Proptose: Causas, Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico em Crianças e Adultos

A proptose é um deslocamento anterior do globo ocular, fazendo com que o olho pareça protuberante. Na prática clínica, não é uma doença em si, mas um sintoma importante que pode indicar inflamação, infecção, anomalia vascular, hemorragia, orbitopatia endócrina ou tumor orbitário. Portanto, a proptose sempre requer não apenas a descrição do sinal externo, mas também a investigação de sua causa. [1]

Os termos "proptose" e "exoftalmia" são frequentemente usados como sinônimos. No entanto, em um sentido mais estrito, a exoftalmia está mais frequentemente associada à doença ocular da tireoide, enquanto a proptose está associada a qualquer deslocamento anterior do olho, independentemente da causa. Para o médico, o contexto clínico é mais importante do que a própria palavra: se o processo é unilateral ou bilateral, a velocidade de desenvolvimento, a presença de dor, febre, visão dupla, diminuição da visão e pulsação. [2]

Em adultos, a causa mais comum de proptose bilateral é a doença ocular da tireoide associada à doença de Graves. Em crianças, a causa mais comum de proptose é a celulite orbitária, uma infecção do tecido orbitário atrás do septo orbitário. Essa distinção é importante porque a proptose súbita em uma criança é frequentemente interpretada como uma infecção potencialmente perigosa, enquanto em adultos, é um motivo para descartar principalmente a orbitopatia endócrina, considerando também tumores e causas vasculares. [3]

Do ponto de vista prático, a proptose representa um perigo que vai além do seu defeito estético. Pode levar ao fechamento incompleto das pálpebras, ressecamento e ulceração da córnea, limitação dos movimentos oculares, visão dupla, aumento da pressão intraocular e, em casos graves, compressão do nervo óptico com perda irreversível da visão. Em alguns casos, como na síndrome compartimental orbitária, as consequências podem ser medidas em minutos ou horas. [4]

Um problema à parte é a pseudoproptose, quando o olho parece estar protuberante, mas não há um verdadeiro deslocamento anterior. Isso pode ocorrer com retração palpebral grave, hipertireoidismo grave sem lesões infiltrativas orbitais, obesidade grave e também com um globo ocular aumentado, como no glaucoma congênito. Portanto, a impressão externa deve ser confirmada por medição e visualização objetivas. [5]

Fato fundamental	Por que isso é importante?
A proptose é um sintoma, não um diagnóstico definitivo [6]	O tratamento é escolhido com base na causa, e não apenas nos sinais externos.
Em adultos, uma causa comum é a doença ocular da tireoide [7]	É necessário avaliar a função tireoidiana e realizar exames de imagem da órbita ocular.
Em crianças, uma causa comum é a celulite orbitária [8]	É necessária uma avaliação urgente para detecção de infecção e risco à visão.
A proptose aguda pode ser uma condição de emergência [9]	O exame e o tratamento não podem ser adiados.

Código de acordo com a CID-10 e a CID-11

Na Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição, a proptose é classificada na seção H05.2 — Condições exoftálmicas. Para detalhes clínicos, vários sistemas utilizam subcategorias adicionais, como exoftalmia não especificada, exoftalmia constante, intermitente ou pulsátil. Isso enfatiza que a codificação aqui é frequentemente baseada não apenas no sintoma, mas também em sua forma clínica. [10]

A Classificação Internacional de Doenças, Décima Primeira Edição, utiliza o código 9A20.00 — deslocamento anterior do globo ocular — que inclui explicitamente proptose e exoftalmia. Esta edição permite a pós-coordenação, ou seja, a possibilidade de adicionar elementos esclarecedores, como a lateralização. Isto é conveniente na prática, uma vez que o mesmo sintoma pode ser unilateral, bilateral, constante ou associado a uma causa específica, o que também requer codificação separada. [11]

Classificação	Código	O que isso significa?
CID-10	H05.2 [12]	Condições exoftálmicas
CID-10, detalhamento clínico	H05.20 [13]	Exoftalmia não especificada
CID-11	9A20.00 [14]	Deslocamento anterior do globo ocular, incluindo proptose e exoftalmia.
CID-11	Pós-coordenação [15]	É possível esclarecer o lado e o contexto clínico.

Epidemiologia

A proptose em si, como sintoma, não possui estatísticas epidemiológicas globais unificadas, pois ocorre em uma ampla variedade de doenças. Portanto, na prática clínica real, a epidemiologia é avaliada com base nas causas subjacentes. Os contribuintes mais significativos em adultos são a doença ocular da tireoide e, em crianças, a celulite orbitária e certos tumores. [16]

A doença ocular da tireoide se desenvolve em aproximadamente 25% a 50% dos pacientes com doença de Graves. Revisões modernas também estimam uma incidência geral de doença ocular da tireoide de aproximadamente 155 por 100.000 habitantes e uma incidência média anual de aproximadamente 5 por 100.000 pessoas-ano, embora os números variem entre os países e dependam do banco de dados utilizado.[17]

De acordo com grandes revisões, a doença é mais comum em mulheres, especialmente na meia-idade, mas as formas graves são observadas com mais frequência em pacientes idosos. O risco de progressão com risco de perda de visão é baixo, mas não nulo: o aumento grave do conteúdo orbitário com risco de compressão do nervo óptico ou ceratopatia de exposição grave é descrito em aproximadamente 2% a 8% dos pacientes com doença ocular da tireoide. [18]

