinérgicos usados para tratar a asma brônquica em gestantes incluem o brometo de ipratrópio na forma inalatória ou um medicamento combinado, "Brometo de ipratrópio + fenoterol". Medicamentos desses grupos (beta2-miméticos e anticolinérgicos) são frequentemente usados na prática obstétrica para tratar a ameaça de interrupção da gravidez. As metilxantinas, que incluem a aminofilina e a eufilina, também são usadas na prática obstétrica para tratar gestantes, em particular no tratamento da gestose. Cromônios - ácido cromoglicico, utilizados no tratamento da asma brônquica como anti-inflamatório básico na asma brônquica leve, têm uso limitado durante a gravidez devido à sua baixa eficácia, por um lado, e à necessidade de obter um efeito terapêutico rápido, por outro (levando em consideração a presença de gravidez e o risco de desenvolvimento ou aumento da insuficiência fetoplacentária em condições de curso instável da doença). Podem ser usados em pacientes que usaram esses medicamentos com efeito suficiente antes da gravidez, desde que a doença permaneça estável durante a gravidez. Se for necessário prescrever terapia anti-inflamatória básica durante a gravidez, deve-se dar preferência aos glicocorticoides inalatórios (budesonida).

• Na asma intermitente, a medicação diária não é recomendada para a maioria dos pacientes. O tratamento das exacerbações depende da gravidade. Se necessário, um beta2-agonista inalatório de ação rápida é prescrito para aliviar os sintomas da asma. Se forem observadas exacerbações graves na asma intermitente, esses pacientes devem ser tratados como pacientes com asma persistente moderada.
• Pacientes com asma persistente leve requerem medicação diária para manter o controle da doença. Glicocorticoides inalatórios (budesonida 200–400 mcg/dia ou <500 mcg/dia de beclometasona ou equivalente) são preferíveis. Metilxantinas de ação prolongada, cromonas e antileucotrienos podem ser alternativas.
• Na asma persistente moderada, são prescritas combinações de glicocorticoides inalatórios (budesonida 400-800 mcg/dia ou beclometasona 500-1000 mcg/dia ou equivalente) e beta-2-agonistas inalatórios de longa ação, duas vezes ao dia. Uma alternativa ao beta-2-agonista nessa terapia combinada é a metilxantina de longa ação.
• O tratamento para asma persistente grave inclui glicocorticoides inalatórios em altas doses (budesonida > 800 mcg/dia ou beclometasona > 1000 mcg/dia ou equivalente) em combinação com β2-agonistas inalatórios de longa ação, duas vezes ao dia. Uma alternativa aos β2-agonistas inalatórios de longa ação é um β2-agonista oral ou metilxantina de longa ação. Glicocorticoides orais podem ser administrados.
• Após atingir o controle da asma brônquica e mantê-la por pelo menos 3 meses, realiza-se uma redução gradual do volume da terapia de manutenção, determinando-se então a concentração mínima necessária para o controle da doença.

Além do efeito direto na asma, esse tratamento também afeta o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. Em primeiro lugar, destaca-se o efeito espasmolítico e antiagregante obtido com o uso de metilxantinas, o efeito tocolítico (redução do tônus, relaxamento uterino) com o uso de β2-agonistas e os efeitos imunossupressores e anti-inflamatórios da terapia com glicocorticoides.

Ao realizar terapia broncodilatadora em pacientes com risco de interrupção da gravidez, deve-se dar preferência aos comprimidos β2-miméticos, que, juntamente com o broncodilatador, também apresentam efeito tocolítico. Na presença de gestose, recomenda-se o uso de metilxantinas - eufilina como broncodilatador. Se for necessário o uso sistêmico de hormônios, deve-se dar preferência à prednisolona ou à metilprednisolona.

Ao prescrever terapia medicamentosa para gestantes com asma brônquica, deve-se levar em consideração que a maioria dos medicamentos antiasmáticos não apresenta efeitos adversos durante a gravidez. Ao mesmo tempo, atualmente não existem medicamentos com segurança comprovada em gestantes, pois não são realizados ensaios clínicos controlados com gestantes. O principal objetivo do tratamento é selecionar as doses mínimas necessárias de medicamentos para restaurar e manter a permeabilidade brônquica ideal e estável. Deve-se lembrar que os danos causados por um curso instável da doença e pela insuficiência respiratória que se desenvolve neste caso para a mãe e o feto são incomparavelmente maiores do que os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. O alívio rápido da exacerbação da asma brônquica, mesmo com o uso de glicocorticoides sistêmicos, é preferível a um curso prolongado da doença descontrolado ou mal controlado. A recusa do tratamento ativo invariavelmente aumenta o risco de complicações tanto para a mãe quanto para o feto.

