Diagnóstico do esófago de Barrett

Métodos de diagnóstico

1. Um dos principais métodos diagnósticos que auxiliam na suspeita de esôfago de Barrett é a fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Este método permite uma avaliação visual do esôfago e da junção esofagogástrica e a coleta de material de biópsia para exame histológico e, se necessário, imuno-histoquímico.

A biópsia obrigatória durante o exame endoscópico na prática pediátrica é indicada:

1. pacientes de qualquer idade com quadro endoscópico de esôfago de Barrett;
2. pacientes com estenose esofágica confirmada radiologicamente ou endoscopicamente;
3. pacientes com papilomas localizados a uma distância de 2 cm e acima da linha Z;
4. pacientes com esôfago "curto",
5. pacientes com refluxo gastroesofágico de alto grau confirmado radiologicamente;
6. pacientes com histórico de intervenções cirúrgicas no esôfago e estômago, em caso de persistência ou aparecimento de DRGE clínica.

Os marcadores endoscópicos de possível ectopia do epitélio incluem:

• "ilhas" de epitélio colunar estranho,
• as chamadas erosões longitudinais altas em forma de fenda,
• vários papilomas localizados a uma distância de 2 cm ou mais proximal à linha Z.

P. Spinelli e coautores apresentam as seguintes variantes endoscópicas do esôfago de Barrett:

• "línguas de fogo" como continuação da mucosa gástrica na parte inferior do esôfago,
• Punho circular com deslocamento em Z,
• punho indistinto com "ilhas de Malpighi".

Grande importância é atribuída ao comprimento dos cortes emulados, pois sabe-se que em segmentos longos (comprimento superior a 3 cm) o risco de desenvolver adenocarcinoma esofágico é 10 vezes maior do que em segmentos curtos (comprimento inferior a 3 cm). Segmentos curtos do esôfago de Barrett são 10 vezes mais comuns do que os longos.

A cromoesofagogastroscopia pode ser usada para diagnosticar o epitélio de Barrett. Azul de toluidina, índigo carmim ou azul de metileno coram seletivamente a mucosa metaplásica, deixando o epitélio esofágico sem coloração. A solução de Lugol cora seletivamente o epitélio escamoso estratificado do esôfago, deixando o epitélio colunar intacto.

A introdução na prática de sistemas endoscópicos de informação de vídeo com registro digital e análise de imagens, que permitam detectar alterações patológicas mínimas, deve ser considerada muito promissora. Em particular, o uso da endoscopia fluorescente permitirá o diagnóstico precoce do esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico.

2. O "padrão ouro" no diagnóstico do esôfago de Barrett é o exame histológico de biópsias esofágicas. É extremamente importante seguir o procedimento para coleta de material de biópsia em caso de suspeita de esôfago de Barrett: as biópsias são coletadas de quatro quadrantes, começando na junção gastroesofágica e, em seguida, proximalmente a cada 1-2 cm, bem como de qualquer área suspeita.

Há recomendações de que seja realizada biópsia de todo o segmento da mucosa do esôfago de Barrett em intervalos de 2 s ou 1 cm em toda a extensão do segmento visível, bem como em todas as áreas suspeitas.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a zona anatômica da junção esofagogástrica não coincide com a detectada endoscopicamente. Nesse sentido, para um diagnóstico confiável do estado do esôfago, é necessário realizar biópsias 2 cm ou mais proximais à linha Z.

Existem várias classificações de epitélio alterado. Autores estrangeiros distinguem três tipos de epitélio de Barrett:

1. fundamental;
2. transição ou nadir;
3. célula cilíndrica.

Também é possível distinguir uma quarta variante: um tipo intermediário de epitélio.

Existe também uma classificação que prevê quatro formas histológicas do epitélio metaplásico com parâmetros morfológicos específicos para cada forma:

1. uma forma característica caracterizada por uma superfície vilosa e pontiaguda da membrana mucosa, presença de células cilíndricas com muco e células caliciformes no epitélio tegumentar e células parietais (inconstantemente) e todas as células neuroendócrinas (NEC) no epitélio das glândulas;
2. a forma cardíaca é caracterizada pela ausência de células caliciformes no epitélio tegumentar, bem como células principais, parietais e caliciformes no epitélio das glândulas, enquanto todos os tipos de células neuroendócrinas são preservados;
3. A forma fúndica difere da forma cardíaca principalmente pela presença de células principais e parietais no epitélio das glândulas;
4. A forma indiferente ou "variegada" inclui características focais de todas as formas indicadas acima.

Segundo dados de pesquisas, em adultos as formas mais comuns são as características (65%) e as indiferentes (25%), sendo bem menos comuns as cardíacas (6,5%) e as fúndicas (3,5%).

Em crianças, as formas cardíaca (50% dos casos) e característica (38%) do esôfago de Barrett são um pouco mais comuns, enquanto as formas fúndica (3,5%) e indiferente (2,5%) são menos comuns.

Atenção especial deve ser dada à detecção de displasia no epitélio metaplásico e à determinação de seu grau, uma vez que se sabe que a displasia, especialmente a de grau "alto", é um marcador morfológico de possível malignidade. Atualmente, existem critérios para verificação dos graus de displasia, bem conhecidos pelos morfologistas. Geralmente, distinguem-se três graus de displasia. Às vezes, distinguem-se duas variantes: displasia de alto e baixo grau. A frequência de detecção de displasia no esôfago de Barrett, segundo diferentes autores, varia de 12,9% a 45% dos casos. Na maioria dos casos, a malignidade do epitélio displásico do esôfago de Barrett ocorre em indivíduos com uma forma indiferente prévia - 77,2%.

