Hemorragia no segundo e terceiro trimestres de gravidez

O sangramento no segundo e terceiro trimestres da gravidez ocorre em 6% de todas as gestações e tem etiologia diferente do sangramento do primeiro trimestre. [ 1 ] Na grande maioria dos casos, o sangramento anteparto é vaginal e evidente; [ 2 ] porém, em casos raros, pode estar localizado na cavidade uterina, no espaço intraperitoneal ou retroperitoneal.

As causas mais comuns de sangramento são placenta prévia e separação prematura de uma placenta normalmente localizada. Em casos de hemorragia anteparto grave, as complicações incluem trabalho de parto prematuro, cesárea, transfusão de sangue, coagulopatia, [ 3 ] instabilidade hemodinâmica, falência de múltiplos órgãos, salpingectomia/ooforectomia, histerectomia pós-parto e, em alguns casos, morte perinatal ou materna.

Placenta prévia é uma fixação anormal da placenta no útero, sua localização na área do segmento inferior do útero, acima do orifício interno, o que leva à sua sobreposição parcial ou completa e à localização da placenta abaixo da parte de apresentação do feto, ou seja, no trajeto do feto para o nascimento.

Epidemiologia

A incidência de placenta prévia em relação ao número total de gestações é de 0,2–0,6%. Em aproximadamente 80% dos casos, essa patologia é observada em mulheres multíparas (mais de 2 partos na anamnese). A morbidade materna é de 23%, partos prematuros se desenvolvem em 20% dos casos. A mortalidade materna na placenta prévia varia de 0 a 0,9%. As principais causas de morte são choque e hemorragia. A mortalidade perinatal é alta e varia de 17 a 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Causas hemorragia no segundo e terceiro trimestres de gravidez

Placenta prévia

Placenta prévia ocorre quando a placenta cobre parcial ou completamente o orifício cervical interno. Isso contrasta com uma placenta de inserção baixa, na qual a placenta fica a 2 cm, mas não se estende além do orifício cervical interno. A etiologia da placenta prévia é desconhecida. Os fatores de risco incluem tabagismo, idade materna avançada, gestação múltipla, fertilização in vitro, gestação múltipla, raça asiática, dano endometrial anterior, perda gestacional anterior ou aborto espontâneo, cesárea anterior e placenta prévia anterior. [ 6 ], [ 7 ] Esses fatores de risco sugerem que a patogênese pode ser devido a dano endometrial ou perfusão endometrial subótima em outras áreas do útero. A incidência de placenta prévia no termo é de aproximadamente 1 em 200 gestações; A incidência é maior no início da gravidez, mas muitas placentas prévias se resolvem à medida que o segmento uterino inferior amadurece e a placenta se expande preferencialmente em direção às áreas mais vascularizadas do útero.

Localização anormal da placenta

Placenta anormalmente aderente ocorre quando a placenta é implantada anormalmente no miométrio uterino, em vez da implantação normal da placenta na decídua basal do útero. [ 8 ] A placentação invasiva resulta da ausência da decídua basal e do desenvolvimento incompleto ou dano à camada de Nitabuch. A incidência de placenta anormalmente aderente varia de 1 em 300 a 1 em 500 gestações. O fator de risco mais significativo é a placenta prévia no contexto de uma ou mais cesáreas anteriores ou outras cirurgias uterinas. Com uma cesárea anterior e placenta prévia, o risco é de 11%; com três ou mais cesáreas anteriores e placenta prévia, o risco excede 60%. [ 9 ] Outros fatores de risco comuns incluem idade materna avançada, alta paridade, gravidez em cicatriz de cesárea e fertilização in vitro. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Descolamento prematuro da placenta

Descolamento prematuro da placenta ocorre quando a placenta se separa prematuramente do local de implantação. Tradicionalmente visto como um evento "agudo", frequentemente resultante de trauma abdominal físico, as evidências atuais sugerem que o descolamento prematuro da placenta é frequentemente crônico.[ 13 ],[ 14 ] No entanto, descolamentos prematuros agudos da placenta ainda ocorrem. Os descolamentos prematuros podem ser evidentes, com sangramento vaginal como sintoma inicial, ou ocultos, com sangue remanescente no útero. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no descolamento prematuro da placenta incluem insuficiência uteroplacentária, isquemia, infarto placentário e hipóxia crônica.[ 15 ],[ 16 ] Muito raramente, o descolamento prematuro da placenta pode ocorrer após procedimentos intrauterinos diagnósticos e terapêuticos no segundo trimestre (amniocentese, cirurgia cardiovascular, cirurgia fetal). O descolamento afeta aproximadamente 1% das gestações, mas está associado a um risco de recorrência de aproximadamente 10–15% para um descolamento anterior, 20–30% após dois e ≥30% após três ou mais descolamento.[ 17 ],[ 18 ] Outros fatores de risco incluem sangramento no primeiro trimestre, hipertensão, trombofilia, uso de drogas ilícitas (especialmente cocaína), tabagismo, trauma, fertilização in vitro e ruptura prematura de membranas.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] As gestações diagnosticadas com descolamento terminam 3–4 semanas antes do que outras gestações, com mais da metade dando à luz prematuro. Isso contrasta com uma taxa de parto prematuro de 12% entre as gestações não afetadas.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa prévia

