Pseudoksantom elástico: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O pseudoksantom elástico (sin.: Síndrome de Grenblad-Strandberg, elastorexe sistematizada de Touraine) é uma doença sistêmica relativamente rara do tecido conjuntivo, com uma lesão predominante da pele, olhos e sistema cardiovascular. A doença genética é heterogênea, inclui as formas dominante e recessiva. A existência de uma pseudoxantomia elástica adquirida requer prova.

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Patogênese

As alterações são detectadas principalmente nas partes média e inferior da derme, onde as fibras elásticas são desigualmente distribuídas, espessadas, fragmentadas na forma de grumos, protuberâncias, vigas de torção peculiares ou estruturas granulares. Quando coradas com hematoxilina e eosina, o acúmulo de fibras elásticas aparece como massas basofílicas com contornos difusos. Pelo método de Kossa, os sais de cálcio são detectados neles. Perto das fibras elásticas modificadas encontram-se aglomerados de substâncias ligeiramente basofílicas, coloração com ferro coloidal ou azul de alcanonona. As fibras de colágeno são dispostas aleatoriamente, uma grande quantidade de fibras de argirófilos é determinada. Existem células gigantes de corpos estranhos. A. Vogel et al. (1985) acreditam que com base no exame histológico é possível distinguir a forma dominante desta doença da forma recessiva. A forma recessiva é caracterizada pela presença de elastina vermelha escura quando corada com azul de metileno e para-fuxina. Na circunferência de tais áreas, a substância principal é colorida difusamente azul, o número de elementos celulares é aumentado. Em todos os casos, o cálcio é detectado. O tipo dominante não é caracterizado pela deposição de sais de cálcio, fibras elásticas formam uma rede anastomótica, separadas por feixes densos de fibras de colágeno. As fibras elásticas são espessadas de maneira desigual, e somente em alguns lugares elas são desbastadas ou reveladas na forma de grânulos. GE Pierard (1984), no entanto, não observou diferenças no quadro morfológico entre as formas dominante e recessiva desta doença. Quando o exame de microscopia eletrônica da estrutura do tecido conectivo da papila e a parte superior da camada reticular da derme, por via de regra, não se quebra. As alterações referem-se principalmente às partes média e inferior da camada de rede. As fibras elásticas contêm sais de cálcio na forma de pequenos aglomerados densos em elétrons de vários tamanhos e formas, ou finos, como agulhas, cristais. Aglomerados granulares rodeados por um anel denso de elétron de estruturas cristalinas também são descritos. O fato de que tais depósitos são sais de cálcio é confirmado por microscopia eletrônica de varredura usando um microanalyzer de raios-x. Os sais de cálcio também contêm macrófagos circundantes, o que indica o desenvolvimento de reação de corpo estranho. Além disso, nas fibras elásticas, as alterações distróficas na parte amorfa são observadas sob a forma de iluminação e dissolução da matriz, por vezes a presença de vacúolos de vários tamanhos com deposição massiva de sais de cálcio. Alterações semelhantes foram encontradas também nas fibras elásticas da pele senil. Alterações observadas nas fibras de colágeno. Observa-se uma diminuição em seu número, a maioria das fibras não são alteradas, algumas delas são espessadas (até 700 nm), divididas em menores, torcidas, mas com preservação da periodicidade do estriamento transversal. O dano simultâneo de fibras elásticas e de colágeno pode ser explicado pela participação em sua biossíntese de algumas enzimas comuns, o mesmo microambiente, no qual ocorrem os estágios extracelulares de sua biossíntese.

Na vizinhança das fibras de colágeno e elásticas, encontram-se massas friáveis e compactas de substância granular e filamentosa, nas quais acúmulos densos em elétrons de sais de cálcio e microfibrilas com uma espessura de 4-10 nm são às vezes visíveis. Existem fibroblastos ativados, próximos às fibras elásticas calcificadas, em estado de destruição. Na forma recessiva, as alterações distróficas e calcificações são mais pronunciadas do que na forma dominante. Neste último caso, ramificação e anastomose são observadas entre eles sem sinais de calcificação. Fibras de colágeno de diferentes diâmetros, mas são mais finas do que com uma forma recessiva.

Alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas são observadas não apenas na pele dos pacientes, mas também nas membranas mucosas da cavidade oral, bem como nas artérias do estômago, o que indica a natureza sistêmica da lesão do tecido conectivo fibroso nessa doença. Alterações distróficas, um aumento no número de processos citoplasmáticos, uma pronunciada vacuolização do citoplasma de endoteliócitos e rupturas na membrana basal são detectadas em pequenos vasos. Na membrana elástica interna existem depósitos de sais de cálcio, alterações nas fibras elásticas, similares às da pele. Tais alterações levam a distúrbios circulatórios, formação de aneurismas e sangramento.