Durante o trabalho de parto, o tratamento da asma brônquica não deve ser interrompido. A terapia inalatória deve ser continuada. Mulheres que receberam hormônios orais durante a gravidez devem receber prednisolona parenteral.

Como o uso de β-miméticos durante o trabalho de parto está associado ao risco de enfraquecimento da atividade laboral, deve-se dar preferência à anestesia peridural no nível torácico ao realizar terapia broncodilatadora durante esse período. Para tanto, são realizadas punção e cateterização do espaço peridural na região torácica no nível ThVII-ThVIII com a introdução de 8 a 10 ml de solução de bupivacaína a 0,125%. A anestesia peridural permite obter um efeito broncodilatador pronunciado e criar uma espécie de proteção hemodinâmica. Não se observa deterioração do fluxo sanguíneo fetoplacentário durante a administração de anestésico local. Ao mesmo tempo, criam-se condições para o parto espontâneo, sem excluir a expulsão no segundo estágio do trabalho de parto, mesmo em casos graves da doença, que incapacitam as pacientes.

A exacerbação da asma brônquica durante a gravidez é uma emergência que ameaça não apenas a vida da gestante, mas também o desenvolvimento de hipóxia intrauterina do feto até sua morte. Nesse sentido, o tratamento dessas pacientes deve ser realizado em ambiente hospitalar, com monitoramento obrigatório da função do complexo fetoplacentário. A base do tratamento das exacerbações é a administração de β2-agonistas (salbutamol) ou sua combinação com um anticolinérgico (brometo de ipratrópio + fenoterol) por nebulizador. A administração inalatória de glicocorticosteroides (budesonida - 1000 mcg) por nebulizador é um componente eficaz da terapia combinada. Glicocorticosteroides sistêmicos devem ser incluídos no tratamento se, após a primeira administração de β2-agonistas por nebulização, não houver melhora persistente ou se a exacerbação se desenvolver durante o uso de glicocorticosteroides orais. Devido às peculiaridades que ocorrem no sistema digestivo durante a gravidez (esvaziamento gástrico mais longo), a administração parenteral de glicocorticosteroides é preferível à administração de medicamentos por via oral.

A asma brônquica não é indicação para interrupção da gravidez. Em caso de curso instável da doença, com exacerbação grave, a interrupção da gravidez está associada a um alto risco para a vida da paciente e, após a interrupção da exacerbação e a estabilização do quadro clínico da paciente, a necessidade de interrupção da gravidez desaparece por completo.

Parto de gestantes com asma brônquica

O parto de gestantes com curso leve da doença com alívio adequado da dor e terapia medicamentosa corretiva não apresenta dificuldades e não piora o quadro das pacientes.

Na maioria das pacientes, o trabalho de parto termina espontaneamente (83%). Entre as complicações do trabalho de parto, as mais comuns são parto rápido (24%) e ruptura de membranas pré-parto (13%). No primeiro período do trabalho de parto, anomalias do trabalho de parto (9%). O curso do segundo e terceiro períodos do trabalho de parto é determinado pela presença de patologia extragenital, obstétrica e características da história obstétrica e ginecológica. Em conexão com os dados disponíveis sobre o possível efeito broncoespástico da metilergometrina, na prevenção de sangramento no segundo período do trabalho de parto, deve-se dar preferência à ocitocina intravenosa. O trabalho de parto, via de regra, não piora o estado das pacientes. Com tratamento adequado da doença de base, manejo cuidadoso do trabalho de parto, observação cuidadosa, alívio da dor e prevenção de doenças purulentas-inflamatórias, essas pacientes não apresentam complicações no período pós-parto.

Entretanto, em casos graves da doença, que deixam as pacientes incapacitadas, com alto risco de desenvolvimento ou com presença de insuficiência respiratória, o parto se torna um problema sério.

Em gestantes com asma brônquica grave ou curso descontrolado de asma brônquica moderada, estado asmático durante a gestação, exacerbação da doença no final do terceiro trimestre, o parto representa um problema grave devido a distúrbios significativos da função respiratória e hemodinâmica, além de alto risco de sofrimento fetal intrauterino. Esse grupo de pacientes corre o risco de desenvolver exacerbação grave da doença, insuficiência respiratória e cardíaca aguda durante o parto.

Dado o alto grau de risco infeccioso, bem como o risco de complicações associadas ao trauma cirúrgico em doenças graves com sinais de insuficiência respiratória, o método de escolha é o parto planejado pelo canal natural.

