Tuberculose do esófago

A tuberculose do esôfago ocorre extremamente raramente, uma vez que a passagem rápida do escarro infectado não contribui para a fixação do patógeno na membrana mucosa; além disso, a membrana mucosa do esôfago é pobre em vasos linfáticos, o que também não contribui para a infecção destes últimos.

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Causas da tuberculose esofágica

Em todos os casos, a tuberculose esofágica é uma doença secundária que ocorre como complicação da tuberculose pulmonar ou como resultado da disseminação da infecção a partir dos linfonodos peribrônquicos ou traqueais. Abrasões, queimaduras da mucosa com líquidos cáusticos, estenoses e tumores contribuem para o desenvolvimento da tuberculose esofágica, criando condições favoráveis à fixação da infecção tuberculosa nessas áreas. Não foram descritos casos de tuberculose esofágica primária. A invasão da infecção tuberculosa na parede esofágica ocorre de várias maneiras: hematogênica, linfogênica e por contato direto com escarro infectado proveniente dos pulmões.

Na maioria das vezes, a tuberculose do esôfago ocorre no nível da bifurcação traqueal (até 50%), um pouco menos frequentemente no terço superior e menos frequentemente no terço inferior do esôfago e é descrita macroscopicamente em duas formas:

1. úlceras superficiais ou profundas de pequeno tamanho, formato oval, com bordas finas e irregulares e fundo coberto por granulações claras;
2. infiltrados esclerosantes de natureza limitada ou difusa, espessando a parede do esôfago e estreitando seu lúmen.

Patologicamente, distinguem-se as formas miliar, ulcerativa e proliferativa da tuberculose esofágica.

A forma miliar é extremamente rara e é observada na forma miliar generalizada da tuberculose. As erupções miliares localizam-se sob a mucosa e são tubérculos tuberculosos típicos de coloração acinzentada.

A forma ulcerativa é caracterizada pela localização ao nível da bifurcação traqueal e pode ocorrer:

1. na forma de uma úlcera tuberculosa superficial única típica com bordas recortadas e fundo cinza sujo secretando fluido purulento; a úlcera é frequentemente cercada por pequenos nódulos amarelados em vários estágios de desenvolvimento, até úlceras;
2. Apresentam-se sob a forma de múltiplas úlceras confluentes, em diferentes estágios de desenvolvimento, de formato oval, cujo eixo principal coincide com a direção do eixo do esôfago. Ao redor da úlcera, a mucosa encontra-se hiperêmica e infiltrada. As úlceras não se estendem além da camada submucosa e não afetam a camada muscular. Em casos raros, especialmente em pacientes debilitados pela infecção tuberculosa generalizada com baixo nível de proteção imunológica, as úlceras podem afetar todas as camadas do esôfago, com a formação de fístulas esôfago-traqueais.

Na forma proliferativa da tuberculose esofágica, o granuloma tuberculoso geralmente está localizado acima da bifurcação da traqueia, aumenta rapidamente e oclui o lúmen do esôfago, causando sua obstrução. Nessa forma, o comprimento dos granulomas tuberculosos é de 1 a 12 cm da superfície interna, sua localização é regular e concêntrica. As paredes do esôfago sob os granulomas são espessadas e esclerosadas (forma esclerótica), devido à qual o lúmen do esôfago é completamente interrompido. O processo proliferativo afeta toda a espessura da parede esofágica e atinge a traqueia e o mediastino, afetando também essas estruturas anatômicas. Acima da estenose causada pelo granuloma tuberculoso, a membrana mucosa geralmente é pálida, flexível e coberta por úlceras superficiais.

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Evolução da tuberculose esofágica

A tuberculose esofágica, na ausência de tratamento etiológico oportuno, evolui para disseminação e aprofundamento de alterações patomorfológicas na parede esofágica, frequentemente com danos aos órgãos adjacentes, com deterioração significativa e rápida do estado geral devido à disfagia (distrofia alimentar) e danos tóxicos generalizados ao organismo. O desenvolvimento clínico da tuberculose esofágica é agravado por complicações como a formação de fístulas esôfago-traqueais, erosão da parede aórtica (sua perfuração leva à morte imediata do paciente), meningite tuberculosa hematogênica, etc.

O prognóstico para as formas iniciais de tuberculose esofágica é cauteloso, dependendo em grande parte da gravidade, gravidade e localização da tuberculose primária. Nas formas avançadas, que se manifestam por lesões extensas e profundas do esôfago, acompanhadas de caquexia do paciente e progressão do processo primário, o prognóstico é desfavorável.

