Aplasia da medula óssea

A aplasia da medula óssea (ou aplasia hematopoiética) é uma síndrome de insuficiência da medula óssea, que inclui um grupo de distúrbios nos quais a função hematopoiética desempenhada pela medula óssea é severamente suprimida. A consequência desse distúrbio é o desenvolvimento de pancitopenia (uma deficiência de todas as células sanguíneas é observada: leucócitos, eritrócitos e plaquetas). A pancitopenia profunda é uma condição com risco de vida.

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Epidemiologia

A aplasia da medula óssea ocorre em humanos com uma frequência de 2,0/1.000.000 de pessoas por ano. Essa taxa varia dependendo do país, podendo variar de 0,6 a 3,0+/1.000.000 de pessoas por ano.

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Causas aplasia da medula óssea

As causas da aplasia da medula óssea incluem o seguinte:

• Quimioterapia e radioterapia.
• Doenças autoimunes.
• Condições de trabalho prejudiciais ao meio ambiente.
• Várias infecções virais.
• Contato com herbicidas e inseticidas.
• Alguns medicamentos, como aqueles usados para tratar artrite reumatoide ou antibióticos.
• Hemoglobinúria noturna.
• Anemia hemolítica.
• Doenças do tecido conjuntivo.
• Gravidez - a medula óssea é danificada devido a uma reação pervertida do sistema imunológico.

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Fatores de risco

Entre os fatores de risco para aplasia da medula óssea estão os descritos abaixo.

• Compostos químicos: citostáticos - ajudam a interromper a divisão celular e são geralmente usados para tratar tumores. Uma determinada dosagem desses medicamentos pode danificar a medula óssea, interrompendo a formação de células sanguíneas; imunossupressores - suprimem o sistema imunológico do corpo e são usados quando há ativação excessiva do sistema imunológico, o que danifica seus próprios tecidos saudáveis. Se você parar de tomá-los, a hematopoiese geralmente é restaurada;
• substâncias que afetam o corpo se o paciente tiver hipersensibilidade individual a elas. São antibióticos (medicamentos antibacterianos), gasolina, mercúrio, vários corantes, cloranfenicol e preparações de ouro. Essas substâncias podem causar destruição reversível e irreversível da função da medula óssea. Podem entrar no corpo através da pele, pela inalação de aerossóis, por via oral - com água e alimentos;
• irradiação com partículas iônicas (radiação) – por exemplo, se os regulamentos de segurança forem violados em usinas nucleares ou em instituições médicas onde tumores são tratados com radioterapia;
• infecções virais – como gripe, vírus da hepatite, etc.

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Patogênese

A patogênese da aplasia da medula óssea ainda não foi totalmente estudada. Diversos mecanismos diferentes para o seu desenvolvimento estão sendo considerados atualmente:

• A medula óssea é afetada através da célula-tronco pluripotente;
• O processo hematopoiético é suprimido devido à influência de mecanismos imunológicos humorais ou celulares;
• Componentes do microambiente começam a funcionar incorretamente;
• Desenvolvimento de deficiência de fatores que promovem o processo hematopoiético.
• Mutações em genes que causam síndromes hereditárias de insuficiência da medula óssea.

Nessa doença, o conteúdo de componentes (vitamina B12, ferro e protoporfirina), que estão diretamente envolvidos na hematopoiese, não diminui, mas, ao mesmo tempo, o tecido hematopoiético não consegue utilizá-los.

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Sintomas aplasia da medula óssea

A aplasia da medula óssea se manifesta dependendo de qual elemento celular do sangue foi afetado:

• Se houver diminuição do nível de glóbulos vermelhos, surgirão falta de ar, fraqueza geral e outros sintomas de anemia;
• Se o nível de glóbulos brancos diminui, ocorre febre e a suscetibilidade do corpo a infecções aumenta;
• Se o nível de plaquetas for reduzido, há uma tendência ao desenvolvimento de síndrome hemorrágica, petéquias e sangramento.

Na aplasia parcial de células vermelhas da medula óssea, observa-se uma diminuição acentuada na produção de hemácias, reticulocitopenia profunda e anemia normocrômica isolada.

Existem formas congênitas e adquiridas desta doença. A segunda se manifesta na forma de eritroblastoftise primária adquirida, bem como em uma síndrome que ocorre com outras doenças (pode ser câncer de pulmão, hepatite, leucemia, mononucleose infecciosa ou pneumonia, bem como anemia falciforme, caxumba ou retocolite ulcerativa, etc.).

