Micção pouco frequente e outros sintomas: dor, febre, inchaço

Entre os distúrbios associados à função urinária, os urologistas prestam atenção a um sintoma como a micção rara - uma diminuição no volume de urina produzida pelos rins (diurese) e, consequentemente, uma diminuição em sua secreção pela bexiga.

Este desvio é denominado oligúria (do grego oligos – poucos + uron – urina), designada pelo código R34 segundo a CID-10.

É difícil determinar com precisão a taxa de urina excretada, pois esse processo bioquímico depende da ingestão de líquidos, da atividade física e de muitos outros fatores. No entanto, a produção média diária de urina de um adulto saudável é considerada de 1,4 a 1,7 litros, e o número de micções realizadas durante o dia pode variar de cinco a sete. E os primeiros sinais de oligúria são uma diminuição desses indicadores em um terço.

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Epidemiologia

Segundo estimativas de especialistas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (EUA), a oligúria afeta pessoas de todas as idades, mas é mais frequentemente detectada em recém-nascidos e na primeira infância devido a comorbidades e alta morbidade, levando à desidratação. É diagnosticada 11,5% mais frequentemente em pacientes do sexo masculino.

Em termos de frequência, o diagnóstico de "anúria e oligúria" ocupa o sétimo lugar na lista de sintomas associados a problemas urinários e está em segundo lugar entre os sinais mais perigosos de doenças nefrológicas e urológicas.

De acordo com dados publicados pela Sociedade Internacional de Nefrologia, a incidência de oligúria e diminuição da produção de urina varia amplamente, dependendo da situação clínica. Na América do Norte, esse sintoma é registrado em aproximadamente 1% dos pacientes adultos tratados por urologistas e em até 5% dos hospitalizados.

A insuficiência renal aguda com oligúria é observada em quase 10% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva neonatal e, após cirurgia cardíaca, atinge de 15 a 30%. Além disso, mais de dois terços dos pacientes com histórico de micção rara não atendiam aos critérios para o nível de creatinina sérica. E apenas a diminuição da diurese, observada em mais da metade dos pacientes em estado crítico, predeterminou um risco significativamente maior de morte.

Segundo estatísticas oficiais, em 2015, nos Estados Unidos, dois pacientes morreram de oligúria aguda, e o desfecho fatal para 683 pacientes com curso clínico grave da doença tornou-se inevitável devido à deterioração do quadro devido à diminuição do volume e da frequência da excreção urinária.

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Causas micção pouco frequente

Notemos imediatamente que a micção rara no calor não tem nada a ver com patologia: simplesmente, quando a temperatura do ar está muito alta, o corpo se protege do superaquecimento pelo aumento da transpiração e, para evitar a desidratação e a interrupção da homeostase água-sal, o sistema nervoso autônomo dá aos rins um “comando” para reduzir a atividade de excreção de água e aumentar sua reabsorção nos túbulos.

A oligúria extrarrenal está associada a causas de micção rara, como obstrução do trato urinário – se parcialmente bloqueado por um tumor na bexiga ou cálculos renais. No entanto, entre as doenças e condições patológicas em que aparecem os sintomas de micção rara, os urologistas incluem:

• desidratação do corpo (desidratação) devido à perda de líquidos devido a vômitos prolongados ou diarreia, bem como hiperidrose devido a febre e intoxicação infecciosa;
• diminuição da taxa de filtração glomerular na insuficiência renal aguda (síndrome hepatorrenal) e na insuficiência renal crônica;
• nefrite tubulointersticial aguda;
• pielonefrite;
• glomerulonefrite (inflamação dos glomérulos renais);
• doença renal policística hereditária;
• amiloidose renal;
• cirrose;
• insuficiência cardíaca crônica, doença coronariana, infarto;
• miocardite (inflamação do músculo cardíaco);
• hipertensão arterial grave (que pode levar ao desenvolvimento de nefroesclerose arteriolar com disfunção renal parcial). Além disso, a hipertensão geralmente acompanha a glomerulonefrite aguda, ou seja, pode ser secundária a alterações no tônus vascular;
• hipotireoidismo ou tireoidite autoimune;
• distúrbios autoimunes, como lúpus sistêmico ou síndrome de Goodpasture.

A produção de urina é drasticamente reduzida no desenvolvimento de condições que exigem ação médica urgente: peritonite e sepse; choque cardiogênico e anafilático; síndrome hemourêmica; sangramento e choque hipovolêmico (hemorrágico).

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Fatores de risco

Além de todas as doenças listadas, os fatores de risco para oligúria incluem o aumento da secreção do hormônio hipofisário vasopressina (hormônio antidiurético, ADH) – um regulador fisiológico da excreção de água pelos rins. A interrupção de sua produção pode ocorrer devido a danos no hipotálamo e na hipófise: formação de tumores, traumatismo cranioencefálico, inflamação infecciosa (meningite ou encefalite), anomalias congênitas (hidrocefalia, atrofia cerebelar, etc.) e patologias do sistema nervoso periférico.

