Apoplexia do ovário

Apoplexia é uma ruptura do ovário, que ocorre mais frequentemente no meio ou na segunda fase do ciclo menstrual.

O tratamento cirúrgico não é realizado para todos os pacientes com essa doença. Alguns deles, devido ao quadro clínico pouco claro, recebem outros diagnósticos, portanto, aparentemente, a frequência dessa patologia excede os números apresentados.

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Epidemiologia

A apoplexia ovariana é rara. Entre as mulheres operadas por hemorragia interna, a ruptura ovariana é encontrada em 0,5% a 3% dos casos.

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Causas apoplexia do ovário

A possibilidade de sangramento ovariano é inerente às alterações fisiológicas que ocorrem durante o ciclo menstrual. Ovulação, vascularização potente dos tecidos frágeis do corpo lúteo, hiperemia pré-menstrual do ovário - tudo isso pode causar a formação de hematoma, violação da integridade do tecido e sangramento na cavidade abdominal, cujo volume varia de 50 ml a 2 a 3 litros. Os fatores predisponentes para a apoplexia ovariana incluem processos inflamatórios prévios localizados na pequena pelve, levando a alterações escleróticas no tecido ovariano e nos vasos sanguíneos, hiperemia congestiva e varizes. O papel dos fatores endócrinos não está excluído. O sangramento do ovário pode ser facilitado por doenças do sangue com coagulação prejudicada. Nos últimos 10 a 15 anos, observou-se um aumento no sangramento ovariano, associado ao uso prolongado de anticoagulantes por pacientes após a substituição da válvula cardíaca.

A ruptura do ovário pode ocorrer em diferentes fases do ciclo menstrual, mas na grande maioria dos casos - na segunda fase, portanto, na literatura moderna, essa patologia é frequentemente referida pelo termo "ruptura do corpo lúteo".

A ruptura do corpo lúteo pode ocorrer em gestações uterinas e ectópicas (extrauterinas). Em aproximadamente 2/3 dos casos, o ovário direito é afetado, o que muitos autores explicam pela proximidade topográfica do apêndice. Existem outras hipóteses: alguns explicam esse fato pela diferença na arquitetura venosa dos ovários direito e esquerdo.

As principais causas da apoplexia ovariana:

• Distúrbios neuroendócrinos.
• Processos inflamatórios.
• Anomalias na posição dos genitais.
• Lesões abdominais.
• Estresse físico.
• Relações sexuais.
• Estresse nervoso e mental.
• Degeneração cística dos ovários.
• Persistência do corpo lúteo.

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Sintomas apoplexia do ovário

O principal sintoma da apoplexia ovariana é dor aguda e crescente na parte inferior do abdômen e sintomas crescentes de sangramento intra-abdominal com função menstrual normal.

• Início súbito de dor, predominantemente unilateral, frequentemente irradiando para a região epigástrica.
• Sintoma frênico positivo.
• Tensão fraca na parede abdominal do baixo ventre.
• Fraqueza, suor frio, náusea, vômito.
• Sinais de anemia crescente (taquicardia, acrocianose, palidez).
• Sintomas crescentes de choque hemorrágico.

A apoplexia ovariana afeta mais frequentemente mulheres em idade reprodutiva com ciclo menstrual bifásico. Existem três formas clínicas da doença: anêmica, dolorosa e mista.

No quadro clínico da forma anêmica da apoplexia ovariana, predominam os sintomas de sangramento intraperitoneal. O início da doença pode estar associado a trauma, esforço físico, relação sexual, etc., mas pode começar sem causa aparente. Dor abdominal aguda e intensa surge na segunda metade ou no meio do ciclo. Em um terço das mulheres, o ataque é precedido por uma sensação de desconforto na cavidade abdominal, com duração de 1 a 2 semanas. A dor pode estar localizada acima do púbis, nas regiões ilíacas direita ou esquerda. Frequentemente, a dor irradia para o ânus, genitália externa e sacro; pode ser observado frênico-síntoma.

