Tuberculose pulmonar disseminada hematogénica em crianças

Atualmente, devido ao aumento da resistência do corpo humano à tuberculose, ao uso generalizado de vacinação específica e revacinação com BCG e ao diagnóstico oportuno da infecção primária por tuberculose na infância e adolescência, a tuberculose disseminada hematogênica é rara.

Nesta forma de tuberculose, um grande número de focos de tuberculose de origem hematogênica aparece em vários órgãos e tecidos. A simetria das alterações focais nos pulmões, a ausência prolongada de cavidades no tecido pulmonar e uma alta frequência (em comparação com outras formas) de localizações extrapulmonares de tuberculose são características. O desenvolvimento de formas disseminadas de tuberculose é precedido por um período de infecção primária por tuberculose e pela penetração do foco de tuberculose na corrente sanguínea, com sensibilização simultânea do sistema vascular. Para o desenvolvimento da doença, é importante a diminuição da imunidade sob a influência de efeitos adversos (insolação, desnutrição, infecções intercorrentes durante a circulação, etc.). A fonte de bacteremia na tuberculose primária são, em regra, os linfonodos intratorácicos, a partir dos quais o MBT, através do ducto linfático torácico, entra na veia jugular, no coração direito, na circulação pulmonar e, em seguida, na circulação sistêmica. A. I. Abrikosov chamou essa via de linfohematogênica. Se a tuberculose pulmonar (TBM) entrar na circulação sistêmica, criam-se condições para a generalização do processo, com a formação de múltiplos tubérculos tuberculosos em quase todos os órgãos e tecidos. Em crianças pequenas, a doença frequentemente se manifesta na forma de tuberculose miliar generalizada, quando outros órgãos são afetados além dos pulmões. A fonte de disseminação nas formas secundárias de tuberculose pode ser os pulmões, ossos, rins e outros órgãos.

De acordo com a prevalência dos sintomas clínicos e o curso da doença, distinguem-se as formas aguda, subaguda e crônica da tuberculose disseminada. As formas agudas incluem a tuberculose disseminada e a sepse tuberculosa aguda ou tifobacilose de Landouzi.

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Sepse tuberculosa

A sepse tuberculosa (forma tifoide) tem início agudo, com temperatura corporal elevada e distúrbios dispépticos, evolui rapidamente, às vezes com a velocidade de um raio, e em 10 a 20 dias termina fatalmente, com intoxicação generalizada. Em caso de morte do paciente, pequenos focos de necrose com grande número de micobactérias são encontrados em todos os órgãos.

A disseminação aguda é caracterizada pela disseminação de todos os órgãos por pequenos tubérculos semelhantes a painço, com o mesmo formato e estrutura anatômica. Histologicamente, os focos recentes são predominantemente lobulares-pneumônicos, com alterações caseosas. Os tubérculos produtivos mais antigos consistem em células linfoides, epitelioides e gigantes, principalmente com necrose no centro.

Sintomas de tuberculose disseminada hematogênica em crianças

A doença começa repentinamente, a temperatura corporal sobe imediatamente para 39-40 °C. O sono é perturbado, o apetite desaparece e podem ocorrer distúrbios dispépticos. Surge tosse seca, às vezes em forma de crises. Um dos sintomas mais constantes e dolorosos para o paciente é a falta de ar intensa. A respiração é superficial, até 50-70 por minuto. O rosto fica pálido e a cianose é pronunciada, especialmente nos lábios e bochechas. A discrepância entre falta de ar e cianose, por um lado, e a ausência de alterações objetivas nos pulmões, por outro, deve sempre levantar a suspeita de tuberculose disseminada aguda. O estado geral da criança é grave, o pulso é rápido, podendo ocorrer delírio e turvação da consciência. O estado nutricional e o turgor em crianças são significativamente reduzidos, linfadenite periférica é detectada e fígado e baço ligeiramente aumentados são palpados. Às vezes, erupções cutâneas róseas aparecem na pele.

Diagnóstico de tuberculose disseminada hematogênica em crianças

Os pulmões apresentam um som de percussão em caixa, respiração ligeiramente enfraquecida ou áspera e um grande número de estertores pequenos, úmidos e subcrepitantes, que são melhor audíveis nas áreas paravertebrais. O TVM não é detectado no escarro. Os testes tuberculínicos costumam ser negativos. A anamnese frequentemente contém indícios de contato com pacientes com tuberculose. A verdadeira natureza da doença, se um exame radiográfico não tiver sido realizado, torna-se clara após o aparecimento de sintomas meníngeos ou é estabelecida apenas durante uma autópsia. Quando o processo se espalha para as membranas meníngeas (forma meníngea), os sintomas característicos da meningite serosa vêm à tona. Portanto, uma punção raquidiana diagnóstica deve ser realizada de acordo com as indicações expandidas.