A infância é caracterizada por um padrão diferente de causas. Os processos infecciosos, principalmente a celulite orbitária, ocupam um lugar de destaque. Além disso, dependendo da idade, o diagnóstico diferencial inclui cistos dermoides, rabdomiossarcoma, neuroblastoma metastático, infiltrados leucêmicos e malformações vasculares. [19]

A taxa de desenvolvimento dos sintomas também é importante epidemiologicamente. A proptose unilateral aguda está mais frequentemente associada a infecção, hemorragia ou acidente vascular, enquanto a proptose unilateral crônica de progressão lenta é mais sugestiva de um tumor. Esta não é uma regra absoluta, mas é uma diretriz clínica útil mesmo no exame inicial. [20]

Marco epidemiológico	O que se sabe
Em adultos, a principal causa de proptose é	Doença ocular da tireoide [21]
Em crianças, a principal causa de proptose é	Celulite orbital [22]
Prevalência da doença ocular da tireoide em pacientes com doença de Graves.	Cerca de 25%-50% [23]
Incidência anual estimada de doença ocular da tireoide	Cerca de 5 por 100.000 pessoas-ano [24]
Formas graves com risco à visão	Aproximadamente 2%-8% [25]

Razões

As causas da proptose são convenientemente divididas em inflamatórias, infecciosas, endócrinas, vasculares, traumáticas e neoplásicas. Esta abordagem é importante porque o mesmo sintoma externo pode exigir antibióticos urgentes, descompressão imediata, terapia anti-inflamatória, cirurgia ou tratamento oncológico. [26]

Em adultos, a principal causa de proptose bilateral continua sendo a doença ocular da tireoide. Ela envolve o aumento dos músculos extraoculares, da gordura orbital e do tecido conjuntivo, fazendo com que o conteúdo orbital literalmente "não caiba" dentro da órbita óssea e empurre o olho para frente. Essa mesma causa também pode produzir um quadro assimétrico, embora o envolvimento bilateral seja mais típico. [27]

As causas infecciosas são particularmente importantes devido ao risco de deterioração rápida. A celulite orbitária geralmente ocorre com a disseminação da infecção a partir dos seios paranasais, mais frequentemente do labirinto etmoidal, mas a disseminação odontogênica, trauma, mordidas, corpos estranhos e disseminação hematogênica também são possíveis. Pacientes com diabetes mellitus e imunodeficiência são mais vulneráveis a infecções fúngicas orbitárias. [28]

As causas vasculares incluem fístula carótido-cavernosa, trombose do seio cavernoso e síndrome compartimental orbitária secundária à hemorragia retrobulbar. Os sinais incluem pulsação ocular, sopro orbitário, dor intensa, piora rápida dos sintomas, diminuição da visão e oftalmoplegia. Essas condições estão entre as mais perigosas. [29]

As causas neoplásicas dependem da idade. Em crianças, devem ser considerados o rabdomiossarcoma,o neuroblastoma metastático e os infiltrados leucêmicos. Em adultos, são mais comuns o linfoma orbitário, o meningioma, a mucocele, as malformações venosas cavernosas, os tumores da glândula lacrimal e a disseminação secundária de tumores dos seios paranasais e estruturas intracranianas. Nos tumores, o diagnóstico é suspeitado com base no exame físico e na neuroimagem, mas a confirmação geralmente requer biópsia. [30]

A pseudoproptose e as condições que mimetizam a verdadeira protrusão ocular são distintas. Estas incluem a retração palpebral na tireotoxicose sem doença infiltrativa orbital, obesidade grave, síndrome de Cushing e aumento do próprio globo ocular, como no glaucoma congênito. Ignorar este ponto pode levar a uma avaliação errônea da gravidade da condição e a um tratamento desnecessário. [31]

Conjunto de razões	Exemplos
Endócrino	Doença ocular da tireoide [32]
Infeccioso	Celulite orbitária, infecção fúngica orbitária [33]
Vascular e emergência	Fístula carótido-cavernosa, trombose do seio cavernoso, síndrome compartimental orbital [34]
Tumor	Linfoma, meningioma, mucocele, tumores da glândula lacrimal, rabdomiossarcoma [35]
falsa proptose	Retração palpebral, obesidade, glaucoma congênito [36]

Fatores de risco

Os fatores de risco variam dependendo da causa, mas para a doença ocular da tireoide, os fatores mais estudados são o tabagismo, a disfunção tireoidiana, níveis elevados de anticorpos do receptor do hormônio estimulante da tireoide e a terapia com iodo radioativo em alguns pacientes. O tabagismo é considerado um dos fatores modificáveis mais importantes: está associado a um curso mais grave e a uma resposta pior ao tratamento. [37]

O risco de progressão grave é maior em pacientes com estado tireoidiano descompensado. A manutenção do eutireoidismo é considerada um dos princípios básicos para prevenir a progressão da orbitopatia. Isso é especialmente importante em pacientes que já apresentam retração palpebral, olho seco, diplopia ou proptose leve. [38]

Os fatores de risco para celulite orbitária incluem sinusite, infecções dentárias, trauma palpebral e orbitário, mordidas, corpos estranhos e condições que enfraquecem a resposta imunológica. Pacientes com diabetes e imunodeficiência têm maior probabilidade de desenvolver um curso grave e complicado da doença, incluindo infecções fúngicas invasivas. [39]