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Complicações e consequências

As complicações da aplasia da medula óssea incluem:

• Coma anêmico, no qual ocorre perda de consciência, desenvolvimento de um estado comatoso. Não há reação a nenhum estímulo externo, pois o oxigênio não entra no cérebro nas quantidades necessárias - isso ocorre devido ao fato de que o nível de glóbulos vermelhos no sangue diminui rápida e significativamente;
• Começam vários sangramentos (complicações hemorrágicas). A pior opção neste caso é um AVC hemorrágico (parte do cérebro fica encharcada de sangue e, como resultado, morre);
• Infecções – microrganismos (vários fungos, bactérias ou vírus) causam doenças infecciosas;
• Estado funcional prejudicado de alguns órgãos internos (como rins ou coração), especialmente com patologia crônica concomitante.

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Diagnósticos aplasia da medula óssea

No diagnóstico da aplasia da medula óssea, estuda-se o histórico médico e as queixas do paciente: há quanto tempo os sintomas da doença surgiram e a que o paciente associa o seu aparecimento.

Em seguida, é esclarecido o histórico de vida do paciente:

• A presença de doenças crônicas concomitantes no paciente.
• Presença de doenças hereditárias.
• O paciente tem algum hábito ruim?
• É esclarecido se algum medicamento foi tomado recentemente por um longo período.
• A presença de tumores no paciente.
• Houve contato com vários elementos tóxicos?
• O paciente foi exposto à radiação ou a outros fatores de radiação?

Após isso, é realizado um exame físico. A cor da pele é determinada (na aplasia da medula óssea, observa-se palidez), a frequência cardíaca (na maioria das vezes, é rápida) e os indicadores de pressão arterial (que é baixa). As membranas mucosas e a pele são examinadas para detectar a presença de hemorragias e vesículas purulentas, etc.

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Testes

Durante o processo de diagnóstico da doença, alguns exames laboratoriais também são realizados.

É realizado um exame de sangue - se o paciente tiver aplasia da medula óssea, será detectada uma diminuição nos níveis de hemoglobina, bem como no número de hemácias. O índice de coloração do sangue permanece normal. O número de plaquetas e leucócitos diminui e, além disso, a proporção correta de leucócitos é prejudicada, pois o conteúdo de granulócitos diminui.

Um exame de urina também é realizado para determinar a presença de glóbulos vermelhos na urina - este é um sinal de síndrome hemorrágica, ou a presença de leucócitos e microrganismos, que é um sintoma do desenvolvimento de complicações infecciosas no corpo.

Um exame de sangue bioquímico também é realizado. Ele determina os níveis de glicose, colesterol, ácido úrico (para identificar danos concomitantes em quaisquer órgãos), creatinina e eletrólitos (sódio, potássio e cálcio).

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Diagnóstico instrumental

Durante o diagnóstico instrumental são realizados os seguintes procedimentos.

Para examinar a medula óssea, é realizada uma punção (perfuração, durante a qual o conteúdo interno é extraído) de um osso, geralmente o esterno ou o osso do quadril. Com a ajuda de um exame microscópico, é determinada a substituição do tecido hematopoiético por cicatriz ou gordura.

Biópsia com trefina, que examina a medula óssea e sua relação com os tecidos adjacentes. Durante este procedimento, um dispositivo especial chamado trefina é utilizado para coletar uma coluna de medula óssea do ílio, juntamente com o periósteo e o osso.

Eletrocardiografia, que permite identificar problemas na nutrição do músculo cardíaco e no ritmo cardíaco.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com as seguintes doenças:

• Hemoglobinúria paroxística noturna;
• Anemia hipoplásica (e também eritroblastopenia transitória em crianças);
• Hiperesplenismo;
• Síndrome mielodisplásica;
• Leucemia aguda e de células pilosas;
• SKV;
• Síndrome DIC;
• Anemia que se desenvolve como resultado de hipopituitarismo, hipotireoidismo ou doença hepática.

Tratamento aplasia da medula óssea

É quase impossível eliminar a doença com tratamento etiotrópico (atuando em sua causa). Remover o fator desencadeante pode ajudar (por exemplo, interromper a medicação, sair da zona de radiação, etc.), mas, neste caso, a taxa de morte da medula óssea apenas diminui, mas a hematopoiese estável não pode ser restaurada com este método.

O tratamento imunossupressor é utilizado se o transplante não for possível (não há doador adequado para o paciente). Nesse caso, são utilizados medicamentos dos grupos ciclosporina A ou globulina antilinfocitária. Às vezes, são usados em conjunto.

Uso de GM-CSF (medicamentos que estimulam a produção de glóbulos brancos). Este tratamento é utilizado se a contagem de glóbulos brancos cair para menos de 2x109 g/L. Corticosteroides também podem ser utilizados neste caso.

