Trombose do seio cavernoso

Se houver bloqueio vascular por trombo na região do seio cavernoso, localizado nas laterais da sela túrcica, então se fala em trombose do seio cavernoso. A patologia se desenvolve como resultado de uma reação inflamatória - por exemplo, com várias infecções. A trombose do seio cavernoso é considerada uma doença rara e, ao mesmo tempo, bastante perigosa, pois existe um risco significativo de propagação da inflamação para a área das estruturas cerebrais. A doença é acompanhada por comprometimento da circulação sanguínea no cérebro e, se não houver atendimento médico, o paciente pode morrer. [1]

O reconhecimento precoce da trombose do seio cavernoso, que geralmente se manifesta com febre, cefaleia, deficiências visuais como edema periorbital e oftalmoplegia, é fundamental para um bom resultado. Apesar do tratamento moderno com antibióticos e anticoagulantes, o risco de efeitos de longo prazo, como visão, diplopia e acidente vascular cerebral, permanece significativo. [2], [3]

Epidemiologia

A trombose do seio cavernoso, como patologia, é conhecida há muito tempo. A doença foi descrita por vários cientistas de diferentes épocas ao mesmo tempo: no século 18 foi feita pelo cirurgião-anatomista irlandês William Deese, e no século 19 pelo médico escocês, professor Andrew Duncan.

A doença é considerada rara: entre os pacientes adultos, a distribuição é de cerca de 3-4 casos por milhão da população, e entre os pacientes pediátricos (crianças e adolescentes) - cerca de 7 casos por milhão.

A trombose do seio cavernoso é mais comum entre pessoas de 20 a 40 anos de idade, mais frequentemente mulheres. [4]

Resultados letais são observados em 5-25% dos casos. [5]

Causas trombose de seio cavernoso

A trombose do seio cavernoso sempre se desenvolve como consequência de algum outro processo patológico. Na origem da doença, vários distúrbios podem se tornar a fonte primária ao mesmo tempo. Alguns especialistas acreditam que a trombose do seio cavernoso pode ocorrer por conta própria, no entanto, muitos cientistas têm certeza de que existe uma causa provocadora em todos os casos, simplesmente nem sempre é possível determiná-la. [6]

Vários organismos infecciosos podem causar trombose do seio cavernoso, embora a maioria seja bacteriana. O Staphylococcus aureus pode ser responsável por dois terços dos casos, e a resistência à meticilina deve ser considerada. Outros organismos típicos incluem espécies de Streptococcus (aproximadamente 20% dos casos), pneumococos (5%), espécies gram-negativas como Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides e espécies gram-positivas como Corynebacterium e Actinomyces. Alguns deles (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) são anaeróbicos. A infecção fúngica na trombose do seio cavernoso é menos comum, mas pode incluir aspergilose (mais comum), zigomicose (por exemplo, mucormicose) ou coccidioidomicose em indivíduos imunocomprometidos. Fatores raros que causam trombose do seio cavernoso podem incluir parasitas como toxoplasmose, malária e triquinose, bem como causas virais como herpes simplex, citomegalovírus, sarampo e hepatite.

Na maioria das vezes, a doença está associada às seguintes causas raízes:

• Reações infecciosas e inflamatórias - em particular, lesões infecciosas do trato respiratório superior e órgãos da visão (flegmão orbital, furúnculo, abscesso retrobulbar, otite média de várias formas, sinusite, meningoencefalite, mastoidite). Em alguns casos, ARVI, infecção fúngica e envenenamento geral do sangue tornam-se os "culpados".
• Doenças não infecciosas do sistema nervoso central, que são acompanhadas por danos locais ao tecido cerebral e seios venosos - em particular, após operações neurocirúrgicas, com traumatismo cranioencefálico, processos tumorais (inclusive metastáticos).
• Distúrbios hemodinâmicos, lesões do leito venoso - por exemplo, desidratação grave, insuficiência cardíaca, síndrome antifosfolípide, cateterização prolongada com formação de trombo no vaso venoso central, tromboflebite da localização da cabeça.
• Patologias do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome "seca", vasculite sistêmica).
• Desequilíbrio hormonal, incluindo aqueles associados ao uso prolongado de anticoncepcionais orais, gravidez, etc.
• Trombofilia causada por mutações congênitas ou alterações no conteúdo do fator de coagulação das substâncias das proteínas C e S, protrombina e antitrombina, homocisteína, além da falta de plasminogênio ou fator XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Fatores de risco

