Hipotiroidismo primário

O hipotireoidismo primário é o hipotireoidismo que se desenvolve como resultado de uma disfunção congênita ou adquirida da glândula tireoide.

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Epidemiologia do hipotireoidismo primário

O tipo mais comum de hipotireoidismo (ocorre em aproximadamente 95% de todos os casos de hipotireoidismo. A prevalência de hipotireoidismo primário clinicamente expresso na população é de 0,2-2%, a frequência de hipotireoidismo subclínico primário atinge 10% em mulheres e 3% em homens. O hipotireoidismo primário congênito ocorre com uma frequência de 1: 4000-5000 recém-nascidos.

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Causas do hipotireoidismo primário

Na maioria das vezes, o hipotireoidismo primário é o resultado de tireoidite autoimune; menos frequentemente, o resultado do tratamento da síndrome da tireotoxicose, embora também seja possível um resultado espontâneo de bócio tóxico difuso no hipotireoidismo. As causas mais comuns de hipotireoidismo congênito são aplasia e displasia da glândula tireoide, bem como enzimopatias congênitas acompanhadas por uma violação da biossíntese dos hormônios tireoidianos.

Em caso de deficiência de iodo extremamente grave (ingestão de iodo inferior a 25 mcg/dia por um longo período), pode desenvolver-se hipotireoidismo por deficiência de iodo. Muitos medicamentos e produtos químicos (propiltiouracil, tiocianatos, perclorato de potássio, carbonato de lítio) podem prejudicar a função tireoidiana. Neste caso, o hipotireoidismo causado pela amiodarona é frequentemente transitório. Em casos raros, o hipotireoidismo primário é consequência da substituição do tecido tireoidiano por um processo patológico na sarcoidose, cistinose, amiloidose, tireoidite de Riedel). O hipotireoidismo congênito pode ser transitório. Desenvolve-se sob a influência de várias causas, incluindo prematuridade, infecções intrauterinas, transferência transplacentária de anticorpos contra tireoglobulina e peroxidase tireoidiana e ingestão de medicamentos antitireoidianos pela mãe.

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Patogênese do hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo é caracterizado por uma diminuição na taxa de processos metabólicos, que se manifesta por uma diminuição significativa na necessidade de oxigênio, uma desaceleração nas reações de oxidação-redução e uma diminuição na taxa metabólica basal. Há uma inibição dos processos de síntese e catabolismo. Um sinal universal de hipotireoidismo grave é o edema mucinoso (mixedema), mais pronunciado nas estruturas do tecido conjuntivo. O acúmulo de glicosaminoglicanos – produtos da degradação de proteínas com maior hidrofilicidade – causa retenção de líquidos e sódio no espaço extravascular. Na patogênese da retenção de sódio, um certo papel é atribuído ao excesso de vasopressina e à deficiência de hormônio natriurético.

A deficiência do hormônio tireoidiano na infância inibe o desenvolvimento físico e mental e, em casos graves, pode levar ao nanismo hipotireoidiano e ao cretinismo.

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Sintomas de hipotireoidismo primário

As manifestações clínicas do hipotireoidismo incluem:

• Síndrome metabólica hipotérmica: obesidade, diminuição da temperatura corporal, aumento dos níveis de triglicerídeos e LDL. Apesar do excesso de peso moderado, o apetite é reduzido no hipotireoidismo, o que, combinado com a depressão, impede o ganho de peso significativo. O metabolismo lipídico prejudicado é acompanhado por uma desaceleração tanto na síntese quanto na degradação de lipídios, com predominância de uma degradação mais lenta, o que, em última análise, causa progressão acelerada da aterosclerose;
• Dermopatia hipotireoidiana e síndrome do distúrbio ectodérmico: edema mixedematoso da face e extremidades, edema periorbital, amarelamento da pele (devido à hipercarotenemia), fragilidade e perda de pelos nas partes laterais das sobrancelhas e cabeça, possível alopecia areata e alopecia areata. Devido ao engrossamento das características faciais, esses pacientes às vezes adquirem semelhança com pacientes com acromegalia;
• síndrome de dano aos órgãos sensoriais, dificuldade para respirar pelo nariz (devido ao inchaço da mucosa nasal), deficiência auditiva (devido ao inchaço da tuba auditiva e do ouvido médio), rouquidão (devido ao inchaço e espessamento das cordas vocais), visão noturna prejudicada;
• Síndrome de dano ao sistema nervoso central e periférico: sonolência, letargia, perda de memória, bradifrenia, dor muscular, parestesia, diminuição dos reflexos tendinosos, polineuropatia. Possível desenvolvimento de depressão, delírio (delírio mixedematoso), raramente - paroxismos típicos de ataques de pânico (com crises de taquicardia);
• Síndrome do dano cardiovascular ("coração mixedematoso"): sinais de insuficiência cardíaca, alterações características no ECG (bradicardia, baixa voltagem do complexo QRS, onda T negativa), níveis aumentados de CPK, AST e desidrogenase lática (LDH). Além disso, hipertensão arterial e derrame pleural, pericárdico e abdominal são características. Variantes atípicas de dano cardiovascular são possíveis (com hipertensão arterial, sem bradicardia, com taquicardia e com insuficiência circulatória);
• síndrome de dano ao sistema digestivo: hepatomegalia, discinesinia biliar, motilidade do cólon prejudicada, tendência à constipação, diminuição do apetite, atrofia da mucosa gástrica;
• Síndrome anêmica: anemia normocítica normocrômica ou hipocrômica por deficiência de ferro ou anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12. Além disso, o dano à linhagem plaquetária característico do hipotireoidismo leva à diminuição da agregação plaquetária, que, em combinação com a diminuição dos níveis plasmáticos dos fatores VIII e IX, bem como o aumento da fragilidade capilar, agrava o sangramento;
• Síndrome do hipogonadismo hiperprolactinêmico: oligopsomenorreia ou amenorreia, galactorreia, doença dos ovários policísticos secundária. Esta síndrome baseia-se na hiperprodução de TRH pelo hipotálamo durante a hipotiroxinemia, o que promove um aumento na liberação não só de TSH, mas também de prolactina pela adeno-hipófise;
• síndrome obstrutiva-hipoxêmica: síndrome da apneia do sono (devido à infiltração mixedematosa das membranas mucosas e diminuição da sensibilidade do centro respiratório), dano mixedematoso aos músculos respiratórios com diminuição do volume respiratório por hipoventilação alveolar (leva à hipercapnia até o desenvolvimento de coma hipotireoideo).

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Coma hipotireoideo ou mixedematoso

Esta é uma complicação perigosa do hipotireoidismo. Suas causas são a ausência ou insuficiência de terapia de reposição. O desenvolvimento do coma hipotireoidiano é provocado por resfriamento, infecções, intoxicação, perda de sangue, doenças intercorrentes graves e uso de tranquilizantes.

As manifestações do coma hipotireoidiano incluem hipotermia, bradicardia, hipotensão arterial, hipercapnia, edema mucinoso da face e extremidades, sintomas de lesão do SNC (confusão, letargia, estupor e possível retenção urinária ou obstrução intestinal). A causa imediata da morte pode ser tamponamento cardíaco devido ao hidropericárdio.

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Classificação do hipotireoidismo primário

O hipotireoidismo primário é classificado por etiologia. Existem

Hipotireoidismo primário devido à destruição ou falta de atividade funcional do tecido tireoidiano:

• tireoidite autoimune crônica;
• remoção cirúrgica da glândula tireoide;
• hipotireoidismo devido à terapia com iodo radioativo;
• hipotireoidismo transitório na tireoidite subaguda, pós-parto e indolor;
• hipotireoidismo em doenças infiltrativas e infecciosas;
• agenesia e disgenesia da glândula tireoide;

Hipotireoidismo primário devido à síntese prejudicada de hormônios tireoidianos:

• defeitos congênitos da biossíntese do hormônio tireoidiano;
• deficiência ou excesso grave de iodo;
• efeitos medicinais e tóxicos (medicamentos antitireoidianos, perclorato de lítio, etc.).