Na histogênese dos pseudoxantomas elásticos, alguns autores assumem o papel principal na deposição de sais de cálcio em fibras elásticas, possivelmente em decorrência do acúmulo de poliânions indutores de calcificação nos mesmos. Outros acreditam que a calcificação causa acúmulo de glicosaminoglicanos nas lesões. Outros atribuem importância não tanto à calcificação, como às anomalias estruturais das fibras colágenas e elásticas associadas a um defeito em sua síntese. Assume-se que a incapacidade da elastina para a formação de ligações cruzadas, ou ruptura do processo de desaminação oxidativa, que ocorre extracelularmente, leva a uma violação da elastogênese. Ao mesmo tempo, grandes quantidades de proteases secretadas por fibroblastos podem remover áreas com aminoácidos hidrofóbicos de moléculas de elastina e destruir ligações cruzadas. Histologicamente, a excreção transepidérmica de fibras elásticas modificadas pode ser detectada, o que, segundo WK Jacyk e W. Lechiner (1980), distingue a forma adquirida da herdada. É possível que, com diferentes formas de distúrbios estruturais da pseudoxantomia elástica, se desenvolvam de maneiras diferentes. O resultado final de ambos os processos é o mesmo.

O quadro clínico das lesões cutâneas com pseudoxantom elástico adquirido é semelhante ao hereditário. A forma periumbilical é distinta, que aparece nas mulheres, na patogênese da qual um papel importante é dado a um significativo alongamento da pele abdominal, como resultado de gestações repetidas ou anasarca.

Deve-se enfatizar que, em todas as formas da doença, a erupção é localizada em locais mais propensos ao alongamento. Com a forma adquirida de sintomas de danos aos vasos sanguíneos, olhos ou o tratado digestivo, por via de regra, não se encontram. É descrita a ocorrência de uma pseudoxantomia elástica adquirida em um paciente com insuficiência renal crônica durante a hemodiálise, quando condições para a calcificação de fibras elásticas podem ser criadas devido a uma violação do metabolismo de cálcio e fósforo.

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Sintomas pseudoxantomia elástica

Clinicamente se manifesta como pápulas agrupadas, planas, amareladas, com 1-3 mm de tamanho, frequentemente localizadas ao longo das linhas da pele nas superfícies laterais do pescoço, nuca, nas regiões axilar e inguinal, no estômago, nas fossas poplíteas, nos cotovelos. A superfície das pápulas é lisa, a pele nos locais das erupções é frouxa, muitas vezes forma dobras, o que a torna indistinguível da pele sem brilho. Membranas mucosas podem ser afetadas. As alterações oculares consistem em alterações distróficas de progressão lenta no fundo, resultantes da divergência e ruptura da lâmina basal (membrana elástica de Bruch), localizada entre a coróide e a retina. Isso leva à formação das chamadas bandas angióides. Eles são detectados ao examinar o fundo de olho na forma de linhas irregulares ou faixas de pigmentação. Bandas angióides não são específicas para pseudoxantomos elásticos, elas também são encontradas na  síndrome de Chernogubov-Eders-Danlos, doença de Paget,  síndrome de Marfan  e  anemia falciforme. Eles podem ser o único sinal de uma pseudoxantomia elástica por muitos anos. As bandas angióides são frequentemente combinadas com hemorragias sob a retina e a coróide, bem como o descolamento da retina. Em 50% dos pacientes, as alterações pontuais são observadas, levando a uma redução significativa da visão. Danos do sistema cardiovascular são caracterizados por hipertensão e insuficiência coronariana, aterosclerose precoce e uma tendência a hemorragias. Na mesma família, os irmãos podem ter formas mono-, di- e de três sintomas da doença. A gravidade dos sintomas cutâneos e oculares varia consideravelmente.

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Tratamento pseudoxantomia elástica

Atualmente, nenhum tratamento específico efetivo foi desenvolvido para a pseudoxantomia elástica. No estágio I da lesão oftalmológica, a observação é prescrita, recomenda-se evitar o menor dano aos olhos e usar óculos de proteção durante o trabalho e esportes. Dificuldades significativas são o tratamento do estágio II. Há trabalhos sobre o uso de coagulação de bandas angioidny, tendendo à zona makulyarny. Injeções intravítreas de anticorpos monoclonais que bloqueiam a angiogênese (por exemplo, bevacizumabe) são promissoras para o tratamento de bandas angioides da retina. No entanto, dados confiáveis sobre a eficácia deste método de tratamento não são recebidos. No estágio III, o tratamento é ineficaz. O objetivo da terapia é evitar complicações.