Os seguintes fatores contribuem para o desenvolvimento de trombose do seio cavernoso:

• processos autoimunes no corpo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, etc.);
• tendência hereditária de formar coágulos sanguíneos nos vasos;
• diabetes mellitus, especialmente seus estágios finais;
• formações tumorais de etiologia diferente na zona cerebral sinusoidal;
• patologias infecciosas e inflamatórias da face e da cabeça (periodontite, sinusite, otite média, mesotimpanite, etc.);
• doenças cardiovasculares (distúrbios do ritmo cardíaco, doença coronariana, ataques cardíacos);
• Trauma craniocerebral, que é acompanhado por um seio pinçado. [11]

Patogênese

O desenvolvimento da trombose do seio cavernoso se deve às características anatômicas do mecanismo venoso cerebral: as veias do cérebro não possuem parede muscular e sistema de válvulas. Além disso, as veias cerebrais são caracterizadas por "ramificação". Existem inúmeras anastomoses, e um vaso venoso é capaz de passar por si o sangue proveniente de várias bacias arteriais.

As veias do cérebro são superficiais e profundas, fluem para os seios da dura-máter. Neste caso, a rede superficial flui principalmente para o seio sagital superior, e a profunda - para a grande veia do cérebro e seio reto.

A trombose do seio cavernoso se desenvolve de acordo com dois mecanismos que determinam o quadro clínico da lesão. De acordo com o primeiro mecanismo, ocorre o bloqueio dos vasos venosos cerebrais, o que leva ao edema cerebral e diminuição do fluxo sanguíneo venoso. O segundo estágio é um aumento da pressão intracraniana como resultado do bloqueio de grandes seios venosos. Em uma pessoa saudável, o líquido cefalorraquidiano passa dos ventrículos cerebrais através do espaço subaracnóideo das superfícies laterais inferior e superior dos hemisférios cerebrais, é absorvido nos plexos aracnóideos e flui para o seio sagital superior. Com a trombose do seio cavernoso, a pressão venosa aumenta: como resultado, o fluxo do líquido cefalorraquidiano é interrompido, ocorre um aumento da pressão intracraniana. [12]

Sintomas trombose de seio cavernoso

O grau de manifestação do quadro clínico na trombose do seio cavernoso é diferente, dependendo da causa raiz da patologia, da taxa de aumento dos distúrbios circulatórios, da idade e do estado geral de saúde do paciente. [13]

Na maioria dos pacientes, o primeiro "sino" é a dor na cabeça: aguda ou crescente, focal ou difusa, dolorida ou intermitente, às vezes com náusea (até vômito). A forma infecciosa da trombose é acompanhada por aumento da cefaleia na posição supina (por exemplo, à noite), aumento da temperatura corporal e outros sinais de intoxicação.

O quadro patológico do olho se manifesta por inchaço, dor ao pressionar a região periorbital, sensações dolorosas gerais no globo ocular. Há edema conjuntival, exoftalmia de intensidade variável (geralmente bilateral). Os pacientes queixam-se de visão turva repentina. [14] Em alguns casos, é possível determinar os cordões venosos na pálpebra superior por palpação. Os principais sinais externos: vermelhidão ou cianose da pele, inchaço na testa e têmporas, bochechas e triângulo nasolabial. Um sintoma característico é o inchaço da área mastoide do osso temporal.

A saúde geral pode ser prejudicada, do zumbido ao coma. Em alguns pacientes, é observada agitação psicomotora, que é especialmente típica em pacientes com ataques cardíacos e derrames. No futuro, um quadro neurológico focal se manifestará, representado por afasia motora, paresia e paralisia e crises convulsivas. [15], As  [16] manifestações meníngeas são menos comuns.

O quadro neurológico local consiste em queda da pálpebra superior, limitação motora do globo ocular, deterioração da sensibilidade superficial na inervação dos nervos lesados. Em alguns casos, é notado estrabismo.

Estágios

Em seu curso, a trombose do seio cavernoso passa do estágio de sinais diretos (primeiros) e secundários (indiretos).