Em caso de parto vaginal, antes da indução do parto, são realizadas punção e cateterização do espaço epidural na região torácica, no nível de ThVIII-ThIX, com a introdução de uma solução de marcaína a 0,125%, que proporciona um efeito broncodilatador pronunciado. Em seguida, a indução do parto é realizada por amniotomia. O comportamento da parturiente durante esse período é ativo.

Com o início do trabalho de parto normal, o alívio da dor do parto começa com anestesia epidural no nível L1–L2.

A introdução de um anestésico de ação prolongada em baixa concentração não limita a mobilidade da gestante, não enfraquece a força de trabalho de parto no segundo estágio do trabalho de parto, tem um efeito broncodilatador pronunciado (aumento da capacidade vital forçada dos pulmões – CVF, VEF1, POS) e permite a criação de uma espécie de proteção hemodinâmica. Há um aumento do débito sistólico dos ventrículos esquerdo e direito. Alterações no fluxo sanguíneo fetal são observadas – uma diminuição da resistência ao fluxo sanguíneo nos vasos do cordão umbilical e da aorta fetal.

Nesse contexto, o parto espontâneo torna-se possível sem a exclusão da evacuação em pacientes com distúrbios obstrutivos. Para encurtar o segundo estágio do trabalho de parto, realiza-se uma episiotomia. Na ausência de experiência ou capacidade técnica suficientes para a realização de anestesia peridural em nível torácico, o parto deve ser realizado por cesariana. Como a anestesia endotraqueal representa o maior risco, a anestesia peridural é o método de escolha para o alívio da dor durante a cesariana.

As indicações para parto operatório em gestantes com asma brônquica são:

• a presença de sinais de insuficiência cardiopulmonar após o alívio de uma exacerbação grave prolongada ou de um estado asmático;
• história de pneumotórax espontâneo;
• Além disso, a cesárea pode ser realizada por indicações obstétricas (como a presença de uma cicatriz insolvente no útero após uma cesárea anterior, uma pelve estreita, etc.).

Prevenção

A asma brônquica é a doença grave mais comum que complica a gravidez. A asma pode surgir ou ser diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, e a gravidade do curso pode mudar à medida que a gravidez avança. Cerca de 1/3 das mulheres relatam melhora do quadro, 1/3 não notam nenhuma mudança no curso da doença durante a gravidez e 1/3 relatam piora do quadro. Mais da metade das gestantes apresenta exacerbação da doença durante a gravidez. Além disso, as exacerbações ocorrem com mais frequência no segundo trimestre da gravidez. Durante uma gravidez subsequente, 2/3 das mulheres apresentam as mesmas mudanças no curso da doença que durante a primeira gravidez.

Causas de gravidez complicada e patologia perinatal

O desenvolvimento de complicações na gravidez e patologias perinatais está associado à gravidade da asma brônquica, à presença de exacerbações da asma brônquica durante a gravidez e à qualidade do tratamento. O número de complicações na gravidez aumenta proporcionalmente à gravidade da doença. Na asma brônquica grave, as complicações perinatais são registradas duas vezes mais frequentemente do que na asma leve. É importante observar que, em mulheres que apresentaram exacerbações da asma durante a gravidez, a patologia perinatal é encontrada três vezes mais frequentemente do que em pacientes com curso estável da doença.

As causas imediatas de gravidez complicada em pacientes com asma brônquica incluem:

• alterações na função respiratória (hipóxia);
• distúrbios imunológicos;
• distúrbios da homeostase hemostática;
• distúrbios metabólicos.

Alterações na DVF, diretamente relacionadas à qualidade do tratamento durante a gestação e à gravidade da asma brônquica, são consideradas a principal causa de hipóxia. Podem contribuir para o desenvolvimento de insuficiência fetoplacentária.

Distúrbios imunológicos, cujo principal significado reside na mudança da diferenciação das células T auxiliares para Th2 e, consequentemente, na predominância de processos efetores dependentes de Th2 da inflamação imunológica com a participação de diversas citocinas (IL4, IL5, IL6, IL10) e no efeito sobre a produção de anticorpos em linfócitos B (IgE), contribuem para o desenvolvimento de processos autoimunes [síndrome antifosfolipídica (SAF)], diminuição da proteção antimicrobiana antiviral, bem como alta frequência de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Ao estudar a microbiocenose do canal de parto, a microflora normal é determinada em apenas 10% das gestantes com asma brônquica. A candidíase é detectada em 35% das pacientes e a flora viral-bacteriana mista é encontrada em 55% das gestantes. As características acima são as principais causas de infecção intrauterina frequentemente observada em gestantes com asma brônquica. Processos autoimunes, em particular a Síndrome da Síndrome da Pomada Autista (SAF), durante a gravidez levam a danos ao tecido placentário e ao seu leito vascular por imunocomplexos, resultando em insuficiência placentária e retardo do crescimento intrauterino. Em tais situações, a gravidez pode resultar na morte do feto ou em sua interrupção prematura.