A crise de dor é acompanhada de fraqueza, tontura, náusea, às vezes vômito, suor frio e desmaios. Durante o exame, chama-se a atenção para a palidez da pele e das mucosas, taquicardia à temperatura corporal normal. Dependendo da quantidade de sangue perdido, a pressão arterial diminui. O abdome permanece flácido, podendo apresentar-se ligeiramente inchado. Não há tensão nos músculos da parede abdominal. A palpação do abdome revela dor difusa em toda a metade inferior ou em uma das regiões ilíacas. Os sintomas de irritação peritoneal são expressos em graus variados. A percussão do abdome pode revelar a presença de líquido livre na cavidade abdominal. O exame em espelhos fornece um quadro normal: mucosa vaginal de coloração normal ou pálida e exacerbação, sem secreção hemorrágica do canal cervical. O exame bimanual (bastante doloroso) revela um útero de tamanho normal, às vezes um ovário esférico aumentado e doloroso. Em caso de sangramento significativo, é encontrada saliência do fórnice vaginal posterior e/ou lateral. Na análise clínica do sangue, predomina o quadro de anemia, as leucócitos sofrem alterações menos frequentes.

É fácil perceber que a forma anêmica de ruptura ovariana apresenta grande semelhança com o quadro clínico de uma gravidez ectópica interrompida. A ausência de atraso menstrual e outros sinais subjetivos e objetivos de gravidez inclinam a balança a favor da apoplexia ovariana, mas sua evidência é muito relativa. A dosagem do hormônio coriônico e a laparoscopia auxiliam no diagnóstico diferencial, mas sua realização não é necessária, pois a presença de sangramento interno obriga o médico a realizar uma laparotomia de emergência, durante a qual o diagnóstico final é estabelecido.

A forma dolorosa de apoplexia ovariana é observada em casos de hemorragia no tecido do folículo ou corpo lúteo sem sangramento ou com leve sangramento na cavidade abdominal.

A doença inicia-se agudamente com uma crise de dor na parte inferior do abdome, acompanhada de náuseas e vômitos, com temperatura corporal normal. Não há sinais de hemorragia interna: a paciente apresenta coloração normal da pele e das mucosas, pulso e pressão arterial dentro dos limites normais. A língua está úmida, sem revestimento. O abdome costuma estar flácido, mas pode ser detectada alguma tensão nos músculos da parede abdominal nas regiões ilíacas. A palpação do abdome é dolorosa nas partes inferiores, mais frequentemente à direita; sintomas moderados de irritação peritoneal também são detectados. Não é possível detectar líquido livre na cavidade abdominal. Não há secreção sanguinolenta do trato genital. O exame ginecológico interno revela útero de tamanho normal, cujo deslocamento causa dor, e ovário arredondado e dolorido, ligeiramente aumentado. As cúpulas vaginais permanecem elevadas. Não há secreção patológica do trato genital.

O quadro clínico da doença assemelha-se à apendicite aguda, que é mais comum do que a apoplexia ovariana, pelo que a doente pode ser encaminhada para um hospital cirúrgico. Estas doenças podem ser diferenciadas pelos seguintes sinais. Na apendicite, não há ligação com as fases do ciclo menstrual. A dor começa na região epigástrica e desce para o ilíaco direito. Náuseas e vómitos são mais persistentes. A temperatura corporal aumenta. Aparecem dores agudas no ponto de McBurney e outros sintomas de apendicite. A tensão dos músculos da parede abdominal da região ilíaca direita é significativamente expressa. Sintomas claros de irritação peritoneal também são aqui determinados. O exame ginecológico interno não revela patologia do útero e anexos. O exame clínico de sangue é bastante indicativo: leucocitose, neutrofilia com desvio da fórmula para a esquerda.

Em casos duvidosos, pode-se recorrer à punção da bolsa retouterina através do fórnice vaginal posterior. Em caso de ruptura ovariana, obtém-se sangue ou fluido seroso-sanguinolento.

O diagnóstico diferencial de apendicite e apoplexia ovariana é de fundamental importância para o desenvolvimento de novas táticas de manejo da paciente. A apendicite requer tratamento cirúrgico incondicional e, em caso de apoplexia, o tratamento conservador é possível. Em casos incertos, o diagnóstico pode ser estabelecido por laparoscopia e, na ausência dessa oportunidade, é mais racional optar pela apendicite e estabelecer um diagnóstico preciso durante a laparotomia.

