Vesículas verdadeiras: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O pênfigo verdadeiro (pênfigo) (sinônimo: pênfigo acantolítico) é uma doença autoimune grave, crônica e recorrente, da pele e das mucosas, cuja base morfológica é o processo de acantólise – uma violação das conexões entre as células da epiderme. Bolhas ocorrem como resultado da acantólise. O mecanismo dos distúrbios imunológicos não foi totalmente elucidado.

O pênfigo afeta pessoas de todas as nacionalidades, mas é mais comum entre judeus. A doença também é frequentemente registrada entre povos mediterrâneos (gregos, árabes, italianos, etc.) no leste da Índia. Essa ocorrência frequente de pênfigo é possivelmente explicada pelos casamentos consanguíneos, que são permitidos em algumas nacionalidades. A maior parte da literatura científica dedicada ao problema do pênfigo indica a prevalência dessa dermatose entre as mulheres.

Causas e patogênese do pênfigo verdadeiro

Apesar de inúmeros estudos, a etiologia e a patogênese do pênfigo permanecem desconhecidas. Existem muitas teorias que explicam a origem da doença: a teoria da retenção de cloreto, a teoria da origem tóxica, a teoria das anomalias citológicas, a teoria da origem neurogênica, a teoria endócrina, a teoria da origem enzimática, a teoria da origem autoimune, etc. No entanto, muitas teorias existentes estão desatualizadas e têm apenas significado histórico.

Com base nos dados imunológicos atualmente disponíveis, o pênfigo é uma doença autoimune, embora as causas da disfunção do sistema imunológico nessa patologia permaneçam obscuras. É possível que o sistema imunológico se altere sob a influência de fatores exógenos na presença de características genéticas do sistema imunológico.

Os dados sobre estudos de imunidade celular são heterogêneos e mostram um aumento de IgG, autoanticorpos no soro sanguíneo, uma diminuição da imunidade das células T e uma diminuição da resposta proliferativa a mitógenos de células T, como concanavalina A e fitohemaglutinina. No entanto, os dados obtidos estão presentes apenas em pacientes com um processo grave e disseminado.

Há uma diferença na produção de diferentes IgG em pacientes na fase aguda da doença e em remissão. IgG1 e IgG4 predominam em pacientes com exacerbações. Foi constatado que os anticorpos IgG para pênfigo fixam componentes do complemento precoce (Clq, C3 C4) e tardio (C3-C9). Complementos precoces podem se pré-acumular na membrana dos queratinócitos, o que leva à ativação de complementos tardios sob a influência da IgG do pênfigo. Nesse caso, forma-se um complexo que rompe a permeabilidade das membranas dos queratinócitos.

Os autoanticorpos no soro sanguíneo de pacientes com pênfigo são direcionados aos antígenos da substância adesiva intercelular (desmossomos) do epitélio escamoso estratificado, o que se correlaciona com a atividade da doença.

Atualmente, são conhecidos três representantes da classe das desmogleínas (Dcr): desmogleína-1 (Dcr1), desmogleína-2 (Dcr2) e desmogleína-3 (Dcr3). Todas são codificadas por genes localizados no cromossomo 18, o que confirma sua relação. Estudos de microscopia eletrônica demonstraram a localização de Dcr1 e Dcr3 em desmossomos. Ambas as desmogleínas estão bem representadas no epitélio escamoso estratificado e estão associadas a ligações dissulfeto com placoglobulinas, proteínas das placas desmossômicas. Dcr2 é a proteína desmossômica mais comum e está localizada em desmossomos de células não epiteliais.

Estudos imuno-histoquímicos demonstraram que o Dcr1 é um antígeno para o pênfigo foliáceo e o Dcr3 para o pênfigo vulgar. Essa abordagem da patogênese do pênfigo nos permite afirmar categoricamente que existem apenas duas formas: vulgar e pênfigo foliáceo (superficial). Todas as outras formas são suas variantes.

Sintomas do pênfigo verdadeiro

Clinicamente, o pênfigo acantolítico é dividido em comum, vegetativo, foliáceo e eritematoso (seborreico ou síndrome de Senier-Usher).