Para a síndrome compartimental orbitária, o risco aumenta após trauma facial, cirurgia, injeções retrobulbares, hemorragia maciça e algumas causas raras de aumento da pressão orbitária. Para a proptose tumoral, o principal fator de risco não é um único gatilho externo, mas o perfil etário da doença e histórico de malignidade. Portanto, ao coletar as queixas, perguntas sobre câncer prévio, doença da tireoide, trauma recente e infecções dos seios da face são sempre importantes. [40]

Fator de risco	Qual é o motivo disso?
Fumar	Doença ocular da tireoide mais grave e pior resposta ao tratamento [41]
Disfunção da tireoide	Desenvolvimento e progressão da doença ocular da tireoide [42]
Iodo radioativo em alguns pacientes	Pode aumentar o risco de agravamento da orbitopatia [43]
Sinusite, trauma, picadas, corpos estranhos	Celulite orbital [44]
Trauma e hemorragia retrobulbar	Síndrome compartimental orbital [45]

Patogênese

A patogênese da proptose geralmente se resume a um único princípio mecânico: dentro do espaço limitado da órbita óssea, a quantidade de tecido, fluido, sangue ou infiltrado inflamatório aumenta. Como a órbita é praticamente incapaz de se expandir, o excesso de volume desloca o globo ocular anteriormente. É por isso que o mesmo sinal clínico pode ocorrer com inflamação, tumor e hemorragia. [46]

Na doença ocular da tireoide, a inflamação autoimune, a ativação de fibroblastos orbitais, o acúmulo de glicosaminoglicanos, o edema e a remodelação do tecido orbital desempenham um papel fundamental. Os fibroblastos são ativados por meio do hormônio estimulador da tireoide e dos receptores do fator de crescimento semelhante à insulina, seguidos por aumento da inflamação por citocinas, adipogênese e fibrose. Como resultado, os músculos extraoculares e o tecido adiposo orbital aumentam de tamanho. [47]

Na celulite orbitária, a proptose é causada por edema tecidual, exsudato inflamatório, às vezes abscesso subperiosteal e aumento da pressão intraorbitária. Se o processo progredir, o movimento ocular, o fluxo venoso e a perfusão do nervo óptico e da retina ficam comprometidos. É assim que a inflamação infecciosa pode progredir rapidamente de um problema localizado para uma ameaça à visão e até mesmo à vida. [48]

Nos tumores, o mecanismo é geralmente mais lento. A massa ocupa gradualmente espaço na órbita, deslocando o olho na direção oposta à lesão, ou causando proptose axial se estiver localizada profundamente atrás do globo ocular dentro do cone muscular. A direção do deslocamento fornece uma pista importante sobre a localização do processo mesmo antes da tomografia. [49]

Na síndrome compartimental orbitária, o mecanismo é mais dramático: um aumento acentuado da pressão orbitária leva à diminuição da perfusão do nervo óptico e da retina. A isquemia pode tornar-se rapidamente irreversível, portanto, a realização de exames de imagem não deve atrasar a descompressão. Este princípio patogenético explica por que, se houver suspeita desta condição, a cantotomia lateral e a cantólise são realizadas imediatamente. [50]

Mecanismo	Resultado
Aumento do volume de tecido em órbita fechada	Deslocamento anterior do olho [51]
Inflamação autoimune de fibroblastos orbitais	Edema, adipogênese, fibrose, proptose da tireoide [52]
Infecção e formação de abscesso	Aumento rápido da pressão, dor, deterioração da visão [53]
Crescimento tumoral	Deslocamento lento do olho, às vezes com mudança de direção [54]
Um aumento acentuado da pressão na órbita.	Isquemia do nervo óptico e da retina [55]

Sintomas

O principal sintoma é uma sensação ou protrusão visível do olho. Às vezes, não é o próprio paciente que percebe primeiro, mas sim familiares ou um médico, com base na assimetria facial. Se o processo for unilateral, a diferença costuma ser mais perceptível; com uma variante bilateral de início lento, o paciente pode perceber a mudança por um longo tempo como um olhar "cansado" ou "bem aberto". [56]

A proptose é frequentemente acompanhada de secura, lacrimejamento, irritação, fotofobia e sensação de corpo estranho. Esses sintomas surgem do fechamento incompleto das pálpebras e de uma área maior da córnea exposta ao ar. Se a superfície ocular estiver mal protegida, desenvolvem-se defeitos epiteliais e o risco de ulceração da córnea. [57]

Outro conjunto importante de sintomas está associado à motilidade ocular prejudicada: visão dupla, dor ao movimento e limitação do olhar para cima, para baixo ou para os lados. Dor e sensibilidade com os movimentos oculares são particularmente características de processos infecciosos, enquanto a doença ocular da tireoide é caracterizada por limitação progressiva do movimento e diplopia em um contexto de aumento muscular. [58]

Os sinais particularmente preocupantes incluem diminuição da visão, alterações na percepção das cores, sintomas de campo visual, dor de cabeça intensa, febre, pulsação ocular e oftalmoplegia. Esses achados sugerem compressão do nervo óptico, trombose do seio cavernoso, fístula carótido-cavernosa, infecção orbital grave ou síndrome compartimental.[59]

A taxa de desenvolvimento também faz parte do complexo de sintomas. A proptose súbita ou muito rápida é mais característica de hemorragia, infecção e causas vasculares. A progressão lenta ao longo de semanas e meses é mais consistente com um tumor ou processo inflamatório crônico. [60]

