Como o esôfago de Barret é tratado em crianças?

Os programas para o tratamento de crianças com esófago de Barrett geralmente combinam o uso de métodos de tratamento não medicamentosos e, em alguns casos, cirúrgicos. A lógica de tais programas consiste na compreensão do papel patogenético mais importante do refluxo gastroesofágico em tais pacientes. Em outras palavras, a terapia básica do esôfago e DRGE de Barret é praticamente idêntica.

Tratamento sem drogas do esôfago de Barrett. A lista de atividades não-farmacológicas no tratamento do esôfago de Barrett é padronizada e inclui recomendações dietéticas e dietéticas tradicionais. Deve-se lembrar que o mais importante para o paciente é a terapia por posição, especialmente à noite. Esta medida mais simples impede o refluxo de conteúdo gástrico (ou gastrointestinal) no esôfago em uma posição horizontal. A este respeito, elevar a cabeça da cama do bebê torna-se uma recomendação obrigatória. Tentar fazer isso aumentando o número ou o tamanho dos travesseiros é um erro. Ótimo para colocar debaixo das pernas da cama, altura brusca de 15 cm.

É necessário cumprir outras medidas específicas de anti-refluxo: não coma antes da cama, não se deitem depois de comer, evite cintos apertados, não fume. A dieta deve ser esgotada em gorduras e enriquecida em proteínas; É necessário evitar tomar alimentos irritantes, bebidas carbonatadas, alimentos quentes e com contraste de temperatura, etc.

Ao elaborar um programa dietético em crianças com DRGE, deve-se ter em mente que, na maioria dos casos, esta doença é combinada com gastrite, gastroduodenite, doenças do sistema biliar e pancreas, intestinos. Portanto, como uma dieta "básica" deve ser recomendada tabelas dietéticas adequadas: 1º, 5º, 4º.

Tratamento de drogas para o esôfago de Barrett. A terapia medicamentosa para DRGE e o esôfago de Barrett em crianças não está totalmente desenvolvido no momento. Não há unidade nessas questões e com terapeutas.

A maioria dos pesquisadores recomenda o compromisso de H ₂ -Gistaminoblockers (H ₂ -GB) ou inibidores da bomba de protões (PPI) em doses que excedam o padrão 1,5-2 vezes e cursos até 3 meses. O objetivo das altas doses é devido à necessidade de supressão adequada do refluxo gastroesofágico, isto é, supressão do ácido "ataque" no esôfago.

Existem dados que indicam a aparência de áreas de epitélio escamoso nos segmentos de Barrett quando o omeprazole é administrado em uma dose de 20 mg 2 vezes por dia durante pelo menos 3 meses. Ao mesmo tempo, há uma opinião de que esta terapia não é eficaz, não pode promover a regeneração do epitélio do barrett e reduzir o risco de desenvolver adenocarcinoma do esôfago. A administração a longo prazo de terapia antiescretora em doses de manutenção após o curso principal também é recomendada, o que dificilmente é aconselhável em pediatria.

Existe uma opinião de que as táticas terapêuticas para o esôfago de Barrett dependem principalmente do fato e do grau de displasia. Em outras palavras, a correção da medicação em pacientes com esôfago de Barret pode ser efetiva apenas em baixos graus de displasia do epitélio esofágico. Com um alto grau de displasia, a medicação é de natureza mais paliativa, reduzindo o grau de inflamação, normalizando as habilidades motoras, etc. O método de escolha em tais casos é a correção cirúrgica.

Juntamente com drogas antisecretoras, muitos autores recomendam o uso de prokinetics, antiácidos e agentes relacionais, e várias combinações e cursos de diferentes durações (na estrutura do algoritmo de tratamento com GERD).

Note-se que as recomendações referem-se principalmente ao contingente adulto e não diferem fundamentalmente umas das outras.

A terapia em crianças com DRGE e "transformação barrett" não depende da forma morfológica do esôfago de Barrett e da presença de displasia. No entanto, nenhum dos fatores são decisivos na determinação do plano de exame médico e prognóstico em crianças com patologia. Na prática, o seguinte regime de tratamento é utilizado:

1. drogas antisecretoras - bloqueadores _de estrógenos H ₂ ou inibidores da bomba de protões (em crianças com mais de 12 anos) - 4 semanas no sistema de abandono;
2. antiácidos - de preferência preparações de ácido algínico (topalpan, topal) - 3 semanas; em alguns casos, o uso de antiácidos combinados (fosfugúe, maalox);
3. prokinetics - motilium, domperidone - 3-4 semanas com a repetição desejada do curso em 3-4 semanas (juntamente com antiácidos);
4. reparadores (com lesões erosivas e ulcerativas do esôfago) - preparações de sucralfato, solcoserilo;
5. drogas que indiretamente normalizam a atividade do sistema nervoso autônomo - drogas vasoativas, nãootrópicas, preparações de belladona.

Tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett. Não há recomendações unificadas sobre o timing e as táticas de correção cirúrgica do esôfago de Barrett em crianças. Não há uma unidade completa nas opiniões sobre esse problema em cirurgiões adultos.

Existe uma opinião de que uma esofagectomia seguida de coloasia deve ser realizada em alto grau de displasia, pois, de acordo com os resultados mesmo de múltiplas biópsias, nem sempre é possível distinguir entre adenocarcinoma precoce e alto grau de displasia. Está previsto para uso e fundoplicatura. De acordo com outros dados, a cirurgia de anti-refluxo não afeta a regressão do esôfago de Barrett e não é uma prevenção do desenvolvimento de metaplasia no epitélio celular cilíndrico, mas apenas elimina o refluxo gastroesofágico por um tempo.