Os primeiros sinais incluem:

• deterioração repentina da visão, até e incluindo sua perda;
• protrusão do globo ocular anteriormente, com posterior deslocamento;
• edema do nervo óptico e pálpebras;
• dor intensa no pescoço, limitação de movimento nesta seção;
• Forte dor de cabeça. [17], [18]
• Os sinais indiretos podem ser os seguintes:
• náusea a vômito;
• altas taxas de temperatura corporal;
• espasmos musculares involuntários, principalmente nos membros superiores e face;
• violações do processo de pensamento, confusão. [19]

Quando aparecem sinais indiretos, existe o perigo de desenvolver um pré-coma e coma. Portanto, na segunda etapa, é de extrema importância o atendimento médico de urgência ao paciente.

Formulários

Distinguir patogeneticamente entre trombose asséptica (não infecciosa) do seio cavernoso e trombose infecciosa (séptica). [20]

A forma asséptica na prática clínica é um pouco mais comum e se deve a:

• traumatismo crâniano;
• complicações durante intervenções cirúrgicas (neurocirúrgicas);
• processos tumorais no cérebro;
• violação da patência da veia jugular interna;
• complicações da anestesia raquidiana e peridural;
• Desequilíbrio hormonal;
• insuficiência cardíaca, arritmias, defeitos cardíacos;
• síndrome nefrótica; [21]
• desidratação severa;
• doenças do mecanismo de coagulação do sangue;
• trombofilia;
• doenças hepáticas (cirrose), etc.

A forma infecciosa, por sua vez, é microbiana, viral, fúngica. Essa patologia pode ser provocada por tais violações:

• abscessos intracranianos;
• infecções microbianas, virais e fúngicas;
• doenças parasitárias.

Complicações e consequências

A trombose do seio cavernoso pode causar muitas complicações. É importante lembrar que quanto mais cedo o paciente procurar o médico e iniciar o tratamento, menor será a probabilidade de consequências adversas. As consequências iniciais incluem ataque cardíaco, edema cerebral e convulsões focais. [22] Entre as consequências de longo prazo, as seguintes ocorrem com mais frequência:

• inflamação serosa das meninges aracnóides (aracnoidite);
• deterioração da visão;
• anisocoria (pupilas de tamanhos diferentes);
• paralisia do nervo abducente, responsável pela contração do músculo reto lateral envolvido na rotação externa do olho;
• queda da pálpebra;
• acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral;
• distúrbios hormonais do mecanismo hipotálamo-hipófise. [23]

Um perigo particular é a trombose do seio cavernoso na infância, pois pode causar comprometimento do desenvolvimento intelectual e vários distúrbios nervosos. Freqüentemente, esses desvios afetam significativamente a qualidade de vida da criança. [24], [25]

A incidência de morte por trombose do seio cavernoso é de cerca de 20%.

A probabilidade de desenvolvimento de nova trombose depende de muitos fatores - em particular, da completude do período de recuperação, da implementação de todas as recomendações médicas. O período de reabilitação geralmente é longo e dura vários meses. Após completar o curso principal de tratamento e transferir o paciente para tratamento ambulatorial, é importante observar o máximo repouso, para não sobrecarregar o corpo com atividades físicas, não comer demais, fumar  [26] ou beber álcool. O suporte medicamentoso nesta fase é prescrito pelo médico individualmente. [27]

Diagnósticos trombose de seio cavernoso

O diagnóstico de trombose do seio cavernoso pode ser considerado difícil, principalmente pela ausência de sinais patológicos específicos. O diagnóstico diferencial é freqüentemente colocado em primeiro lugar, e o diagnóstico presuntivo é deduzido excluindo outras patologias possíveis.