O pênfigo vulgar é caracterizado por uma erupção de bolhas flácidas, geralmente localizadas na pele e membranas mucosas inalteradas, com conteúdo transparente. As bolhas se abrem rapidamente com a formação de erosões dolorosas com uma superfície vermelha e úmida, aumentando mesmo com trauma leve. Com o atrito, as erosões também podem ocorrer na pele externamente inalterada, especialmente perto das bolhas (sintoma de Nikolsky). A erupção pode estar localizada em qualquer área da pele, mas mais frequentemente as membranas mucosas, dobras cutâneas e áreas sujeitas a trauma são afetadas. Em aproximadamente 60% dos pacientes, o processo inicia-se na cavidade oral e por um longo tempo pode ser limitado a essa área, assemelhando-se à estomatite. Lesões isoladas, às vezes com vegetações, hiperceratose, especialmente em crianças, frequentemente tendo semelhanças significativas com impetigo, dermatite seborreica, líquen rosa, eritema exsudativo multiforme bolhoso e outras dermatoses, também podem estar na pele. Para fins de diagnóstico nesses casos, são examinados esfregaços de superfícies erosivas para detectar células acantolíticas e é realizado um estudo imunomorfológico para identificar complexos imunes na epiderme.

São descritas formas mistas com características de pênfigo e penfigoide, bem como variantes semelhantes à dermatite herpetiforme de Duhring. A doença se desenvolve na meia-idade e na velhice, embora também possa ser observada em crianças.

O pênfigo vulgar (comum) é geralmente agudo e, na maioria dos pacientes (mais de 60% dos casos), inicia-se com lesões da mucosa oral, sendo o único sintoma da doença por muito tempo. É possível que a doença comece com lesões da mucosa dos genitais, laringe e traqueia. Inicialmente, surgem bolhas únicas ou em poucas partes, frequentemente localizadas na região retromalar, na superfície lateral da língua. Sob a influência de alimentos ou dentes, a camada fina e flácida das bolhas se abre rapidamente e erosões vermelho-vivas são expostas, ao longo da periferia das quais às vezes é possível ver fragmentos da camada de bolhas. As áreas erodidas da mucosa oral são muito dolorosas: os pacientes não conseguem mastigar e engolir alimentos, há salivação intensa e fissuras profundas nos cantos da boca, impedindo sua abertura. Pacientes com lesões da mucosa oral às vezes consultam um dentista e recebem tratamento para estomatite por um longo período. Após 3 a 6 meses, bolhas isoladas aparecem na pele e, à medida que o processo progride, inicia-se a generalização. O pênfigo é caracterizado pelo aparecimento de bolhas flácidas (erupção cutânea monomórfica) em pele aparentemente inalterada, raramente eritromatosa. As bolhas podem ser pequenas ou grandes, com conteúdo seroso e, com o tempo, turvo, às vezes hemorrágico. Com o tempo, as bolhas tendem a crescer perifericamente, fundindo-se umas às outras para formar grandes focos recortados. Após algum tempo, o conteúdo das bolhas seca, formando crostas amareladas, que caem, deixando manchas secundárias hiperpigmentadas. Se a cápsula da bolha estiver danificada, formam-se erosões dolorosas vermelho-vivas com fundo vermelho-suculento, separando exsudato espesso, ao longo da periferia do qual existem fragmentos da cápsula da bolha. Durante esse período, o sintoma de Nikolsky é quase sempre positivo (não apenas nas imediações da lesão, mas também em áreas de pele aparentemente inalteradas). A essência desse fenômeno é o descolamento da epiderme clinicamente inalterada com pressão deslizante em sua superfície. Uma modificação do sintoma de Nikolsky é o fenômeno de Asboe-Hansen: ao pressionar com o dedo a membrana de uma bolha fechada, sua área aumenta devido à acantólise.

O fenômeno da "pera" foi descrito por N. D. Sheklakov (1961): sob o peso do líquido acumulado na bexiga, com acantólise pronunciada, a área de sua base aumenta e a bexiga assume o formato de uma pera. A movimentação dos pacientes é limitada devido à dor da erosão.