A hipóxia, por um lado, e os danos à parede vascular, por outro, levam a um distúrbio da homeostase hemostática - o desenvolvimento da síndrome DIC crônica, que se manifesta pela coagulação sanguínea acelerada, aumento da circulação de complexos de monômero de fibrina solúvel, aumento da agregação plaquetária espontânea e diminuição da induzida e leva à microcirculação prejudicada na placenta.

Deve-se notar que outra razão importante para a formação de insuficiência placentária em mulheres com asma brônquica são os distúrbios metabólicos. Diversos estudos demonstraram que pacientes com asma brônquica apresentam aumento da peroxidação lipídica, diminuição da atividade antioxidante sanguínea e diminuição da atividade de enzimas intracelulares. Na asma brônquica grave e instável, observam-se os distúrbios de homeostase mais significativos, que são as principais causas de complicações gestacionais.

Nesse sentido, a preparação de pacientes com asma brônquica para a gravidez, seu exame completo durante a gravidez, bem como o tratamento adequado da doença, garantindo a ausência de exacerbações e manifestações clínicas da asma, são a chave para o curso fisiológico da gravidez e o nascimento de uma criança saudável.

O resultado mais favorável da gravidez para a mãe e o feto na asma brônquica é garantido por cuidados médicos de qualidade tanto na fase de preparação pré-gestacional quanto durante a gravidez.

Preparação pré-concepcional

Recomenda-se que gestantes com DPOC planejem a gravidez com a preparação pré-gravídica, que consiste em exames por um obstetra-ginecologista e um pneumologista. O pneumologista realiza um estudo das funções da respiração externa e avalia a condição da paciente para determinar o volume necessário de terapia básica específica para a doença pulmonar, a fim de compensá-la o máximo possível antes da gravidez. Um dos pontos essenciais no monitoramento da eficácia do tratamento é a manutenção de um diário de pico de fluxo pela gestante.

Um número significativo de gestantes (74%) com asma brônquica é diagnosticado com ISTs, e a incidência de infecção intrauterina chega a 30%. Nesse sentido, durante o exame ginecológico, atenção especial deve ser dada à avaliação de mulheres que planejam engravidar para clamídia, ureaplasmose, micoplasmose, etc., e ao exame virológico. Se uma infecção for detectada, um tratamento com antibacterianos e antivirais é administrado.

Pacientes com asma brônquica devem planejar a gravidez levando em consideração possíveis exacerbações sazonais da doença pulmonar.

Um ponto obrigatório é a exclusão do tabagismo ativo e passivo. A asma em fumantes é mais grave, e as exacerbações são mais pronunciadas e requerem doses maiores de anti-inflamatórios.

Dado o efeito desfavorável das doenças pulmonares crônicas inespecíficas no curso da gravidez, mulheres com patologia broncopulmonar devem estar sob supervisão constante de um pneumologista desde o início da gravidez. Considerando que o papel principal no desenvolvimento da patologia obstétrica e perinatal não é tanto a gravidade da doença, mas a ausência de suas exacerbações, a principal tarefa do pneumologista é conduzir a terapia básica específica da doença pulmonar em um volume adequado, a fim de maximizar sua compensação.

Exame de mulheres grávidas

O exame de gestantes com asma brônquica deve ser realizado em hospitais especializados e maternidades que tenham capacidade para realizar exames instrumentais e bioquímicos modernos, além de consulta com pneumologista.

É necessário estudar os testes de função respiratória, a hemodinâmica central e os parâmetros de coagulação sanguínea. O exame bacteriológico e virológico (canal cervical, vagina, faringe, nariz) é uma medida extremamente importante devido à alta frequência de infecção urogenital nessas pacientes, bem como uma proporção significativa de infecção intrauterina na estrutura da patologia perinatal em seus recém-nascidos. Dado o alto risco de desenvolver sofrimento fetal intrauterino, gestantes com asma brônquica necessitam de um estudo completo da função do sistema fetoplacentário, incluindo diagnóstico ultrassonográfico (fetometria, avaliação hemodinâmica fetal), testes hormonais (lactogênio placentário, estriol, α-fetoproteína, progesterona, cortisol) e cardiomonitoramento (CTG).