Há também grande probabilidade desse distúrbio urinário ocorrer em doenças oncológicas que afetam os pulmões, a glândula tireoide, os órgãos geniturinários de homens e mulheres, o trato gastrointestinal e o pâncreas; no sarcoma de Ewing e na leucemia em crianças e adolescentes.

A diurese pode diminuir ao tomar medicamentos como anticolinérgicos e anti-hipertensivos, diuréticos de alça, antibióticos aminoglicosídeos e quinolonas, derivados de nitrofurano, medicamentos antitumorais (metotrexato, cisplatina, alvocidibe, etc.).

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a síntese renal de prostaglandinas vasodilatadoras, e seu uso em crianças com febre e desidratação intercorrente causa oligúria aguda.

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Patogênese

Com a secreção excessiva de ADH e, consequentemente, um aumento significativo de sua concentração no plasma sanguíneo, a diurese em adultos pode diminuir para 0,4-0,5 litros por dia, o que em muitos casos explica a patogênese da diminuição do número de micções.

Assim, a produção excessiva de ADH é observada durante a desidratação do corpo – quando o volume de fluido intercelular é drasticamente reduzido e o número de micções diminui – em condições agudas e formas graves de doenças. O mesmo ocorre com uma diminuição acentuada do volume de sangue circulante (hipovolemia) – em casos de sangramento.

A síntese desse hormônio aumenta na hipertensão, em resposta ao aumento dos níveis de aldosterona (hormônio do córtex adrenal) e angiotensina II, produzidos pelos rins. Como parte do sistema que mantém o equilíbrio hidrossalino (renina-angiotensina-aldosterona), esses dois neuro-hormônios causam retenção de água no corpo, potencializando o efeito antidiurético da vasopressina.

Na insuficiência cardíaca crônica e na cirrose hepática, a liberação de ADH pode ser o resultado do que é chamado de gatilho osmótico, quando os neurotransmissores respondem à falta de volume sanguíneo intravascular como se fosse hipovolemia.

A deficiência do hormônio tireoidiano, causada por hipotireoidismo ou tireoidite autoimune, suprime sistemicamente o metabolismo e causa micção pouco frequente.

E com a glomerulonefrite e o estágio inicial da insuficiência renal aguda, o processo de filtração do plasma sanguíneo pelos glomérulos dos néfrons fica mais lento, o que leva à diminuição da diurese e à redução do número de micções.

Na presença de oncologia, a patogênese do desenvolvimento de oligúria está associada à síndrome de lise das células tumorais e à liberação de quantidades elevadas de potássio, fosfato e bases nitrogenadas no sangue. A degradação dessas bases pelo ácido úrico leva à hiperuricemia e à hiperfosfatemia, resultando em altas concentrações de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais, que potencializam o risco de lesão renal aguda e diminuição da produção de urina.

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Sintomas micção pouco frequente

Entre outros sintomas, a micção rara com edema ocorre em casos de insuficiência cardíaca crônica e cirrose hepática, glomerulonefrite e inflamação renal em crianças. Edema combinado com oligúria, bem como sede aumentada e micção rara com ingestão excessiva de líquidos, podem estar presentes nos sintomas clínicos de hipertensão arterial de terceiro grau.

Edema do parênquima renal - com redução do número de micções, proteinúria e hematúria - é observado em casos de distrofia amiloide com hemodiálise regular.

Em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral agudo, a micção rara após um acidente vascular cerebral (hemorrágico ou isquêmico) faz parte de distúrbios neurológicos. E isso pode ser mais uma confirmação de danos extensos às estruturas cerebrais (hipotálamo, zonas temporal e frontal) devido à sua hipóxia de curto prazo.

A micção pouco frequente com dor de qualquer localização é explicada por uma diminuição reflexa da diurese: o sistema nervoso simpático reage à síndrome dolorosa liberando adrenalina e norepinefrina, o que aumenta o nível de vasopressina, que afeta a formação de urina nos rins.

Pacientes com glomerulonefrite, nefroesclerose arteriolar e doença renal policística queixam-se de micção pouco frequente e dor nas costas. A diminuição do fluxo urinário pelos rins – hidronefrose congênita em crianças –, bem como o desenvolvimento de edema renal e ureteral em gestantes, causam diminuição da micção, acompanhada de dor nas costas, nas laterais ou na cavidade abdominal, além de náuseas e vômitos. Dores de cabeça e sensações dolorosas na região abdominal são observadas na síndrome acetonêmica.

Atenção: urina marrom e micção pouco frequente são sinais de deficiência de líquidos no corpo, evidenciada pelo excesso de urocromo (substância que contém pigmentos biliares) na urina.