A vasa prévia ocorre quando os vasos sanguíneos fetais passam através das membranas amnióticas na altura ou a 2 cm do orifício cervical interno. A vasa prévia tipo I ocorre quando o cordão umbilical está preso às membranas, permitindo que os vasos fetais passem livremente através delas entre o cordão e a placenta. A vasa prévia tipo II ocorre quando o lobo succenturiado da placenta e o lobo principal da placenta estão conectados por vasos fetais que fluem livremente dentro das membranas. A vasa prévia é rara, ocorrendo em 1 em cada 2.500 nascimentos. Os fatores de risco incluem placenta prévia ressecada e de inserção baixa, placenta prévia e gestações múltiplas.

Gravidez em cicatriz de cesárea

Uma gravidez em cicatriz de cesárea é uma gravidez ectópica implantada em uma cicatriz de cesárea anterior (histerotomia) cercada por miométrio e tecido conjuntivo. Ela ocorre devido a um pequeno defeito na cicatriz da cesárea resultante de má cicatrização e má vascularização do segmento uterino inferior com fibrose subsequente. [ 24 ] A fisiopatologia de uma gravidez em cicatriz de cesárea é semelhante à de uma gravidez intrauterina com uma placenta implantada de forma anormal. [ 25 ] A gravidez em cicatriz de cesárea ocorre em aproximadamente 1 em 2.000 gestações e é responsável por 6% das gestações ectópicas entre mulheres que tiveram uma cesárea anterior. Como a gravidez em cicatriz de cesárea só foi reconhecida recentemente, os fatores de risco ainda não estão claros; No entanto, como com a placenta acreta, a incidência parece estar correlacionada com o número de cesáreas anteriores.

Gravidez intra-abdominal

A gravidez intra-abdominal é uma forma rara de gravidez ectópica na qual o feto se implanta na cavidade abdominal ou em órgãos abdominais. É mais frequentemente causada por gravidez ectópica com extrusão ou ruptura tubária e implantação secundária; a implantação primária na cavidade abdominal também é possível. A gravidez pode ser assintomática ou acompanhada de sangramento intra-abdominal com risco de vida. A incidência é difícil de determinar porque os dados são derivados de relatos de casos, mas foi relatado que é de 1 a 2 por 10.000. Os fatores de risco incluem inseminação artificial, fertilização in vitro, cirurgia uterina e gravidez tubária ou cornual anterior.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptura uterina

Ruptura uterina é uma ruptura completa e não cirúrgica de todas as camadas do útero. A ruptura uterina pode ocorrer em um útero sem cicatrizes ou no local de uma cicatriz de uma histerotomia anterior. A incidência de ruptura uterina sem cicatrizes é de aproximadamente 1 em 20.000 partos em ambientes de altos recursos, mas pode chegar a 1 em 100 partos em ambientes de baixos recursos, onde ocorre a maioria das rupturas desse tipo. [ 28 ], [ 29 ] Os fatores de risco para ruptura uterina em um útero sem cicatrizes incluem pelve contraída, trabalho de parto distótico prolongado, gravidez múltipla, placenta malposicionada, má apresentação, uso de drogas uterotônicas potentes possivelmente com desproporção pélvica, parto vaginal operatório em estação alta e fraqueza miometrial congênita. Em ambientes de altos recursos, a ruptura uterina ocorre mais frequentemente no contexto de uma cicatriz de histerotomia anterior ou cirurgia transfundal. A incidência deste evento varia de aproximadamente 1 em 200 a 1 em 10, dependendo do tipo de histerotomia e do uso do trabalho de parto.[ 30 ],[ 31 ] Fatores de risco adicionais incluem o número de cesáreas anteriores, um intervalo entre nascimentos de menos de 18 meses, fechamento uterino de camada única e cirurgia fetal aberta.[ 32 ],[ 33 ]

Formulários

Por grau de placenta prévia:

• completo - o orifício interno é completamente coberto pela placenta;
• parcial - o orifício interno é parcialmente coberto pela placenta;
• marginal - a borda da placenta está localizada na borda do orifício interno;
• baixo - a placenta é implantada no segmento inferior do útero, mas sua borda não atinge o orifício interno.

Diagnósticos hemorragia no segundo e terceiro trimestres de gravidez

A história médica inclui um grande número de nascimentos, abortos anteriores, doenças sépticas pós-aborto e pós-parto, miomas uterinos, deformação da cavidade uterina (cicatrizes após cesárea e outras operações, anomalias do desenvolvimento uterino), idade avançada de mulheres primíparas, gravidez como resultado da estimulação da ovulação, fertilização in vitro.