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Formulários

De acordo com o curso clínico:

• anêmico;
• doloroso;
• forma mista

Por gravidade:

• luz;
• moderado;
• pesado

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Diagnósticos apoplexia do ovário

O diagnóstico da apoplexia ovariana é baseado em:

• avaliar a natureza das reclamações;
• realizar um exame geral do paciente;
• o uso de métodos especiais de pesquisa adicionais (ultrassom dos órgãos pélvicos, que permite detectar a presença de líquido livre, e punção do fórnice vaginal posterior, que pode revelar sangue líquido ou coagulado).

Um método moderno de diagnóstico é a laparoscopia.

Um exame de sangue clínico não revela desvios significativos da norma; às vezes, leucocitose moderada é detectada sem uma alteração pronunciada nos neutrófilos.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial desta patologia deve ser realizado com doenças como:

• gravidez ectópica;
• anexite aguda;
• apendicite aguda;
• torção do pedículo tumoral ovariano ou nódulo fibromatoso subseroso;
• urolitíase.

Tratamento apoplexia do ovário

O tratamento da apoplexia ovariana depende do grau de sangramento intra-abdominal.

Em casos leves – tratamento conservador (frio no abdômen inferior, repouso no leito, observação, exame).

Formas moderadas e graves – tratamento cirúrgico.

Na preparação para a cirurgia, é necessário o seguinte:

• reposição do volume sanguíneo circulante;
• administração intravenosa de substitutos sanguíneos e sangue;
• laparoscopia (laparotomia) – evacuação de sangue, coagulação da área sangrante do ovário;
• ressecção ovariana.

A forma anêmica da doença requer tratamento cirúrgico, cuja extensão pode variar. Se o corpo lúteo estiver rompido, ele deve ser suturado com pontos hemostáticos em Z, inseridos no tecido ovariano saudável. O tecido do corpo lúteo não deve ser excisado para evitar a interrupção da gravidez.

A operação mais comum é a ressecção ovariana, possível em 95% das pacientes. Todo o ovário deve ser removido nos casos em que todo o seu tecido esteja saturado de sangue. Nos raros casos em que o sangramento ovariano complica a terapia anticoagulante a longo prazo após a substituição da válvula cardíaca, a remoção do apêndice é necessária para garantir uma hemostasia confiável. Prevenir o sangramento do corpo lúteo do ovário remanescente nessas mulheres é muito difícil, pois a supressão da ovulação recomendada nesses casos requer o uso de agentes com propriedades trombogênicas.

Nos últimos anos, tornou-se possível realizar operações suaves usando laparoscopia, durante as quais o sangue que vazou para a cavidade abdominal é evacuado e a área sangrante do ovário é coagulada.

A forma dolorosa de apoplexia ovariana sem sinais clínicos de aumento de sangramento interno pode ser tratada conservadoramente. Nesses casos, são prescritos repouso, frio na parte inferior do abdômen e medicamentos hemostáticos: solução de etamsilato (dicinona) a 12,5%, 2 ml, 2 vezes ao dia, por via intravenosa ou intramuscular; solução de adroxona a 0,025%, 1 ml por dia, por via subcutânea ou intramuscular; vitaminas; solução de cloreto de cálcio a 10%, 10 ml por via intravenosa.

O tratamento conservador da doença apoplética ovariana deve ser realizado em um hospital sob supervisão 24 horas por pessoal médico.

A apoplexia ovariana em mulheres com doenças hematológicas com defeitos de hemostasia (trombocitopenia autoimune, doença de von Willebrand, etc.) deve ser tratada com métodos conservadores. Após consulta com um hematologista, é administrada terapia específica para a doença de base: corticosteroides, imunossupressores - para trombocitopenia autoimune, infusão de crioprecipitado ou plasma anti-hemofílico - para doença de von Willebrand, e etamsilato (dicinona) - em ambos os casos. Essa terapia conservadora, voltada para a correção de distúrbios da coagulação sanguínea, costuma ser bastante eficaz.