Queimaduras químicas nos olhos

Queimaduras oculares químicas variam de leves a ofuscantes. A maioria é acidental, sendo menos frequentemente resultado de agressão. 2/1 das queimaduras acidentais ocorrem no trabalho, o restante em casa. Queimaduras alcalinas são duas vezes mais comuns que queimaduras ácidas, visto que os álcalis são mais amplamente utilizados tanto em casa quanto na indústria. Os álcalis mais comuns são amônia, hidróxido de sódio e cal. Os ácidos mais comuns são sulfúrico, sulfuroso, fluorídrico, acético, crômico e clorídrico.

A gravidade de uma queimadura química depende da natureza dos agentes químicos, da área de ação na superfície ocular, da duração da ação (retenção do produto químico na superfície ocular) e dos efeitos associados, como a ação térmica. Os álcalis tendem a penetrar mais profundamente do que os ácidos, que coagulam as proteínas da superfície que formam a barreira protetora. A amônia e o hidróxido de sódio causam danos graves devido à sua rápida penetração. O ácido fluorídrico, usado em gravuras e limpeza de vidros, também tende a penetrar rapidamente no tecido ocular, enquanto os efeitos do ácido sulfúrico podem ser agravados pelos efeitos térmicos e de alta energia das explosões de baterias de automóveis.

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Fisiopatologia das queimaduras químicas oculares

Danos oculares causados por exposição química severa têm o seguinte mecanismo:

• Necrose do epitélio conjuntival e corneano com destruição e oclusão da vascularização límbica. A perda de células-tronco límbicas pode, subsequentemente, levar ao aumento da conjuntiva e à vascularização da córnea ou à formação de defeitos epiteliais com ulceração e perfuração. Outras sequelas tardias incluem comprometimento da molhabilidade da superfície ocular, formação de simbléfaro e entrópio cicatricial.
• Penetração mais profunda causa liberação e deposição de glicosaminoglicanos, turvando o estroma da córnea.
• A penetração do agente químico na câmara anterior causa danos à íris e ao cristalino.
• Danos ao epitélio ciliar interrompem a produção de ascorbato, necessário para a síntese de colágeno e regeneração da córnea.
• Podem ocorrer hipotonia e tísica do globo ocular.

Cicatrização do epitélio e estroma da córnea:

• O epitélio se cura por meio da migração de células epiteliais, que são formadas a partir de células-tronco límbicas.
• Ocorre fagocitose do colágeno danificado pelos ceratócitos e síntese de novo colágeno.

Avaliação da gravidade de queimaduras oculares químicas

Queimaduras químicas agudas são classificadas por gravidade para planejar o tratamento adequado e o prognóstico final. A gravidade é avaliada com base na preservação da transparência da córnea e na gravidade da isquemia limbar. Posteriormente, avalia-se o preenchimento dos vasos limbares profundos e superficiais.

1. Grau I: córnea transparente e ausência de isquemia limbar (excelente prognóstico).
2. Grau II: opacidade da córnea, mas com detalhes visíveis da íris, isquemia de menos de 1/3 (120) do limbo (bom prognóstico).
3. Grau III: perda completa do epitélio da córnea, opacidade do estroma obscurecendo detalhes da íris, isquemia de 1/3 a metade (120 a 180) do limbo (prognóstico reservado).
4. Grau IV: córnea totalmente turva e isquemia de mais da metade (>180) do limbo (prognóstico muito ruim).

Outras alterações a serem observadas durante a avaliação inicial incluem a extensão da perda epitelial da córnea e da conjuntiva, alterações da íris, estado do cristalino e pressão intraocular.

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Primeiros socorros para queimaduras químicas nos olhos

Uma queimadura química é a única lesão ocular que requer tratamento imediato, sem necessidade de anamnese e exame minucioso. O atendimento de emergência inclui as seguintes etapas:

1. A irrigação abundante é necessária para minimizar o tempo de contato com o agente químico e normalizar o pH da cavidade conjuntival o mais rápido possível. Solução salina (ou equivalente) é usada para irrigar o olho por 15 a 30 minutos ou até que o pH esteja completamente normalizado.
2. Deve ser realizada dupla eversão das pálpebras para que qualquer fragmento de matéria remanescente no fórnice conjuntival, como cal ou cimento, possa ser removido.
3. O tratamento cirúrgico das áreas necróticas do epitélio corneano deve ser realizado levando-se em consideração a reepitelização subsequente.

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Tratamento medicamentoso para queimaduras químicas nos olhos

Lesões moderadas (graus I-II) são tratadas com um curto período de esteroides tópicos, cicloplegia e antibióticos profiláticos por aproximadamente 7 dias. Os principais objetivos do tratamento para queimaduras mais graves são reduzir a inflamação, promover a regeneração epitelial e prevenir a ulceração da córnea.

1. Os esteroides reduzem a inflamação e a infiltração de neutrófilos, mas retardam a cicatrização estromal, reduzindo a síntese de colágeno e inibindo a migração de fibroblastos. Por esse motivo, os esteroides tópicos podem ser úteis no início do tratamento e devem ser descontinuados após 7 a 10 dias, quando a ulceração da córnea é mais provável. Eles podem ser substituídos por anti-inflamatórios não esteroides que não afetam a função dos ceratócitos.
2. O ácido ascórbico altera o estado dos tecidos danificados e melhora a cicatrização de feridas, promovendo a síntese de colágeno maduro pelos fibroblastos da córnea. Localmente, ascorbato de sódio a 10% é instilado a cada 2 horas, além da dose sistêmica de 2 g, 4 vezes ao dia.
3. O ácido cítrico é um potente inibidor da atividade dos neutrófilos e reduz a intensidade da reação inflamatória. A formação de um complexo extracelular de cálcio com citratos (quelacina) também inibe a colagenase. Localmente, citrato de sódio a 10% é instilado a cada 2 horas durante 14 dias. O objetivo deste tratamento é eliminar a segunda onda de fagócitos, que geralmente ocorre 7 dias após a queimadura.
4. As tetraciclinas são inibidores da colagenase e também inibem a atividade dos neutrófilos, reduzindo a reação ulcerativa. São usadas tanto local quanto sistemicamente (por exemplo, doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia).

Tratamento cirúrgico de queimaduras químicas nos olhos

O tratamento cirúrgico precoce pode ser necessário para revascularizar o limbo e restaurar a população de células limbares e os fórnices. Um ou mais dos seguintes procedimentos podem ser realizados:

• Mobilização da cápsula de Tenon e sua sutura ao limbo para restaurar a vascularização limbar, o que previne a ulceração da córnea.
• Transplante de células-tronco límbicas do outro olho do paciente (autoenxerto) ou de um doador (aloenxerto) para restaurar a epitelização normal da córnea.
• Enxerto de membrana amniótica para garantir a epitelização e reduzir a fibrose.

O tratamento cirúrgico a longo prazo pode incluir as seguintes intervenções:

• Eliminação de aderências conjuntivais e simbléfaro.
• Transplante de retalhos conjuntivais ou mucosos.
• Correção de deformidades palpebrais.
• A ceratoplastia deve ser adiada por pelo menos 6 meses ou mais para garantir a resolução máxima da reação inflamatória.
• A ceratoprótese pode ser realizada nos olhos mais lesionados, já que os resultados do transplante tradicional são insatisfatórios.