As bolhas podem surgir sobre um fundo edematoso e eritematoso e tendem a se agrupar. Acredita-se que as bolhas no pênfigo comum ocorram em pele inalterada e o quadro clínico seja semelhante ao da dermatite herpetiforme de Duhring. Nesses casos, estamos falando de pênfigo herpetiforme. A literatura fornece os seguintes critérios clínicos, histológicos e imunomorfológicos para o pênfigo herpetiforme como uma variante do pênfigo comum:

• natureza herpetiforme da erupção, acompanhada de queimação e coceira;
• acantólise suprabasal e subcorneana com formação de bolhas intraepidérmicas;
• detecção de IgG no espaço intercelular da epiderme.

Mais tarde, junto com erupções herpetiformes, os pacientes desenvolvem cada vez mais grandes bolhas flácidas na pele aparentemente inalterada, e o quadro clínico assume as características clássicas do pênfigo vulgar.

As erosões epitelizam-se lentamente e, após a cicatrização dos focos nas mucosas e na conjuntiva, não há cicatrizes. Em caso de infecção secundária ou envolvimento da membrana basal no processo patológico, formam-se áreas de atrofia cicatricial ou cicatrizes no local das lesões anteriores. A generalização do processo é frequentemente acompanhada de deterioração do estado geral dos pacientes, com mal-estar, fraqueza, insônia, aumento da temperatura corporal e, às vezes, febre. Se o tratamento não for realizado, os pacientes morrem de infecção secundária ou caquexia.

Histopatologia. As lesões apresentam perda de pontes intercelulares, acantose e formação de cavidades intraepidérmicas nas camadas profundas da epiderme. As bolhas contêm células de Tzanck acantolíticas arredondadas. Anticorpos IgG são detectados nos espaços intercelulares da epiderme.

Histogênese. A acantólise baseia-se em alterações na substância cimentante, que está em contato direto com a camada externa da membrana plasmática das células epiteliais e, em maior quantidade, nos desmossomos. Foi estabelecido que distúrbios imunológicos desempenham um papel importante no dano primário à substância cimentante. A imunofluorescência direta revelou anticorpos IgG na pele, localizados nos espaços intercelulares da epiderme. A imunofluorescência indireta revelou anticorpos contra componentes da substância cimentante intercelular da epiderme quando tratada com soro anti-IgG humano luminescente. O componente C3 do complemento também foi detectado, o que nos permite classificar esta doença como uma doença de imunocomplexo.

Os mecanismos dos distúrbios imunológicos no pênfigo ainda não foram estabelecidos. Acredita-se que o principal papel patogênico pertença ao antígeno da desmogleína III circulante no sangue, que é uma glicoproteína em complexo com a placoglobina e é um mediador da adesão celular na área do desmossomo. Supõe-se que o início da reação antígeno-anticorpo, promovendo a acantólise, seja precedido pela ativação de proteases e do ativador do plasminogênio. Por meio de análise imunoquímica de antígenos epidérmicos, EP Matushevskaya (1996) identificou um antígeno até então não estudado - a globulina hidrossolúvel da pele a2-BGK. Além disso, duas proteínas específicas a2-GPVP-130 e a2-GPLP-160 associadas às formas comum e foliácea do pênfigo, respectivamente, foram encontradas no fluido da bolha. Danos ao sistema imunológico em vários níveis, incluindo o timo e a pele, um possível papel de fatores genéticos sugeridos por casos familiares da doença e dados sobre o aumento da detecção de alguns antígenos de compatibilidade tecidual são indicados. Em particular, foi estabelecida uma associação da doença com HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 e BW38. Acredita-se que portadores do sorotipo DRw6 tenham um risco 2,5 vezes maior de desenvolver a doença, e a predisposição ao pênfigo está associada ao desequilíbrio de ligação com os alelos DQw3 e DQwl do locus DQ. Um novo alelo (PV6beta) do mesmo locus foi descoberto, e um teste com PV6beta - oligonucleotídeo específico do alelo - foi proposto para diagnosticar a doença em estágios iniciais ou em casos atípicos. O papel da infecção viral não foi comprovado. Alterações na imunidade das células B ocorrem principalmente, mas, com o curso prolongado, também se desenvolve um defeito nas células T. Foi demonstrada insuficiência na síntese de interleucina-2. O pênfigo vegetante é caracterizado pela presença de crescimentos papilomatosos-verrucosos na área das erosões, localizados principalmente nas dobras cutâneas e periorificialmente. Em alguns pacientes, as lesões podem ser semelhantes às da piodermite vegetante devido ao aparecimento de vegetação com elementos pustulares (pênfigo vegetante de Hallopeau). O sinal diagnóstico diferencial nesses casos é a detecção por imunofluorescência direta de IgG, que forma complexos imunes com o antígeno na epiderme. O pênfigo vegetante desse tipo evolui de forma mais favorável do que a variante clássica de Neumann.