Juntamente com a opinião da necessidade de tratamento cirúrgico de pacientes com displasia de alto grau, há evidências de que o tratamento cirúrgico não impedir o desenvolvimento de lesões neoplásicas na porção restante do esôfago e adenocarcinoma do esófago pode desenvolver-se mesmo depois de intervenções para o esófago de Barrett.

Dado o alto risco de malignidade, muitos autores sugerem um método mais radical de tratamento - esofagogastesctomia. Segundo os autores, indicações absolutas para esta operação são:

1. alto grau de displasia
2. penetração profunda;
3. suspeitas convincentes de malignidade;
4. vários procedimentos de anti-refluxo anteriores mal sucedidos.

Existem também indicações relativas:

1. restrições que não são favoráveis ao bougie;
2. jovens pacientes que se recusam a observar por um longo período de tempo.

Um número de publicações representado ponto mais radical de vista de que é necessário para conduzir o tratamento cirúrgico de esófago de Barrett, independentemente da presença ou ausência do método ezofagogastroektomii displasia em conexão com um alto risco de adenocarcinoma esofágico desenvolvimento tsilindrokletochnom epitélio. De acordo com H.Othersen et al. Uma operação radical (ressecção do esôfago de Barrett) deve ser realizada na ausência do efeito do tratamento conservador por 4 meses.

Na literatura doméstica, há recomendações sobre o desempenho da extirpação do esôfago com coloesofagoplastia de um estágio em crianças com esôfago de Barrett sob metaplasia do esôfago por um tipo de intestino delgado com uma longa estenose do esôfago. Na ausência de estenoses extensas, é possível realizar fundoplicatura juntamente com o tratamento medicamentoso.

De acordo com alguns presença issledvateley de esófago de Barrett, em que a criança está a indicação absoluta de tratamento cirúrgico, que é modificado porção ressecção esofágica seguido por enxerto ou enxerto do cólon ou tecidos locais, com protecção anti-refluxo simultânea (sem Nissen ou Beisi),

Alguns médicos acreditam que nem o tratamento conservador nem o tratamento cirúrgico não excluem a progressão da doença e a probabilidade de desenvolver adenocarcinoma do esôfago não depende do tamanho do segmento afetado ou do grau de displasia.

Métodos alternativos para tratar o esôfago de Barrett, incluindo a chamada terapia experimental, visam eliminar o epitélio ectópico. Uma de suas variedades é a terapia térmica, que usa um raio laser que destrói o epitélio superficial por ablação ou coagulação. As primeiras tentativas de remover o epitélio displásico usando um laser YANG de neodímio ou um cauterismo elétrico não foram bem sucedidas devido a uma recaída posterior da doença. A destruição transdoscópica pela mucosa de metaplasia laser de argônio em combinação com supressão de ácido pode levar à restauração do epitélio. A terapia anti-secreção nestes casos deve ser realizada antes e depois da ablação térmica, uma vez que a ausência de ácido clorídrico permite que a superfície exposta do esôfago se dobre em epitélio normal em quase 80% dos casos. No entanto, também se deve lembrar as complicações deste procedimento, como a solidão e a perfuração do esôfago.

Outro tipo de tratamento a laser é a terapia fotodinâmica. O uso clínico começou nos anos oitenta. O paciente é pré-selecionado uma porfirina fotossensível, que é acumulada de forma não seletiva no epitélio displásico. Um feixe de luz com um comprimento de onda especial atua na mucosa, interagindo com a porfirina e, como resultado de uma reação fotoquímica, o epitélio do barrett da região de exposição à luz é destruído.

Em algumas clínicas nos EUA e na França, esta terapia foi testada com diferentes graus de sucesso.

Não existem abordagens únicas para o uso da terapia fotodinâmica. Alguns cientistas acreditam que esta terapia deve ser usada apenas com alto grau de displasia ou adenocarcinoma do esôfago em pacientes que têm contra-indicações ao tratamento cirúrgico. O uso de terapia fotodinâmica para displasia de baixo grau produz melhores resultados. No entanto, no momento não se pode dizer com certeza que o uso dessas duas formas de terapia a laser reduz o risco de desenvolver adenocarcinoma do esôfago. Deve-se também lembrar as conseqüências da terapia com laser, já que se sabe que o dano de corrosão é um fator de risco para o carcinoma de células escamosas.

Uma das principais desvantagens da terapia fotodinâmica é o seu alto custo. O preço de uma dose de porfirina altamente sensível é de cerca de 3 mil dólares e um laser especializado - 375 mil dólares. Isso, é claro, limita o amplo uso desse método.

Exame clínico

Uma das principais tarefas de exame clínico de pacientes com esôfago de Barret é a prevenção do desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago. Apenas a observação endoscópica dinâmica com biópsia múltipla permite o diagnóstico atempado de alterações displásicas no epitélio metaplásico e a determinação das táticas de tratamento.

A natureza da observação dinâmica, em nossa opinião, deve ser determinada pelos seguintes pontos: a presença de displasia, seu grau, a extensão do sítio metaplástico (segmento curto ou longo).

Se um segmento curto sem displasia for detectado, a frequência do exame endoscópico não deve ser superior a 1 vez em 2 anos; A detecção de um segmento longo sugere um estudo endoscópico com biópsia, uma vez por ano.

Com a displasia de baixo grau, o PHAGS é realizado uma vez a cada 6-12 meses. No fundo da terapia ativamente conduzida. A displasia de alto grau no esôfago de Barrett sugere um exame endoscópico com uma biópsia uma vez a cada 3-6 meses. Se for impossível ou não estiver disposto a realizar o tratamento cirúrgico.

Também deve levar a opinião dos pessimistas que argumentam que não há diferenças significativas na expectativa de vida média dos pacientes, independentemente da regularidade do controle endoscópico.

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