O esquema diagnóstico para suspeita de trombose do seio cavernoso consiste nos seguintes procedimentos:

• Coleta de informações sobre a doença, exame e questionamento do paciente. A pesquisa primária é realizada por um neuropatologista: ele examina cuidadosamente as queixas, especifica o tempo de início dos sintomas desagradáveis, descobre a presença de outros sintomas e patologias concomitantes. Depois disso, ele realiza diagnósticos físicos para determinar os sinais externos da violação.
• Verificar o estado neurológico. Em muitos pacientes com trombose do seio cavernoso, os reflexos pupilar e corneano estão inibidos, há diminuição ou perda da sensibilidade na região palpebral, deslocamento para frente do globo ocular (protrusão), paralisia dos músculos oculares, estrabismo. A disseminação do processo inflamatório para as estruturas do cérebro se revela como distúrbios bulbar, paresia e paralisia central e sinais meníngeos positivos.
• Exame por um oftalmologista. O exame às vezes revela edema conjuntival grave, perda de campos visuais na forma de cegueira parcial (hemianopsia). O oftalmologista determina os contornos difusos da cabeça do nervo óptico, veias dilatadas do fundo. [28]

Além disso, o paciente é submetido a tais testes laboratoriais:

• um exame de sangue geral (para trombose do seio cavernoso, leucocitose neutrofílica, aumento da VHS, baixo nível de hemoglobina, tipo moderado de linfopenia, menos frequentemente trombocitopenia são características);
• análise geral de urina;
• exame do líquido cefalorraquidiano (com trombose do seio cavernoso, há um aumento do nível de proteína, a presença de células sanguíneas, com menos frequência - o líquido cefalorraquidiano permanece inalterado).

Os diagnósticos instrumentais são mais frequentemente apresentados por raios-X,  [29] tomografia computadorizada e ressonância magnética. [30]

A ressonância magnética no modo T1 visualiza um trombo como uma zona com a intensidade do parênquima cerebral, e no modo T2 - como uma zona hipointensa. No curso subagudo, todos os modos demonstram um aumento no sinal de ressonância magnética na área trombosada. [31]

A trombose do seio cavernoso na TC tem a aparência de uma área com densidade aumentada. São encontrados focos hepodensos, cisternas cerebrais estreitas e ventrículos. No contexto do uso da imagem contrastada, observa-se um trombo do seio cavernoso, bem como um sintoma de "delta vazio", caracterizado pela ausência de acúmulo de contraste na área bloqueada do seio venoso. [32], [33]

Diagnóstico diferencial

Se houver suspeita de trombose do seio cavernoso, o diagnóstico diferencial é necessário com doenças gerais e oftálmicas, em particular, com o seguinte:

• Condição séptica que ocorre independentemente do foco principal. O paciente é examinado para bacteremia.
• Trombose do seio sigmóide, que se torna uma complicação das doenças otogênicas.
• Tromboflebite dos vasos venosos cerebrais, com ataques semelhantes a intult repetidos típicos, migração de lesões focais, rápido desaparecimento de sintomas neurológicos. Dores de cabeça agudas, vômitos, bradicardia, estagnação dos discos ópticos, hipertensão espinhal com ataques convulsivos locais também são característicos. 
• Patologias orbitais, incluindo flegmão da órbita, hemorragia retrobulbar, sarcoma e outros distúrbios acompanhados de exoftalmia. A presença de infecção e sinais neurológicos são indicativos de trombose do seio cavernoso. Com inchaço e dor na área dos olhos, visão reduzida, pode-se suspeitar de flegmão da órbita. Além disso, diagnósticos de raios-X são realizados.

Um sinal típico de tromboflebite do seio cavernoso é a exoftalmia bilateral com imobilidade do globo ocular.

Tratamento trombose de seio cavernoso

Os procedimentos terapêuticos para trombose do seio cavernoso podem ser diferentes, dependendo da idade do paciente e da intensidade das manifestações patológicas e da causa raiz da doença. Se a terapia medicamentosa for ineficaz, a cirurgia é prescrita com outras medidas de reabilitação. [34]

O foco principal do tratamento é restaurar a patência do seio cavernoso. Existem fatos conhecidos sobre o uso bem-sucedido da trombólise, porém, nesse contexto, o risco de desenvolver hemorragias aumenta significativamente. Até o momento, os anticoagulantes, por exemplo, as heparinas de baixo peso molecular, estão na vanguarda do plano de tratamento. [35] Como ressaltam os especialistas, o uso de anticoagulantes diretos na fase aguda da trombose otimiza significativamente o prognóstico e reduz o percentual de mortalidade e incapacidade entre os pacientes. [36],

Em caso de trombose infecciosa do seio cavernoso, a antibioticoterapia é prescrita em altas doses, com uso de medicamentos com ampla atividade antibacteriana - em particular, as cefalosporinas:

• Ceftriaxona na quantidade de 2 g por dia em perfusão intravenosa;
• Meropenem, Ceftazidina 6 g por dia como uma infusão intravenosa;
• Vancomicina 2 g por dia por via intravenosa.