Patomorfologia. Acantose com alongamento de protuberâncias epidérmicas e papilas dérmicas e proliferação de células do cordão epitelial. Na área de vegetações verrucosas, observam-se acantose, papilomatose e abscessos intraepidérmicos contendo granulócitos eosinofílicos. A presença desses abscessos é característica de pênfigo vegetativo. No tipo Hallopeau, em focos que representam bolhas-pústulas, observa-se acantólise com a formação de pequenas fendas suprabasais ao redor das pústulas. As cavidades são preenchidas por granulócitos eosinofílicos e células acantolíticas.

Para garantir o diagnóstico correto, é necessário realizar uma biópsia da pele da lesão com bolhas recentes, de preferência pequenas. Os primeiros sinais de pênfigo são edema intercelular da epiderme e destruição das pontes intercelulares (desmossomos) nas partes inferiores da camada de Malpighi. Como resultado da perda de comunicação entre as células epiteliais (acantólise), primeiro se formam fissuras e, em seguida, bolhas, localizadas principalmente suprabasalmente. As células nasais, embora percam a comunicação entre si, permanecem aderidas à membrana basal. A cavidade da bolha, em geral, contém células acantolíticas arredondadas com grandes núcleos hipercromáticos e citoplasma levemente corado. A acantólise também pode ser observada nas bainhas epiteliais dos folículos pilosos, onde, como na epiderme, se formam fissuras, principalmente acima da camada basal. Em bolhas antigas, ocorre o seguinte: regeneração da epiderme, seu fundo é coberto por várias camadas de células epiteliais. Em locais de rejeição da membrana vesical, sua base é revestida por células da camada basal. Durante o processo de cicatrização, observa-se proliferação de papilas dérmicas e alongamento, às vezes significativo, de protuberâncias epidérmicas. Nesses casos, o quadro histológico assemelha-se ao pênfigo vegetativo. Alterações inflamatórias na derme podem ser pronunciadas. O infiltrado consiste em granulócitos eosinofílicos, plasmócitos e linfócitos.

Alterações semelhantes são encontradas nas membranas mucosas. Quando a membrana mucosa da cavidade oral é afetada, é muito difícil excisar toda a bolha, por isso, esfregaços são usados para o diagnóstico. No qual, após a coloração pelo método de Romanovsky-Giemsa, são encontradas células acantolíticas (teste de Tzanck). No entanto, este teste apenas complementa, mas de forma alguma substitui, o exame histológico. O exame microscópico eletrônico da pele na área da bolha e em áreas clinicamente inalteradas revelou alterações importantes na área de contatos intercelulares. Nos estágios iniciais da acantólise, alterações na substância intercelular foram detectadas em quase toda a extensão da camada de Malpighi, o que leva à perda da capacidade de formar conexões desmossômicas. As células que perderam sua conexão umas com as outras tornam-se arredondadas, o número de tonofilamentos nelas diminui. Elas se concentram ao redor do núcleo, sofrem lise e desaparecem.

A histogênese desse tipo de pênfigo é a mesma do pênfigo comum.

O pênfigo foliáceo caracteriza-se pela localização superficial das bolhas, tornando-as clinicamente pouco perceptíveis, rapidamente cobertas por crostas escamosas, frequentemente em camadas devido à formação repetida de bolhas sob elas. O processo geralmente é generalizado e, diferentemente do pênfigo comum, cursa com uma reação inflamatória, o que confere às lesões uma semelhança com eritrodermia esfoliativa, psoríase, dermatite seborreica e outras dermatoses. As membranas mucosas raramente são afetadas. O sintoma de Nikolsky é agudamente positivo; com trauma, ocorrem extensas superfícies erosivas. O prognóstico para esta forma é menos favorável do que para o pênfigo comum.