Sintoma	O que isso poderia significar?
Olho saliente	Proptose verdadeira, que requer medição e busca da causa [61]
Ressecamento, fotofobia, irritação	Exposição da córnea devido ao fechamento incompleto das pálpebras [62]
Visão dupla e mobilidade reduzida	Lesões dos músculos extraoculares ou aumento de volume na órbita [63]
Dor, febre, vermelhidão	Infecção ou inflamação aguda [64]
Pulsação, ruído, diminuição repentina da visão.	Patologia vascular ou síndrome compartimental [65]

Classificação, formas e estágios

Não existe um estágio universal para a proptose como sintoma, pois os estágios dependem da causa. Na prática clínica, a proptose é tipicamente descrita usando vários parâmetros: unilateral ou bilateral, aguda ou crônica, axial ou não axial, constante, intermitente ou pulsátil. Este formato de descrição é muito mais útil do que tentar atribuir mecanicamente um estágio geral. [66]

A proptose axial refere-se a um deslocamento estritamente anterior do olho e é mais comum com processos localizados profundamente atrás do olho dentro do cone muscular. A proptose não axial indica um deslocamento superior, inferior, medial ou lateral e ajuda a identificar de qual parte da órbita ou zona anatômica adjacente o processo está se originando. [67]

Com base no tempo de desenvolvimento, é útil distinguir entre proptose aguda, subaguda e crônica. A forma aguda é característica de hemorragia orbitária, síndrome compartimental, celulite orbitária e alguns acidentes vasculares. A forma crônica é mais comum em tumores e orbitopatia endócrina. [68]

Se a causa for doença ocular da tireoide, então é apropriado falar sobre uma fase inflamatória ativa e uma fase fibrótica inativa. Isso é crucial porque as terapias anti-inflamatórias e direcionadas são mais eficazes durante a fase ativa, enquanto a cirurgia de reabilitação, a correção do estrabismo e a cirurgia das pálpebras são mais eficazes durante a fase inativa. [69]

Recurso de classificação	Opções
Ao lado	Unilateral, bilateral [70]
Na direção	Axial, não axial [71]
Por tempo	Agudo, subagudo, crônico [72]
Por personagem	Constante, intermitente, pulsante [73]
Para doenças oculares da tireoide	Fase ativa e fase fibrótica inativa [74]

Complicações e consequências

A complicação local mais comum é o dano à superfície ocular. Quando as pálpebras não se fecham completamente, a córnea resseca, perde sua proteção e fica vulnerável a erosões, infecções e úlceras. Em casos graves, isso não é apenas um desconforto, mas um caminho para a perda permanente da visão. [75]

O segundo conjunto principal de complicações está associado à limitação dos movimentos oculares e à diplopia. Mesmo que a visão seja preservada, a visão dupla persistente pode reduzir drasticamente a qualidade de vida, limitando a leitura, a condução e o trabalho. Para pacientes com doença ocular da tireoide, as alterações estéticas e a diplopia muitas vezes se tornam a principal causa de sofrimento psicológico crônico. [76]

A complicação mais perigosa é a compressão do nervo óptico com perda de visão. Isso é raro na doença ocular da tireoide, mas requer tratamento urgente. Na presença de síndrome compartimental orbitária, infecção grave ou trombose do seio cavernoso, a ameaça à visão e à vida pode aumentar muito rapidamente. [77]

A proptose infecciosa representa um risco não apenas para o olho. A celulite orbitária pode ser complicada por trombose do seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral, trombose da artéria ou veia central da retina e neuropatia óptica. Portanto, esses pacientes requerem exames de imagem, hospitalização e observação imediatos. [78]

Complicação	O que é perigoso?
ceratopatia de exposição	Erosões, úlceras na córnea, diminuição da visão [79]
Movimentos oculares restritos	Diplopia e comprometimento funcional persistente [80]
Compressão do nervo óptico	Perda irreversível da visão [81]
Complicações intracranianas da infecção	Meningite, abscesso cerebral, trombose do seio cavernoso [82]

Quando consultar um médico

Qualquer proptose nova, mesmo que pareça "leve" e seja indolor, deve ser avaliada por um médico. A proptose verdadeira raramente é um achado inofensivo, e as impressões visuais muitas vezes subestimam a gravidade da causa. Quanto mais cedo a medição e os exames de imagem forem realizados, menor será o risco de não se detectar um tumor, infecção ou compressão do nervo óptico. [83]

O tratamento urgente é necessário se a proptose se desenvolver rapidamente, especialmente em um lado. Este cenário requer a exclusão de celulite orbitária, hemorragia retrobulbar, fístula carótido-cavernosa, trombose do seio cavernoso e síndrome compartimental. Nessas situações, esperar por uma consulta agendada é perigoso. [84]

Os sinais urgentes incluem dor ou vermelhidão nos olhos, dor de cabeça, diminuição da visão, visão dupla, febre, protuberância pulsátil e proptose em recém-nascidos. Esta é uma lista de sinais de alerta que requerem exame urgente. [85]

Em pacientes com doença de Graves, novas alterações na aparência dos olhos, sensação de pressão atrás do olho, secura, visão dupla, diminuição da visão e incapacidade de fechar completamente as pálpebras são motivos para uma consulta urgente. Mesmo que os indicadores da tireoide já estejam sendo tratados, a orbitopatia pode exigir uma abordagem oftalmológica separada. [86]