São utilizados esteroides anabolizantes, que estimulam a formação de proteínas.

Os seguintes métodos são usados no tratamento da aplasia da medula óssea:

• Transfusão de elementos sanguíneos.

As transfusões são realizadas com hemácias lavadas (hemácias de doadores isentas de proteínas) – este método reduz a gravidade e o número de reações negativas ao procedimento transfusional. Tais transfusões são realizadas apenas se houver risco à vida do paciente. Estas são as seguintes condições:

• o paciente entra em coma anêmico;
• anemia grave (neste caso, o nível de hemoglobina cai abaixo de 70 g/l).

A transfusão de plaquetas do doador é realizada se o paciente apresentar sangramento e diminuição claramente expressa no número de plaquetas.

A terapia hemostática é realizada dependendo da área onde o sangramento começou.

Quando ocorrem complicações infecciosas, os seguintes métodos de tratamento são usados:

• Tratamento antibacteriano. Este tratamento é realizado após a coleta de swabs nasofaríngeos, bem como de culturas de urina e sangue, para determinar qual microrganismo causou a infecção e sua sensibilidade aos antibióticos;
• O tratamento antifúngico sistêmico é obrigatório;
• Tratamento antisséptico local de áreas que podem se tornar pontos de entrada para infecções (por onde bactérias, fungos ou vírus entram no corpo). Esses procedimentos geralmente envolvem bochechos com o uso de diferentes medicamentos.

Medicação

Em caso de aplasia da medula óssea, o tratamento medicamentoso é obrigatório. Os medicamentos mais comumente utilizados são aqueles pertencentes a três grupos de medicamentos: citostáticos (6-mercaptopuril, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina A e também imuran), imunossupressores (dexametasona e também metilprednisolona) e antibióticos (macrolídeos, cefalosporinas, cloroquinolonas e também azalidas). Às vezes, podem ser usados medicamentos para corrigir distúrbios da microflora intestinal e problemas de pressão arterial, medicamentos enzimáticos, etc.

A metilprednisolona é prescrita por via oral. Em caso de transplante de órgãos, na dosagem máxima de 0,007 g/dia.

Efeitos colaterais do medicamento: água e sódio podem ser retidos no corpo, aumento da pressão arterial, pode ocorrer perda de potássio, osteoporose, fraqueza muscular, gastrite induzida por medicamentos; a resistência a várias infecções pode diminuir; supressão da atividade da glândula adrenal, alguns transtornos mentais, problemas com o ciclo menstrual.

O medicamento é contraindicado em casos de hipertensão grave; insuficiência circulatória estágio 3, bem como gravidez e endocardite aguda, bem como nefrite, várias psicoses, osteoporose, úlceras do duodeno ou estômago; após uma operação recente; no estágio ativo da tuberculose, sífilis; em idosos, bem como em crianças menores de 12 anos.

A metilprednisolona é prescrita com cautela na presença de diabetes mellitus, somente se houver indicações absolutas ou para o tratamento de pacientes com resistência à insulina e com altos títulos de anticorpos anti-insulina. Em casos de tuberculose ou doenças infecciosas, o medicamento só pode ser usado em combinação com antibióticos ou medicamentos que tratem a tuberculose.

Imuran - no primeiro dia, é permitida uma dose máxima de 5 mg por 1 kg de peso corporal por dia (deve ser administrada em 2 a 3 doses), mas a dosagem geralmente depende do regime de imunossupressão. A dose de manutenção é de 1 a 4 mg/kg de peso corporal por dia. Ela é definida dependendo da tolerância do paciente e de sua condição clínica. Estudos indicam que o tratamento com Imuran deve ser realizado por um longo período, mesmo em doses baixas.

A overdose pode causar úlceras na garganta, sangramento, hematomas e infecções. Esses sintomas são mais comuns em overdoses crônicas.

Efeitos colaterais - Após o transplante de medula óssea, pacientes tratados com azatioprina em combinação com outros imunossupressores frequentemente apresentam infecções bacterianas, fúngicas ou virais. Outros efeitos colaterais incluem arritmia, sinais de meningismo, dores de cabeça, lesões nos lábios e na boca, parestesia, etc.

A ciclosporina A é administrada por via intravenosa – a dose diária é dividida em 2 doses e administrada de 2 a 6 horas antes. Para a dose diária inicial, 3 a 5 mg/kg são suficientes. A administração intravenosa é ideal no tratamento de pacientes submetidos a transplante de medula óssea. Antes do transplante (4 a 12 horas antes da operação), o paciente recebe uma dose de 10 a 15 mg/kg por via oral e, em seguida, a mesma dose diária é usada pelas próximas 1 a 2 semanas. Posteriormente, a dose é reduzida para a dose de manutenção usual (aproximadamente 2 a 6 mg/kg).

