Hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo primário é o hipotireoidismo que se desenvolve como resultado da disfunção congênita ou adquirida da glândula tireóide.

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Epidemiologia do hipotireoidismo primário

O tipo mais comum de hipotireoidismo (ocorre em cerca de 95% de todos os casos de hipotireoidismo. A prevalência de hipotireoidismo primário clinicamente significativo na população é de 0,2-2%, a freqüência de hipotireoidismo subclínico primário atinge 10% em mulheres e 3% em homens. 1: 4.000-5.000 recém-nascidos.

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Causas do hipotireoidismo primário

Na maioria das vezes, o hipotireoidismo primário é o resultado da tireoidite autoimune, menos comumente o resultado do tratamento da síndrome da tireotoxicose, embora também seja possível um resultado espontâneo de bócio tóxico difuso no hipotireoidismo. As causas mais comuns de hipotireoidismo congênito são aplasia e displasia da glândula tireóide, bem como enzimopatias congênitas, acompanhadas de biossíntese prejudicada dos hormônios tireoidianos.

Com uma deficiência de iodo extremamente grave, a ingestão de iodo inferior a 25 mcg / dia durante muito tempo pode desenvolver hipotiroidismo deficiente em iodo. Muitos medicamentos e produtos químicos (propiltiouracil, tiocianatos, perclorato de potássio, carbonato de lítio) podem perturbar a função da glândula tireóide. Neste caso, o hipotireoidismo devido à amiodarona na maioria das vezes tem uma natureza transitória. Em casos raros, hipotiroidismo primário é uma consequência de substituio patológica de tecido processo tiróide A sarcoidose, cistinose, amiloidose, tiroidite Riedel). O hipotireoidismo congênito pode ser transitório. Desenvolve-se sob a ação de várias causas, incluindo prematuridade, infecções intra-uterinas, transferência transplacentária de anticorpos para tireoglobulina e tireoperoxidase, e ingestão tireostática pela mãe.

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Patogênese do hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo é caracterizado por uma diminuição na taxa de processos metabólicos, que se manifesta por uma diminuição significativa na demanda de oxigênio, uma desaceleração nas reações redox e uma diminuição no metabolismo basal. Inibição de síntese e catabolismo ocorre Um sintoma universal de hipotireoidismo grave é o edema mucinoso (mixedema), mais pronunciado nas estruturas do tecido conjuntivo. O acúmulo de glicosaminoglicanos - produtos da degradação protéica, com aumento da hidrofilicidade, causa retenção de fluidos e sódio no espaço extravascular. Na patogênese da retenção de sódio, um excesso de vasopressina e uma deficiência do hormônio natriurético desempenham um certo papel.

A deficiência dos hormônios tireoidianos na infância inibe o desenvolvimento físico e mental e, em casos graves, pode levar ao nanismo e ao cretinismo hipotireoideanos.

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Sintomas de hipotireoidismo primário

As manifestações clínicas do hipotireoidismo incluem:

•  síndrome de troca hipotérmica: obesidade, redução da temperatura corporal, triglicérides aumentados e LDL. Apesar de um excesso moderado de peso corporal, o apetite por hipotireoidismo é reduzido, o que, em combinação com a depressão, impede um ganho de peso significativo. O rompimento do metabolismo lipídico é acompanhado por lentificação e síntese e degradação de lipídios, com predomínio de degradação mais lenta, o que, em última análise, leva à progressão acelerada da aterosclerose;
• dermopatia hipotireóidea e síndrome do transtorno ectodérmico: edema mixedematoso da face e extremidades, edema periorbital, icterícia da pele (devido à hipercarotenemia), fragilidade e perda de pêlos nas partes laterais das sobrancelhas, cabeça, calvície e alopecia são possíveis. Devido ao engrossamento das características faciais, esses pacientes às vezes se tornam semelhantes aos pacientes com acromegalia;
• síndrome de dano aos órgãos dos sentidos, dificuldade na respiração nasal (devido ao inchaço da mucosa nasal), perda auditiva (devido a edema da tuba auditiva e ouvido médio), rouquidão da voz (devido ao inchaço e espessamento das cordas vocais), visão noturna perturbada;
• síndrome de lesões do sistema nervoso central e periférico: sonolência, letargia, perda de memória, bradiargia, dor muscular, parestesia, diminuição dos reflexos tendinosos, polineuropatia. Talvez o desenvolvimento de depressão, delirium (mixedema delirium), raramente - paroxismos típicos de ataques de pânico (com ataques de taquicardia);
• síndrome de lesão cardiovascular ("mixedema cardíaco") sinais de insuficiência cardíaca, alterações características do ECG (bradicardia, baixa voltagem do complexo QRS, onda T negativa), aumento dos níveis de CPK, ACT e lactato desidrogenase (LDH). Além disso, a hipertensão arterial, o derrame na cavidade pleural, pericárdica e abdominal são típicos, existindo variantes atípicas de danos ao sistema cardiovascular (com hipertensão arterial, sem bradicardia, com taquicardia em caso de insuficiência circulatória);
• lesões síndrome do aparelho digestivo: hepatomegalia, diskinezinya tracto biliar, dismotilidade cólon, tendência para constipação, apetite reduzido, atrofia da mucosa gástrica;
• síndrome anêmica: anemia normocítica normocítica ou hipocrômica de ferro ou macrocítica com deficiência de vitamina B12. Além disso, um germe de plaquetas característico de hipotiroidismo leva a uma diminuição na agregação plaquetária, que, combinada com uma diminuição nos níveis plasmáticos dos fatores VIII e IX, bem como o aumento da fragilidade capilar, agrava o sangramento;
• síndrome de hipogonadismo hiperprolactinêmico: oligopsomenorreia ou amenorréia, galactorréia, ovário policístico secundário. A base desta síndrome é a hiperprodução de TRH pelo hipotálamo com hipotiroxinemia, o que contribui para um aumento na liberação de adeno-hipófise, não apenas de TSH, mas também de prolactina;
• síndrome hipoxêmica obstrutiva: síndrome da apnéia do sono (devido a infiltração de membranas mucosas pelo mixedema e redução da sensibilidade do centro respiratório), lesão mixedematosa dos músculos respiratórios com diminuição do volume respiratório pela hipoventilação alveolar (leva a hipercapnia até o desenvolvimento de coma hipotireoidiano).

