Esófago de Barrett em crianças

O problema do esôfago de Barrett atrai a atenção de clínicos em todo o mundo há meio século. Este tópico tem sido estudado com bastante detalhe e descrito com não menos detalhe na literatura "adulta". O número de publicações pediátricas sobre o esôfago de Barrett é pequeno. Isso se explica em grande parte pela visão predominante (e ainda existente) de que o esôfago de Barrett é uma patologia puramente "adulta", cuja evolução fatal ocorre muito além da infância. Como resultado, o estudo sério desta doença em crianças começou apenas nas últimas duas décadas, e as primeiras publicações datam do início da década de 1980.

Não é segredo que tanto interesse no problema do esôfago de Barrett se deve principalmente ao alto risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico (ACE) em epitélio metaplásico (Barrett verdadeiro), cuja incidência na presença de esôfago de Barrett é 40 vezes maior do que na população. O exposto acima nos permite classificar corretamente o esôfago de Barrett como uma doença pré-cancerosa.

A frequência casuisticamente baixa de detecção de adenocarcinoma esofágico em crianças cria a ilusão de que esse problema é prerrogativa de terapeutas e cirurgiões. Ao mesmo tempo, é sabido que muitas doenças adquiridas na "adulta" "vêm da infância". Nesse sentido, a busca por possíveis marcadores precoces do esôfago de Barrett adquire especial importância na infância, nos estágios iniciais da doença, quando é possível organizar com competência a observação em ambulatório e controlar o curso do processo.

Aspecto histórico

A história da questão em discussão remonta a 1950, quando o cirurgião britânico Norman R. Barrett publicou seu famoso trabalho "Úlcera péptica crônica do esôfago e esofagite", no qual descreveu uma combinação de úlcera péptica do esôfago, esôfago curto congênito e hérnia deslizante da abertura esofágica do diafragma com estenose esofágica desenvolvida em um paciente. Dessa tétrade de sinais, o esôfago curto, ou seja, a substituição parcial do epitélio plano normal não queratinizado do esôfago pelo epitélio colunar do estômago ou intestino, revelou-se o mais viável. Foi esse sinal que os seguidores de Imperra utilizaram como base para a síndrome que leva seu nome.

A cronologia dos eventos subsequentes ilustra o caminho difícil e espinhoso da premissa inicial de Barrett até a interpretação moderna do esôfago de Barrett.

Em 1953, P. R. Allison e A. S. Johnston especificaram que as úlceras esofágicas que haviam identificado se formavam no epitélio colunar e as denominaram "úlceras de Barrett". Em 1957, N. R. Barrett revisou sua hipótese inicial sobre a ocorrência de úlceras esofágicas, admitindo a natureza adquirida destas últimas (como resultado do refluxo gastroesofágico). B. R. Cohen et al. publicaram, em 1963, os resultados de um estudo no qual descobriram epitélio colunar no esôfago sem formação de úlceras e foram os primeiros a introduzir o termo "síndrome de Barrett". Em 1975, A. R. Naef et al. comprovaram o alto risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico no esôfago de Barrett.

Um dos primeiros estudos dedicados ao esôfago de Barrett em crianças foi o de BBDahms et al., que encontrou esôfago de Barrett em 13% das crianças submetidas a exame endoscópico para sintomas de esofagite. Cooper J. Metal., em 1987, descreveu 11 casos de esôfago de Barrett em crianças com forte confirmação histológica e histoquímica. Posteriormente, em 1988, R.B. Tudor et al. descreveram mais de 170 casos de esôfago de Barrett em crianças e, em 1989, J.C. Hoeffel et al. encontraram adenocarcinoma esofágico em uma criança com esôfago de Barrett.

Na década de 90 do século XX, surgiram periodicamente trabalhos sobre o problema do esôfago de Barrett em crianças. Vale a pena mencionar vários centros mundiais onde este problema é estudado: a Universidade da Colúmbia Britânica (Canadá), a Universidade Cam Sebastian (Espanha), diversas universidades nos EUA, Grã-Bretanha e Irlanda do Norte.

