Insuficiência ovárica (amenorreia hipergonadotrópica)

A insuficiência ovariana é uma forma de infertilidade endócrina caracterizada por dano primário aos ovários, consistindo na ausência do aparelho folicular ou na violação de sua capacidade de responder adequadamente à estimulação com gonadotrofinas.

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Epidemiologia

A síndrome da falência ovariana prematura e a síndrome da resistência ovariana ocorrem em 10% das mulheres com amenorreia. A disgenesia gonadal ocorre em 1 caso a cada 10 a 12 mil recém-nascidos.

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Sintomas de amenorreia hipergonadotrófica

Pacientes com disgenesia gonadal são caracterizados por baixa estatura, presença de estigmas - palato arqueado, pregas pterigóides no pescoço e tórax largo.

Queixas de ondas de calor e disfunções menstruais, como oligo e amenorreia, são típicas. A amenorreia pode ser primária (com disgenesia gonadal) ou secundária.

Classificação

Distinguem-se as seguintes formas de insuficiência ovariana:

• síndrome de insuficiência ovariana;
• síndrome do ovário resistente;
• disgenesia gonadal.

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Diagnóstico de amenorreia hipergonadotrófica

O diagnóstico de insuficiência ovariana é estabelecido com base nos resultados de exames hormonais. Caracteriza-se por níveis elevados de hormônios gonadotrópicos, especialmente FSH (> 20 UI/L), e hipoestrogenismo (< 100 pmol/L).

Em caso de insuficiência ovariana, o teste com gestagênios é negativo, o teste hormonal cíclico é positivo.

Teste de progesterona: a didrogesterona é administrada por via oral na dose de 20 mg/dia durante 14 dias. O teste é considerado positivo se ocorrer sangramento semelhante ao menstrual após a interrupção do medicamento.

Teste com estrogênios-gestagênios em modo cíclico: valerato de estradiol é prescrito por via oral, 2 mg, 2 vezes ao dia (até que a espessura endometrial, segundo dados ultrassonográficos, atinja 8-10 mm), e, em seguida, didrogesterona é adicionada por via oral, 20 mg/dia, durante 14 dias. Se o teste for positivo, ocorre sangramento semelhante ao menstrual após a suspensão do medicamento.

• Ultrassonografia dos órgãos pélvicos (hipoplasia do útero, endométrio fino, em caso de disgenesia gonadal, os ovários têm a forma de cordões, em caso de depleção ovariana - hipoplasia dos ovários, ausência do aparelho folicular, em caso de ovários resistentes, o aparelho folicular é preservado).
• Exame citogenético (se houver suspeita de disgenesia gonadal).
• Lipidograma.
• Teste de densidade mineral óssea (para prevenção oportuna de distúrbios sistêmicos associados à deficiência de estrogênio).

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Tratamento da insuficiência ovariana

Se o cromossomo Y estiver presente no cariótipo, a remoção laparoscópica das gônadas é necessária.

A estimulação da ovulação para fins de tratamento da infertilidade não é indicada. O único método para engravidar é a transferência de um óvulo fertilizado de uma doadora para a cavidade uterina (doação).

A doação consiste em 2 etapas:

• estágio preparatório, cujo objetivo é aumentar o tamanho do útero, desenvolver o endométrio e formar o aparelho receptor no útero;
• ciclo de doação.

Na fase preparatória, a terapia de reposição hormonal cíclica é indicada:

• estradiol por via oral 2 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 15 dias, ou
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 15 dias, ou
• EE por via oral 50 mcg 1-2 vezes ao dia, curso de 15 dias, depois
• didrogesterona oral 10 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 10 dias, ou
• progesterona por via oral 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou vaginal 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou intramuscular 250 mg 1 vez ao dia, curso de 10 dias, ou
• noretisterona por via oral 5 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 10 dias.

A ingestão de estrogênio começa no 3º ao 5º dia da reação semelhante à menstrual.

É preferível usar estrogênios naturais (estradiol, valerato de estradiol) e gestagênios (didrogesterona, progesterona) naturais. A duração da terapia preparatória depende da gravidade do hipogonadismo e é de 3 a 6 meses.

Ciclo de doação:

• estradiol por via oral 2 mg uma vez ao dia do 1º ao 5º dia do ciclo menstrual ou
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 1 vez por dia do 1º ao 5º dia do ciclo menstrual, depois
• estradiol por via oral 2 mg 2 vezes ao dia do 6º ao 10º dia do ciclo menstrual ou
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 2 vezes ao dia do 6º ao 10º dia do ciclo menstrual, depois
• estradiol por via oral 2 mg 3 vezes ao dia do 11º ao 15º dia do ciclo menstrual (sob controle ultrassonográfico) ou
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 3 vezes ao dia do 11º ao 15º dia do ciclo menstrual (sob controle ultrassonográfico).

Com uma espessura endometrial de 10–12 mm a partir do dia da administração de menotropinas ao doador:

• estradiol por via oral 2 mg 3 vezes ao dia;
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 3 vezes ao dia +
• progesterona por via oral 100 mg uma vez ao dia.

A partir do dia do recebimento dos óvulos do doador:

• estradiol por via oral 2 mg 3-4 vezes ao dia;
• estradiol por via oral 2 mg 3-4 vezes ao dia +
• progesterona por via oral 100 mg 2 vezes ao dia.

A partir do dia da transferência do embrião para o útero:

• estradiol por via oral 2 mg 3-4 vezes ao dia, curso de 12-14 dias;
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 3-4 vezes ao dia, curso de 12-14 dias +
• progesterona por via oral 200 mg 2-3 vezes ao dia e 250-500 mg por via intramuscular, curso de 12-14 dias.

Os esquemas de estimulação da superovulação da doadora são semelhantes aos utilizados em ciclos de indução da ovulação para a síndrome dos ovários policísticos – esquemas puros com gonadotrofinas menopausais e recombinantes, esquemas com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina. Os esquemas de tratamento são selecionados individualmente. Se o teste de gravidez for positivo, a terapia de reposição com estrogênios e gestágenos é continuada até 12 a 15 semanas de gestação. As doses de estrogênios e gestágenos são semelhantes às utilizadas após a transferência de embriões, sob controle dos níveis sanguíneos de estradiol e progesterona.

Previsão

A eficiência da transferência de embriões doados atinge 25-30% por tentativa. A eficiência não depende da causa da falência ovariana, mas é determinada pela idade da mulher, pela qualidade dos ovócitos doados e pela adequação do preparo endometrial para implantação.

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