Micção pouco frequente em uma criança

A frequência normal de micção em crianças varia muito e depende da idade. Assim, a maioria das crianças aos três ou quatro anos urina cerca de dez vezes por dia, e os adolescentes, tanto quanto os adultos.

Mas crianças também podem sofrer de oligúria. É verdade que a micção rara, fisiologicamente condicionada, em uma criança nos primeiros dois ou três dias após o nascimento é consequência do estabelecimento da lactação na mãe e da digestão extrauterina no bebê. Mas, no futuro, casos de diminuição da micção e de uma cor mais saturada da urina não devem passar despercebidos: esse sintoma pode ser um alerta para o desenvolvimento de desidratação, que crianças pequenas toleram com extrema dificuldade.

Além disso, em bebês, oligúria com rins palpáveis sugere trombose da veia renal, doença renal policística, displasia multicística ou hidronefrose.

A experiência mostra que os motivos para a micção pouco frequente em crianças são basicamente os mesmos que em adultos, mas com quaisquer infecções e hipertermia, o sintoma de diminuição da diurese em crianças é mais pronunciado.

Segundo os pediatras, esse sintoma aparece mais frequentemente em doenças infecciosas (incluindo doenças virais respiratórias) e insuficiência renal aguda em crianças.

Micção pouco frequente em mulheres

Além dos motivos gerais mencionados acima para a micção pouco frequente em mulheres, existem razões específicas – durante a reestruturação do corpo associada à menopausa e à gravidez.

A micção pouco frequente durante a gravidez é mais frequentemente observada na toxicose precoce (devido a vômitos frequentes) e na gestose (com aumento da pressão arterial). Além disso, durante o período de gestação, a atividade do hormônio antidiurético (ADH) aumenta, o que é facilitado pelo aumento do nível do neuro-hormônio angiotensinogênio no sangue – em resposta ao aumento do conteúdo sanguíneo dos hormônios sexuais femininos (estrogênio e estradiol), natural nessa condição, cujos receptores estão localizados nos órgãos do sistema urinário.

Durante a menopausa, a oligúria é provocada por distúrbios funcionais do sistema nervoso autônomo, parcialmente regulados por neuro-hormônios da hipófise e do hipotálamo, bem como alterações no funcionamento do sistema endócrino e do metabolismo geral.

Micção pouco frequente em homens

Via de regra, a micção pouco frequente em homens é observada com insuficiência renal, urolitíase, processos inflamatórios nos órgãos geniturinários, tumores no aparelho geniturinário, problemas cardíacos, hipertensão, doenças do cérebro ou da medula espinhal.

Por exemplo, micção rara com dor, cortes e espasmos na parte inferior do abdômen pode ser causada por estreitamento da uretra, hiperplasia, adenoma ou tumor maligno da próstata. No entanto, nesses casos, a ischúria é mais frequentemente diagnosticada – retenção urinária devido à incapacidade de esvaziar completamente a bexiga.

Fatores indiretos que interrompem o processo normal de micção podem incluir alcoolismo (causando cirrose hepática), abuso de diuréticos, terapia intensiva com antibióticos, tensão nervosa, etc.

Formulários

Como você viu, uma redução patológica no número de micções pode ser causada por vários motivos e, dependendo da etiologia, a oligúria - como sintoma de disfunção urinária - é dividida em tipos: renal primária, renal secundária e extrarrenal.

A oligúria renal primária (renal) está diretamente relacionada a danos na estrutura dos rins ou isquemia de seus vasos. Isso inclui patologias congênitas e disfunções renais, processos inflamatórios, necrose tubular aguda, doenças glomerulares primárias e lesões vasculares (por exemplo, nefroesclerose arteriolar).

A oligúria renal secundária (pré-renal) é uma reação funcional de rins estruturalmente normais à circulação sanguínea insuficiente (hipoperfusão) durante sangramento, sepse, choque, desidratação (causada por vômitos, diarreia, queimaduras extensas), acidentes vasculares cerebrais, doenças cardiovasculares, etc. Para normalizar o volume intravascular – devido à mobilização do sistema renina-angiotensina-aldosterona e à ativação do sistema nervoso simpático – ocorre uma diminuição da taxa de filtração glomerular, a reabsorção de eletrólitos e água aumenta e a produção de urina diminui. É responsável por dois terços de todos os casos diagnosticados de micção reduzida na insuficiência renal aguda.

Oligúria extrarrenal (pós-renal) refere-se à micção pouco frequente devido à obstrução mecânica ou funcional do fluxo de urina no ureter, bexiga ou uretra.

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Complicações e consequências

Em geral, a insuficiência urinária prolongada e a insuficiência renal aguda podem ter consequências e complicações graves a curto e longo prazo. Tudo depende da etiologia, da idade e do estado de outros sistemas do corpo.

