Como é tratado o esófago de Barrett nas crianças?

Programas de tratamento para crianças com esôfago de Barrett geralmente combinam o uso de métodos de tratamento não medicamentosos, medicamentosos e, em alguns casos, cirúrgicos. A lógica por trás da criação de tais programas é compreender o papel patogênico mais importante do refluxo gastroesofágico nesses pacientes. Em outras palavras, a terapia básica para esôfago de Barrett e DRGE é praticamente idêntica.

Tratamento não medicamentoso do esôfago de Barrett. A lista de medidas não medicamentosas para o tratamento do esôfago de Barrett é padronizada e inclui regimes tradicionais e recomendações dietéticas. Deve-se lembrar que a terapia posicional é de extrema importância para o paciente, especialmente à noite. Essa medida simples previne o refluxo do conteúdo gástrico (ou gastrointestinal) para o esôfago na posição horizontal. Nesse sentido, elevar a cabeceira da cama da criança torna-se uma recomendação obrigatória. Tentar fazer isso aumentando o número ou o tamanho dos travesseiros é um erro. O ideal é colocar barras de até 15 cm de altura sob os pés da cama.

Também é necessário seguir outras medidas específicas contra o refluxo: não comer antes de dormir, não se deitar depois de comer, evitar cintos apertados e não fumar. A dieta deve ser baixa em gorduras e rica em proteínas; é necessário evitar alimentos irritantes, bebidas gaseificadas, alimentos quentes e contrastantes, etc.

Ao elaborar um programa de dietoterapia para crianças com DRGE, deve-se levar em consideração que, na maioria dos casos, essa doença está associada a gastrite, gastroduodenite, doenças do sistema biliar, pâncreas e intestino. Portanto, como dieta "básica", recomenda-se a utilização das seguintes tabelas alimentares: 1ª, 5ª e 4ª.

Tratamento medicamentoso do esôfago de Barrett. O tratamento medicamentoso para DRGE e esôfago de Barrett em crianças ainda não está totalmente desenvolvido. Não há consenso entre os terapeutas sobre essas questões.

A maioria dos pesquisadores recomenda o uso de bloqueadores de histamina H2 (H2 _-HB ) ou inibidores da bomba de prótons (IBP) em doses 1,5 a 2 vezes maiores que as doses padrão e em tratamentos com duração de até 3 meses. O uso de altas doses se deve à necessidade de supressão adequada do refluxo gastroesofágico, ou seja, supressão do "ataque" ácido ao esôfago.

Há dados que indicam o aparecimento de áreas de epitélio escamoso em segmentos de Barrett com o uso de omeprazol na dose de 20 mg, duas vezes ao dia, por pelo menos três meses. Ao mesmo tempo, acredita-se que essa terapia não seja eficaz, não promova a regeneração do epitélio de Barrett e reduza o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. Recomenda-se também o uso prolongado de terapia antissecretora em doses de manutenção após o tratamento principal, o que é pouco aconselhável em pediatria.

Acredita-se que as táticas de tratamento para o esôfago de Barrett dependem principalmente da natureza e do grau da displasia. Em outras palavras, a correção medicamentosa em pacientes com esôfago de Barrett pode ser eficaz apenas em graus baixos de displasia do epitélio esofágico. Em graus elevados de displasia, o tratamento medicamentoso é bastante paliativo, reduzindo o grau de inflamação, normalizando a motilidade, etc. O método de escolha nesses casos é a correção cirúrgica.

Junto com os medicamentos antissecretores, muitos autores recomendam o uso de procinéticos, antiácidos e agentes relacionais em várias combinações e cursos de diferentes durações (na estrutura do algoritmo de tratamento da DRGE).

Vale ressaltar que as recomendações se aplicam principalmente a adultos e não são fundamentalmente diferentes entre si.

O tratamento em crianças com DRGE e "transformação de Barrett" não depende da forma morfológica do esôfago de Barrett e da presença de displasia. No entanto, nenhum dos fatores é decisivo na determinação do plano de exame médico e prognóstico em crianças com essa patologia. Na prática, utiliza-se o seguinte regime de tratamento:

1. medicamentos antissecretores - H2 bloqueadores de histamina ou inibidores da bomba de prótons (em crianças maiores de 12 anos) - 4 semanas de acordo com o sistema step down;
2. antiácidos - de preferência preparações de ácido algínico (topalpan, topal) - 3 semanas; em alguns casos, é possível usar antiácidos combinados (fosfalugel, maalox);
3. procinéticos - motilium, domperidona - 3-4 semanas com a repetição desejável do curso após 3-4 semanas (junto com antiácidos);
4. reparadores (para lesões erosivas e ulcerativas do esôfago) - preparações de sucralfato, solcoseril;
5. medicamentos que indiretamente normalizam a atividade do sistema nervoso autônomo - drogas vasoativas, nootrópicos, preparações de beladona.

Tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett. Não há recomendações uniformes sobre o momento e as táticas de correção cirúrgica do esôfago de Barrett em crianças. Também não há uma unanimidade absoluta de opiniões sobre este problema entre os cirurgiões adultos.

Há uma opinião de que a esofagectomia com subsequente coloplastia deve ser realizada em caso de displasia de alto grau, visto que mesmo os resultados de múltiplas biópsias nem sempre conseguem diferenciar entre adenocarcinoma precoce e displasia de alto grau. O uso de fundoplicatura também é considerado. De acordo com outros dados, as cirurgias antirrefluxo não afetam a regressão do esôfago de Barrett e não previnem o desenvolvimento de metaplasia no epitélio de células cilíndricas, mas apenas eliminam o refluxo gastroesofágico por algum tempo.

