Retinite pigmentosa: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Retinite pigmentar (um termo mais preciso é "distrofia pigmentar da retina", uma vez que não há inflamação neste processo, distrofia retiniana difusa com dano predominante ao sistema de bastonetes. Retinite pigmentar (degeneração pigmentar da retina, degeneração tapetorretiniana) é uma doença caracterizada por danos ao epitélio pigmentar e aos fotorreceptores com diferentes tipos de herança: autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao sexo. A prevalência é de 1: 5000. Ocorre como resultado da formação de defeitos no código genético, o que resulta em uma composição anormal de proteínas específicas. O curso da doença com diferentes tipos de herança tem algumas características. O gene da rodopsina é o primeiro gene identificado, cujas mutações causam o desenvolvimento de retinite pigmentar com um tipo de herança autossômica dominante.

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Padrão de herança da retinite pigmentosa

A idade de início, a taxa de progressão, o prognóstico das funções visuais e as características oftalmológicas associadas estão frequentemente relacionados ao modo de herança. Mutações no gene da rodopsina são as mais comuns. O eletrocupograma pode ocorrer esporadicamente ou ter um modo de herança autossômico dominante, autossômico recessivo ou ligado ao cromossomo X, e também pode fazer parte de síndromes hereditárias, geralmente autossômicas recessivas.

• Isolado, sem carga hereditária, é comum.
• A doença autossômica dominante é comum e tem melhor prognóstico.
• A herança autossômica recessiva é comum e tem um prognóstico pior.
• Ligado ao cromossomo X - o mais raro e com o prognóstico mais grave. O fundo de olho das mulheres portadoras pode ser normal ou apresentar reflexo tapetal metálico, focos atróficos ou pigmentados.

Sintomas de retinite pigmentosa

A retinite pigmentar se manifesta na primeira infância e é caracterizada por uma tríade de sintomas: focos pigmentados típicos na periferia média do fundo e ao longo das vênulas (chamados corpos ósseos), palidez cerosa do disco óptico e estreitamento das arteríolas.

Pacientes com retinite pigmentosa podem eventualmente desenvolver alterações pigmentares na região macular devido à degeneração dos fotorreceptores, acompanhada de diminuição da acuidade visual, descolamento do vítreo posterior e deposição de pigmento delicado. Edema macular pode ocorrer devido à penetração de fluido da coroide através do epitélio pigmentar e, à medida que o processo progride, fibrose macular pré-retiniana. Pacientes com retinite pigmentosa são mais propensos do que a população em geral a apresentar drusas do disco óptico, catarata subcapsular posterior, glaucoma de ângulo aberto, ceratocone e miopia. A coroide permanece intacta por muito tempo e é envolvida no processo apenas nos estágios finais da doença.

A cegueira noturna, ou nictalopia, ocorre devido a danos no sistema de bastonetes. A adaptação ao escuro é prejudicada já no estágio inicial da doença, com o limiar de sensibilidade à luz aumentado tanto nos bastonetes quanto nos cones.

Formas atípicas de retinite pigmentosa

Outras formas de retinite pigmentosa incluem retinite pigmentosa invertida (forma central), retinite pigmentosa não pigmentada, retinite pigmentosa puntiforme e retinite pseudopigmentada. Cada uma dessas formas apresenta um quadro oftalmoscópico e sintomas eletrorretinográficos característicos.

1. A retinite pigmentar setorial é caracterizada por alterações em um quadrante (geralmente o nasal) ou em metade (geralmente o inferior). Ela progride lentamente ou não progride.
2. Retinite pigmentosa pericentral, na qual a pigmentação se estende do disco óptico até as arcadas temporais e nasalmente.
3. Retinite pigmentosa com vasculopatia exsudativa é caracterizada por um quadro oftalmoscópico semelhante à doença de Coats, com depósitos de lipídios na retina periférica e descolamento de retina exsudativo.

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Retinite pigmentosa inverta (forma central)

Ao contrário da forma típica de retinite pigmentar, a doença começa na área macular e os danos ao sistema de cones são mais significativos do que ao sistema de bastonetes. Primeiramente, a visão central e de cores diminui, e surge a fotofobia. Alterações pigmentares características são observadas na área macular, que podem ser combinadas com alterações distróficas na periferia. Nesses casos, um dos principais sintomas é a ausência de visão diurna. No campo visual, há um escotoma central; no ERG, os componentes dos cones são significativamente reduzidos em comparação com os componentes dos bastonetes.