Situação	Urgência
Qualquer proptose de início recente	O exame presencial é obrigatório [87]
proptose unilateral rápida	Com urgência, frequentemente no dia do início dos sintomas [88]
Dor, vermelhidão, febre, diminuição da visão	Atendimento de emergência [89]
Pulsação ou ruído ocular	Exclusão de emergência de patologia vascular [90]

Diagnóstico

O diagnóstico começa com três perguntas: trata-se de proptose verdadeira ou pseudoproptose, quão rápido se desenvolveu e se existe uma ameaça imediata à visão. Nesta fase, o médico já avalia o lado afetado, a dor, a temperatura, a diplopia, a acuidade visual, a percepção das cores, a resposta pupilar, o movimento ocular e a condição da córnea. Um histórico de trauma recente, sinusite, doença da tireoide ou câncer pode restringir imediatamente a busca pela causa. [91]

O próximo passo é a medição objetiva. Esta é feita através da exoftalmometria, mais comumente pelo método de Hertel. Os valores normais variam de acordo com a idade, sexo e grupo étnico em diferentes fontes, mas uma protrusão de aproximadamente 12-21 milímetros é geralmente considerada normal, enquanto uma diferença entre os olhos superior a 2 milímetros é considerada anormal. Alguns manuais também especificam uma diretriz mais conservadora de "geralmente menos de 20 milímetros", enfatizando ainda mais a importância da comparação com o olho contralateral e o tipo específico de instrumento. [92]

O exame laboratorial é determinado pela causa suspeita. Se o médico suspeitar de doença ocular da tireoide, o hormônio estimulante da tireoide (TSH), os hormônios tireoidianos livres e os anticorpos contra o receptor do TSH tornam-se essenciais, pois essa via autoimune está associada à gravidade da doença. Se houver suspeita de processo infeccioso, um hemograma completo, hemoculturas e, quando apropriado, outros marcadores inflamatórios são normalmente adicionados à avaliação do paciente internado. [93]

A realização de exames de imagem é quase sempre necessária, a menos que a causa seja óbvia. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética das órbitas ajudam a confirmar a proptose e a avaliar músculos, gordura, nervo óptico, seios paranasais e a presença de abscessos, tumores, hemorragias ou alterações ósseas. Se houver suspeita de proptose pulsátil e anomalias vasculares, a angiorressonância magnética ou outros exames de imagem vascular podem ser necessários. [94]

Existem também padrões clínicos importantes. Na celulite orbitária, proptose, dor com o movimento ocular, mobilidade limitada, vermelhidão, quemose e diminuição da visão são alarmantes; a tomografia computadorizada frequentemente revela inflamação do tecido orbitário, alterações nos seios da face e, às vezes, um abscesso subperiosteal. Em tumores, o diagnóstico é frequentemente avançado por uma combinação de progressão lenta, dados de neuroimagem e, se necessário, biópsia. [95]

O diagnóstico de condições de emergência é uma questão à parte. Se houver suspeita de síndrome compartimental orbitária, o diagnóstico clínico e a descompressão são mais importantes do que esperar por exames de imagem, pois o atraso pode custar a visão. Se houver suspeita de neuropatia óptica distireoidiana compressiva, é necessário tratamento urgente e monitoramento muito cuidadoso da função visual. [96]

Etapa de diagnóstico	O que eles estão procurando?
Exame e anamnese	Taxa de progressão, dor, diplopia, diminuição da visão, tireoide e histórico infeccioso [97]
Exoftalmometria	Confirmação de proptose verdadeira e assimetria maior que 2 milímetros [98]
Testes	Hormônios tireoidianos, anticorpos, em caso de infecção - testes clínicos e bacteriológicos gerais [99]
Imagem por computador e ressonância magnética	Músculo, gordura, abscesso, tumor, hemorragia, seios [100]
Estudos vasculares	Em caso de proptose pulsátil e suspeita de fístula [101]
Biópsia	Confirmação de alguns tumores e processos inflamatórios atípicos [102]

Diagnóstico diferencial

O primeiro diagnóstico diferencial é proptose verdadeira ou pseudoproptose. A proptose verdadeira é confirmada por medição e visualização. A pseudoproptose é possível com retração palpebral, globo ocular grande, obesidade grave e certas condições endócrinas sem aumento real do volume do tecido orbitário. Um erro nesta fase pode levar ao sobrediagnóstico ou à não detecção de patologia orbitária. [103]

O segundo diagnóstico diferencial principal é a celulite orbitária e pré-orbitária. A inflamação pré-orbitária é caracterizada por inchaço e vermelhidão da pálpebra com posição ocular normal, visão preservada e mobilidade normal. A celulite orbitária, por outro lado, é caracterizada por proptose, movimentos oculares dolorosos, mobilidade limitada, diminuição da acuidade visual e maior risco de complicações intracranianas. [104]

O terceiro bloco é doença ocular da tireoide versus tumor orbitário. A orbitopatia tireoidiana é mais caracterizada por bilateralidade, retração palpebral, secura, diplopia e combinação com disfunção tireoidiana. Os tumores são mais frequentemente caracterizados por progressão lenta, às vezes unilateralidade, deslocamento ocular em uma determinada direção e confirmação por tomografia e posterior biópsia. [105]