Patomorfologia. Em lesões recentes, a acantólise geralmente ocorre na camada granular ou diretamente abaixo dela, com a formação de bolhas subcórneas. A acantólise pode ocorrer tanto na base quanto no teto da bolha. Às vezes, como resultado da acantólise, as camadas córnea e parcialmente granular podem se separar sem a formação de uma bolha. Na periferia da fenda, os epidermócitos não têm desmossomos e tendem a se separar, o que pode resultar na formação de fendas também nas partes médias da epiderme. A separação de toda a epiderme acima da camada basal é possível. Em lesões antigas, com um curso mais benigno da doença, acantose, papilomatose e hiperceratose são geralmente observadas, às vezes com tampões hiperceratóticos nas bocas dos folículos pilosos. Em áreas de hiperceratose, pode ser observada picnose com heterocromia de células individuais, assemelhando-se aos "grãos" na aparência da doença de Darier; na derme, há infiltrado moderadamente pronunciado, às vezes com presença de granulócitos eosinofílicos.

Histogênese. A formação de uma bolha no pênfigo foliáceo também se baseia na acantólise, que ocorre como resultado de uma reação patológica antígeno-anticorpo, mas os autoanticorpos são direcionados contra um antígeno diferente daquele encontrado nos tipos de pênfigo mencionados acima, a saber, a desmogleína I, outro importante componente proteico dos desmossomos em um complexo com a placoglobina I. Além disso, a chamada espongiose eosinofílica, detectada na epiderme nos estágios iniciais do processo patológico, às vezes antes do desenvolvimento da acantólise, assemelhando-se morfologicamente à dermatite herpetiforme de Duhring, pode desempenhar um papel no desenvolvimento de bolhas. A microscopia eletrônica neste período da doença revela cimento intercelular dissolvido e um número reduzido de desmossomos. Os tonofilamentos estão localizados perinuclearmente, como na disceratose. Nesse tipo de pênfigo, autoanticorpos idênticos aos do pênfigo comum são detectados nos espaços intercelulares da epiderme.

Consideramos o pênfigo eritematoso uma variante limitada do pênfigo foliáceo, mas há uma opinião de que seja uma forma independente de pênfigo ou uma combinação de pênfigo com lúpus eritematoso. Isso é indicado pelos sinais clínicos e morfológicos característicos de ambas as doenças. As lesões localizam-se principalmente no dorso, tórax e na região interescapular. Apresentam sinais clínicos de pênfigo (bolhas), lúpus eritematoso (eritema, às vezes atrofia) e dermatite seborreica (camadas de crostas escamosas), podendo também assemelhar-se a impetigo e psoríase exsudativa. O sintoma de Nikolsky é positivo, sendo frequentemente observadas alterações nas membranas mucosas.

Patomorfologia. As alterações são semelhantes às do pênfigo foliáceo. Em elementos antigos, observa-se hiperceratose folicular com acantólise e disceratose na camada granular. Com semelhança clínica, o lúpus eritematoso se diferencia do pênfigo eritematoso apenas histologicamente. A acantólise e a localização da bolha na camada granular da epiderme, além de pequenos infiltrados inflamatórios na derme, distinguem o pênfigo eritematoso do lúpus eritematoso.

Histogênese. As alterações na epiderme reveladas pela microscopia eletrônica são semelhantes às do pênfigo foliáceo, assim como o estado autoimune. Entretanto, nessa doença, o método de imunofluorescência direta revela luminescência da membrana basal como resultado da deposição de imunoglobulina G nela, bem como de anticorpos antinucleares, o que é típico de doenças autoimunes em geral. Th. Van Joost et al. (1984), conduzindo um estudo imunomorfológico no pênfigo seborreico, descobriram que a patogênese dessa doença se deve a um defeito primário na função dos supressores de T, expresso na hiperprodução de autoanticorpos.

Diagnóstico diferencial. O pênfigo vulgar deve ser diferenciado de outras formas de pênfigo verdadeiro, penfigoide, doença de Duhring e outras doenças bolhosas.

No curso clínico do pênfigo vegetativo, é feita uma distinção entre as formas clássica (tipo Neumann) e benigna (tipo Gallopeau).