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Sintomas e evolução clínica da tuberculose do esôfago

A tuberculose esofágica em si não se caracteriza por sintomas tão pronunciados como, por exemplo, esofagite inespecífica aguda ou crônica, e é determinada principalmente pela forma da lesão esofágica. Assim, a presença de úlceras é acompanhada por sensação de queimação e dor ao engolir alimentos, que desaparecem nos intervalos entre as deglutições. Na forma esclerótica, prevalece a disfagia, piorando o estado geral do paciente, uma vez que o processo primário (nos pulmões, linfonodos) é agravado pela impossibilidade de nutrição adequada, causando declínio da força e diminuição da resistência geral do corpo. No entanto, no estágio inicial da forma proliferativa, o estado geral do paciente permanece satisfatório por algum tempo, o ato de engolir é indolor, mas então, à medida que o lúmen do esôfago se estreita e, especialmente, com a ulceração e desintegração dos granulomas, ocorrem dores espontâneas intensas e uma rápida deterioração do estado geral.

A progressão do processo ulcerativo no esôfago, com infecção tuberculosa simultânea da faringe, leva a uma interrupção acentuada do ato de engolir e ao aparecimento de dor espontânea intensa, especialmente à noite, que não é aliviada por analgésicos convencionais. Essas dores irradiam para um ou ambos os ouvidos, acompanhadas de uma sensação de queimação atrás do esterno, que se intensifica ao engolir.

Diagnóstico da tuberculose esofágica

O diagnóstico da tuberculose esofágica é muito difícil, especialmente nas formas latentes de tuberculose primária, que é a fonte da lesão esofágica. No estágio inicial, só se pode presumir a presença desta doença. Ela pode ser estabelecida com certa probabilidade apenas pela esofagoscopia, que deve ser realizada em todos os pacientes que sofrem de tuberculose pulmonar e se queixam de dificuldade para engolir. A esofagoscopia, mesmo com o uso de um fibroscópio, deve ser realizada com muita cautela, especialmente nas formas ulcerativo-necróticas de lesão esofágica e em caso de dificuldade no avanço do instrumento, uma vez que perfuração e sangramento fatal são possíveis devido a lesões profundas da parede esofágica. Em tais dificuldades, a esofagoscopia não deve ser realizada, e o motivo da impossibilidade de implementação deste procedimento deve ser comprovado na história clínica.

Se a esofagoscopia for bem-sucedida, sinais macroscópicos de dano à parede esofágica e uma forma presumida de tuberculose esofágica são revelados, e uma biópsia de infiltrados tuberculosos é realizada. A detecção de células epitelioides e gigantes na biópsia entre a decomposição caseosa e restos de tecido esofágico e neutrófilos de pus torna o diagnóstico de tuberculose esofágica confiável.

Nas formas ulcerativas, o processo patológico geralmente se localiza na parte média e superior do esôfago, enquanto nas formas infiltrativo-escleróticas, localiza-se no terço inferior do órgão. Aqui, são determinados espessamento significativo da parede esofágica, granulomas tuberculosos característicos e estenose, em que o lúmen do esôfago não excede alguns milímetros e cujo comprimento pode atingir 10-12 cm. A biópsia revela uma densidade significativa de formações proliferativo-escleróticas. Acima da estenose, geralmente é detectada uma área dilatada do esôfago, preenchida com restos alimentares e uma massa purulenta. Às vezes, com um processo tuberculoso nos pulmões, desenvolvendo-se próximo ao esôfago e se espalhando para ele, ocorrem seus deslocamentos e deformações secundárias, causados pelo processo primário.

O diagnóstico diferencial é feito com sífilis e neoplasias.

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Tratamento da tuberculose do esôfago

O tratamento da tuberculose esofágica é dividido em geral e local. O tratamento geral envolve a prescrição de medicamentos antituberculose específicos, como em outras formas de tuberculose (aminoglicosídeos: canamicina, estreptomicina, rifabutina, rifamicina, rifampicina, PAS), bem como agentes não específicos (suplementos alimentares biologicamente ativos: Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) e vitaminas e agentes similares a vitaminas (retinol, ergocalciferol). Também é possível usar glicopeptídeos (capriomicina) e glicocorticoides (hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona), bem como medicamentos que aumentam a imunidade.

O tratamento local com esofagoscopia, via de regra, não apresenta resultados positivos. A cauterização de úlceras com nitrato de prata ou ácido lático agrava o processo destrutivo, e o uso prolongado desse tratamento pode levar à malignidade das áreas afetadas. Em caso de dor intensa, prescrevem-se novocaína, anestesina e cocaína por via oral. Nas formas escleróticas, a bougienage, realizada em conjunto com o tratamento antituberculoso intensivo geral, apresenta resultados positivos. Em alguns casos, utiliza-se uma gastrostomia temporária para excluir o esôfago do ato de deglutição e garantir nutrição adequada.