Penfigoide bolhoso.

Penfigoide bolhoso (sinônimos: penfigoide, parapênfigo, pênfigo senil, dermatite herpetiforme senil) é uma doença autoimune que geralmente se desenvolve em pessoas com mais de 60 anos, incluindo a paraneoplasia. Pode ocorrer em crianças. O penfigoide é uma doença crônica benigna, cujo quadro clínico é muito semelhante ao do pênfigo vulgar e o quadro histológico é semelhante ao da dermatite herpetiforme.

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Causas e patogênese do penfigoide bolhoso

Nos últimos anos, estudos demonstraram que processos autoimunes desempenham um papel importante na patogênese da dermatose. Em pacientes com penfigoide bolhoso, foram encontrados no soro sanguíneo e no fluido da bolha anticorpos IgG, anticorpos IgA contra a membrana basal, deposição de IgG, menos frequentemente IgA e do componente C3 do complemento na membrana basal, tanto da pele quanto da mucosa. Constatou-se que o título de anticorpos e os imunocomplexos circulantes no penfigoide se correlacionam com a atividade da doença.

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Patomorfologia do penfigoide bolhoso

No início do processo, numerosos vacúolos são formados entre os processos citoplasmáticos das células basais, que então se fundem e formam bolhas subepidérmicas maiores contra o fundo de um edema acentuado da derme. A cobertura da bolha é epiderme inalterada, cujas células são distendidas, mas as pontes intercelulares não são danificadas. Subsequentemente, ocorre necrose das células epidérmicas. A epiderme em regeneração, avançando das bordas da bolha, gradualmente captura seu fundo, como resultado do qual a bolha se torna intraepidérmica, às vezes subceratinosa. Os fenômenos inflamatórios na derme se expressam de diferentes maneiras. Se as bolhas se desenvolveram em pele inalterada, os infiltrados estão localizados perivascularmente. Se as bolhas se formam no contexto de um processo inflamatório, os infiltrados na derme são muito maciços. A composição do infiltrado é polimórfica, mas predominam principalmente linfócitos com uma mistura de neutrófilos e, especialmente, eosinófilos, que também podem ser encontrados no conteúdo da bolha entre os filamentos de fibrina. Durante um estudo imunomorfológico dos infiltrados, MS Nester et al. (1987) encontraram um grande número de linfócitos T nas lesões, incluindo T-helpers e T-supressores, macrófagos e macrófagos intraepidérmicos. Tal composição do infiltrado indica o papel das reações imunes celulares na formação de bolhas com o envolvimento de macrófagos no processo. O estudo microscópico eletrônico das lesões em vários estágios do processo mostrou que, nos estágios iniciais, observa-se edema da derme superior e pequenos vacúolos são formados entre as células basais dentro da zona da membrana basal. Posteriormente, o espaço entre a membrana plasmática das células basais e a placa basal, que é a base da bolha, expande-se. Em seguida, ele engrossa parcialmente e colapsa. Os processos das células basais entram em contato com as células do filtrado da derme, os granulócitos eosinofílicos penetram na epiderme e nela se desintegram. Em 40% dos casos, observa-se espongiose eosinofílica com a presença de um fator quimiotático no fluido vesicular. Em 50% dos casos, são detectados corpos globulares na zona da membrana basal, que histologicamente, ultraestruturalmente e imunologicamente não diferem daqueles encontrados no líquen plano, lúpus eritematoso, dermatomiosite e outras dermatoses. Utilizando o método de imunofluorescência direta, J. Horiguchi et al. (1985) encontraram imunoglobulinas G e M, componentes C3 do complemento e fibrina. Células epiteliais destrutivamente alteradas da vesícula biliar participam da origem desses corpos.