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Coma hipotireoidismo ou mixedema

Esta é uma complicação perigosa do hipotireoidismo. Suas causas são a ausência ou terapia de reposição insuficiente. Eles provocam o desenvolvimento de coma hipotireoidiano, resfriamento, infecções, intoxicação, perda de sangue, doenças intercorrentes graves e uso de tranqüilizantes.

Manifestações do coma hipotireoidiano incluem hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipercapnia, edema mucinoso da face e extremidades, sintomas de dano ao SNC (confusão, letargia, estupor e possível retenção urinária ou obstrução intestinal. A causa cardíaca da morte pode ser tamponamento cardíaco devido ao hidropericárdio.

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Classificação de hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo primário é classificado por etiologia. Colocar

Hipotireoidismo primário devido à destruição ou falta de atividade funcional do tecido tireoidiano:

• tiroidite auto-imune crica;
• remoção cirúrgica da glândula tireóide;
• hipotireoidismo devido à terapia radioativa com iodo;
• hipotireoidismo transitório na tireoidite subaguda, pós-parto e indolor;
• hipotireoidismo em doenças infiltrativas e infecciosas;
• agenesia e disgenesia tireoidiana;

Hipotireoidismo primário devido à síntese prejudicada dos hormônios da tireóide:

• defeitos congênitos na biossíntese dos hormônios tireoidianos;
• deficiência ou excesso severo de iodo;
• droga e efeitos tóxicos (tireostáticos, perclorato de lítio, etc.).

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Diagnóstico 

O diagnóstico de hipotireoidismo primário inclui o estabelecimento do diagnóstico de hipotireoidismo, determinando o nível da lesão e esclarecendo as causas do hipotireoidismo primário.

Diagnóstico do hipotireoidismo e determinação do nível da lesão: avaliação do nível de TSH e T ₄ livre usando métodos altamente sensíveis.

Para hipotireoidismo primário caracterizado por níveis aumentados de TSH e níveis mais baixos de T ₄ livre. Determinação dos níveis de T total de ₄ (isto é, tanto ligado a proteínas e a hormona livre biologicamente activo) tem um valor de diagnóstico mínima, uma vez que o nível de testosterona total, depende em grande medida a sua concentração de ligao ao transportador de proteína.

A determinação do nível de T ₃ também _é impraticável, pois no hipotireoidismo, juntamente com níveis elevados de TSH e uma diminuição em T ₄, níveis normais ou mesmo ligeiramente elevados de T ₃ podem ser determinados devido à aceleração compensatória da conversão periférica de T ₄ ao hormônio mais ativo T _3.

Esclarecimento das causas do hipotireoidismo primário:

• Ultra-som da glândula tireóide;
• cintilografia da tireoide;
• punção da biópsia da glândula tireoide (se indicado);
• determinação de anticorpos para tireoperoxidase (no caso de suspeita de tiroidite auto-imune).

Diagnóstico diferencial

O hipotireoidismo primário é primariamente diferenciado do secundário e terciário. O papel principal no diagnóstico diferencial é desempenhado pela determinação do nível de TSHT T ₄. Em pacientes com níveis normais ou levemente elevados de TSH, é possível realizar um teste com TRH, que permite a diferenciação do hipotireoidismo primário (um aumento no nível de TSH em resposta à administração de TRH) com um secundário e terciário (resposta reduzida ou atrasada ao TRH).

