Torção do pedículo do tumor do ovário

Tumores de diversas estruturas histológicas (epiteliais, estroma do cordão sexual, teratomas) que não estejam fundidos com órgãos adjacentes e possuam um pedículo distinto podem estar sujeitos à torção pedicular. Via de regra, são neoplasias benignas e limítrofes, mas também podem ocorrer neoplasias malignas.

A torção do pedículo anatômico e/ou cirúrgico de um tumor ovariano (quando ocorre torção, a trompa de Falópio, menos frequentemente o omento e as alças intestinais são incluídas nessas formações) é acompanhada pelo desenvolvimento de interrupção aguda da nutrição do tumor e pelo rápido desenvolvimento de processos necróticos.

Epidemiologia

O abdome "agudo" na prática ginecológica pode ser consequência da torção do mesentério de uma tuba uterina e ovário patologicamente alterados ou inalterados. Porém, com muito mais frequência, ocorre a torção do pedúnculo tumoral (cistoma) ou a formação tumoral (cisto) do ovário, frequentemente com retenção. Essa complicação é observada em 10 a 20% das pacientes com a patologia especificada.

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Causas torção do tronco do tumor do ovário

A torção do tumor ovariano ou da haste do cisto pode estar associada a uma mudança na posição do corpo, estresse físico, aumento do peristaltismo intestinal, transbordamento da bexiga, transição do cisto da pelve para a cavidade abdominal ou uma haste do cisto longa e móvel. O aumento da pressão arterial nas veias da haste do cisto e do cisto, ou no próprio tumor, pode desempenhar um papel nessa complicação. Sabe-se que, em comparação com mulheres saudáveis diagnosticadas com cistos e cistomas ovarianos, o aumento da intensidade do fluxo sanguíneo, o fluxo sanguíneo mais lento e a congestão venosa são detectados em um contexto de diminuição do tônus vascular no lado afetado.

Essas complicações são mais comuns em meninas, mulheres jovens e mulheres jovens. A frequência relativa de torção do pedículo do cisto é característica em crianças e até mesmo em recém-nascidos.

Frequentemente, a torção do pedúnculo tumoral ovariano ocorre durante a gravidez e no período pós-parto.

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Patogênese

O pedículo anatômico do tumor consiste em um ligamento distendido que suspende o ovário, o ligamento próprio do ovário e o mesovário. O pedículo contém vasos sanguíneos que alimentam o tumor (a artéria ovariana e sua anastomose com a artéria uterina), bem como vasos linfáticos e nervos. O pedículo cirúrgico é uma formação que deve ser cortada durante a cirurgia para remover o tumor. Na maioria das vezes, além do pedículo anatômico, o pedículo cirúrgico inclui uma trompa de Falópio distendida.

Vários autores consideram a torção como uma rotação de 90° do cisto em torno de sua haste, enquanto outros a consideram uma rotação de 120° a 180°. No entanto, é difícil concordar com essa abordagem mecânica, visto que o grau de torção ainda não determina a gravidade das manifestações clínicas da doença. Às vezes, mesmo com uma torção relativamente pequena da haste do cisto (de 90° a 120°), surgem sintomas pronunciados da doença, enquanto com um grau de torção mais significativo (às vezes até 360°), os sinais da doença podem estar ausentes ou permanecer inexpressivos.

A torção do pedículo do tumor ovariano pode ocorrer repentinamente (agudamente) ou gradualmente, e pode ser completa ou parcial. As alterações patológicas no tumor durante a torção do pedículo dependem da velocidade com que o tumor gira ao longo do eixo e do grau de torção. Se a torção ocorrer lentamente e não for completa, as alterações serão observadas principalmente nas veias instáveis e de paredes finas do pedículo devido à sua compressão e à interrupção do fluxo sanguíneo, enquanto as artérias elásticas continuam a suprir o tumor com sangue arterial. Como resultado, ocorre congestão venosa pronunciada: o tumor aumenta rapidamente de tamanho e hemorragias em seu parênquima frequentemente ocorrem. O tumor muda abruptamente de cor, sua superfície brilhante e perolada torna-se marrom-amarelada, vermelho-acobreada ou azul-violeta. Às vezes, a parede do tumor se rompe, resultando em sangramento na cavidade abdominal. A torção do pedículo tumoral, acompanhada pela compressão das artérias, leva a alterações necróticas nos tecidos tumorais e até mesmo à peritonite.

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Sintomas torção do tronco do tumor do ovário

Os sintomas de torção da haste do cisto ou cistoma são praticamente independentes da natureza da neoplasia ovariana e são bastante característicos. A doença geralmente começa com dor intensa na parte inferior do abdômen, acompanhada de náuseas e vômitos. O início da dor às vezes coincide com esforço físico e movimentos bruscos. A temperatura corporal nas primeiras horas da doença permanece normal, a reação leucocitária não é expressa.

Em caso de torção parcial do pedículo, todos os sintomas são muito menos pronunciados e podem desaparecer mesmo sem tratamento. Posteriormente, a torção do pedículo do cisto pode ser um achado inesperado durante a cirurgia de um cisto ovariano ou de alguma outra doença abdominal.