Entretanto, o desenvolvimento de insuficiência renal aguda ocorre em quase dois terços dos casos e, em crianças menores de um ano, a lesão renal aguda grave que requer terapia de substituição renal tem uma taxa de mortalidade muito alta (até 30%).

Como resultado da retenção de líquidos, sódio e potássio no corpo, ocorre uma violação da homeostase hidroeletrolítica e do equilíbrio ácido-base, o que leva ao desenvolvimento de acidose metabólica; complicações do sistema cardiovascular (incluindo hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com arritmia e edema pulmonar); distúrbios hematológicos e neurológicos.

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Diagnósticos micção pouco frequente

É fácil detectar um sintoma como micção rara: a oligúria é definida como um débito urinário inferior a 1 ml por quilograma de peso corporal por hora em crianças e inferior a 0,5 ml em adultos. Este é um dos sinais clínicos de insuficiência renal associada à redução da diurese.

Os esforços dos médicos visam determinar as causas desse sintoma, para o qual é necessário um exame. São realizados exames de sangue: gerais, bioquímicos, para verificar os níveis de creatinina, renina, ADH, para detectar a presença de anticorpos nefrogênicos e imunorreatividade; nos homens, para detectar a presença do antígeno prostático.

Na oligúria aguda, a hemodinâmica com o volume de sangue circulante é determinada.

São realizados exames de urina: geral (clínico), diário, bacteriológico, para dosagem de sódio, densidade específica e osmolalidade. Se necessário, outros exames laboratoriais são prescritos para esclarecer o diagnóstico.

O diagnóstico instrumental envolve a visualização dos órgãos relevantes, para os quais são utilizados exames de ultrassom dos rins e da bexiga e radiografia da uretra (uretrografia). As características do funcionamento da bexiga (enchimento, esvaziamento e sua velocidade) são determinadas, para as quais são realizadas urofluxometria e cistometria. Em casos raros, é necessária a realização de ressonância magnética com contraste.

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Diagnóstico diferencial

Dada a gama de doenças com este sintoma, o diagnóstico diferencial pode ser realizado por médicos de diversas especialidades (com exames complementares). Mas tudo isso se resume a exames de sangue e urina em situações de emergência.

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Tratamento micção pouco frequente

É um erro pensar que o tratamento da micção rara só pode ser sintomático - com a ajuda de diuréticos; ou que o tratamento com remédios populares ajudará (o que neste caso é inaceitável, já que a maioria das ervas usadas tem propriedades diuréticas).

Urologistas alertam que diuréticos são usados para tratar oligúria renal secundária (ou seja, causada por hipertensão, insuficiência cardíaca ou cirrose hepática) - quando a função excretora dos rins não está prejudicada e, em resposta à ação do medicamento, eles serão capazes de garantir a filtração plasmática e a produção de urina em volumes normais.

Portanto, a etiologia desse sintoma e a condição dos rins determinam o método de tratamento da oligúria e os medicamentos utilizados, e o objetivo da terapia é normalizar a função urinária. E, na maioria dos pacientes, a condição aguda é passível de terapia intensiva sem o desenvolvimento de insuficiência renal grave.

Para aumentar a diurese em casos de oligúria secundária (pré-renal), diuréticos de alça como Manitol (Manitol, Diosmol, Renitol) ou Furosemida são comumente administrados (por via intravenosa); a dosagem é calculada com base no peso corporal. O uso desses medicamentos requer monitoramento dos níveis séricos de sódio e potássio.

E para melhorar a circulação sanguínea intrarrenal (se o paciente não tiver desidratação grave), a dopamina também é usada por via intravenosa.

Para repor os líquidos e aumentar a diurese, as crianças recebem cloreto de sódio parenteralmente na forma de solução isotônica, bem como solução de Ringer.

Para aumentar o volume de urina em casos de micção pouco frequente com edema associado à insuficiência cardíaca e adrenal crônica, hipertensão ou hipotireoidismo, pode ser usado o medicamento Tolvaptan (um inibidor do hormônio antidiurético), que aumenta o nível de sódio no sangue.

Prevenção

Um adulto médio excreta cerca de 75-80% do líquido consumido diariamente na urina, então o principal método para prevenir a micção infrequente é um regime de ingestão ideal de líquidos e o controle da quantidade de água que entra no corpo.

Os médicos recomendam fortemente parar de beber álcool, tratar doenças existentes e tomar medicamentos somente de acordo com as recomendações médicas.

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Previsão

Para enfatizar o perigo real de uma diminuição acentuada na frequência urinária e de uma redução crítica na produção de urina pelos rins, basta observar a altíssima porcentagem de desfechos fatais – na ausência de atendimento médico de emergência oportuno (frequentemente reanimação). Se a micção rara não for tratada, o desenvolvimento desse sintoma pode levar a uma condição terminal.

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