Os sintomas de overdose incluem sonolência, vômitos intensos, taquicardia, dores de cabeça e desenvolvimento de insuficiência renal grave.

Ao tomar ciclosporina, as seguintes precauções devem ser seguidas. A terapia deve ser administrada em um hospital por médicos com vasta experiência no tratamento de pacientes com imunossupressores. Deve-se lembrar que, como resultado do uso de ciclosporina, a predisposição ao desenvolvimento de tumores linfoproliferativos malignos aumenta. É por isso que é necessário decidir antes de começar a tomá-la se o efeito positivo do seu tratamento justifica todos os riscos associados. Durante a gravidez, o medicamento é permitido para uso somente sob indicações estritas. Como há risco de reações anafiláticas como resultado da administração intravenosa, anti-histamínicos devem ser tomados para profilaxia, e o paciente deve ser transferido para a via oral de administração do medicamento o mais rápido possível.

Vitaminas

Se o paciente apresentar sangramento, além da hemoterapia, deve-se tomar uma solução de cloreto de cálcio a 10% (por via oral), bem como vitamina K (15-20 mg por dia). Além disso, prescrevem-se ácido ascórbico em grandes quantidades (0,5-1 g/dia) e vitamina P (na dosagem de 0,15-0,3 g/dia). Recomenda-se tomar ácido fólico em altas doses (máximo de 200 mg/dia), bem como vitamina B6, preferencialmente na forma injetável (50 mg de piridoxina por dia).

Tratamento de fisioterapia

Para ativar a medula óssea, utiliza-se fisioterapia – diatermia dos ossos tubulares na região da canela ou do esterno. O procedimento deve ser realizado diariamente durante 20 minutos. Vale ressaltar que esta opção só é possível se não houver sangramento intenso.

Tratamento cirúrgico

O transplante de medula óssea é realizado em casos de aplasia grave. A eficácia dessa operação aumenta se o paciente for jovem e tiver recebido um pequeno número de transfusões de elementos sanguíneos do doador (não mais que 10).

Este tratamento envolve a extração da medula óssea do doador e seu transplante para o receptor. Antes da introdução da suspensão de células-tronco, ela é tratada com citostáticos.

Após o transplante, o paciente passará por um longo período de tratamento imunossupressor, necessário para evitar uma possível rejeição do transplante pelo organismo, bem como para prevenir outras reações imunológicas negativas.

Prevenção

As principais medidas preventivas em relação à aplasia da medula óssea são as seguintes: é necessário prevenir o impacto de fatores externos negativos no corpo. Para isso, é necessário observar as precauções de segurança ao trabalhar com corantes ou objetos que possam ser fontes de radiação ionizante, bem como controlar o uso de medicamentos.

A prevenção secundária, necessária para evitar uma possível deterioração do estado de uma pessoa com uma doença já desenvolvida ou para evitar uma recaída, consiste nas seguintes medidas:

• Monitoramento ambulatorial. O monitoramento deve continuar mesmo que o paciente apresente sinais de recuperação;
• Terapia medicamentosa de suporte de longo prazo.

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Previsão

A aplasia da medula óssea geralmente tem um prognóstico desfavorável: se o tratamento não for realizado em tempo hábil, o paciente morre em 90% dos casos.

Graças ao transplante de medula óssea de doador, 9 em cada 10 pacientes podem viver mais de 5 anos. Portanto, este método é considerado o método de tratamento mais eficaz.

Às vezes, não é possível realizar um transplante, mas a terapia medicamentosa moderna também pode dar resultados. Cerca de metade dos pacientes consegue viver mais de 5 anos graças a ela. Mas, na maioria dos casos, os pacientes que adoeceram com menos de 40 anos sobrevivem.

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Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo da aplasia da medula óssea

1. Livro: "Anemia Aplástica: Fisiopatologia e Tratamento" Autor: Hubert Schrezenmeier e Andrea Bacigalupo Ano: 2009
2. Livro: "Anemia Aplástica e Outras Síndromes de Insuficiência da Medula Óssea" Autor: Neal S. Young e Colin G. Steward Ano: 2018
3. Estudo: "Diagnóstico e tratamento da anemia aplástica adquirida em crianças" Autoras: Monica Bessler e Blanche P. Alter Ano: 2016
4. Estudo: "Anemia Aplástica: Patogênese, Diagnóstico e Manejo" Autores: Jaroslaw P. Maciejewski e Neal S. Young Ano: 2018
5. Livro: "Anemia Aplástica" Autor: John W. Adamson Ano: 2009