Sintomas. No tipo de Neumann, bolhas flácidas aparecem repentinamente, como na forma vulgar, cuja cobertura se abre rapidamente, revelando erosões vermelho-vivo de formato oval, redondo ou irregular, que tendem a crescer perifericamente. As erupções frequentemente aparecem ao redor de aberturas naturais e em dobras (inguino-femorais, interglúteas, axilares, sob as glândulas mamárias, na região umbilical). Com o tempo (no 5º ou 6º dia), vegetações suculentas, pequenas, vermelho-vivo, com uma secreção fétida, formam-se na superfície das erosões. O número e o tamanho das erosões vegetativas aumentam. Pústulas podem aparecer ao longo da periferia da erosão. O sintoma de Nikolsky é positivo na maioria dos pacientes.

No pênfigo vegetativo benigno (tipo Gallopeau), as lesões localizam-se predominantemente nas áreas intertriginosas da pele e, menos frequentemente, nas mucosas da boca. O curso da doença é mais favorável. Esta forma é sempre acompanhada por elementos pustulares e foliculares que se fundem em placas infiltradas com vegetações.

Histopatologia. Nos estágios iniciais da doença, o quadro histológico na área de bolhas e erosões é semelhante ao observado no pênfigo vulgar. Crescimentos papilomatosos e verrucosos são caracterizados por papilomatose e acantose, com abscessos intraepidérmicos constituídos por granulócitos eosinofílicos. Estudos imunomorfológicos nos espaços intercelulares da epiderme dos pacientes revelam depósitos de IgG.

Diagnóstico diferencial. O pênfigo vegetante de Neumann deve ser diferenciado do pênfigo comum, sífilis recorrente secundária, toxicodermia induzida por medicamentos (iododermia, bromodermia), forma vegetativa da disceratose folicular de Darier e pênfigo Hailey-Hailey familiar benigno crônico.

O pênfigo foliáceo é muito menos comum que o tipo comum.

Sintomas. O pênfigo foliáceo apresenta características específicas: o aparecimento de bolhas superficiais flácidas com uma fina camada sobre a pele inalterada ou levemente hipersensibilizada. Sua camada se rompe rapidamente, mesmo com um leve toque ou sob a pressão do fluido da bolha. Nesse caso, são expostas erosões suculentas, vermelho-vivo, com exsudato, que logo secam e se transformam em crostas escamosas em camadas. Extensas áreas erodidas cobertas por crostas em camadas assemelham-se à eritrodermia esfoliativa. Um sinal clínico importante do pênfigo foliáceo é a formação repetida, às vezes contínua, de bolhas superficiais sob as crostas no local de erosões anteriores.

O sintoma de Nikolsky (este sintoma foi descrito pela primeira vez na forma de folha) é bem expresso tanto próximo às lesões quanto em áreas distantes da pele. Como em outras formas, o estado geral dos pacientes é alterado (aumento da temperatura corporal, ocorre infecção secundária e desenvolvimento de caquexia).

Histopatologia. Histologicamente, o pênfigo foliáceo apresenta acantólise, geralmente na camada granular ou abaixo dela (fissuras subcorneanas), e a acantólise é pronunciada. Há um infiltrado inflamatório pronunciado na derme. Anticorpos IgG são detectados nos espaços intercelulares da epiderme.

Diagnóstico diferencial. O pênfigo foliáceo deve ser diferenciado de eritrodermias de diversas origens (eritrodermia secundária, toxicodermia), pênfigo vulgar, dermatite herpetiforme de Duhring (forma bolhosa), necrólise epidérmica tóxica de pênfigo eritematoso (seborreico), etc.

O pênfigo eritematoso (seborreico) (síndrome de Senier-Usher) é uma das variantes do pênfigo verdadeiro, como evidenciado pelos casos frequentes de sua transição para pênfigo comum ou foliáceo.

Sintomas: O pênfigo eritematoso apresenta sintomas de dermatoses como lúpus eritematoso, pênfigo e dermatite seborreica.