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Diagnóstico

O diagnóstico do hipotireoidismo primário inclui estabelecer o diagnóstico de hipotireoidismo, determinar o nível de dano e esclarecer as causas do hipotireoidismo primário.

Diagnóstico do hipotireoidismo e determinação do nível de dano: avaliação dos níveis de TSH e T4 livre _usando métodos de alta sensibilidade.

O hipotireoidismo primário é caracterizado por um aumento nos níveis de TSH e uma diminuição nos níveis de T4 livre _. A determinação dos níveis de T4 total ₍ ou seja, tanto o hormônio biologicamente ativo ligado a proteínas quanto o livre) tem menor valor diagnóstico, uma vez que os níveis de T total dependem em grande parte da concentração das proteínas transportadoras que o ligam.

A determinação do nível de T3 também _é inadequada, pois no hipotireoidismo, juntamente com um nível elevado de TSH e uma diminuição de T4, _um nível normal ou mesmo ligeiramente elevado de T3 pode ser determinado _devido à aceleração compensatória da conversão periférica de T4 _no hormônio mais ativo T3 _.

Esclarecimento das causas do hipotireoidismo primário:

• Ultrassom da tireoide;
• cintilografia da tireoide;
• biópsia por punção da glândula tireoide (conforme indicado);
• determinação de anticorpos para peroxidase tireoidiana (se houver suspeita de tireoidite autoimune).

Diagnóstico diferencial

O hipotireoidismo primário é inicialmente diferenciado do secundário e terciário. O papel principal no diagnóstico diferencial é desempenhado pela determinação dos níveis de TSH e T4 _. Em pacientes com níveis de TSH normais ou levemente elevados, pode ser realizado um teste de TRH, que permite diferenciar o hipotireoidismo primário (aumento dos níveis de TSH em resposta à administração de TRH) do secundário e terciário (resposta reduzida ou retardada ao TRH).

A TC e a RM podem detectar alterações na hipófise e no hipotálamo (geralmente tumores) em pacientes com hipotireoidismo secundário ou terciário.

Em pacientes com doenças somáticas graves, o hipotireoidismo primário deve ser diferenciado da síndrome do doente eutireoideo, que se caracteriza pela diminuição dos níveis de T3 _e, às vezes, de T4 _e TSH. Essas alterações são geralmente interpretadas como adaptativas, visando à preservação de energia e à prevenção do catabolismo proteico no organismo, no estado geral grave do paciente. Apesar da redução dos níveis de TSH e dos hormônios tireoidianos, a terapia de reposição com hormônios tireoidianos na síndrome do doente eutireoideo não é indicada.

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Tratamento do hipotireoidismo primário

O objetivo do tratamento do hipotireoidismo é a normalização completa da condição: desaparecimento dos sintomas da doença e manutenção dos níveis de TSH dentro da faixa normal (0,4-4 mUI/l). Na maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário, isso é alcançado com a prescrição de T4 _na dose de 1,6-1,8 mcg/kg de peso corporal. A necessidade de tiroxina em recém-nascidos e crianças é significativamente maior devido ao aumento do metabolismo dos hormônios tireoidianos.

A terapia de reposição para hipotireoidismo primário geralmente é realizada por toda a vida.

Em pacientes com menos de 55 anos de idade e sem doenças cardiovasculares, o T4 _é prescrito na dose de 1,6-1,8 mcg/kg de peso corporal. Em caso de obesidade, a dose de T4 _é calculada com base no peso "ideal" do paciente. O tratamento começa com a dose completa do medicamento.