Em caso de torção completa da haste do cistoma, o suprimento sanguíneo e a nutrição do tumor são gravemente prejudicados. Clinicamente, isso se manifesta pelo quadro de um abdome "agudo". A paciente assume uma posição forçada no leito devido às dores agudas que surgiram. A palpação revela tensão na parede abdominal anterior, sintoma de Shchetkin-Blumberg positivo, paresia intestinal, retenção de fezes e, menos frequentemente, diarreia. A temperatura corporal pode aumentar, o pulso é rápido, a pele e as membranas mucosas tornam-se pálidas e ocorre suor frio. O exame vaginal revela um tumor na área dos apêndices uterinos; tentativas de deslocá-lo causam dor aguda. Um importante sinal diagnóstico de torção do cistoma é o aumento de seu tamanho, o que é de grande importância. No entanto, isso só pode ser detectado nos casos em que a paciente está sob observação médica. Essas pacientes necessitam de cirurgia urgente – remoção do tumor.

A torção incomum dos apêndices uterinos também se manifesta como um abdome "agudo". Há sempre dor no abdômen e/ou nas costas, que aumenta gradualmente, mas também pode ser repentina. Em 50% das mulheres, a dor é aguda; às vezes, torna-se incômoda e constante, frequentemente localizada no quadrante inferior direito ou esquerdo do abdômen. Náuseas e vômitos são observados em 2/3 das pacientes; menos comuns são disfunções do trato urinário e sensação de peso na parte inferior do abdômen.

Um exame objetivo revela sinais de intoxicação moderada: temperatura corporal não excede 38 °C; taquicardia dentro de 100 batimentos/min.

A palpação do abdômen revela alguma tensão nos músculos da parede abdominal anterior e dor nas partes inferiores. Sintomas de irritação peritoneal são frequentemente observados. Os sons peristálticos dos intestinos são bem audíveis.

Apêndices aumentados podem ser palpados em aproximadamente 1/3 das pacientes, e 70% delas apresentam dor na região dos apêndices uterinos. Dor no fórnice vaginal posterior não é típica, ao contrário da endometriose ou da gravidez ectópica. Dor bilateral na região dos apêndices pode ser observada com o deslocamento do colo do útero.

Diagnósticos torção do tronco do tumor do ovário

O diagnóstico de torção do apêndice uterino raramente é estabelecido antes da cirurgia. Vários estudos demonstraram que apenas em 18% dos casos o diagnóstico foi feito corretamente e em tempo hábil. Estudos laboratoriais e instrumentais pouco contribuem para esclarecer o diagnóstico. A leucocitose frequentemente atinge 16-106 ^/ l e excede esses valores em cerca de 20% das pacientes. A ultrassonografia não fornece informações diagnósticas adicionais se os apêndices forem palpáveis, mas ajuda a identificá-los em 80% das pacientes nas quais não foram determinados durante o exame vaginal. A pielografia excretora pode indicar compressão da bexiga ou deslocamento do ureter e também é usada para excluir urolitíase. A irrigoscopia pode ser usada em formações tumorais para excluir patologia primária do cólon. A presença de líquido seroso-sanguinolento durante a punção do fórnice vaginal posterior geralmente não fornece informações adicionais. Assim, acreditamos que quando mulheres são internadas com quadro de abdome agudo e formação tumoral localizada na pelve, ultrassonografia, raio-X e punção do fundo de saco vaginal posterior, que retardam o início do tratamento cirúrgico, são pouco aconselháveis.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da torção do pedículo do cisto ovariano ou cistoma ovariano é realizado com gravidez tubária interrompida, inflamação dos apêndices, apoplexia ovariana, cólica renal, apendicite e obstrução intestinal aguda.

A gravidez ectópica é caracterizada por menstruação atrasada, secreção escura e sanguinolenta do trato genital; predominam os sintomas de sangramento interno e colapso, em vez de irritação peritoneal. A natureza da dor e sua localização são de grande valor no diagnóstico diferencial. No caso de ruptura de trompa, a dor costuma ser aguda e intensa, e no caso de aborto tubário, é uma cólica. A dor quase sempre irradia para o reto e genitália externa, menos frequentemente para o ombro e a clavícula (sintoma frênico). Um teste de gravidez costuma ser útil nesse caso.

Abscessos tuboovarianos ou salpingites são geralmente caracterizados por febre e leucocitose mais intensas, sensibilidade bilateral dos apêndices uterinos e secreção purulenta do trato genital. Pus ou fluido seroso são encontrados no pontilhado da cavidade abdominal.

A apoplexia ovariana é mais frequentemente observada no meio do ciclo menstrual (no momento da ovulação) ou na segunda fase do ciclo. O quadro clínico não é muito diferente dos sintomas de uma gravidez ectópica.

Na urolitíase, massas tumorais não são detectadas na região pélvica, e eritrócitos podem ser encontrados no exame de urina. Na cólica renal, a dor geralmente irradia para baixo, com distúrbios disúricos e dor à percussão lombar. A pielografia excretora, neste caso, é um procedimento diagnóstico eficaz.