Como regra, as primeiras erupções cutâneas aparecem no couro cabeludo, na pele facial (na área das bochechas ou na ponte do nariz com transição para áreas adjacentes das bochechas, testa), e lesões posteriores aparecem no tronco. Observam-se lesões eritematosas com limites claros, em cuja superfície há crostas escamosas acinzentadas finas ou soltas. Em caso de secreção, as lesões são cobertas por crostas amarelo-acinzentadas ou acastanhadas. As crostas aparecem como resultado da secagem do exsudato de bolhas, que se formam nas lesões ou áreas adjacentes da pele. As bolhas que aparecem geralmente não são perceptíveis nem ao paciente nem ao médico, pois são finas e flácidas. Elas se abrem rapidamente e ficam cobertas por crostas densas ou soltas, podem se fundir umas às outras ou permanecer isoladas por muito tempo. O sintoma de Nikolsky é positivo na maioria dos pacientes.

No couro cabeludo, a erupção pode assemelhar-se à dermatite seborreica.

As membranas mucosas são afetadas em aproximadamente um terço dos pacientes. A evolução da doença é longa, com remissões.

Histopatologia. A histopatologia revela fissuras ou bolhas sob o estrato córneo ou granuloso da epiderme, como no pênfigo foliáceo. A hiperceratose folicular é frequentemente patognomônica do pênfigo eritematoso.

Utilizando o método de imunofluorescência direta, a IgG fixa é detectada no espaço intercelular da epiderme em pacientes com pênfigo eritematoso.

Diagnóstico diferencial. O pênfigo eritematoso (seborreico) deve ser diferenciado do lúpus eritematoso, eczema seborreico, pênfigo foliáceo comum, pênfigo brasileiro e dermatose pustulosa subcórnea de Sneddon-Wilkinson.

Tratamento do pênfigo

Como o pênfigo é uma doença autoimune, seu tratamento deve ser exclusivamente patogênico. Nesse sentido, o tratamento moderno de pacientes com pênfigo é realizado com corticosteroides hormonais e consiste em duas etapas:

1. obtenção de resultados ótimos (cessação completa de novas erupções cutâneas, resolução de elementos morfológicos) em ambiente hospitalar;
2. tratamento ambulatorial de longo prazo com doses de manutenção sob rigorosa supervisão do dispensário.

Corticosteroides são prescritos em altas doses de choque, dependendo da gravidade e prevalência do processo e do peso do paciente. Segundo diversos autores, a dose é de 1 a 2 mg/kg de peso do paciente. Para reduzir a dose e os efeitos colaterais dos corticosteroides, bem como aumentar a eficácia do tratamento, os glicocorticosteroides são combinados com metotrexato.

Combinação de acordo com diferentes esquemas. Alguns autores recomendam a prescrição de imunossupressores após a obtenção do efeito terapêutico dos corticosteroides. Outros autores prescrevem metotrexato no início do tratamento, uma vez por semana, na dose de 10 a 15 mg.

Os imunossupressores, em particular o metotrexato, suprimem a síntese de anticorpos, retardam os processos alérgicos e têm um efeito anti-inflamatório inespecífico. O metotrexato (EBEWE) apresenta a relação mais favorável de eficácia e tolerabilidade em comparação com outros citostáticos.

A ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) é eficaz no tratamento do pênfigo. A dose inicial de ciclosporina é de 2,5 mg por 1 kg de peso corporal. Sua eficácia é aumentada pela combinação de ciclosporina com corticosteroides.

Para potencializar o efeito terapêutico dos corticosteroides, enzimas sistêmicas (phlogenzym, wobenzym) são adicionadas ao tratamento. A dose depende da gravidade da doença e é, em média, de 2 a 3 comprimidos, 3 vezes ao dia.

Para restaurar o metabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras interrompido, aumentar a atividade dos processos imunobiológicos e reduzir a descalcificação, hormônios anabólicos – retabolil – devem ser adicionados à terapia com corticosteroides. O retabolil também estimula a síntese de proteínas no corpo.

Corantes de anilina, cremes, pomadas contendo glicocorticosteroides e antibióticos, e agentes que melhoram a epitelização são usados externamente.

Para melhorar os processos metabólicos, a microcirculação e a epitelização nas áreas afetadas, alguns autores acrescentam a terapia a laser à terapia básica.

Como o soro sanguíneo de pacientes com pênfigo ativo contém anticorpos contra a substância intercelular da epiderme e imunocomplexos circulantes, métodos de plasmaférese, plasmassorção e hemossorção são usados para remover essas substâncias do leito vascular.