A diferenciação desta doença do pênfigo comum não é difícil, mesmo com a localização intraepidérmica das bolhas. O pênfigo é caracterizado por alterações primárias na epiderme, onde se formam bolhas acantolíticas, enquanto no penfigoide, a acantólise está ausente e as alterações na epiderme são secundárias. É muito difícil, muitas vezes impossível, distinguir o penfigoide bolhoso de doenças com localização subepidérmica das bolhas. Bolhas que se desenvolveram de forma não inflamatória podem não conter granulócitos eosinofílicos e, portanto, são difíceis de diferenciar das bolhas na epidermólise bolhosa ou na porfiria cutânea tardia. Bolhas que se desenvolveram de forma inflamatória são muito difíceis de diferenciar das bolhas no penfigoide benigno das membranas mucosas e na dermatite herpetiforme. No penfigoide benigno das membranas mucosas, observa-se uma erupção cutânea mais intensa de bolhas do que no penfigoide. Ao contrário da dermatite herpetiforme, o penfigoide bolhoso não apresenta microabscessos papilares que posteriormente formam bolhas multiloculares. O penfigoide bolhoso difere do eritema exsudativo multiforme pela ausência de granulonitos eosinofílicos perivasculares próximos às papilas dérmicas, pela natureza mononuclear do infiltrado próximo à junção dermoepidérmica e por alterações epidérmicas precoces na forma de espongiose, exocitose e necrobiose. Em todos os casos difíceis, o diagnóstico por imunofluorescência é necessário.

Histogênese do penfigoide bolhoso

O penfigoide, assim como o pênfigo, é uma dermatose autoimune. Os anticorpos nesta doença são direcionados contra dois antígenos: BPAg1 e BPAg2. O antígeno BPAg1 está localizado nos locais de fixação dos hemidesmossomos nos queratinócitos da camada basal, enquanto o antígeno BPAg2 também está localizado na região dos hemidesmossomos e é presumivelmente formado por colágeno tipo XII.

Estudo de microscopia imunoeletrônica usando o método peroxidase-antiperoxidase mostrou a localização dos componentes IgG, C3 e C4 do complemento na lâmina lúcida da membrana basal e na superfície inferior das células epiteliais basais. Além disso, o componente C3 do complemento é encontrado no outro lado da membrana basal - nas partes superiores da derme. Em alguns casos, depósitos de IgM são encontrados. Anticorpos circulantes contra a zona da membrana basal são observados em 70-80% dos casos, o que é patognomônico para penfigoide. Há uma série de trabalhos mostrando a dinâmica das alterações imunomorfológicas na pele nos locais de formação de bolhas. Assim, I. Carlo et al. (1979). estudando a pele perto da lesão, eles descobriram beta1-lobulina, uma proteína plasmática que regula a atividade biológica do componente C3 do complemento; na área da membrana basal, juntamente com o componente C3 do complemento, eles identificaram a imunoglobulina GT Nishikawa et al. (1980) encontraram anticorpos contra células basais nos espaços intercelulares.

Enzimas secretadas pelas células infiltradas também desempenham um papel na histogênese da bexiga. Verificou-se que eosinófilos e macrófagos se acumulam perto da membrana basal, migram através dela e se acumulam na lâmina lúcida e nos espaços entre as células basais e a zona da membrana basal. Além disso, em resposta à ativação do complemento, ocorre uma degranulação pronunciada dos mastócitos. As enzimas secretadas por essas células causam degradação do tecido e, portanto, participam da formação da bexiga.

Histopatologia

Histologicamente, a epiderme se separa da derme, formando uma bolha subepidérmica. Não se observa acantólise. Como resultado da regeneração precoce da base da bolha e de sua parte periférica, a bolha subepidérmica torna-se intraepidérmica. O conteúdo da bolha consiste em histiócitos, linfócitos com uma mistura de eosinófilos.

A parte inferior da bolha é coberta por uma espessa camada de leucócitos e fibrina. A derme é edemaciada, difusamente infiltrada e composta por elementos histiocitários e linfócitos, com número variável de eosinófilos.

Os vasos estão dilatados e seu endotélio está edemaciado. Devido à ausência de acantólise, as células de Tzanck estão ausentes nos esfregaços-imprints. Observa-se a localização da IgG e do componente C3 do complemento ao longo da membrana basal.