Retinite pigmentosa sem pigmento

O nome está associado à ausência de depósitos de pigmentos na forma de corpos ósseos, que são característicos da retinite pigmentosa, na presença de sintomas semelhantes às manifestações da retinite pigmentosa e um ERG não registrado.

Retinite pigmentosa albicans

O sinal oftalmoscópico característico são múltiplas manchas brancas puntiformes por todo o fundo, com ou sem alterações pigmentares associadas ("tecido roído por traças"). Os sintomas funcionais são semelhantes aos da retinite pigmentosa. A doença deve ser diferenciada da cegueira noturna congênita estacionária e do fundo albipunctatus.

Retinite pseudopigmentar

A retinite pseudopigmentar é uma doença não hereditária. Pode ser causada por processos inflamatórios na retina e na coroide, efeitos colaterais de medicamentos (tioridazina, melliril, cloroquina, deferoxamina, clofazamina, etc.), condições pós-trauma, descolamento de retina, etc. O fundo do olho apresenta alterações semelhantes às da retinite pigmentar. O principal sintoma distintivo é o ERG normal ou ligeiramente reduzido. Nesta forma, nunca há um ERG não registrado ou com redução acentuada.

Atualmente, não há tratamento patogênico comprovado para retinite pigmentar. Terapias de reposição ou estimulantes são ineficazes. Pacientes com retinite pigmentar são aconselhados a usar óculos escuros de proteção para prevenir os efeitos nocivos da luz, selecionar a correção máxima da acuidade visual e prescrever tratamento sintomático: em caso de edema macular - uso sistêmico e local de diuréticos (inibidores da anidrase carbônica), como diacarb, diamox (acetazolamida); na presença de opacidades do cristalino, tratamento cirúrgico de catarata para melhorar a acuidade visual; na presença de neovascularização, a fotocoagulação dos vasos é realizada para prevenir complicações e medicamentos vasculares são prescritos. Pacientes, seus familiares e filhos devem ser submetidos a aconselhamento genético e exames de outros órgãos e sistemas para excluir lesões sindrômicas e outras doenças.

A identificação do gene patológico e suas mutações é a base para entender a patogênese da doença, prever o curso do processo e encontrar formas de terapia racional.

Atualmente, estão sendo feitas tentativas de transplante de células epiteliais pigmentares e células neuronais da retina de um embrião de uma semana de vida. Uma nova abordagem promissora para o tratamento da retinite pigmentosa envolve a terapia genética baseada na administração subretiniana de um adenovírus contendo minicromossomos saudáveis dentro de sua cápsula. Os cientistas acreditam que os vírus, ao penetrarem nas células epiteliais pigmentares, ajudam a substituir genes mutados.

Distrofia retiniana hereditária generalizada associada a doenças sistêmicas e distúrbios metabólicos

Existem muitas doenças sistêmicas que se combinam com formas atípicas de retinite pigmentar. Até o momento, são conhecidas cerca de 100 doenças com diversos distúrbios oculares, causadas por distúrbios no metabolismo de lipídios, carboidratos e proteínas. A insuficiência de enzimas intracelulares leva a mutações genéticas, que determinam diversas patologias genéticas, incluindo o desaparecimento ou distrofia das células fotorreceptoras.

Doenças sistêmicas específicas associadas à retinite pigmentosa incluem distúrbios do metabolismo de carboidratos (mucopolissacaridoses), lipídios (mucolipidoses, fucosidoses, lipofuscinoses serosas), lipoproteínas e proteínas, lesões do sistema nervoso central, síndrome de Usher, síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, etc.

Diagnóstico de retinite pigmentosa

Métodos funcionais de exame permitem detectar alterações progressivas nos fotorreceptores. Durante a perimetria, na periferia média (30-50°), são encontrados escotomas anulares completos e incompletos, que se expandem para a periferia e o centro. No estágio avançado da doença, o campo visual estreita-se concentricamente para 10°, preservando-se apenas a visão tubular central.

A ausência ou diminuição acentuada do ERG total é um sinal patognomônico de retinite pigmentosa.

O ERG local permanece normal por um longo período, e ocorrem alterações quando o sistema de cones da região macular está envolvido no processo patológico. Portadores do gene patológico apresentam ERG reduzido e um período latente prolongado da onda b do ERG, apesar do fundo normal.