Pacientes com mais de 55 anos e portadores de doenças cardiovasculares apresentam risco aumentado de efeitos colaterais do T4 _. Portanto, recebem prescrição de T4 _na dose de 12,5 a 25 mcg/dia, com aumento gradual da dose até que os níveis de TSH se normalizem (em média, a dose necessária é de 0,9 mcg/kg de peso corporal). Se o hipotireoidismo em um paciente idoso não puder ser totalmente compensado, os níveis de TSH podem permanecer dentro de 10 mUI/L.

Atenção especial deve ser dada à compensação do hipotireoidismo durante a gravidez. Durante esse período, a necessidade de T4 _aumenta em média de 45 a 50%, o que requer correção adequada da dose do medicamento. Imediatamente após o parto, a dose é reduzida ao padrão.

Levando em consideração a alta sensibilidade do cérebro do recém-nascido à deficiência do hormônio tireoidiano, que posteriormente leva ao declínio irreversível da inteligência, é necessário fazer todos os esforços possíveis para iniciar o tratamento do hipotireoidismo congênito T4 _desde os primeiros dias de vida.

Na grande maioria dos casos, a monoterapia com levotiroxina sódica é eficaz.

O isômero levógiro sintético da tiroxina Bagotirox estimula o crescimento e o desenvolvimento dos tecidos, aumenta a demanda tecidual de oxigênio, estimula o metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos e aumenta a atividade funcional dos sistemas cardiovascular e nervoso central. O efeito terapêutico é observado após 7 a 12 dias, período durante o qual o efeito persiste após a suspensão do medicamento. O bócio difuso diminui ou desaparece em 3 a 6 meses. Os comprimidos de Bagotirox de 50, 100 e 150 mcg são produzidos utilizando a tecnologia patenteada Flexidose, que permite "etapas de dosagem" de 12,5 mcg.

Pacientes com menos de 55 anos de idade que não apresentam doenças cardiovasculares são prescritos:

• Levotiroxina sódica por via oral 1,6-1,8 mg/kg 1 vez ao dia pela manhã com o estômago vazio, a longo prazo (na grande maioria dos casos - por toda a vida).

A dose inicial aproximada para mulheres é de 75-100 mcg/dia, para homens - 100-150 mcg/dia.

Prescrito para pacientes com mais de 55 anos de idade e/ou com doenças cardiovasculares.

• Levotiroxano sódico por via oral 12,5-25 mcg uma vez ao dia pela manhã com o estômago vazio, a longo prazo (a cada 2 meses a dose deve ser aumentada em 25 mcg/dia até que o nível de TSH no sangue esteja normalizado ou a dose alvo de 0,9 mcg/kg/dia seja atingida).

Se os sintomas de doença cardiovascular aparecerem ou piorarem, a terapia deve ser ajustada em conjunto com um cardiologista.

Se o hipotireoidismo em um paciente idoso não puder ser perfeitamente compensado, o nível de TTT pode permanecer dentro de 10 mUI/L.

Imediatamente após a detecção do hipotireoidismo primário, os recém-nascidos são prescritos:

• Levotiroxina sódica por via oral 10-15 mcg/kg uma vez ao dia pela manhã com o estômago vazio por um longo período.

As crianças são prescritas:

• Levotiroxina sódica por via oral 2 mcg/kg (ou mais se necessário) uma vez ao dia pela manhã com o estômago vazio, por toda a vida.

Com a idade, a dose de levotiroxina por kg de peso corporal diminui.

Idade	Dose diária, T4, mcg	Dose de tiroxina com base no peso, mcg/kg
1-6 meses	25-50	10-15
6-12 meses	50-75	6-8
1-5 anos	75-100	5-6
6-12 anos	100-150	4-5
Mais de 12 anos	100-200	2-3

Coma hipotireoidiano

O sucesso do tratamento do coma hipotireoidiano depende principalmente da sua rapidez. O paciente deve ser hospitalizado imediatamente.