No exame radiográfico, as formas disseminadas agudas de tuberculose podem ser divididas em grupos, dependendo do tamanho dos focos tuberculosos. Além das miliares, existem formas focais médias e grandes, e, às vezes, são detectadas disseminações agudas mistas com tamanhos desiguais de focos tuberculosos. Disseminações focais grandes e mistas em casos agudos são manifestações de formas complicadas de tuberculose primária. Frequentemente, apresentam mecanismos complexos de formação envolvendo vias de disseminação linfohematogênica e broncogênica. Estas últimas são mais frequentemente encontradas em disseminações de curso subagudo ou crônico. No exame radiográfico, detecta-se primeiro um aumento no padrão pulmonar e sombras adicionais de tecido intersticial alterado pela inflamação, seguido de disseminação total ao longo dos vasos sanguíneos. Seu tamanho, em regra, não é maior que 2-3 mm ou até menor. São figurativamente comparados à semolina ou à cabeça de um alfinete. A maior densidade de focos é determinada nas seções inferior e média dos pulmões. Um sinal importante é a depleção do padrão pulmonar com a possível manifestação de elementos de malha fina. Apenas grandes troncos do padrão pulmonar próximos às raízes são traçados na forma de fragmentos limitados, independentemente do tamanho dos focos. As raízes pulmonares em crianças pequenas, via de regra, estão expandidas em um ou ambos os lados, seus contornos externos são borrados, a estrutura é reduzida e, em adolescentes, as raízes permanecem inalteradas ou contêm calcificações. Fibrose é determinada nos pulmões e focos calcificados nos ápices.

Os seguintes sinais são característicos da tuberculose crônica disseminada:

• dano simétrico predominantemente nas partes superiores dos pulmões;
• localização predominantemente corticopleural e dorsal das alterações:
• tendência à natureza produtiva das lesões;
• desenvolvimento de esclerose reticular fina;
• baixa tendência à formação de cáries;
• desenvolvimento de enfisema;
• cavernas simétricas de paredes finas;
• hipertrofia do coração direito;
• a presença de localizações extrapulmonares do processo.

A diversidade de alterações morfológicas também determina a diversidade dos sintomas clínicos. A doença pode começar de forma aguda, sob o disfarce de gripe. No entanto, na maioria das vezes, a doença se manifesta gradualmente, com queixas subjetivas não características e muito variadas. A abundância de queixas se deve a vários distúrbios dos sistemas autônomo e endócrino. As crianças queixam-se de fadiga, dores de cabeça, palpitações, dor no peito, falta de apetite e sono, tosse, geralmente seca, às vezes com pequena quantidade de expectoração. A criança é magra, pálida, irritável e apresenta constantemente falta de ar, que aumenta com qualquer atividade física. A temperatura corporal costuma ser subfebril, mas também pode ser febril. Os testes tuberculínicos são positivos, às vezes hiperérgicos. A MBT é detectada em no máximo 25% dos casos e apenas periodicamente. A hemoptise é rara. Nos estágios iniciais da doença, as alterações físicas nos pulmões são muito escassas. Elas aumentam à medida que o processo progride. O som de percussão é encurtado nas partes superiores dos pulmões e em forma de caixa nas partes inferiores. A respiração é irregular, em alguns locais brônquica ou áspera, em outros, enfraquecida. Pequenos estertores úmidos são ouvidos em ambos os lados e, no caso de formação de cavernas, bolhas médias ou grandes. A leucocitose é moderadamente expressa, com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, linfopenia, monocitose e aumento da VHS. Na tuberculose crônica disseminada, o processo adquire características de tuberculose fibrocavernosa, com exacerbação na primavera e no outono e evolução desfavorável.

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Diagnóstico diferencial

Na maioria dos casos, o quadro de tuberculose disseminada é bastante típico e não apresenta dificuldades específicas para o diagnóstico. No entanto, na prática pediátrica, há casos em que a tuberculose disseminada é muito difícil de distinguir de uma série de doenças inflamatórias inespecíficas (broncopneumonia focal, bronquiolite, cirrose cística).