O critério diagnóstico para retinite pigmentar são lesões bilaterais, diminuição da visão periférica e deterioração progressiva do estado funcional dos fotorreceptores dos bastonetes. A tríade clássica da retinite pigmentar: diminuição do calibre arteriolar

• pigmentação da retina na forma de "corpos ósseos"
• palidez cerosa do disco óptico.

A retinite pigmentar se manifesta como nictalopia na 3ª década de vida, mas pode ocorrer antes.

Critérios diagnósticos para retinite pigmentosa

• Estreitamento das arteríolas, pigmentação intrarretiniana delicada e semelhante a poeira, defeitos no EPR, quadro oftalmoscópico de retinite pigmentar sine pigmentlo. Menos comum é a retinite de "manchas brancas" — manchas brancas cuja densidade é máxima na região equatorial.
• Na periferia média há grandes depósitos de pigmentos perivasculares na forma de “corpos ósseos”.
• O quadro oftalmoscópico é em mosaico devido à atrofia do EPR e exposição de grandes vasos da coroide, estreitamento acentuado das arteríolas e palidez cerosa do disco óptico.
• A maculopatia pode ser atrófica, “celofane” ou se manifestar como edema macular cístico, que é aliviado pela administração sistêmica de acetazolamida.
• Os eletrorretinogramas escotópico (em bastonetes) e misto são reduzidos; posteriormente, o eletrorretinograma fotópico é reduzido.
• O eletrooculograma é subnormal.
• A adaptação ao escuro é lenta e necessária nos estágios iniciais, quando o diagnóstico requer esclarecimento.
• A visão central é prejudicada.
• A perimetria revela um escotoma em forma de anel na periferia média, que se expande em direção ao centro e à periferia. A parte central do campo visual permanece intacta, mas pode se perder com o tempo.
• A FAG não é necessária para o diagnóstico. Ela revela hiperfluorescência difusa devido a defeitos "finais" do PE, pequenas zonas de hipofluorescência (blindagem por pigmento).

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Diagnóstico diferencial da retinite pigmentosa

Retinopatia por cloroquina em estágio terminal

• Semelhança: atrofia difusa bilateral do EPR revelando grandes vasos da coroide e afinamento das arteríolas.
• Diferenças: Alterações pigmentares diferem das alterações do "corpo ósseo"; atrofia do disco óptico sem palidez cerosa.

Retinopatia terminal por tioridazina

• Semelhança: atrofia difusa bilateral do EPR.
• Diferenças: alterações pigmentares em forma de placa, sem nictalopia.

Neurorretinite sifilítica terminal

• Semelhanças: estreitamento acentuado dos campos visuais, estreitamento dos vasos sanguíneos e alterações pigmentares.
• Diferenças: a nictalopia é fracamente expressa, as alterações são assimétricas, com desmascaramento coroidal leve ou pronunciado.

Retinopatia associada ao câncer

• Semelhanças: nictalopia, constrição do campo visual, vasoconstrição e desbotamento do eletrorretinograma.
• Diferenças: progressão rápida, alterações pigmentares mínimas ou inexistentes.

Doenças sistêmicas associadas

A retinite pigmentosa, especialmente a atípica, pode ser acompanhada por uma ampla gama de doenças sistêmicas. As combinações mais comuns são:

1. A síndrome de Bassen-Kornzweig, uma doença autossômica dominante, é causada por uma deficiência de b-lipoproteína, resultando em má absorção intestinal.
   • sintomas: ataxia espinocerebelar e acantocitose do sangue periférico;
   • retinopatia - no final da primeira década de vida. Os nódulos pigmentares são maiores do que na retinite pigmentosa clássica e não se limitam ao equador; alterações periféricas em forma de "pontos brancos" são características;
   • outros sintomas: oftalmoplegia e ptose;
   • Tomar vitamina E diariamente para reduzir alterações neurológicas.
2. A doença de Refsum é um erro inato do metabolismo, de caráter autossômico recessivo: a deficiência da enzima ácido fitânico 2-hidroxilase leva ao aumento dos níveis de ácido fitânico no sangue e nos tecidos.
   • sintomas: polineuropatia, ataxia cerebelar, surdez, aiosmia, miocardiopatia, ictiose e aumento dos níveis de proteínas no líquido cefalorraquidiano na ausência de pinocitose (inversão da citoalbumina);
   • A retinopatia manifesta-se na 2ª década de vida com alterações generalizadas do tipo “sal e pimenta”.
   • outras manifestações: catarata, miose, espessamento dos nervos da córnea;
   • Tratamento: primeiramente, plasmaférese, posteriormente - dieta sem ácido fitânico, que pode prevenir a progressão de distúrbios sistêmicos e distrofia retiniana.
3. A síndrome de Usher é uma doença autossômica recessiva que se manifesta em 5% das crianças como surdez grave e em cerca de 50% dos casos como uma combinação de surdez e cegueira. A retinite pigmentosa se desenvolve na pré-puberdade.
4. A síndrome de Kearns-Sayre é uma citopatia mitocondrial associada a deleções de DNA mitocondrial. A retinite pigmentosa é atípica e se caracteriza pela deposição de nódulos de pigmento, predominantemente na retina central.
5. A síndrome de Bardet-Biedl é caracterizada por retardo mental, polidactilia, obesidade e hipogonadismo. A retinite pigmentosa é grave: 75% dos pacientes ficam cegos aos 20 anos e alguns desenvolvem maculopatia em olho de boi.

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Tratamento da retinite pigmentosa

Atualmente, não há cura para a retinite pigmentosa, mas há tratamentos e opções de gerenciamento disponíveis para retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Tratamento conservador

• Terapia vitamínica: Estudos demonstraram que tomar vitamina A pode retardar a progressão da doença em alguns casos. No entanto, a vitamina A só deve ser tomada sob supervisão médica devido ao risco de hipervitaminose.
• Ácidos graxos ômega-3: Há evidências preliminares de que suplementos de ácidos graxos ômega-3 podem ajudar a retardar a perda de visão.

Produtos de proteção solar

Usar óculos de sol para proteger os olhos da luz ultravioleta e azul pode ajudar a retardar a progressão da doença.

Métodos de tratamento progressivos

• Terapia genética: Pesquisas recentes visam corrigir os defeitos genéticos que causam a retinite pigmentosa. Por exemplo, em 2017, a FDA aprovou a primeira terapia genética do mundo para tratar um distúrbio hereditário da retina causado por mutações em um gene específico chamado RPE65.
• Implantação de dispositivos microeletrônicos: Vários tipos de implantes de retina estão sendo pesquisados e desenvolvidos para restaurar a visão em algum nível em pacientes com retinite pigmentosa.
• Células-tronco: A pesquisa sobre terapia com células-tronco visa reparar retinas danificadas.

Tecnologias de suporte

• O uso de dispositivos visuais especiais, como óculos telescópicos, dispositivos eletrônicos de ampliação e software de leitura de tela, pode ajudar os pacientes a navegar melhor pelo ambiente e manter a independência.

Estilo de vida e dieta

• Manter um estilo de vida saudável, incluindo exercícios regulares e uma dieta balanceada rica em antioxidantes, pode melhorar a saúde geral e retardar a progressão da doença.

O tratamento da retinite pigmentosa deve ser abrangente e individualizado, levando em consideração o estágio da doença, as características genéticas e o estado geral de saúde do paciente. O acompanhamento regular por um oftalmologista é importante para monitorar a doença e ajustar a estratégia de tratamento.

Previsão

O prognóstico a longo prazo é ruim, com alterações na zona foveal causando declínio gradual da visão central. A suplementação diária com vitamina A pode retardar a progressão.

Previsão geral

• Cerca de 25% dos pacientes mantêm a acuidade visual necessária para leitura durante toda a idade produtiva, apesar da ausência de um eletrorretinograma e do estreitamento do campo visual para 2-3.
• Até os 20 anos de idade, a acuidade visual na maioria das pessoas é >6/60.
• Aos 50 anos, muitos pacientes têm acuidade visual <6/60.

Patologia ocular associada

Pacientes com retinite pigmentosa devem ser monitorados regularmente para identificar outras causas de perda de visão, incluindo aquelas tratáveis.

• Cataratas subcapsulares posteriores são detectadas em todos os tipos de retinite pigmentosa, e a intervenção cirúrgica é eficaz.
• Glaucoma de ângulo aberto - em 3% dos pacientes.
• Miopia é comum.
• Ceratocone raramente é diagnosticado.
• Alterações vítreas: descolamento do vítreo posterior (comum), uveíte periférica (rara).
• Drusas do disco óptico são mais comuns do que na população normal.

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