Com base no exposto, não é difícil imaginar uma situação de risco para o desenvolvimento de malignidade no esôfago de Barrett: uma forma indiferente com displasia grau 3 (alta).

Ao analisar os dados morfológicos obtidos, deve-se ter em mente o possível hiperdiagnóstico de esôfago de Barrett e o exagero do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. Assim, um estudo constatou que, em 95% dos pacientes com refluxo gastroesofágico, o epitélio cilíndrico é determinado a uma distância de 3 cm ou mais acima da linha Z. Os dados apresentados nos permitem formular uma pergunta lógica: a detecção de epitélio gástrico do tipo fúndico (e, especialmente, cardíaco) no esôfago deve sempre nos alertar prognosticamente em termos de carcinogênese?

Segundo diversos autores, o tipo de mucosa com células cilíndricas é o menos suscetível à malignidade, sendo a probabilidade desta última ser maior na metaplasia intestinal incompleta, ou seja, com o aparecimento de células caliciformes no epitélio esofágico. Essa visão é atualmente dominante entre os especialistas que lidam com esôfago de Barrett.

3. Além disso, métodos de pesquisa imuno-histoquímica e histoquímica, realizados em diversos casos, também auxiliam no diagnóstico, atuando como marcadores prognósticos de possível malignidade. Assim, sulfomucinas foram encontradas no parênquima de 86,3% dos pacientes com adenocarcinoma esofágico, cuja produção também foi registrada em displasia grau 3 durante um estudo retrospectivo. Além disso, foi comprovado que, durante a malignidade, ocorre o deslocamento (ou supressão) de linhagens celulares neuroendócrinas por células tumorais.

Marcadores específicos do epitélio de Barrett também incluem sacarase-isomaltase.

No trabalho de MacLennan AJ.etal., foi demonstrada a expressão de 100% da vilina em pacientes com esôfago de Barrett. A vilina é um marcador de diferenciação celular no intestino delgado e seu estudo é muito promissor em termos de diagnóstico de metaplasia intestinal no esôfago de Barrett.

A utilização de métodos histoquímicos e imuno-histoquímicos permitiu observar um aumento significativo na relação proliferação glandular/apoptose na progressão da metaplasia - adenocarcinoma, que também pode servir como marcador tumoral.

4. O exame radiográfico permite um diagnóstico bastante seguro da variante "clássica" do esôfago de Barrett, que envolve a presença de estenose na parte média do esôfago, úlcera de Barrett e uma grande hérnia de hiato. A variante com esôfago "curto" possui critérios radiográficos claros. Com o duplo contraste, distinguem-se dois tipos de relevo mucoso: reticular e liso. No entanto, vários autores apontam para a baixa sensibilidade e especificidade desse achado e observam que um em cada três pacientes com esôfago de Barrett não apresenta anormalidades na radiografia.

O exame radiográfico continua sendo um dos métodos decisivos no diagnóstico de refluxo gastroesofágico e DRGE, pois permite um diagnóstico bastante seguro de refluxo propriamente dito, esofagite de refluxo e hérnias da abertura esofágica do diafragma. Sinais indiretos de refluxo gastroesofágico podem incluir diminuição do tamanho da bolha gástrica e retificação do ângulo de His. Em casos nominais, recomenda-se o uso do teste do sifão de água.

5. O monitoramento diário do pH é atualmente considerado um dos métodos mais confiáveis para o diagnóstico de RGE. Este método permite não apenas registrar uma alteração no esôfago (uma queda do pH abaixo de 4,0), mas também determinar a gravidade do RGE e descobrir a influência de vários fatores desencadeantes em sua ocorrência. Apesar de não permitir a suspeita "direta" de esôfago de Barrett, este método continua sendo um dos componentes do algoritmo para examinar uma criança com DRGE, cuja complicação é o esôfago de Barrett.
6. Os métodos de radioisótopos são usados na prática clínica com muito menos frequência do que os listados acima.
7. Rastreamento genético. Nas últimas duas décadas, a literatura estrangeira publicou artigos sugerindo uma possível natureza familiar do esôfago de Barrett. Em particular, foram descritas diversas famílias nas quais o esôfago de Barrett ocorreu em mais de uma geração em diversas pessoas. Assim, V. Jochem et al. observaram o esôfago de Barrett em seis membros de uma família em três gerações. Os autores propuseram uma teoria de predisposição genética para o esôfago de Barrett. Supõe-se que o mecanismo de transmissão hereditária seja compatível com o modelo autossômico dominante.

Existem métodos de triagem genética para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. A carcinogênese no epitélio de Barrett está associada a uma série de distúrbios genéticos que ativam oncogenes e tornam os genes supressores de tumor inoperantes. Um marcador para o desenvolvimento dessa patologia no esôfago de Barrett é a perda de heteroegocidade de vários genes, principalmente os genes supressores de tumor p53, p21 e erbB-2. Uma violação da estrutura do DNA (aneuploidia) das células epiteliais esofágicas é o segundo marcador mais importante de possível carcinogênese.

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