O quarto bloco são as causas vasculares. A proptose pulsátil com sopro orbitário sugere particularmente fístula carótido-cavernosa. Oftalmoplegia, cefaleia, ptose, febre e comprometimento visual exigem a exclusão de trombose do seio cavernoso. Abaulamento rápido e doloroso após trauma ou cirurgia sugere principalmente hemorragia retrobulbar e síndrome compartimental. [106]

Finalmente, o diagnóstico diferencial em crianças difere do diagnóstico em adultos. Na primeira infância, lesões dermoides, lesões vasculares, rabdomiossarcoma, neuroblastoma e leucemia são importantes. Portanto, em uma criança, mesmo sem dor intensa e febre, a proptose unilateral ou bilateral não pode ser interpretada como um simples inchaço da pálpebra. [107]

É necessário distinguir	Características distintivas
Proptose verdadeira e pseudoproptose	Medição, visualização, ausência de deslocamento real em expressões faciais [108]
Celulite pré-orbital e orbital	Com a orbital há proptose, dor durante o movimento, mobilidade limitada e possível diminuição da visão [109]
Orbitopatia e tumor da tireoide	Histórico tireoidiano e bilateralidade versus crescimento local lento e necessidade de biópsia [110]
Patologia vascular e inflamação	Pulsação, ruído, curso agudo, sintomas neurológicos graves [111]
Tumores e infecções na infância	O perfil etário e os dados de tomografia decidem muito [112]

Tratamento

O tratamento da proptose é sempre baseado na causa. Não existe uma "pílula" universal para a protrusão ocular. A primeira decisão do médico é determinar se existe uma ameaça à córnea, ao nervo ótico ou à vida do paciente. Se houver sinais de emergência, o tratamento começa em paralelo com um exame mais aprofundado, em vez de após a conclusão de uma busca completa. [113]

Quase todas as causas exigem medidas para proteger a superfície ocular. Hidratantes, máscaras de proteção noturnas ou proteção mecânica da córnea são usados, enquanto em casos de lagofalmos grave, são usados métodos mais agressivos de cobertura da superfície ocular. Isso é especialmente importante quando a própria protrusão ainda não se resolveu e a córnea já está sofrendo. [114]

Para doença ocular tireoidiana leve e ativa, os principais pilares são medidas locais, observação, cessação do tabagismo e manutenção da função tireoidiana normal. Para alguns pacientes em áreas com ingestão insuficiente de selênio, pode-se considerar um ciclo de selenito (100 microgramas) duas vezes ao dia durante 6 meses. As diretrizes clínicas enfatizam que essa estratégia é apropriada para doença leve e ativa, não para proptose grave que ameace a visão. [115]

Se a doença ocular da tireoide for caracterizada por atividade predominantemente inflamatória sem proptose significativa ou diplopia pronunciada, a terapia com glicocorticoides intravenosos é considerada a opção preferencial. O consenso da Associação Americana de Tireoide e da Associação Europeia de Tireoide descreve o regime padrão como uma dose total de 4,5 gramas de metilprednisolona intravenosa durante aproximadamente 3 meses. Uma limitação importante é que uma dose total superior a 8 gramas deve ser evitada devido à toxicidade. [116]

Para doença ocular da tireoide ativa, moderada a grave, com proptose e/ou diplopia significativas, se o medicamento estiver disponível, o teprotumumab é considerado a opção preferencial atual. Em ensaios randomizados, os pacientes que receberam este medicamento alcançaram uma redução na proptose de pelo menos 2 milímetros com significativamente mais frequência do que aqueles que receberam placebo, e no estudo OPTIC, tal resposta foi observada em 83% versus 10% do grupo de comparação. Uma análise conjunta mostrou melhorias não apenas na proptose, mas também na diplopia e na qualidade de vida. [117]

No entanto, o teprotumumab não pode ser considerado uma solução infalível. O documento de consenso observa piora do controle glicêmico, espasmos musculares, náuseas, queda de cabelo e perda auditiva, e revisões mais recentes confirmam ainda mais a associação do medicamento com efeitos colaterais otológicos. Portanto, antes de iniciar o tratamento, os benefícios, o custo, a disponibilidade e o perfil de risco devem ser discutidos, particularmente em pacientes com diabetes e problemas auditivos preexistentes. [118]

Micofenolato, rituximab e tocilizumab são considerados outras opções sistêmicas para doença ocular tireoidiana ativa moderada a grave. De acordo com o documento de consenso, o micofenolato melhorou os desfechos compostos e algumas medidas de atividade em vários estudos, enquanto rituximab e tocilizumab podem ser considerados em pacientes com resistência a glicocorticosteroides. É importante entender que o efeito desses medicamentos é melhor documentado para a atividade inflamatória do que para a protrusão mecânica grosseira do olho. [119]

A radioterapia orbital tem sido usada há décadas. Não é um tratamento universal para todos os casos de proptose, mas pode reduzir a inflamação periorbital e melhorar a motilidade ocular na orbitopatia tireoidiana ativa. É mais apropriado considerá-la como parte de uma estratégia combinada em pacientes cuidadosamente selecionados, em vez de como um tratamento para o estágio fibrótico inativo tardio. [120]