Essas publicações admitem que o esôfago de Barrett em crianças pode ser congênito e adquirido, mas o papel principal, como a maioria dos autores assume, cabe ao refluxo ácido e alcalino. Nesse sentido, no entanto, não está claro por que o refluxo gastroesofágico patológico, em alguns casos, é complicado por esofagite e, em outros, por um curso relativamente mais brando do processo, por esôfago de Barrett.

O número de equivalentes modernos para o termo esôfago de Barrett é surpreendente. Basta citar os principais: síndrome de Barrett, "parte inferior do epitélio revestida por epitélio colunar", epitélio de Barrett, metaplasia de Barrett, metaplasia intestinal especializada, endobraquioesôfago, etc. Mas eles estão muito distantes da descrição básica do próprio Barrett e implicam, basicamente, apenas uma coisa: a presença de epitélio colunar do estômago e/ou intestino delgado no terço inferior do esôfago, o que, na presença de displasia, pode predispor ao desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico.

Em relação à infância, acreditamos ser apropriado usar o termo "transformação de Barrett" nos casos em que a criança não apresenta sinais evidentes de esôfago de Barrett "clássico", mas já apresenta áreas focais ou "semissegmentares" de metaplasia do epitélio esofágico. Com uma sólida base epônima, o termo reflete a essência das alterações que ocorrem no esôfago em estágios que precedem a formação do esôfago de Barrett verdadeiro. Ao mesmo tempo, não deve ser usado como diagnóstico, sendo antes um pré-diagnóstico (pré-doença) em relação ao esôfago de Barrett.

Epidemiologia do esôfago de Barrett

A incidência do esôfago de Barrett é geralmente determinada entre pacientes com sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Em adultos, esse número varia de 8% a 20% e apresenta variações geográficas e demográficas significativas.

Assim, nos EUA, o esôfago de Barrett é detectado em 5 a 10% dos pacientes com sintomas de DRGE, com predominância significativa em pacientes com um segmento curto do esôfago de Barrett. Na Europa, o esôfago de Barrett é encontrado em 1 a 4% dos pacientes submetidos a exame endoscópico. No Japão, esse número não ultrapassa 0,3 a 0,6%. Não há dados exatos para países africanos, mas sabe-se que a população negra sofre de DRGE, esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico aproximadamente 20 vezes menos do que a população branca.

É extremamente importante observar que a incidência real do esôfago de Barrett é muito maior porque o exame endoscópico mais comumente utilizado para DRGE não é sensível o suficiente para detectar metaplasia de Barrett. Existe um "iceberg" de casos não diagnosticados de esôfago de Barrett.

Existem dados sobre diferenças significativas de gênero na incidência do esôfago de Barrett: os homens predominam nessa proporção. As verdadeiras taxas de incidência do esôfago de Barrett em crianças são desconhecidas. Os números de 7 a 13% disponíveis na literatura parecem claramente superestimados.

Sintomas do esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett não apresenta um quadro clínico específico. Via de regra, o diagnóstico é estabelecido com base nos resultados do exame endoscópico e nos achados histológicos. No entanto, a maioria das crianças com esôfago de Barrett apresenta queixas típicas da DRGE: azia, eructações, regurgitação, odinofagia e, menos frequentemente, disfagia. Algumas crianças apresentam o "sintoma do travesseiro molhado".

Sintomas do esôfago de Barrett

Métodos de diagnóstico do esôfago de Barrett em crianças

Um dos principais métodos diagnósticos que auxiliam na suspeita de esôfago de Barrett é a fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Este método permite uma avaliação visual do esôfago e da junção esofagogástrica e a coleta de material de biópsia para exame histológico e, se necessário, imuno-histoquímico.

Diagnóstico do Esôfago de Barrett

Tratamento do Esôfago de Barrett

Programas de tratamento para crianças com esôfago de Barrett geralmente combinam o uso de métodos de tratamento não medicamentosos, medicamentosos e, em alguns casos, cirúrgicos. A lógica por trás da criação de tais programas é compreender o papel patogênico mais importante do refluxo gastroesofágico nesses pacientes. Em outras palavras, a terapia básica para esôfago de Barrett e DRGE é praticamente idêntica.

Como o esôfago de Barrett é tratado em crianças?

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