Os sintomas de placenta prévia antes do desenvolvimento do sangramento são extremamente escassos. Observa-se a posição alta da parte de apresentação do feto, sua posição instável, frequentemente oblíqua ou transversal, apresentação pélvica, frequentemente sintomas de ameaça de interrupção da gravidez e hipotrofia fetal.

O principal sintoma clínico da placenta prévia é o sangramento, caracterizado pela ausência de síndrome dolorosa ("sangramento indolor"), recorrência frequente e anemia progressiva da gestante. O sangramento uterino com placenta prévia ocorre mais frequentemente entre 28 e 30 semanas de gestação, quando a atividade preparatória do segmento inferior do útero é mais pronunciada. O diagnóstico de placenta prévia baseia-se em dados clínicos, principalmente no sangramento com sangue escarlate.

É necessário examinar o colo do útero com espéculos vaginais e realizar um exame vaginal. Durante o exame com espéculos, é detectado sangue escarlate no canal cervical. Durante o exame vaginal, tecido placentário e membranas rugosas são determinados atrás do orifício interno. Se houver dados de ultrassom, o exame vaginal não deve ser realizado.

Triagem

Realização de ultrassonografia entre 10 e 13, 16 e 24, e 32 e 36 semanas de gestação. A localização da placenta é determinada durante cada exame, a partir da 9ª semana de gestação.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições:

• descolamento prematuro de uma placenta de localização normal;
• ruptura do seio marginal da placenta;
• ruptura dos vasos do cordão umbilical na sua inserção na membrana;
• ruptura uterina;
• ectopia do colo do útero;
• ruptura de varizes da vagina;
• ectopia sangrante;
• pólipos;
• carcinoma cervical.

[ 34 ], [ 35 ]

Tratamento hemorragia no segundo e terceiro trimestres de gravidez

O objetivo do tratamento é estancar o sangramento.

Indicações para hospitalização

Placenta prévia completa mesmo na ausência de sintomas clínicos; ocorrência de secreção sanguinolenta do trato genital.

Tratamento não medicamentoso do sangramento no segundo e terceiro trimestres da gravidez

Eliminação de atividade física, repouso no leito, abstinência sexual.

Terapia medicamentosa para sangramento no segundo e terceiro trimestres da gravidez

A terapia visa aliviar a excitabilidade uterina e fortalecer a parede vascular:

• solução de drotaverina 2% (2 ml por via intramuscular);
• sulfato de hexoprenalina (500 mcg - 1 comprimido a cada 3 horas, depois a cada 4-6 horas);
• fenoterol 10 ml por via intravenosa por gotejamento em 400 ml de solução de glicose a 5%;
• solução de bissulfito de menadiona sódica 1% (1,0 v/m);
• solução de etamsilato 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^em [5, 9].

Na gravidez prematura (até 34 semanas), para prevenir a síndrome do desconforto respiratório fetal, recomenda-se administrar altas doses de glicocorticoides - dexametasona 8-12 mg (4 mg 2 vezes ao dia por via intramuscular durante 2-3 dias ou por via oral 2 mg 4 vezes no 1º dia, 2 mg 3 vezes no 2º dia, 2 mg 2 vezes no 3º dia) (consulte o artigo "Tratamento da ameaça de parto prematuro").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tratamento cirúrgico do sangramento nos II e III trimestres da gravidez

A escolha do método terapêutico depende da quantidade de perda sanguínea, do estado geral da gestante, do tipo de placenta prévia, da duração da gestação e da posição do feto.

Em caso de placenta prévia central sem sangramento, o parto cesáreo com 37 semanas é indicado de forma planejada.

Se o sangramento for de 250 ml ou mais, independentemente do grau de placenta prévia, o parto de emergência por cesárea é indicado em qualquer fase da gravidez.

Devido ao desenvolvimento insuficiente da membrana decidual no segmento uterino inferior, ocorre frequentemente a fixação densa da placenta, às vezes sua verdadeira acreção. Nesses casos, a remoção do útero é indicada.

Em caso de placenta prévia marginal, a conduta expectante pode ser usada até o início espontâneo do trabalho de parto, e a amniotomia precoce é indicada durante o trabalho de parto.

Educação do paciente

A gestante deve ser informada sobre a presença de placenta prévia, a necessidade de repouso sexual, repouso no leito e hospitalização imediata caso ocorra sangramento, mesmo que leve, do trato genital.

Prevenção

Redução do número de condições que causam implantação anormal do óvulo fertilizado - abortos, intervenções intrauterinas, doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos.

Previsão

O prognóstico para a vida da mãe e do feto é ambíguo. O desfecho da doença depende do fator etiológico, da natureza e gravidade do sangramento, da oportunidade do diagnóstico, da escolha de um método de tratamento adequado, da condição física da gestante e do grau de maturidade do feto.

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