Certifique-se de examinar e atuar no foco infeccioso primário: se necessário, recorrer à assistência cirúrgica (a operação não deve preceder a antibioticoterapia). [37]

Após a fase aguda da trombose do seio cavernoso, anticoagulantes orais indiretos (varfarina, acenocumarol) são prescritos, com uma orientação de INR na faixa de 2-3. É aconselhável o uso de anticoagulantes diretos até que tais indicadores da razão normalizada internacional sejam alcançados. [38]

Na forma asséptica da patologia, a heparina é utilizada na quantidade de 2,5 a 5 mil unidades na forma de injeções intravenosas ou subcutâneas. A dosagem é aumentada gradativamente para 70 mil unidades por dia. A terapia é continuada até que uma dinâmica sintomática positiva seja alcançada.

Além do tratamento principal, são tomadas medidas para prevenir o desenvolvimento de complicações - por exemplo, convulsões ou aumento da pressão intracraniana. Para tanto, são utilizados anticonvulsivantes, é realizada ventilação artificial dos pulmões (hiperventilação com (+) pressão expiratória), prescritos diuréticos osmóticos. Ao tomar diuréticos, deve-se ter em mente que a excreção excessiva de fluidos pode afetar negativamente as qualidades reológicas do sangue, o que pode agravar a formação de coágulos sanguíneos. [39]

Em alguns casos - em particular no edema cerebral - os glicocorticóides são usados, embora sua eficácia permaneça questionável.

Com curso particularmente grave de trombose do seio cavernoso, com compressão das estruturas cerebrais, conforme as indicações, a descompressão é realizada em forma de hemicraniotomia. [40]

Prevenção

O principal ponto de prevenção da trombose do seio cavernoso é o tratamento oportuno de quaisquer processos infecciosos e inflamatórios no corpo, especialmente aqueles que afetam o sistema respiratório. Pessoas com doenças respiratórias frequentes, patologias crônicas do aparelho respiratório, devem consultar o médico assistente para fins preventivos pelo menos uma vez a cada 6 meses.

É necessário tomar medidas para fortalecer a parede vascular. É importante comer alimentos saudáveis e naturais, beber bastante líquido diariamente, tomar multivitaminas periodicamente a critério do médico.

Um dos fatores desencadeantes da trombose são os processos infecciosos do corpo. Em particular, infecções virais, bacterianas e fúngicas podem se tornar perigosas. Com o desenvolvimento da doença, é importante que seja tratado em tempo hábil e de forma plena, seguindo todas as recomendações do médico. Em nenhum caso você deve completar o tratamento sem completá-lo, e mais ainda - prescrever e cancelar medicamentos de forma independente, alterar as dosagens prescritas pelo médico.

Previsão

O prognóstico mais favorável é para os casos de trombose do seio cavernoso detectados nos estágios iniciais de desenvolvimento, sujeitos a tratamento competente e oportuno. A terapia medicamentosa pode interromper o processo inflamatório, eliminar um coágulo sanguíneo e restaurar a circulação sanguínea normal. O diagnóstico tardio requer a indicação de medidas terapêuticas mais sérias. [41]

As complicações mais frequentes da trombose são ataques cardíacos e hemorragias cerebrais, edema cerebral. Esses problemas surgem em quase todos os dois pacientes. Entre as complicações mais raras estão o estado de mal epiléptico e a embolia pulmonar. Como resultado da inflamação infecciosa, às vezes se desenvolvem abscessos (incluindo fígado, pulmões, cérebro), meningite purulenta e processos inflamatórios nos pulmões. [42], [43]

A trombose do seio cavernoso também é perigosa porque o foco patológico está localizado nas proximidades das estruturas do cérebro. É por isso que é importante procurar ajuda médica o mais cedo possível, a fim de evitar a propagação da reação inflamatória para os tecidos cerebrais e vasos sanguíneos. [44] O diagnóstico e o tratamento oportunos ajudarão a restaurar a saúde e prevenir o desenvolvimento de complicações adversas.