A TC e a RM podem detectar alterações na hipófise e no hipotálamo (geralmente um tumor) em pacientes com hipotireoidismo secundário ou terciário.

Pacientes com graves hipotireoidismo primário doença médica deve ser diferenciada de síndromes patologia eutireoidianos, caracterizada pela redução da T ₃, T e às vezes ₄ e TTG. Essas alterações são usualmente interpretadas como adaptativas, visando à conservação de energia e prevenção do catabolismo protéico no organismo em estado geral grave do paciente. Apesar dos níveis reduzidos de TSH e hormônios tireoidianos, a terapia de reposição hormonal tireoidiana na síndrome eutireóidea não é indicada.

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Tratamento do hipotiroidismo primário

O objetivo do tratamento do hipotireoidismo é a normalização completa da condição: o desaparecimento dos sintomas da doença e a manutenção do nível de TSH dentro da faixa normal (0,4 a 4 MED / l). Na maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário, isso é obtido pela prescrição de T ₄ na dose de 1,6-1,8 µg / kg de peso corporal. A necessidade de tiroxina em recém-nascidos e crianças devido ao aumento do metabolismo dos hormônios da tireoide é visivelmente maior.

A terapia de reposição no hipotireoidismo primário geralmente é realizada por toda a vida.

Em pacientes com menos de 55 anos de idade que não têm doenças cardiovasculares, o T4 _é prescrito em uma dose de 1,6-1,8 µg / kg de peso corporal. Na obesidade, a dose de T ₄, calculada sobre o "ideal" para o peso do paciente. O tratamento começa com uma dose completa da droga.

Pacientes com mais de 55 anos de idade e aqueles com doenças cardiovasculares têm um risco aumentado de efeitos colaterais de T ₄. Portanto, são prescritos T ₄ na dose de 12,5-25 μg / dia e aumentam lentamente a dose da droga até que o nível de TSH esteja normalizado (em média, a dose necessária é de 0,9 μg / kg de peso corporal). Se for impossível compensar perfeitamente o hipotiroidismo em um paciente idoso, o nível de TSH pode permanecer dentro de 10 UI / l.

Atenção especial deve ser dada para compensar o hipotireoidismo durante a gravidez. Durante este período, a necessidade de T ₄ aumenta em média 45-50%, o que requer uma correção adequada da dose do fármaco. Imediatamente após o nascimento, a dose é reduzida ao padrão.

Levando em conta a alta sensibilidade do cérebro do recém-nascido à deficiência de hormônio tireoidiano, que leva subsequentemente a uma redução irreversível da inteligência, é necessário fazer todos os esforços possíveis para iniciar o tratamento do hipotireoidismo congênito T ₄ desde os primeiros dias de vida.

Na grande maioria dos casos, a monoterapia com levotiroxina sódica é eficaz.

O isômero sintético levogirato de tiroxina Bagotiroks estimula o crescimento e desenvolvimento do tecido, aumenta a demanda de oxigênio nos tecidos, estimula o metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos, aumenta a atividade funcional dos sistemas nervoso central e cardiovascular. O efeito terapêutico observa-se depois de 7-12 dias, durante o mesmo tempo o efeito permanece depois da descontinuação da droga. Bócio difuso diminui ou desaparece dentro de 3-6 meses. Os comprimidos de Bagotirox 50, 100 e 150 mcg são produzidos usando a tecnologia proprietária "Flexidosis", que permite obter "etapas de dosagem" de 12,5 mcg.

Pacientes com menos de 55 anos que não têm doenças cardiovasculares são prescritos:

• Levothyroxine sódio dentro de 1.6-1.8 mgs / quilograma 1 vez por dia de manhã em um estômago vazio, por muito tempo (na maioria dos casos - para a vida).

Neste caso, a dose inicial estimada para mulheres é de 75-100 mcg / dia, para homens - 100-150 mcg / dia.

Pacientes com mais de 55 anos e / ou na presença de doença cardiovascular são prescritos.

• Levothyroxane sodium inside12.5-25 µg 1 vez por dia de manhã com o estômago vazio, durante muito tempo (a cada 2 meses a dose deve ser aumentada em 25 µg / dia para normalizar o nível de TSH no sangue ou para atingir a dose alvo de 0.9 µg / kg / dia).

Se os sintomas da doença cardiovascular aparecerem ou piorarem, a correção da terapia em conjunto com um cardiologista é necessária.

Se for impossível compensar perfeitamente o hipotiroidismo em um paciente idoso, o nível de TTT pode permanecer dentro de 10 UI / l.

Um recém-nascido imediatamente após a identificação do hipotireoidismo primário é prescrito:

• Levothyroxine sódio dentro de 10-15 mkg / kg uma vez por dia de manhã em um estômago vazio por muito tempo.