O tratamento complexo inclui:

• administração de uma dose adequada de hormônios tireoidianos,
• uso de glicocorticosteroides
• combate à hipoventilação e à hipercapnia;
• tratamento de doenças que levaram ao desenvolvimento do coma

O tratamento do coma começa com a introdução de glicocorticosteroides; em um paciente em coma, é difícil descartar a presença de síndrome de Schmidt, bem como realizar o diagnóstico diferencial entre hipotireoidismo primário e secundário. Quando o hipotireoidismo é combinado com insuficiência adrenal, o uso isolado de hormônios tireoidianos pode provocar o desenvolvimento de uma crise de insuficiência adrenal.

Hidrocortisona intravenosa por jato 50-100 mg 1-3 vezes ao dia (até uma dose máxima de 200 mg/dia), até estabilização.

Levotiroxina sódica 100-500 mcg (dentro de 1 hora), depois 100 mcg/dia, até que a condição melhore e o paciente possa ser transferido para administração oral de longo prazo/por toda a vida do medicamento na dosagem usual (na ausência de medicamentos injetáveis, os comprimidos de levotiroxina sódica podem ser administrados na forma triturada por meio de sonda gástrica).

+

• Solução de dextrose a 5%, intravenosa, por gotejamento, 1000 ml/dia, até estabilização do quadro ou
• Cloreto de sódio. Solução a 0,9% por via intravenosa por gotejamento até 1000 ml/dia, até estabilização do quadro.

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Avaliação da eficácia do tratamento do hipotireoidismo primário

A eficácia do tratamento é avaliada pela monitorização do nível de TSH, que deve estar na faixa normal (0,4- -4). Recentemente, houve relatos de que o nível ideal de TSH é de 0,5-1,5 mUI/L, observado na maioria das pessoas saudáveis. Após a prescrição da dose de reposição completa de levotiroxina sódica, a adequação da terapia é avaliada após 2 a 3 meses. Com um nível de TSH normal, recomenda-se uma nova verificação após 4 a 6 meses devido à possibilidade de aumento da depuração de levotiroxina sódica após atingir um estado eutireoideo, o que exigirá um aumento na dose do medicamento. Posteriormente, o nível de TIT é determinado anualmente.

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Complicações e efeitos colaterais do tratamento do hipotireoidismo primário

Uma overdose de levotiroxina sódica, levando ao desenvolvimento de tireotoxicose subclínica, é perigosa principalmente devido a duas complicações: distrofia miocárdica com desenvolvimento de fibrilação atrial e síndrome de osteopenia.

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Erros e nomeações injustificadas

O diagnóstico tardio do hipotireoidismo e a terapia inadequada estão repletos de complicações graves; a dose insuficiente de levotiroxina sódica leva a um risco aumentado de desenvolvimento e progressão de doença cardíaca coronária devido à dislipidemia, bem como à disfunção reprodutiva em mulheres jovens e à depressão.

O uso de levotiroxina sódica na síndrome de Wilson (presença de sinais clínicos de hipotireoidismo com parâmetros laboratoriais normais da função tireoidiana) é injustificado. Os sintomas de hipotireoidismo são inespecíficos e frequentemente podem ser consequência de outras causas, em particular, da diminuição da atividade das glândulas sexuais em mulheres durante a menopausa. Na grande maioria dos pacientes neste caso, a terapia com levotiroxina sódica é ineficaz, e a melhora, por vezes observada, é de curta duração e é explicada pelo "efeito placebo".

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Previsão

Na grande maioria dos casos de hipotireoidismo, o prognóstico é favorável. Depende da duração do hipotireoidismo (com hipotireoidismo de longa duração, as doenças cardiovasculares tornam-se importantes para o prognóstico dos pacientes devido ao desenvolvimento acelerado da aterosclerose), da adequação da terapia e do desenvolvimento de complicações (principalmente coma hipotireoidiano). Mesmo com tratamento precoce, a taxa de mortalidade do coma hipotireoidiano é de 50%.