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Pneumonia focal

O diagnóstico diferencial da tuberculose disseminada é realizado principalmente com pneumonia inespecífica. As reações tuberculínicas em pacientes com pneumonia permanecem normérgicas ou tornam-se negativas. A pneumonia focal comum é caracterizada por um início mais agudo, maior gravidade do estado geral e expressão acentuada dos sintomas de intoxicação. O exame físico dos pulmões na pneumonia revela dados auscultatórios mais pronunciados (em comparação com a tuberculose). Alterações no hemograma na inflamação inespecífica são caracterizadas por leucocitose elevada, um desvio pronunciado na fórmula leucocitária para a esquerda e uma VHS elevada. Alterações focais em um pulmão indicam um processo mais inespecífico; na pneumonia, as alterações focais estão localizadas nas partes média e inferior dos pulmões, e os ápices geralmente permanecem inalterados. Na pneumonia inespecífica, a natureza dos focos na radiografia é mais ou menos a mesma, seu tamanho é um pouco maior em comparação com a tuberculose, os contornos são mais borrados e são determinados contra o fundo de inflamação intersticial pronunciada. Na disseminação subaguda e crônica, formações cavitárias nos pulmões são frequentemente detectadas. Na pneumonia não complicada, sombras focais são absorvidas, sem deixar vestígios. O quadro radiográfico na inflamação inespecífica é mais dinâmico (em comparação com a tuberculose). Com o tratamento oportuno, as sombras focais são absorvidas em um curto período (7 a 10 dias). Na pneumonia, as raízes dos pulmões frequentemente se expandem para ambos os lados ao longo do trajeto da adenite reativa, e seus contornos ficam borrados. Ao examinar o escarro em pacientes com disseminação subaguda e crônica, a TBM pode ser detectada em alguns casos.

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Bronquiolite

A bronquiolite ocorre mais frequentemente com infecções virais respiratórias agudas, mas também pode ser causada por outros vírus. A bronquiolite é uma lesão disseminada dos menores brônquios e bronquíolos, levando ao desenvolvimento de obstrução grave do trato respiratório, geralmente com o desenvolvimento de insuficiência respiratória significativa. A bronquiolite é mais frequentemente encontrada em crianças menores de 2 anos de idade nos meses de primavera e inverno, na forma de surtos, com casos esporádicos sendo registrados durante toda a estação fria.

Ao contrário da tuberculose disseminada aguda, a bronquiolite é precedida por uma infecção viral respiratória. A temperatura corporal de crianças com bronquiolite frequentemente cai ao normal após alguns dias, enquanto na disseminação aguda, a febre alta persiste por um longo período. A ausculta dos pulmões de uma criança com bronquiolite revela abundantes bolhas finas e sibilância seca; radiologicamente, pequenas áreas aninhadas de infiltração, às vezes mescladas, são visíveis principalmente na região da raiz e abaixo. A base anatômica patológica para elas é criada em parte por tampões de células fibrinosas que bloqueiam o lúmen dos bronquíolos e causam atelectasia limitada, em parte por alterações lobulares-pneumônicas que frequentemente acompanham a bronquiolite. A infiltração celular das paredes bronquiolares também é possível. Alterações radiológicas e dados auscultatórios na bronquiolite são distinguidos por dinamismo pronunciado.

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Fibrose cística

A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva. Caracteriza-se pela degeneração cística do pâncreas, dano total às glândulas do intestino, trato respiratório e outras glândulas (sudoríparas, lacrimais, salivares, etc.) devido ao bloqueio de seus ductos excretores com secreção viscosa. Ao realizar o diagnóstico diferencial com tuberculose disseminada, é necessário levar em consideração que crianças com fibrose cística começam a adoecer desde os primeiros meses de vida. Na forma pulmonar da doença, crianças pequenas desenvolvem tosse, que pode ser semelhante à tosse da coqueluche ou ter uma tonalidade metálica áspera. Devido ao aumento da viscosidade da secreção brônquica, o escarro é difícil de expectorar, o que faz com que a tosse frequentemente termine em vômito. Uma natureza semelhante da tosse não é observada nas formas disseminadas de tuberculose. Nos pulmões, ouvem-se vários estertores úmidos e secos, causados tanto por obstrução brônquica quanto por muco, pus e um processo infeccioso. Os fenômenos da patologia broncopulmonar crônica estão em constante progressão. Dispneia, cianose, sintomas de insuficiência pulmonar-cardíaca e espessamento das falanges ungueais dos dedos aparecem. Ao exame radiográfico, ao contrário das formas disseminadas de tuberculose, na fibrose cística a localização das alterações pode ser diferente, sendo o processo frequentemente difuso. O lobo superior do pulmão direito é mais frequentemente afetado. O quadro predominante de bronquite, na forma de um padrão acentuado e deformado com estruturas celular-lineares grosseiras, pode ser um pano de fundo para a formação de alterações locais (focais) heterogêneas.

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