Juntamente com a opinião sobre a necessidade de tratamento cirúrgico de pacientes com alto grau de displasia, há evidências de que o tratamento cirúrgico não impede o desenvolvimento de alterações neoplásicas na porção remanescente do esôfago e o adenocarcinoma do esôfago pode se desenvolver mesmo após a cirurgia para esôfago de Barrett.

Dado o alto risco de malignidade, muitos autores sugerem um método de tratamento mais radical: a esofagogastrectomia. Segundo os autores, as indicações absolutas para esta operação são:

1. displasia de alto grau
2. penetração profunda de úlceras;
3. suspeita convincente de malignidade;
4. vários tratamentos antirrefluxo anteriores sem sucesso.

Indicações relativas também são distinguidas:

1. restrições que não respondem à sondagem;
2. pacientes jovens que recusam acompanhamento a longo prazo.

Diversas publicações apresentam um ponto de vista ainda mais radical, segundo o qual é necessário realizar o tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett, independentemente da ausência ou presença de displasia, pelo método de esofagogastrectomia, devido ao alto risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico no epitélio de células cilíndricas. Segundo H. Othersen et al., a cirurgia radical (ressecção de uma parte do esôfago de Barrett) é aconselhável se não houver efeito do tratamento conservador em 4 meses.

Na literatura nacional, há recomendações para a realização de extirpação do esôfago com coloesofagoplastia em um estágio em crianças com esôfago de Barrett em caso de metaplasia esofágica do tipo intestino delgado com estenose esofágica extensa. Na ausência de estenoses extensas, a fundoplicatura pode ser realizada juntamente com o tratamento medicamentoso.

Segundo alguns pesquisadores, a presença do esôfago de Barrett em uma criança é uma indicação absoluta para tratamento cirúrgico, que consiste na ressecção da parte alterada do esôfago seguida de cirurgia plástica ou transplante de cólon ou tecidos locais com proteção antirrefluxo simultânea (sem Nissen ou Beisi),

Alguns médicos acreditam que nem o tratamento conservador nem o cirúrgico excluem a progressão da doença, e a probabilidade de desenvolver adenocarcinoma de esôfago não depende do tamanho do segmento afetado ou do grau de displasia.

Tratamentos alternativos para o esôfago de Barrett, incluindo a chamada terapia experimental, visam eliminar o epitélio ectópico. Uma de suas variedades é a terapia térmica, que utiliza um feixe de laser que destrói o epitélio da superfície por ablação ou coagulação. As primeiras tentativas de remover o epitélio displásico usando um laser de neodímio YAG ou eletrocautério não tiveram sucesso devido à recidiva subsequente da doença. A destruição transendoscópica da mucosa metaplásica com um laser de argônio em combinação com a supressão ácida pode levar à restauração epitelial. A terapia antissecretora nesses casos deve ser realizada antes e depois da ablação térmica, uma vez que a ausência de ácido clorídrico permite que a superfície exposta do esôfago se curve com epitélio normal em quase 80% dos casos. No entanto, também se deve lembrar das complicações desse procedimento, como odinofagia e perfuração esofágica.

Outro tipo de tratamento a laser é a terapia fotodinâmica. Seu uso clínico teve início na década de 1980. O paciente é pré-tratado com uma porfirina fotossensível, que se acumula de forma não seletiva no epitélio displásico. Um feixe de luz com um comprimento de onda específico afeta a mucosa, interagindo com a porfirina e, como resultado de uma reação fotoquímica, o epitélio de Barrett na área de exposição à luz é destruído.

Esta terapia foi testada em algumas clínicas nos Estados Unidos e na França com graus variados de sucesso.

Não há abordagens uniformes para o uso da terapia fotodinâmica. Alguns cientistas acreditam que essa terapia deve ser usada apenas para displasia de alto grau ou adenocarcinoma de esôfago em pacientes com contraindicações ao tratamento cirúrgico. O uso da terapia fotodinâmica para displasia de baixo grau apresenta melhores resultados. No entanto, atualmente, não se pode afirmar com certeza que o uso de ambas as formas de terapia a laser reduza o risco de desenvolver adenocarcinoma de esôfago. Também é necessário lembrar as consequências da terapia a laser, uma vez que se sabe que o dano corrosivo é um fator de risco para o carcinoma espinocelular.

Uma das principais desvantagens da terapia fotodinâmica é o seu alto custo. O preço de uma dose de porfirina altamente sensível é de cerca de 3 mil dólares, e um laser especializado, de 375 mil dólares. Isso certamente limita o uso generalizado desse método.

Exame clínico

Uma das principais tarefas do exame clínico de pacientes com esôfago de Barrett é a prevenção do desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. Somente a observação endoscópica dinâmica com múltiplas biópsias permite o diagnóstico oportuno de alterações displásicas no epitélio metaplásico e a determinação de táticas de tratamento.

A natureza da observação dinâmica, em nossa opinião, deve ser determinada pelos seguintes pontos: a presença de displasia, seu grau, o comprimento da área metaplásica (segmento curto ou longo).

Se for detectado um segmento curto sem displasia, a frequência do exame endoscópico não deve ser maior do que uma vez a cada 2 anos; a detecção de um segmento longo requer exame endoscópico com biópsia uma vez por ano.

Em caso de displasia de baixo grau, a FEGDS é realizada uma vez a cada 6 a 12 meses, sob terapia ativa. A displasia de alto grau no esôfago de Barrett requer exame endoscópico com biópsia uma vez a cada 3 a 6 meses, caso o tratamento cirúrgico seja impossível ou indesejável.

Vale citar também a opinião de pessimistas que afirmam não haver diferenças significativas na expectativa média de vida dos pacientes independentemente da regularidade do acompanhamento endoscópico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]