O tratamento cirúrgico desempenha um papel diferente para diferentes causas. Para tumores, seu objetivo é a remoção ou biópsia da lesão, às vezes seguida de radioterapia ou oncologia medicamentosa. Na doença ocular da tireoide, a descompressão orbitária é usada para reduzir a proptose, tratar a ceratopatia de exposição e, principalmente, na neuropatia óptica distireoidiana, quando é necessário aliviar o ápice orbitário e a pressão sobre o nervo óptico. Isso normalmente envolve a descompressão da parede medial profunda e do assoalho orbitário, enquanto outras abordagens combinadas são possíveis em casos de proptose estética ou mecânica grave. [121]

Na neuropatia óptica distireoidiana, o tratamento é urgente. O paciente necessita de tratamento imediato com glicocorticoides intravenosos e monitoramento visual rigoroso. Se a resposta for incompleta ou temporária, a descompressão cirúrgica deve ser considerada precocemente. O atraso é perigoso, pois a cirurgia tardia pode não restaurar completamente a função visual original. [122]

A celulite orbitária é tratada em ambiente hospitalar com antibióticos intravenosos de amplo espectro, com consulta a um oftalmologista e, frequentemente, a um otorrinolaringologista. Se o exame e a tomografia revelarem a formação de um abscesso subperiosteal ou orbitário, se a visão piorar ou se não houver melhora evidente com a terapia, considera-se a drenagem cirúrgica. A chave para o sucesso neste caso é o início imediato do tratamento e a reavaliação da condição ao longo do tempo. [123]

Nos casos de síndrome compartimental orbitária, o tratamento não deve aguardar a conclusão dos exames de imagem. A cantotomia lateral com cantólise inferior para descompressão orbitária é considerada o principal procedimento de emergência. Revisões enfatizam que o atraso aumenta o risco de cegueira irreversível e que os resultados favoráveis são mais comuns com a intervenção nas primeiras horas. [124]

Após a estabilização da causa subjacente, uma fase de reabilitação é frequentemente necessária. Alguns pacientes apresentam diplopia persistente, retração palpebral, deformidade estética ou proptose residual. Nesse caso, durante a fase inativa da doença, a descompressão orbitária, a cirurgia muscular e a cirurgia palpebral são consideradas em etapas. Essa sequência é particularmente típica da doença ocular da tireoide e permite não apenas preservar a visão, mas também restaurar a função e a aparência. [125]

Método de tratamento	Quando usar
Hidrata e protege a córnea.	Por quase qualquer motivo, com fechamento incompleto das pálpebras [126]
Selênio e observação	Doença ocular tireoidiana ativa leve em pacientes selecionados [127]
Metilprednisolona intravenosa	Doença ocular tireoidiana ativa moderada a grave com fenótipo inflamatório [128]
Teprotumumab	Doença ativa moderada a grave com proptose significativa e diplopia, se disponível [129]
Micofenolato, rituximab, tocilizumab	Casos isolados ativos ou resistentes [130]
Radioterapia	Em alguns pacientes com doença ativa, frequentemente como parte de uma estratégia combinada [131]
Descompressão orbital	Proptose significativa, ceratopatia de exposição, neuropatia óptica [132]
Antibióticos intravenosos e drenagem	Celulite orbitária e abscessos [133]
Cantotomia lateral e cantólise	Síndrome compartimental orbital [134]

Prevenção

A prevenção da proptose como sintoma é sempre secundária, visando prevenir suas causas subjacentes e progressão grave. A medida preventiva mais bem documentada para a doença ocular da tireoide é a cessação do tabagismo. Ao mesmo tempo, é essencial manter a função tireoidiana estável e monitorar até mesmo sintomas oculares leves em pacientes com doença de Graves. [135]

Se um paciente estiver programado para terapia com iodo radioativo, a profilaxia da orbitopatia deve ser discutida previamente. Documentos de consenso observam que, em alguns pacientes, a profilaxia com esteroides pode reduzir o risco de deterioração ocular. Isso é especialmente relevante se já houver sintomas orbitais ativos ou alto risco de sua progressão. [136]

Para causas infecciosas, o tratamento imediato da sinusite e das infecções dentárias, a cautela em lesões faciais, o uso de equipamentos de proteção ao trabalhar com risco de lesão orbital e o encaminhamento precoce em casos de dor, febre e inchaço das pálpebras são importantes. Para pacientes com diabetes e imunodeficiência, o limiar para encaminhamento deve ser ainda menor. [137]

A prevenção secundária de complicações da proptose estabelecida inclui proteção precoce da córnea, exames regulares, monitoramento da função visual e encaminhamento oportuno a um centro especializado se houver suspeita de orbitopatia moderada, grave ou com risco de perda de visão. Isso geralmente impede a progressão de alterações reversíveis para perda permanente da visão ou cirurgia reconstrutiva complexa. [138]

Medida preventiva	Para que serve?
Parar de fumar	Reduz o risco de doença ocular da tireoide mais grave [139]
Manutenção do eutireoidismo	Retarda a progressão da orbitopatia [140]
Estratégias ponderadas para o iodo radioativo	Pode reduzir o risco de deterioração do processo ocular [141]
Tratamento precoce da sinusite e lesões	Reduz o risco de celulite orbitária e suas complicações [142]
Proteção precoce da córnea	Previne úlceras e cicatrizes [143]

Previsão

O prognóstico da proptose é determinado não pelo grau de protrusão em si, mas pela causa, pela rapidez do seu reconhecimento e se a função visual é afetada. Com a detecção oportuna, muitas causas respondem bem ao tratamento e algumas alterações podem regredir completamente ou parcialmente. No entanto, se a compressão do nervo óptico, infecção grave ou síndrome compartimental não forem diagnosticadas, o prognóstico piora drasticamente. [144]