O diagnóstico diferencial de torção da haste do cisto ou cistoma do ovário direito e apendicite aguda pode apresentar algumas dificuldades. Deve-se levar em consideração que, na apendicite aguda, a dor geralmente começa na região epigástrica; os sintomas apendiculares (Rovsing, Sitkovsky, etc.) são positivos e o exame vaginal não revela alterações patológicas no útero ou nos anexos.

A obstrução intestinal aguda é caracterizada por dor abdominal em cólica, retenção de fezes e gases, flatulência, pulso frequente que precede a febre e língua seca. O diagnóstico clínico é confirmado pelo exame radiográfico do paciente (níveis horizontais de fluido nas alças intestinais distendidas).

Erros no diagnóstico de torção dos apêndices uterinos podem ser explicados pela relativa raridade dessa patologia, bem como pelo fato de muitas outras doenças apresentarem quadro clínico semelhante. O exame ultrassonográfico e a punção do fórnice vaginal posterior devem ser utilizados para excluir outras condições patológicas em pacientes com sintomas leves. No entanto, na presença de formações tumorais na região dos apêndices uterinos, acompanhadas de dor, sintomas de abdome agudo ou em caso de diagnóstico incerto, a laparoscopia ou laparotomia parecem necessárias para esclarecer a natureza da doença.

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Tratamento torção do tronco do tumor do ovário

Pacientes com diagnóstico de torção do pedículo do cisto ovariano ou cistoma são submetidas a cirurgia de urgência. A incisão longitudinal é considerada a mais indicada entre outras abordagens cirúrgicas, pois permite a revisão dos órgãos abdominais. Após a abertura da cavidade abdominal, antes de prosseguir com a intervenção, é necessário examinar cuidadosamente o útero, ambos os ovários e as trompas de Falópio, determinar a condição do peritônio, a presença de aderências, etc. É necessário obter uma visão clara da formação originária do ovário.

A principal tarefa do médico no momento da operação é determinar a malignidade do processo, visto que o escopo da intervenção cirúrgica depende principalmente disso. Para isso, juntamente com um exame completo dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal, é necessário examinar as superfícies externa e interna da cápsula tumoral, bem como seu conteúdo. A superfície externa da cápsula pode ser lisa e não levantar dúvidas sobre a natureza benigna do tumor, enquanto a incisão pode revelar sinais de malignidade (papilas frágeis, que sangram facilmente, aparência "marmorizada" do tumor, etc.). Quando ocorrem várias complicações, o tumor ovariano perde sua aparência característica devido a alterações necróticas ou à liberação de conteúdo para a cavidade abdominal. Isso complica significativamente o diagnóstico e, mais frequentemente, leva à escolha de um escopo de intervenção cirúrgica inadequado do que em operações planejadas para um tumor ovariano com curso sem complicações.

No diagnóstico de neoplasia maligna de ovário, o escopo da intervenção cirúrgica, independentemente da idade da paciente, deve ser radical: pan-histerectomia e ressecção do omento maior. Pacientes idosas com doenças somáticas crônicas graves podem ser uma exceção, para as quais se realiza amputação supravaginal do útero com apêndices e ressecção do omento maior ou remoção dos apêndices uterinos em ambos os lados e ressecção do omento maior. Mulheres jovens com neoplasia maligna de ovário em estágio 1 podem ser submetidas a cirurgia conservadora, que inclui a remoção dos apêndices do ovário afetado e a ressecção do segundo, visualmente inalterado, com posterior observação cuidadosa dessas pacientes por vários anos.

No caso de um tumor benigno, as táticas do cirurgião dependem da estrutura do tumor, da condição do segundo ovário e do útero, da idade da paciente, etc. Se não houver certeza sobre a natureza do tumor durante a intervenção de emergência, a questão do escopo da operação é decidida individualmente. Em mulheres jovens com menos de 40 anos, com lesão ovariana unilateral e tamanho uterino normal, a remoção unilateral dos apêndices uterinos e a ressecção do segundo ovário são realizadas para excluir sua lesão pelo processo tumoral. Em pacientes com mais de 40 anos, o escopo da intervenção cirúrgica é ampliado, visto que o risco de ocorrência de tumor nos ovários remanescentes em mulheres de faixas etárias mais avançadas é especialmente alto.

Se o pedúnculo tumoral estiver torcido, ele deve ser cortado sem destorcer, se possível acima do local da torção. Essa tática se deve ao fato de que trombos se formam no pedúnculo tumoral, que, quando destorcido, podem se separar e entrar na corrente sanguínea geral.

Um curso pós-operatório desfavorável após intervenção de emergência para tumor ovariano é um pouco mais comum do que após intervenções cirúrgicas planejadas. Isso pode ser explicado pela presença de alterações inflamatórias e degenerativas em tumores ovarianos complicados, bem como pela impossibilidade de um bom preparo da paciente para cirurgia em situações de emergência.