Sintomas do penfigoide bolhoso

A doença geralmente ocorre em indivíduos de ambos os sexos com mais de 60 anos de idade, mas pode ser observada em qualquer idade. O principal sinal clínico é a presença de bolhas tensas que surgem em um fundo eritemato-edematoso, menos frequentemente na pele inalterada e são predominantemente localizadas no abdômen, extremidades, em dobras cutâneas, em 1/3 dos casos na membrana mucosa da cavidade oral. Focos locais são observados. O sintoma de Nikolsky é negativo, as células de Tzanck não são detectadas. Em alguns casos, o polimorfismo da erupção cutânea, cicatrizes podem ser observados, principalmente no penfigoide benigno das membranas mucosas e no penfigoide cicatricial local. Há observações de uma combinação de alterações cicatriciais e erupções bolhosas generalizadas em crianças com deposição de IgA na zona dermoepilemal contra o fundo de baixos títulos de anticorpos IgA contra a membrana basal, o que é interpretado como penfigoide cicatricial infantil com depósitos lineares de IgA, se combinações desse processo com outra patologia forem excluídas. A doença inicia-se com o aparecimento de bolhas em áreas eritematosas ou eritemato-urticariformes, raramente em pele aparentemente inalterada. As bolhas geralmente se localizam simetricamente, sendo raros os casos de erupções cutâneas herpetiformes. Bolhas de 1 a 3 cm de tamanho têm formato arredondado ou hemisférico, preenchidas com conteúdo seroso transparente, que pode então se tornar purulento ou hemorrágico. Devido à sua densa cobertura, são muito resistentes a traumas e clinicamente semelhantes à dermatite herpetiforme. Bolhas grandes às vezes não são tão tensas e, externamente, assemelham-se muito às do pênfigo comum. Simultaneamente às bolhas, surgem pequenas e grandes erupções cutâneas urticariformes de coloração rosa-avermelhada ou vermelho-estagnado. Isso é especialmente perceptível no momento da disseminação do processo, quando os fenômenos eritematosos ao redor das bolhas regridem ou podem desaparecer completamente. Após a abertura das bolhas, formam-se erosões rosa-avermelhadas levemente úmidas, que se epitelizam rapidamente; às vezes, nem mesmo crostas superficiais têm tempo de se formar. Geralmente, não se observa aumento no tamanho das erosões, mas, às vezes, observa-se crescimento periférico. Os locais preferidos para a localização das bolhas são dobras cutâneas, antebraços, face interna dos ombros, tronco e face interna das coxas. Danos às membranas mucosas são incomuns, mas as erosões que se formam na mucosa da cavidade oral ou da vagina são clinicamente semelhantes às erosões do pênfigo vulgar.

Subjetivamente, a erupção cutânea é acompanhada de leve coceira, raramente coceira, dor e febre. Em casos graves e disseminados, bem como em pacientes idosos e emaciados, observam-se perda de apetite, fraqueza geral, perda de peso e, às vezes, morte. A doença tem longa duração, com períodos de remissão alternados com períodos de recidiva.

O curso da doença é crônico, o prognóstico é muito mais favorável do que no pênfigo.

Diagnóstico diferencial

O penfigoide bolhoso deve ser diferenciado do pênfigo verdadeiro, da dermatite herpetiforme de Duhring, do eritema multiforme exsudativo, etc.

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Tratamento do penfigoide bolhoso

A terapia depende da gravidade e da prevalência do processo. A terapia deve ser abrangente e individual. O principal agente terapêutico são os glicocorticosteroides, que são prescritos na dose de 40 a 80 mg de prednisolona por dia, com redução gradual. Doses mais altas do medicamento podem ser prescritas. Resultados encorajadores são observados com o uso de imunossupressores (ciclosporina A) e citostáticos (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida). Há relatos de alta eficácia terapêutica na combinação de glicocorticosteroides com metotrexato, azatioprina ou plasmaférese. Para aumentar a eficácia da terapia, os corticosteroides são prescritos simultaneamente com enzimas sistêmicas (phlogenzym, wobenzym). A dose depende da gravidade da doença e é, em média, de 2 comprimidos, 2 a 3 vezes ao dia. Corantes de anilina, cremes e pomadas contendo glicocorticosteroides são usados externamente.