Em muitos pacientes com doença ocular da tireoide, a fase inflamatória ativa diminui com o tempo, mas podem persistir comprometimentos cosméticos e funcionais residuais. É por isso que, mesmo com bom controle da inflamação, os pacientes às vezes necessitam posteriormente de descompressão, correção de estrabismo ou cirurgia palpebral. Portanto, um bom prognóstico nem sempre significa restauração completa da aparência e do conforto visual sem etapas de tratamento adicionais. [145]

Na celulite orbitária, o prognóstico geralmente é melhor com hospitalização precoce e início imediato da antibioticoterapia intravenosa. Por outro lado, o atraso aumenta o risco de formação de abscesso, disseminação intracraniana e comprometimento visual persistente. Isso é especialmente importante em crianças, pois a deterioração clínica pode ocorrer rapidamente. [146]

A síndrome compartimental orbitária é a mais sensível ao tempo. Nesse caso, o resultado depende da rapidez com que o suprimento sanguíneo para a órbita e o nervo óptico é restaurado. Revisões enfatizam que os melhores resultados são obtidos com intervenção precoce, embora uma tentativa de descompressão também seja justificada em casos de apresentação tardia. [147]

Situação	Previsão
Detecção precoce da causa	Frequentemente bom com terapia oportuna [148]
Doença ocular da tireoide	A inflamação pode diminuir, mas alterações residuais não são incomuns [149]
Celulite orbitária	Bom com hospitalização precoce e antibióticos, pior com atraso [150]
Síndrome compartimental orbitária	O prognóstico depende em grande medida do momento da descompressão [151]

Perguntas frequentes

Proptose e exoftalmia são a mesma coisa?
Na linguagem cotidiana, quase certamente, mas em um sentido clínico mais estrito, a exoftalmia é mais frequentemente associada à doença ocular da tireoide, enquanto proptose é um termo mais amplo para o deslocamento anterior do olho devido a várias causas. [152]

A proptose indica sempre doença da tiroide?
Não. Em adultos, é uma causa comum, mas está longe de ser a única. Infecção, tumor, patologia vascular, hemorragia e doenças inflamatórias da órbita devem ser descartadas. [153]

A proptose pode se resolver espontaneamente?
Às vezes, manifestações leves da doença ocular da tireoide regridem parcialmente, e as recomendações descrevem a resolução espontânea em alguns pacientes. No entanto, confiar nisso sem um exame é perigoso, pois a proptose pode mascarar uma condição que requer tratamento urgente. [154]

Quais são os sintomas mais perigosos?
Dor, vermelhidão, febre, visão dupla, diminuição da visão, dor de cabeça, proptose pulsátil e incapacidade de fechar o olho. Estas são indicações para assistência presencial imediata. [155]

Quais são os testes básicos?
Exame físico, exoftalmometria, avaliação da visão e dos movimentos oculares, teste da função tireoidiana se houver suspeita e tomografia computadorizada ou ressonância magnética das órbitas. Outros testes dependem da causa. [156]

Colírios podem ser usados sozinhos para o tratamento?
Não, se estivermos falando de proptose verdadeira. Hidratantes são necessários para proteger a córnea, mas não eliminarão infecção, tumor, anormalidade vascular ou orbitopatia tireoidiana grave. [157]

Quando a cirurgia é necessária?
A cirurgia é necessária para alguns tumores, abscessos, proptose mecânica grave, compressão do nervo óptico com risco de perda de visão e síndrome compartimental orbitária. O tipo de cirurgia depende da causa. [158]

A proptose é perigosa para a visão?
Sim, pode ser. O perigo está associado à exposição da córnea, à limitação dos movimentos, ao aumento da pressão orbital e à compressão do nervo óptico. As causas infecciosas e compartimentais são particularmente perigosas. [159]

Principais pontos levantados por especialistas

George J. Cahaly, MD, PhD, é Professor de Medicina e Endocrinologia e Diretor da Clínica Ambulatorial de Endocrinologia do Centro Médico Universitário Johannes Gutenberg em Mainz. Seu trabalho e contribuições para documentos de consenso enfatizam a importância crítica da estratificação precoce da gravidade, monitoramento do estado da tireoide e encaminhamento rápido para atendimento especializado quando a visão está comprometida na doença ocular da tireoide. [160]

Terry J. Smith, MD, é professor de oftalmologia, ciências visuais e medicina interna na Universidade de Michigan. Sua pesquisa foi fundamental para a compreensão de que o tecido orbital na doença ocular da tireoide possui características moleculares únicas e que a via do fator de crescimento semelhante à insulina é um importante alvo terapêutico. Essa compreensão formou a base para a terapia direcionada teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, Professor de Endocrinologia, Diretor da Escola de Pós-Graduação em Endocrinologia e Metabolismo da Universidade de Insubria, é um dos principais autores das diretrizes europeias sobre orbitopatia na doença de Graves. Sua tese clínica essencialmente se resume ao seguinte: o tratamento deve ser personalizado, e a escolha entre glicocorticoides, terapia direcionada, radioterapia e descompressão é determinada não apenas pelo diagnóstico, mas também pelo que é predominante no paciente — inflamação, proptose, diplopia ou ameaça à visão. [162]

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