O estudo da homeostase permite, juntamente com a decisão sobre o volume necessário de terapia anticoagulante e antiplaquetária, avaliar o risco de complicações perinatais. Atenção especial deve ser dada à identificação de sinais de consumo de fibrinogênio: monitorando a dinâmica das alterações em sua concentração, identificando complexos de monômero de fibrina solúvel (SFMC), determinando a atividade antitrombina do sangue. É necessário avaliar o estado da ligação plaquetária da coagulação sanguínea devido a uma possível violação do estado funcional das plaquetas em gestantes com asma brônquica. É aconselhável estudar não apenas a agregação induzida, mas também a espontânea, pois sua comparação fornece uma avaliação mais completa do estado das plaquetas.

Devido à alta frequência de infecções urogenitais em gestantes com DPOC, além do exame bacterioscópico usual de esfregaços, essas pacientes precisam ser submetidas a exames bacteriológicos e virológicos detalhados para diagnosticar uma possível infecção do trato urogenital e prescrever terapia oportuna.

O estudo de parâmetros individuais do sistema imunológico também pode ser de grande ajuda na prevenção e no tratamento de complicações gestacionais em pacientes com doenças pulmonares crônicas inespecíficas. A detecção de anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico) e, se possível, a natureza da disfunção do sistema interferon permitem uma previsão e terapia medicamentosa mais eficazes de complicações obstétricas.

O exame de mulheres grávidas com asma brônquica deve ser realizado na primeira consulta médica, entre 18–20, 28–32 semanas e na gravidez a termo antes do parto, bem como após a conclusão do tratamento para complicações na gravidez, para avaliar sua eficácia e esclarecer as táticas de tratamento posterior.

Predição de patologia obstétrica e perinatal em gestantes com asma brônquica

O prognóstico pré-natal do risco de nascimento de uma criança com patologia perinatal é realizado pela identificação de um grupo de risco, que deve incluir gestantes com exacerbação da doença durante a gravidez, acréscimo de gestose, com comprometimento da função hepática, hemodinâmica central, homeostase, com diminuição da concentração de lactogênio placentário, estriol, cortisol abaixo do nível do 40º percentil em 28-32 semanas de gestação. O nascimento de uma criança com patologia perinatal pode ser esperado com uma diminuição da taxa de pico de fluxo expiratório < 55% do valor esperado. A precisão da regra é de 86%. Na presença de gestose em uma gestante com asma brônquica e registro de alterações no PFE, a patologia perinatal pode ser prevista com uma precisão de até 94%. Com uma combinação de diminuição do PFE inferior a 55% e CVF inferior a 63% dos valores esperados, a patologia perinatal se desenvolve em todas as gestantes. Na ausência de diminuição da concentração elevada de IgE durante o tratamento em gestantes com asma brônquica, pode-se esperar o desenvolvimento de uma gravidez complicada com 86% de precisão.

Prevenção medicamentosa de complicações obstétricas e perinatais

Com base nas principais ligações patogênicas no desenvolvimento de complicações na gravidez em pacientes com DPOC, a prevenção medicamentosa de complicações obstétricas e perinatais deve incluir o tratamento da doença pulmonar subjacente, a otimização dos processos de oxidação-redução (uso de Essentiale, vitamina E - para reduzir a intensidade da peroxidação lipídica, estabilizar as propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares, normalizar o estado funcional dos eritrócitos e melhorar o trofismo fetal, Actovegin, que melhora o suprimento de oxigênio e glicose aos tecidos, ativa enzimas de fosforilação oxidativa, normaliza o estado ácido-base da célula), imunocorreção (Viferonoterapia, que ajuda a reduzir as complicações infecciosas e afeta os mecanismos patogênicos do desenvolvimento de asma brônquica, Metipred quando são detectados sinais de SAF) e tratamento da síndrome DIC crônica (heparina, que ativa o sistema antitrombina e, portanto, normaliza os parâmetros de hemostasia, e também se liga aos complexos imunes circulantes; agentes antiplaquetários - curantil, trental, eufilina, que aumentam a síntese de prostaciclina pela parede vascular e reduzem o fluxo intravascular agregação plaquetária). Se forem detectados níveis elevados de IgE, marcadores de processos autoimunes (anticoagulante lúpico, anticorpos anti-hCG) com sinais de sofrimento fetal intrauterino e ausência de efeito suficiente da terapia conservadora, a plasmaférese terapêutica é indicada. 4 a 5 procedimentos são realizados 1 a 2 vezes por semana, com remoção de até 30% do volume plasmático circulante.

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