As crianças são prescritas:

• Levothyroxine sódio dentro de 2 mkg / kg (e mais se necessário) uma vez por dia de manhã em um estômago vazio, por toda a vida.

Com a idade, a dose de levotiroxina deve ser reduzida em 1 kg de peso corporal.

Idade	Dose diária, T4, mcg	Dose de tiroxina por peso, µg / kg
1-6 meses	25 a 50	10-15
6 a 12 meses	50-75	6-8
1-5 anos	75 a 100	5-6
6-12 anos de idade	100-150	4-5
Mais de 12 anos	100-200	2-3

Coma hipotireoidismo

O sucesso do tratamento do coma hipotireoideano depende principalmente de sua atualidade. O paciente deve ser hospitalizado imediatamente.

O tratamento abrangente inclui:

• administração de uma dose adequada de hormônios tireoidianos,
• uso de glucocorticosteróides
• combate a hipoventilação à hipercapnia;
• tratamento de doenças que levaram ao desenvolvimento de coma

O tratamento do coma começa com a introdução de glucocorticosteróides, é difícil para um paciente em coma rejeitar a presença da síndrome de Schmidt e também para fazer um diagnóstico diferencial entre o hipotireoidismo primário e secundário. Quando o hipotireoidismo é combinado com a insuficiência adrenal, o uso de hormônios da tireóide por si só pode provocar o desenvolvimento de uma crise de insuficiência adrenal.

Hidrocortisona por via intravenosa 50-100 mg 1-3 vezes por dia (até uma dose máxima de 200 mg / dia), até estabilização.

Levotiroxina sódica 100-500 µg (por 1 hora), então 100 µg / dia, para melhorar a condição e a possibilidade de transferir o paciente para administração oral prolongada / prolongada do medicamento na dosagem usual (na ausência de drogas injetáveis, comprimidos levotiroxina sódicos podem ser administrados em pó) tubo gástrico).

+

• Dextrose, solução a 5%, por via intravenosa, 1000 ml / dia, até estabilizar ou
• Cloreto de sódio. Solução a 0,9% por via intravenosa a 1000 ml / dia, até estabilizar o estado.

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Avaliação da eficácia do tratamento do hipotireoidismo primário

A avaliação da eficácia do tratamento é realizada através do monitoramento do nível de TSH, que deve estar dentro da faixa normal (0,4-4). Recentemente, tem havido relatos de que o nível de TGG de 0,5-1,5 UI / l é o ideal, o que é observado na maioria das pessoas saudáveis. Após a nomeação de uma dose de substituição total de levotiroxina sódica, a adequação da terapêutica é avaliada após 2-3 meses. A um nível normal de TSH, recomenda-se a rever novamente 4-6 meses em conexão com a possibilidade de aumentar a depuração de levotiroxina sódica depois de atingir o estado eutireoidiano, o que exigirá um aumento na dose do fármaco. No futuro, o nível de TIT é determinado anualmente.

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Complicações e efeitos colaterais do tratamento do hipotireoidismo primário

Uma overdose de levotiroxina sódica, levando ao desenvolvimento de tirotoxicose subclínica, é perigosa principalmente por duas complicações - esta é a distrofia miocárdica com o desenvolvimento de fibrilação atrial e síndrome de osteopenia.

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Erros e atribuições irracionais

O diagnóstico tardio de hipotireoidismo e terapia inadequada é repleto de complicações sérias; a falta de dose de levotiroxina sódica leva a um aumento do risco de desenvolvimento e progressão da doença arterial coronariana devido dislipidemia dislipidêmica, bem como a função reprodutiva prejudicada em mulheres jovens, a depressão.

Prescrição não razoável de levotiroxina sódica na síndrome de Wilson (presença de sinais clínicos de hipotireoidismo em indicadores laboratoriais normais da função tireoidiana). Os sintomas do hipotiroidismo não são específicos e podem frequentemente ser o resultado de outras causas, em particular uma diminuição da atividade das glândulas sexuais em mulheres na menopausa. Na esmagadora maioria dos pacientes, neste caso, a terapia com levotiroxina sódica não produz efeito, e algumas vezes a melhora observada na condição é de curto prazo e é explicada pelo “efeito placebo”.

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Previsão 

Na maioria dos casos de hipotireoidismo, o prognóstico é favorável. Depende da idade do hipotireoidismo (com hipotireoidismo de longo prazo, as doenças cardiovasculares tornam-se importantes para o prognóstico dos pacientes devido ao desenvolvimento acelerado da aterosclerose), a adequação da terapia e o desenvolvimento de complicações (principalmente coma hipotireoidiano). Mesmo com o tratamento precoce, a mortalidade no coma hipotireoidiano é de 50%.